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　　腹膜、網(wǎng)膜和腹膜后間隙疾病

　　1、女性患者，37歲，急性闌尾炎術(shù)后4天，出現(xiàn)腰部下墜不適，總有便意、排便不盡感;查體：T：38℃，脈快，直腸指診觸及向直腸內(nèi)膨出的包塊，有明顯壓痛。

　　[問題1]、初步考慮為

　　A.直腸膿腫

　　B.闌尾殘端瘺

　　C.盆腔炎

　　D.急性輸卵管炎

　　E.盆腔膿腫

　　[答案]E

　　[解析]盆腔膿腫多繼發(fā)于腹部手術(shù)后或下腹部感染，主要表現(xiàn)是直腸刺激征：排便不盡，腰部下墜，里急后重等，直腸指診可觸及有壓痛的包塊。

　　[問題2]、下一步檢查包括

　　A.血清C反應(yīng)蛋白

　　B.B超

　　C.X線

　　D.CT

　　E.血常規(guī)

　　F.穿刺

　　[答案]A B C D E F

　　[問題3]、選用的抗生素因考慮

　　A.頭孢呋辛酯

　　B.頭孢孟多

　　C.頭孢噻肟鈉

　　D.氯林可霉素

　　E.頭孢呋辛鈉

　　F.甲硝唑

　　[答案]C D F

　　[解析]盆腔膿腫藥物治療因多種廣譜抗生素的出現(xiàn)，選用的藥物應(yīng)對厭氧菌(尤其是脆弱類桿菌)有效而且最好是廣譜藥。目前常用于治療盆腔膿腫的藥物是氯林可霉素，滅滴靈以及第三代頭孢菌素;其中氯林可霉素在膿腫內(nèi)可達(dá)到較高的濃度，這是由于多核白細(xì)胞可以將此藥帶入膿腫中，從而使其發(fā)揮療效。

　　2、急性彌漫性腹膜炎的臨床表現(xiàn)中，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的

　　A.腹式呼吸減弱

　　B.高熱、大汗、口干、脈速、呼吸淺快

　　C.腸鳴音亢進(jìn)

　　D.腹肌緊張

　　E.持續(xù)性劇烈全腹痛

　　[答案]C

　　[解析]聽診多有腸鳴音減弱，如在腹部四個(gè)象限聽診總計(jì)5分鐘以上仍不能聽到，則可判定有腸淤張，是腹膜炎的重要體征。

　　3、有關(guān)骨盆骨折引起腹膜后巨大血腫的處理，以下哪種方法最為恰當(dāng)

　　A.剖腹探查，結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈

　　B.抗生素治療

　　C.可采取保守治療，嚴(yán)密觀察生命體征

　　D.局部穿刺抽血，固定骨盆骨折

　　E.剖腹探查，清除血腫，徹底止血

　　[答案]C

　　[解析]骨盆骨折引起的后腹膜血腫一般會(huì)自行停止，盲目切開會(huì)引起更多難以控制的出血。

　　4、繼發(fā)性腹膜炎有休克表現(xiàn)，應(yīng)首選哪種治療方法

　　A.積極抗休克，如休克糾正，則用非手術(shù)治療

　　B.積極抗休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)

　　C.立即手術(shù)

　　D.積極抗休克，如休克不能糾正，應(yīng)延緩手術(shù)

　　E.積極抗體克，如休克不能糾正，不考慮手術(shù)

　　[答案]B

　　[解析]繼發(fā)性腹膜炎病因多為消化道穿孔、絞窄性腸梗阻或外傷性實(shí)質(zhì)臟器破裂出血，若并發(fā)體克時(shí)常提示中毒性休克或失血性休克，此時(shí)治療措施主要為積極抗休克同時(shí)進(jìn)行急診手術(shù)治療，以消除病因。

　　5、女性，23歲，全腹疼痛18小時(shí)。查體：體溫38℃，全腹壓痛，輕度肌緊張和反跳痛，腸鳴音消失。1周前曾有上呼吸道感染病史。腹穿抽出5ml稀薄無臭味的膿液，首先應(yīng)考慮

