2014年執(zhí)業(yè)藥師《中藥綜合知識(shí)》：中醫(yī)診斷基礎(chǔ)

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　　第二章 中醫(yī)診斷基礎(chǔ)

　　第一節(jié) 中醫(yī)診斷學(xué)概述

　　一、主要內(nèi)容

　　二、基本原則

　　第二節(jié) 四診

　　四診，包括望診、聞診、問(wèn)診、切診四個(gè)內(nèi)容。是診察疾病的方法，又稱(chēng)為“診法”。

　　一、望診

　　(一)望神

　　察眼神的變化是望神的重要內(nèi)容之一。

　　1.得神

　　2.失神

　　3.假神

　　往往見(jiàn)于久病、重病、精氣極度衰弱的患者。

　　4.神亂

　　即神志異常，常見(jiàn)于癲、狂、癇的患者。

　　(二)望色

　　青、黃、赤、白、黑五色，既代表不同臟腑的病變，又代表不同性質(zhì)的病邪。

　　(三)望形

　　(四)望頭面

　　(五)望體表

　　(六)望舌

　　舌與臟腑相關(guān)是舌診的基礎(chǔ)，舌為心之苗，又為脾之外候。由于舌通過(guò)經(jīng)絡(luò)直接或間接地聯(lián)系于許多臟腑，如手少陰心經(jīng)之別系舌本，足太陽(yáng)脾經(jīng)連舌本、散舌下，足少陰腎經(jīng)挾舌本，足厥陰肝經(jīng)絡(luò)舌本，他如足太陽(yáng)之筋結(jié)于舌本，手少陰之筋入系舌本，等等。所以，臟腑的精氣可上營(yíng)于舌，臟腑的病變亦可從舌象變化反映出來(lái)，這就是望舌可以診察內(nèi)臟病理變化的依據(jù)。在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐過(guò)程中，前人還發(fā)現(xiàn)舌的一定部位與一定的臟腑相聯(lián)系，并反映著相關(guān)臟腑的病理變化，從而把舌劃分為舌尖、舌中、舌根、舌邊四個(gè)部分，分屬于心肺、脾胃、腎、肝膽等有關(guān)臟腑。這種以舌的分部來(lái)診察臟腑病變的方法，在臨床上有一定的參考價(jià)值。

　　1.望舌質(zhì)

　　(1)望舌色

　　紫舌：舌見(jiàn)紫色，主病有寒熱之分，絳紫色深，干枯少津，多系邪熱熾盛，陰液兩傷，血?dú)廑諟�不暢之�?淡紫或青紫

　　濕潤(rùn)，多因陰寒內(nèi)盛，血脈瘀滯所致。舌上有紫色斑點(diǎn)，稱(chēng)為瘀斑或瘀點(diǎn)，多為血瘀之征。

　　(2)望舌形

　　瘦薄舌：舌體瘦小而薄，稱(chēng)為瘦薄舌，是陰血虧虛，舌體不充之象。瘦薄而色淡者，多是氣血兩虛;瘦薄而色紅絳且干，

　　多是陰虛火旺、津液耗傷所致。

　　胖大舌：較正常舌體胖大，為胖大舌。有胖嫩與腫脹之分。若舌體胖嫩，色淡，多屬脾腎陽(yáng)虛、津液不化、水飲痰濕阻滯所致;如舌體腫脹滿(mǎn)口，色深紅，多是心脾熱盛;若舌腫胖，色青紫而暗，多見(jiàn)于中毒。

　　裂紋舌：舌面上有明顯的裂溝，稱(chēng)為裂紋舌，多由陰液虧損不能榮潤(rùn)舌面所致。若舌質(zhì)紅絳而有裂紋，多屬熱盛津傷，陰精虧損;舌色淡白而有裂紋，常是血虛不潤(rùn)的反映。其中正常人亦有裂紋舌者，在臨床上無(wú)診斷意義。

　　齒痕：舌體的邊緣見(jiàn)牙齒的痕跡，即為齒痕舌。多因舌體胖大而受齒緣壓迫所致，故齒痕舌常與胖大舌同見(jiàn)，多屬脾虛。若舌質(zhì)淡白而濕潤(rùn)，多為脾虛而寒濕壅盛。

