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三、綜合分析選擇題
1、
【參考答案】 A
【答案解析】 對(duì)甲亢初治患者、新生兒、兒童和20歲以下的患者，首選抗甲狀腺藥治療，分為三個(gè)階段。
初治階段：丙硫氧嘧啶成人初始劑量為300～450mg/d，分3次服;兒童6～10歲起始劑量為50～150mg/d或4mg/(kg·d)，10歲以上150～300 mg/d。甲巰咪唑初始劑量30～45 mg/d，分1～3次口服，大約1～2月后甲狀腺功能恢復(fù)正常，兒童初始劑量為0.2～0.5 mg/(kg·d)，維持量減半。
服藥3個(gè)月如癥狀仍明顯，應(yīng)檢査有無干擾因素，如不規(guī)則服藥，服用碘劑、精神或感染應(yīng)激等。
【參考答案】 E
【答案解析】 減藥階段：當(dāng)癥狀顯著減輕，體重增加，心率下降至80～90次/分鐘，T3或T4接近正常時(shí)，可根據(jù)病情每2～4周遞減藥量1次。在減藥過程中應(yīng)定期隨訪臨床表現(xiàn)，包括基礎(chǔ)心率、體重，監(jiān)測(cè)血白細(xì)胞、T4、必要時(shí)査TSH。藥物遞減不宜過快，盡量保持甲狀腺功能正常和穩(wěn)定性，逐步過度至維持階段，一般約需2～3個(gè)月。
【參考答案】 C
【答案解析】 維持階段：甲狀腺功能在1～3月內(nèi)恢復(fù)正常，之后改為維持量，丙硫氧嘧啶成人50～100mg/d，兒童25～75 mg/d;甲巰咪唑5～10 mg/d，維持期約1～1.5年，在療效不穩(wěn)定而不愿采用其他方案者，維持階段可延至2～3年或更長(zhǎng)。在整個(gè)療程中，應(yīng)避免間斷服藥，如有感染或精神因素等應(yīng)激，宜隨時(shí)酌增藥量，待穩(wěn)定后再進(jìn)行遞減。
2、
【參考答案】 B
【答案解析】 2型糖尿病的特點(diǎn)有：①一般有家族遺傳病史;②起病隱匿、緩慢，無癥狀的時(shí)間可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年;③多數(shù)人肥胖或超重、食欲好、精神體力與正常人并無差別，偶有疲乏無力，個(gè)別人可出現(xiàn)低血糖;④多在查體中發(fā)現(xiàn);⑤隨著病程延長(zhǎng)，可出現(xiàn)糖尿病慢性并發(fā)癥。
【參考答案】 A
【答案解析】 2型肥胖型糖尿病患者(體重超過理想體重10%)，首選二甲雙胍。
【參考答案】 E
【答案解析】 二甲雙胍的主要不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)、乳酸性酸中毒、體重減輕。
四、多項(xiàng)選擇題
1、
【參考答案】 ACDE
【答案解析】 ACDE都是治療甲亢的藥物;丙咪嗪是抗抑郁藥;注意區(qū)分。
2、
【參考答案】 BCDE
【答案解析】 小劑量碘劑不能用于治療甲亢，主要用于治療單純性甲狀腺腫。
3、
【參考答案】 ABDE
【答案解析】 本題考查非藥物治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的措施。甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者應(yīng)睡眠充足，勞逸結(jié)合。加強(qiáng)體育鍛煉(C)不正確。
4、
【參考答案】 ABCDE
【答案解析】 甲狀腺疾病有一定的遺傳傾向，女性、有家族史、受到精神創(chuàng)傷和感染者發(fā)病率較高。雖甲亢的誘發(fā)原因與自身免疫、遺傳因素有關(guān)，但發(fā)病與否卻和環(huán)境因素有密切相關(guān)。包括：①感染如感冒、扁桃體炎、肺炎等;②外傷、創(chuàng)傷等;③精神刺激如精神緊張、憂慮等;④過度疲勞;⑤妊娠早期可能誘發(fā)或加重甲亢;⑥碘攝入過多，過多食用海帶等海產(chǎn)品或由用藥如胺碘酮等所誘發(fā)。
5、
【參考答案】 ABE
【答案解析】 妊娠期間不宜用左甲狀腺素與抗甲狀腺藥物共同治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥，因加用左甲狀腺素會(huì)使抗甲狀腺藥物劑量增加，而與左甲狀腺素不同，抗甲狀腺藥物能通過胎盤而降低胎兒甲狀腺功能。C項(xiàng)敘述錯(cuò)誤。
水楊酸鹽，雙香豆素，大劑量呋塞米(250mg)，安妥明等可促進(jìn)左甲狀腺素從其血漿蛋白結(jié)合位點(diǎn)上轉(zhuǎn)換出來，升高血藥濃度，D錯(cuò)誤。
6、
【參考答案】 ABC
【答案解析】 對(duì)1型糖尿病患者:本身胰島素分泌不足，可選用胰島素注射給藥，或與α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖、雙胍類降糖藥聯(lián)合使用。