　　A.膽囊穿孔

　　B.原發(fā)性腹膜炎

　　C.急性胰腺炎

　　D.闌尾炎穿孔

　　E.消化性潰瘍穿孔

　　[答案]B

　　[解析]原發(fā)性腹膜炎有上呼吸道感染史，腹腔穿刺液混濁，無臭味。

　　6、腹膜間皮細(xì)胞瘤特點(diǎn)下述正確的是

　　A.少數(shù)患者可合并腹水

　　B.病變可以侵入盆腔

　　C.多數(shù)患者可并發(fā)腸梗阻

　　D.少數(shù)患者腹部可有腫塊

　　E.早期腹痛多可明確定位

　　[答案]B

　　7、骨盆骨折合并腹膜后出血休克，經(jīng)積極搶救未見好轉(zhuǎn)時(shí)，可采取

　　A.DSA栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈

　　B.DSA栓塞髂總動(dòng)脈

　　C.髂內(nèi)DSA栓塞髂外動(dòng)脈

　　D.DSA栓塞髂內(nèi)髂外動(dòng)脈與靜脈

　　E.DSA栓塞髂外動(dòng)脈

　　[答案]A

　　[解析]腹膜后出血，多是髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支出血所致，DSA栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈效果較好，且由于盆腔血管交通支豐富，不會(huì)造成盆腔內(nèi)臟器的壞死，故A正確。

　　8、患者，男性，50歲，平素身體健康，一個(gè)月前夜間平臥休息時(shí)觸及腹腔內(nèi)有一腫物，當(dāng)時(shí)未做特殊處理，近一周來仰臥時(shí)感腹部有重壓感，腫物進(jìn)行性增大，遂來醫(yī)院就診;入院后查體：腹部可捫及一腫塊，位于上腹部，柔軟有囊性感，活動(dòng)度較大，無壓痛或有深在壓痛，仰臥位時(shí)全腹叩診呈濁音，僅兩肋部或腰部呈鼓音，在深處聽到腸鳴音，全腹有振水感，但無移動(dòng)性濁音。起病來患者食欲減退、消瘦，二便未訴異常。

　　[問題1]、初步診斷是

　　A.腹膜假黏液瘤

　　B.腸系膜囊腫

　　C.結(jié)核性腹膜炎

　　D.棘球絳蟲囊腫

　　E.大網(wǎng)膜囊腫

　　[答案]E

　　[解析]大網(wǎng)膜囊腫表現(xiàn)為腹部腫物或腹部進(jìn)行性膨大。腫物多偶然在夜間發(fā)現(xiàn)，仰臥時(shí)腹部有重壓感。并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)或腸梗阻時(shí)，可發(fā)生劇烈腹痛。腹部可捫及腫塊，多位于上腹部，柔軟有囊性感，活動(dòng)度較大，無壓痛或有深在壓痛。發(fā)生在大網(wǎng)膜的中、小型囊腫，其界限清楚。但巨型囊腫或有并發(fā)癥者，觸診不清，易誤診為結(jié)核性腹膜炎、腹水等。仰臥位時(shí)全腹叩診呈濁音，僅兩肋部或腰部呈鼓音，在深處聽到腸鳴音，全腹有振水感，但無移動(dòng)性濁音。

　　[問題2]、本病常見的并發(fā)癥有

　　A.囊腫破裂

　　B.囊腫扭轉(zhuǎn)

　　C.腸扭轉(zhuǎn)