　　芒刺：舌乳頭增生、肥大，高起如刺，摸之棘手，稱(chēng)為芒刺。若芒刺干燥，多屬熱邪亢盛，且熱愈盛則芒刺愈多。根據(jù)

　　芒刺所生部位，可分辨邪熱所在臟腑，如舌尖有芒刺，多屬心火亢盛;舌邊有芒刺，多屬肝膽火盛;舌中有芒刺，多屬胃腸熱盛。

　　(3)望舌態(tài)

　　主要是觀察舌體運(yùn)動(dòng)的變化。

　　強(qiáng)硬：舌體強(qiáng)硬，運(yùn)動(dòng)不靈活，屈伸不便，或不能轉(zhuǎn)動(dòng)，致使語(yǔ)言謇澀，稱(chēng)為“舌強(qiáng)”。若見(jiàn)于外感熱病，多屬熱入心包，痰濁內(nèi)阻，或高熱傷津、邪熱熾盛。見(jiàn)于雜病中者，多為中風(fēng)征兆。

　　痿軟：舌體軟弱，伸卷無(wú)力，轉(zhuǎn)動(dòng)不便，是為舌痿。多屬氣血虛極，陰液虧損，筋脈失養(yǎng)所致。若久病舌淡而痿，是氣血俱虛;舌絳而萎，是陰虧已極;新病舌干紅而萎者，則為熱灼陰傷。

　　顫動(dòng)：舌體震顫不定，不能自主，稱(chēng)為舌體顫動(dòng)。久病中見(jiàn)舌顫，屬氣血兩虛或陽(yáng)氣虛弱;外感熱病中見(jiàn)之，多屬熱極生風(fēng)或虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之象。

　　吐弄：舌伸長(zhǎng)，吐露出口外者為吐舌，舌時(shí)時(shí)微出口外，立即收回口內(nèi)，或舌舔口唇上下或口角左右，稱(chēng)為弄舌。兩者都屬心脾有熱。吐舌可見(jiàn)于疫毒攻心，或正氣已絕，弄舌多為動(dòng)風(fēng)先兆，或小兒智能發(fā)育不良。

　　歪斜：舌體偏斜于一側(cè)，稱(chēng)為歪斜。多是中風(fēng)或中風(fēng)之先兆。

　　短縮：舌體緊縮不能伸長(zhǎng)，稱(chēng)為短縮。多是危重證候的反映。舌淡或青而濕潤(rùn)短縮，多屬寒凝筋脈;舌胖而短縮，屬痰濕內(nèi)阻;舌紅絳干而短縮，多屬熱病津傷。

　　2.望舌苔

　　(1)望苔色

　　苔色主要有白、黃、灰、黑四種。苔色與病邪性質(zhì)有關(guān)，故察苔色可以推斷疾病性質(zhì)。

　　白苔：一般常見(jiàn)于表證、寒證。薄白苔，本是正常的舌苔。感受外邪，病猶在表，尚未傳里的時(shí)候，舌苔往往不起明顯

　　變化，而仍見(jiàn)薄白苔。所以苔薄白，在臨證時(shí)可作為病邪在表而未入里的旁證。舌淡苔白，常見(jiàn)于里寒證。若舌上滿(mǎn)布

　　白苔，有如白粉堆積在舌上，捫之不燥，為積粉苔，由于外感穢濁不正之氣，毒熱內(nèi)盛所致，常見(jiàn)于瘟疫，亦見(jiàn)于內(nèi)癰。

　　黃苔：主熱證、里證。黃苔，為熱邪熏灼所致，故主熱證。一般來(lái)講，苔色越黃，反映熱邪越重，淡黃為熱輕，深黃為熱重，焦黃為熱結(jié)。黃苔又主里證，故外感病，苔由白轉(zhuǎn)黃者，為表邪入里化熱的征象。由于黃苔主熱主里，因此黃苔又常與紅絳舌并見(jiàn)。若舌淡胖嫩而見(jiàn)苔黃滑潤(rùn)者，則應(yīng)考慮陽(yáng)虛水濕不化。

