2010執(zhí)業(yè)藥師考試藥學專業(yè)知識(一)復習要點(46)

　　強心苷是一類來自毛花洋地黃和紫花洋地黃的植物，具有強心作用的苷類化合物。

　　目前臨床主要應用：

　　●地高辛(digoxin)

　　●洋地黃毒苷(digitoxin)

　　●毛花苷C(西地蘭，lanatoside)

　　●毒毛花苷K(strophanthinK)

　　【藥理作用】

　　E1.加強心肌收縮力

　　正性肌力作用：

　　特點：

　　(1)衰竭心臟明顯，具有選擇性。

　　(2)作用是直接的，與交感神經(jīng)遞質(zhì)及其受體無關。

　　作用機制

　　正性肌力作用的機制：強心苷→抑制Na+，K+-ATP酶活性→細胞內(nèi)Na+增加→細胞外Na+與細胞內(nèi)Ca2+交換減少→細胞內(nèi)Ca2+增加。

　　強心苷對耗氧量的影響：

　　原因：

　　正常人：強心苷加強心收縮力，對心室壁張力無明顯影響，心率僅稍減弱，故總耗氧量增加。

　　心衰病人：心室壁張力提高，代償性的心率加快→心肌耗氧量增加。

　　應用強心苷后：心肌收縮力增強→增加心肌耗氧量。但是，

　　→心肌耗氧量降低。

　　對衰竭心臟，正性肌力作用、減少耗氧，提高心臟的工作效率。

　　2.減慢心率(負性頻率作用)

　　慢性心功能不全時：

　　心搏出量不足→通過頸動脈竇、主動脈弓壓力感受器的反射性調(diào)節(jié)→代償性心率加快。

　　心率加快超過一定限度，結(jié)果：心臟舒張期過短。

　　回心血量減少，心排出量反而降低。

　　冠狀動脈受壓迫的時間較長，冠狀動脈流量減少，不利于心肌的血液供應。

　　3.對心肌電生理特性的影響

　　(1)傳導性：減慢。

　　(2)自律性：室上降低、心室增高。

　　(3)有效不應期：房室結(jié)延長、房室肌縮短。

　　房室結(jié)：受迷走神經(jīng)興奮的影響，有效不應期延長。

　　心房�。杭铀貹+外流，復極化加速，有效不應期縮短;

　　心室肌及浦肯野纖維：抑制Na+，K+-ATP酶，最大舒張電位減小，有效不應期縮短;

　　【作用機制】

　　正性肌力作用的機制：強心苷→抑制Na+，K+-ATP酶活性→細胞內(nèi)Na+增加→細胞外Na+與細胞內(nèi)Ca2+交換減少→細胞內(nèi)Ca2+增加。

