一、案例分析

　　1、

　　【正確答案】 CFH

　　【答案解析】 本題考點胃癌臨床病理分期。T代表原發(fā)腫瘤浸潤深度，T4a表示腫瘤侵犯漿膜;故選CA表示T2;B表示T3;D表示T4b;N局部淋巴結轉移情況;N0表示無淋巴結轉移，N1表示1~2個區(qū)域淋巴結轉移;故選F;M表示腫瘤遠處轉移情況;M0表示無遠處轉移，M1表示有遠處轉移，故選H。

　　【正確答案】 AEF

　　【答案解析】 FAM方案是指氟尿嘧啶5-Fu、多柔比星ADM、絲裂霉素MMC三種藥物聯(lián)合使用,其中5-Fu第1、2、5、6周用藥;ADM第1、5周用藥;MMC第1周用藥。6周為一療程。

　　【正確答案】 ABCDEF

　　【答案解析】 胃癌與地域環(huán)境有關，日本目前發(fā)病率最高;飲食長期使用熏肉發(fā)病率高，HP感染是引起胃癌的主要因素之一;慢性萎縮性胃炎可以發(fā)展為胃癌;胃大部切除術后的殘胃，即在某種意義上應視為癌前病變;胃癌病人有血緣關系的親屬其胃癌發(fā)病率比對照組高4倍。

　　2、

　　【正確答案】 CE

　　【答案解析】 Hoffmeister法是Billroth Ⅱ的一種術式，術中要在結腸后，將部分胃斷端與空腸吻合，輸入段對小彎側。

　　【正確答案】 DE

　　【答案解析】 Polya法也屬于Billroth Ⅱ中的一種術式，是術中在結腸后，將全部的胃斷端與空腸吻合，輸入段對小彎側。

　　【正確答案】 BF

　　【答案解析】 Moynihan法同屬Billroth Ⅱ，是在結腸前將全部的胃斷端與空腸吻合，輸入端對大彎側。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 胃大部切除范圍中，胃的切斷線解剖標志是在小彎側胃左動脈第一降支至大彎側胃網(wǎng)膜左動脈的最下第一個垂直分支的連線。按此連線可切除60%的遠端胃組織。

　　3、

　　【正確答案】 CD

　　【答案解析】 患者短期內(近兩個月)，出現(xiàn)心慌、乏力、消瘦、上腹不適感(偶發(fā))，同時大便潛血試驗陽性，最可能是消化道腫瘤疾病;消化性潰瘍一般病程較長，有規(guī)律的腹痛病史，呈周期性發(fā)作，發(fā)作時劍突下又局限性壓痛�？肆_恩病和腸結核都有腹痛、腹瀉、腹部包塊的特點所以均不考慮。另外診斷缺鐵性貧血成立，標準：Hb成人男性<120g/L，女性<110g/L，本例患者MCV小于80fl，MCHC小于32%，MCH<27pg提示小細胞低色素型，血清鐵蛋白低于12ug/L，血清鐵低于8.95 μmol/L，總鐵結合力大于64.44μmol/L,綜合考慮屬缺鐵性貧血。

　　【正確答案】 DEFGHI

　　【答案解析】 目前高度懷疑消化道腫瘤，所以胃鏡、消化道造影、癌胚抗原、腹部B超、CT都是需要進一步完善的檢查，另外患者有貧血和出血表現(xiàn)，需要完善骨髓檢查和出凝血時間檢查。

　　【正確答案】 ABG

　　【答案解析】 胃黏膜內癌屬于早期胃癌，一般選擇內鏡下黏膜切除術或內鏡下黏膜剝離術均可，這兩種術式適用于高或中度分化，無潰瘍，直徑小于2cm且無淋巴轉移的患者。另外生長抑素類似物能抑制胃癌生長，改善患者生活質量。

　　4、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 十二指腸血管性壓迫綜合征系指十二指腸第三部(即橫段)受腸系膜上動脈壓迫所致的腸腔梗阻，故又稱腸系膜上動脈壓迫綜合征、Wilke綜合征及十二指腸淤滯癥等。