　　D.腸梗阻

　　E.囊內(nèi)出血感染

　　[答案]A B C D E

　　[問題3]、下述治療原則，觀點(diǎn)正確的有

　　A.對巨型囊腫應(yīng)逐漸抽液減壓后再切除

　　B.與腸管粘連無法分離時(shí)，應(yīng)切除腸管

　　C.腹腔鏡手術(shù)僅適于單房性囊腫

　　D.腹腔鏡進(jìn)入腹腔后要先將網(wǎng)膜移出腹壁外切除，再用穿刺針抽盡囊內(nèi)積液

　　E.網(wǎng)膜囊腫一旦確診，應(yīng)予以手術(shù)治療

　　[答案]A B C E

　　[解析]腹腔鏡進(jìn)入腹腔后要先用穿刺針抽盡囊內(nèi)積液，再將網(wǎng)膜移出腹壁外切除。

　　9、A.胃、十二指腸穿孔B.闌尾炎穿孔C.肝脾破裂D.出血壞死性胰腺炎E.原發(fā)性腹膜炎

　　[問題1]、腹腔穿刺液中有大量中性粒細(xì)胞，革蘭陽性球菌的常見于

　　[答案]E

　　[解析]E原發(fā)性腹膜炎，多為溶血性鏈球菌及肺炎鏈球菌，革蘭染色陽性

　　[問題2]、腹腔穿刺液中有大量中性粒細(xì)胞，無細(xì)菌的常見于

　　[答案]D

　　[解析]D胰腺炎引起的腹腔積液是炎性滲出液，內(nèi)無細(xì)菌

　　[問題3]、腹腔穿刺液中有大量中性粒細(xì)胞，細(xì)菌很少的常見于

　　[答案]A

　　[解析]A上消化道內(nèi)細(xì)菌少，主要為消化液，后期可引起化膿性腹膜炎

　　[問題4]、腹腔穿刺液中有大量中性粒細(xì)胞，革蘭陰性桿菌的常見于

　　[答案]B

　　[解析]B闌尾位于下消化道，內(nèi)有大量大腸桿菌;屬革蘭染色陰性桿菌。

　　10、患者，男性，47歲，因急性壞死性胰腺炎收住入院，入院后行保守治療，于入院后第3天體溫升高，腹痛加劇，伴有腹脹，腰大肌強(qiáng)直征(+);B超檢查提示陰性。

　　[問題1]、下一步的檢查包括

　　A.尿常規(guī)

　　B.X線

　　C.CT

　　D.靜脈腎盂造影

　　E.血常規(guī)

　　F.鋇劑消化道造影

　　G.B超檢查

　　[答案]A B C D E F G

　　[解析]血尿常規(guī)有利于提示有無感染，X線有利于提示有無胸、腹部病變;CT對本病的診斷可能是幫助最大的;靜脈腎盂造影、鋇劑消化道造影可以了解腸道、腎臟有無病變，B超需要復(fù)查，由于炎癥可致腸脹氣，而腹膜后間隙感染可使腹脹進(jìn)一步加重，可暫時(shí)影響到B超的準(zhǔn)確性。

　　[問題2]、影像學(xué)：X線提示右腎有大量氣體包繞，以下方為主，邊緣清晰;CT提示右腎呈月彎狀，腎周有等密度影，其周圍有低密度氣體和點(diǎn)狀影，初步考慮

　　A.腎周假性囊腫

　　B.腎囊腫

　　C.腎癌

　　D.腹膜后膿腫

　　E.腎周膿腫

　　[答案]D E

　　[解析]X線、CT提示右腎周為有感染病灶，腎臟被膿腫擠壓呈月彎狀，原發(fā)疾病為胰腺炎，還應(yīng)考慮腹膜有感染的可能，故選DE。

　　[問題3]、下述治療原則敘述正確的是

　　A.引流的途徑常選擇經(jīng)腹引流

　　B.可首先選擇穿刺置管引流。

　　C.根據(jù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用有效的抗生素

　　D.應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，以利于改善患者的營養(yǎng)狀況和免疫力

　　E.一旦腹膜后膿腫形成，應(yīng)立即引流

　　[答案]B C D E

　　[解析]B腹膜后膿腫引流，主要是經(jīng)后腰部腹膜后途徑引流，因該途徑具有避免對腹腔的污染，術(shù)后病人胃腸功能恢復(fù)快，手術(shù)直接到達(dá)腹膜后間隙，操作方便，符合低位捷徑的原則，治療效果確切等優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)腹引流。

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