　　【臨床應用】

　　1.慢性心功能不全

　　強心苷療效取決于：心肌的功能狀況、心衰的病因。

　　(1)對伴有心房撲動、顫動的心功能不全療效最好。

　　(2)對心臟瓣膜病、先天性心臟病、心臟負擔過重(如高血壓)引起的心功能不全療效良好。

　　(3)對甲狀腺功能亢進、嚴重貧血、維生素B1缺乏引起的心衰療效較差。因能量的產(chǎn)生或貯存發(fā)生障礙。

　　(4)對肺源性心臟病、活動性心肌炎，以及嚴重心肌損害引起的心功能不全，療效也較差。因心肌伴有嚴重缺氧，能量產(chǎn)生有障礙。

　　(5)對機械性阻塞，如縮窄性心包炎、重度二尖瓣狹窄等引起的心衰，強心苷療效很差或無效。因心室舒張受到限制，應進行手術治療。

　　(6)對急性心力衰竭，或伴有肺水腫的病人，宜選用作用迅速的毒毛花苷K、毛花苷C靜脈注射。待病情穩(wěn)定后，改用口服地高辛維持。

　　2.某些心律失常

　　強心苷有抑制房室傳導、減慢心率的作用，可用于治療心房顫動、心房撲動和陣發(fā)性室上性心動過速。

　　(1)心房纖顫：

　　強心苷→減慢房室傳導，阻止過多的沖動由心房傳到心室→減慢心室頻率→改善心室泵血功能。

　　對多數(shù)病人，不能消除房顫。

　　(2)心房撲動：

　　強心苷：

　　●縮短心房有效不應期，使撲動轉(zhuǎn)變?yōu)轭潉樱�顫動時的興奮沖動較撲動弱。

　　●抑制房室傳導，使心室頻率減慢。

　　無心衰存在的心房撲動，也是最有效的藥物。

　　(3)陣發(fā)性室上性心動過速：

　　靜注強心苷→增強迷走神經(jīng)興奮性、降低心房自律細胞的自律性→終止室上性心動過速。

　　強心苷有誘發(fā)心室顫動的危險，室性心動過速禁用強心苷。

　　【不良反應及防治】

　　地高辛等強心苷類的安全范圍小，一般治療劑量接近中毒劑量的60%，且病人個體差異大，毒性反應與心衰原有癥狀又不易區(qū)別，因此應用不當，易出現(xiàn)中毒反應。

　　應監(jiān)測血藥濃度，做到劑量個體化。地高辛血濃度超過3ng/ml，洋地黃毒苷超過45ng/ml，可確認為中毒。

　　強心苷中毒反應主要表現(xiàn)為：胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟三方面的毒性，其中心臟毒性是最嚴重的反應。

　　1.毒性反應

　　(1)胃腸道反應：可出現(xiàn)厭食、惡心和嘔吐，是中毒的早期癥狀，少數(shù)出現(xiàn)腹瀉。

　　(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應：有頭痛、眩暈、乏力、視覺模糊、神經(jīng)痛、譫妄等癥狀。色視(多為黃視和綠視，可能與強心苷在視網(wǎng)膜分布較多有關)為嚴重中毒的信號。

　　(3)心臟毒性：是強心苷最主要、最危險的毒性反應。

　　出現(xiàn)各種類型的心律失常。

　　●快速型心律失常：

　　●不同程度的房室傳導阻滯，嚴重者可出現(xiàn)完全阻滯。

　　●竇性心動過緩：有時心率減慢至60次/分以下，應作為停藥指征之一。

　　原因：主要與Na+，K+-ATP酶抑制，心肌細胞內(nèi)失K+。

　　2.中毒的防治

　　(1)預防：

　　根據(jù)病人的機體狀況、近期是否用過長效強心苷等，選擇適當制劑、用量及給藥方法，減少中毒機會。

　　用藥過程中應密切注意病人的反應，一旦出現(xiàn)中毒癥狀應立即停藥。

　　(2)治療：

　　鉀鹽：強心苷引起的快速型心律失常。鉀鹽對異位起搏點的自律性有顯著抑制作用。但K+能直接減慢心率和傳導速度，加重強心苷引起的傳導阻滯，房室傳導阻滯和心動過緩者不宜采用。

　　苯妥英鈉、利多卡因等：

　　阿托品：強心苷引起的竇性心動過緩、傳導阻滯。

　　考來烯胺：與洋地黃毒苷結(jié)合，阻斷肝腸循環(huán)，減輕中毒。

　　地高辛抗體Fab片段：靜脈注射，迅速與地高辛結(jié)合，解除地高辛對Na+，K+-ATP酶的抑制。

　　真題：

　　15.地高辛對心臟的作用不包括

　　A.加強心肌收縮力

　　B.減慢心率

　　C.減慢傳導

　　D.抑制左心室肥厚

　　E.降低自律性

　　16.能有效地防止和逆轉(zhuǎn)心衰患者的心肌重構的藥物是

　　A.地高辛

　　B.多巴酚丁胺

　　C.米力農(nóng)

　　D.氫氯噻嗪

　　E.依那普利

　　15對下列心力衰竭，地高辛療效最佳的是

　　A心臟瓣膜病引起的心力衰竭

　　B先天性心臟病引起的心力衰竭

　　C伴有心房撲動、顫動的心力衰竭

　　D甲狀腺功能亢進引起的心力衰竭

　　E肺源性心臟病引起的心力衰竭

　　16.地高辛加強心肌收縮力的主要機制是

　　A.抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶

　　B.上調(diào)β受體

　　C.排Na+利尿，減少血容量

　　D.抑制磷酸二酯酶Ⅲ

　　E.抑制Na+，K+-ATP酶