　　灰苔：主里證，可見(jiàn)于里熱證，亦可見(jiàn)于寒濕證�；疑�即淺黑色，�？砂l(fā)展為黑苔，故灰黑苔常同時(shí)并見(jiàn)�；姨�可由白苔轉(zhuǎn)化而來(lái)，也可與黃苔同時(shí)并見(jiàn)。若苔灰而潤(rùn)，則多為寒濕內(nèi)阻，或痰飲內(nèi)停，而苔灰干燥，則多屬熱熾津傷，或陰虛火旺。

　　黑苔：主里證，主熱極又主寒盛。黑苔多由灰苔或焦黃苔發(fā)展而來(lái)，常見(jiàn)于疾病的嚴(yán)重階段。若苔黑而燥裂，甚則生芒刺，多為熱極津枯;苔黑而潤(rùn)滑，則多屬陽(yáng)虛寒盛。

　　(2)望苔質(zhì)

　　主要觀察舌苔的厚薄、潤(rùn)燥、膩腐、剝脫、有根無(wú)根等變化。

　　厚薄：苔質(zhì)的厚薄，以“見(jiàn)底”和“不見(jiàn)底”為標(biāo)準(zhǔn)，也就是透過(guò)苔能隱隱見(jiàn)到舌體的為薄苔，不能見(jiàn)到舌體的為厚苔。

　　潤(rùn)燥：正常舌苔是潤(rùn)澤的，為津液上承之征。察舌苔的潤(rùn)燥，主要是了解津液變化的情況。苔面干燥，望之枯涸，捫之

　　無(wú)津，稱(chēng)為燥苔，更甚者有粗糙刺手感覺(jué)的又稱(chēng)糙苔，是津液不能上承所致，多見(jiàn)于熱盛津傷或陰液虧耗的病證。但也有因陽(yáng)氣虛不能化津上潤(rùn)而苔反燥者。苔面有過(guò)多水分，捫之滑利而濕，稱(chēng)為滑苔，多是水濕內(nèi)停之征。舌苔由燥轉(zhuǎn)潤(rùn)，往往是熱邪漸退或津液漸復(fù)之象，表示病情好轉(zhuǎn);若由潤(rùn)變?cè)铮瑒t表明津液已傷，熱勢(shì)加重，或邪從熱化。

　　膩腐：膩苔，是舌面上覆蓋著一層濁而滑膩的苔垢，顆粒細(xì)膩而致密，刮之難去，多見(jiàn)于濕濁、痰飲、食積等陽(yáng)氣被陰邪所抑的病變，如痰飲、濕溫等病證。

　　腐苔，苔質(zhì)顆粒較大，松軟而厚，形如豆腐渣堆積舌面，刮之易脫，多由陽(yáng)熱有余，蒸騰胃中腐濁邪氣上升而成，常見(jiàn)于食積、痰濁等病。

　　剝落：苔的有無(wú)與消長(zhǎng)變化，是正邪斗爭(zhēng)互為消長(zhǎng)的表現(xiàn)。若舌苔驟然退去，不再?gòu)?fù)生，以致舌，面光潔如鏡，即為光

　　剝舌，又叫“鏡面舌”，是胃陰枯竭、胃氣大傷的表現(xiàn)。若舌苔剝落不全，剝脫處光滑無(wú)苔，稱(chēng)為“花剝苔”，也屬胃的氣陰兩傷之候。若花剝而兼有膩苔者，說(shuō)明痰濁未化，正氣已傷，病情較為復(fù)雜。

　　有根與無(wú)根：舌苔堅(jiān)斂而著實(shí)，緊貼著舌面，刮之難去，舌與苔如同一體，猶如從舌里長(zhǎng)出來(lái)的，即為有根苔，又叫真苔，而舌苔不著實(shí)，似浮涂在舌上，刮之即去，不像是從舌上生出來(lái)的，則為無(wú)根苔，又叫假苔。

　　3.舌診的臨床意義

　　(七)望排出物

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