　　【正確答案】 ABE

　　【答案解析】 其典型的鋇劑檢查可見：十二指腸水平部見鋇柱中斷(突然垂直切斷);受阻近段腸管強有力的順向蠕動及逆蠕動構成的鐘擺運動;俯臥位時鋇劑順利通過，逆蠕動消失。

　　【正確答案】 ABD

　　【答案解析】 十二指腸血管壓迫綜合征如內科保守治療不明顯，可采用手術治療。手術方式可選用：①游離十二指腸韌帶;②十二指腸空腸吻合術;③十二指腸復位術。

　　5、

　　【正確答案】 AD

　　【答案解析】 (1)腔內型憩室：憩室壁是由兩層腸黏膜和其間少許黏膜下結締組織構成，呈息肉狀或囊袋狀附著于十二指腸乳頭附近，于腸腔外觸之如似腸腔內息肉。部分病例十二指腸乳頭位于憩室內。故易引起膽道、胰腺疾病以及十二指腸腔內堵塞，并發(fā)胃十二指腸潰瘍。此類病例常伴有其他器官的先天性畸形。

　　(2)腔外型憩室：憩室多為圓形或呈分葉狀，頸部可寬可窄。多為單個，約10%病人可有兩個以上腔外憩室或并存其他消化管憩室。70%位于十二指腸降部內側與胰腺在解剖上關系密切，30%在橫部或上升部。

　　【正確答案】 ABCDEF

　　【答案解析】 胃、十二指腸憩室常見的并發(fā)癥有

　　1.憩室炎與憩室出血 由于十二指腸憩室內容物潴留，細菌繁殖，炎性感染，可引起憩室炎繼之憩室黏膜糜爛出血。亦有憩室內異位胃黏膜，異位胰腺組織，引起出血，或憩室炎癥侵蝕或穿破附近血管發(fā)生大出血，以及少見憩室內黏膜惡變出血。

　　2.憩室穿孔 由于憩室內容物潴留，黏膜炎性糜爛并發(fā)潰瘍穿孔，多位于腹膜后，穿孔后癥狀不典型，甚至剖腹探查仍不能發(fā)現(xiàn)，通常出現(xiàn)腹膜后膿腫，胰腺壞死，胰瘺。若剖腹時發(fā)現(xiàn)十二指腸旁蜂窩織炎或有膽汁、胰液滲出，應考慮憩室穿孔可能，需切開側腹膜仔細探查。

　　3.十二指腸梗阻 憩室引致十二指腸梗阻多見于腔內型憩室，因憩室充盈形成息肉樣囊袋而堵塞腸腔。或較大的腔外型憩室因內容物潴留壓迫十二指腸所致梗阻，但大多數(shù)是不全性梗阻。

　　4.膽、胰管梗阻 多見于乳頭旁憩室，腔內型或腔外型均可發(fā)生。因膽總管、胰管開口于憩室下方或兩側，甚至于憩室邊緣或憩室內，致使Oddi括約肌功能障礙;憩室機械性壓迫總膽管、胰管，致膽汁、胰液滯留，腔內壓力增高，十二指腸乳頭水腫，膽總管末端水腫，增加逆行感染機會并發(fā)膽管感染或急、慢性胰腺炎。Lemmel曾將十二指腸憩室合并有肝、膽、胰腺疾病時所表現(xiàn)的癥狀群稱為Lemmel綜合征，亦有人稱之為十二指腸憩室綜合征。

　　5. 憩室內形成糞石和膽石，其中尤以膽石的發(fā)病率為高，此乃因十二指腸憩室反復引起逆行性膽總管感染，造成膽總管下段結石。

　　【正確答案】 ABCDEF

　　【答案解析】 手術適應證：十二指腸憩室有下列情況可考慮手術：①憩室頸部狹小，憩室內容物潴留，排空障礙，有憩室炎的明顯癥狀，反復進行內科治療而無效者;②憩室并有出血、穿孔或形成膿腫者;③憩室巨大、脹滿使膽總管或胰管受壓、梗阻以及膽、胰管異常開口于憩室內，引起膽、胰系統(tǒng)病變者。④憩室內有息肉、腫瘤、寄生蟲等性質不能明確者。

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