7、
【參考答案】 AE
【答案解析】 1型糖尿病的特點(diǎn)有：①任何年齡均可發(fā)病，但30歲前最常見;②起病急，多有典型的“三多一少”癥狀;③血糖顯著升高，經(jīng)常反復(fù)出現(xiàn)酮癥;④血中胰島素和C肽水平很低甚至檢測(cè)不出;⑤患者胰島功能基本喪失，需要終生應(yīng)用胰島素替代治療;⑥成人晚發(fā)自身免疫性糖尿病，發(fā)病年齡在20～48歲，患者消瘦，易出現(xiàn)大血管病變。
8、
【參考答案】 AB
【答案解析】 微血管病變：主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)和心肌組織，以糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病位最重要。①糖尿病腎�。憾嘣谄鸩�10～20年內(nèi)發(fā)生，最終表現(xiàn)有蛋白尿、浮腫、高血壓、腎功能減退等。②糖尿病視網(wǎng)膜病變：糖尿病病程超過10年，大部分患者有程度不等的視網(wǎng)膜病變，是導(dǎo)致失明的主要原因之一。
9、
【參考答案】 ABC
【答案解析】 糖尿病診斷依據(jù)：
(1)有典型糖尿病癥狀(多飲、多尿和不明原因體重下降等)、任意時(shí)間血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl);或
(2)空腹(禁食時(shí)間大于8h)血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl);或
(3)75g葡萄糖負(fù)荷后2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。
10、
【參考答案】 ACDE
【答案解析】 雙膦酸鹽
(1)為減少不良反應(yīng)，不要同時(shí)使用2種雙膦酸鹽藥。
(2)食管炎為主要不良反應(yīng)，糞潛血陽性，有食管裂孔疝、消化性潰瘍者不宜應(yīng)用。為了避免消化道不良反應(yīng)也可靜脈給藥。
(3)低鈣血癥者禁用;心血管疾病、兒童、妊娠及哺乳期婦女、駕駛員慎用;對(duì)雙膦酸鹽類藥過敏者禁用。
(4)多價(jià)陽離子可使雙膦酸鹽的吸收下降，使用過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿鈣、磷等和血小板計(jì)數(shù)。
(5)嚴(yán)重腎功能不全者(Ccr<35ml/min)禁用。高濃度快速注入時(shí)，在血液中可能與鈣螯合形成復(fù)合物導(dǎo)致腎衰竭。緩慢注射2～4h，可有效避免上述不良反應(yīng)出現(xiàn)。
(6)靜脈注射大劑量的雙膦酸鹽，有時(shí)出現(xiàn)急性反應(yīng)(短時(shí)間低熱并伴血常規(guī)改變)，應(yīng)予注意觀察。
(7)不宜與NSAIDs聯(lián)合應(yīng)用。與抗酸藥、鐵劑或含2價(jià)金屬離子的藥物合用，會(huì)降低本品的生物利用度。建議在服用雙膦酸鹽后1h才可服用抗酸藥、鈣劑等。
(8)用藥幾年可能引起骨骼、關(guān)節(jié)或肌肉疼痛、下頜骨壞死、枕骨炎等，要給予重視。
(9)口服雙膦酸鹽應(yīng)于早晨空腹給藥，以避免對(duì)食管和胃的刺激。建議用足量水送服，保持上身直立的坐位或站位，服后30分鐘內(nèi)不宜進(jìn)食和臥床，不宜喝牛奶、咖啡、茶、礦泉水、果汁和含鈣的飲料。如在藥療中發(fā)生咽痛、吞咽疼痛和胸痛，應(yīng)及時(shí)治療。
11、
【參考答案】 ACD
【答案解析】 一般多采用聯(lián)合用藥的方案治療OP，不同類型OP在藥物選擇上也有所不同。藥物包括：①促進(jìn)骨礦化劑：鈣制劑、維生素D;②骨吸收抑制劑：雙膦酸鹽、雌激素或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、降鈣素;③骨形成刺激劑：甲狀旁腺、氟制劑等。
12、
【參考答案】 AD
【答案解析】 糖皮質(zhì)激素所致OP 糖皮質(zhì)激素刺激破骨細(xì)胞的骨吸收和抑制成骨細(xì)胞的骨骼形成。對(duì)于長(zhǎng)期用藥(≥5mg潑尼松等效劑量的糖皮質(zhì)激素，連續(xù)服用>3個(gè)月)，且存在其他骨折危險(xiǎn)因素或T<-1.0的患者，治療上可應(yīng)用雙膦酸鹽，補(bǔ)鈣和維生素D。
13、
【參考答案】 ABCE
【答案解析】 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松往往具有特定的病因，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、多發(fā)性骨髓瘤、腎小管酸中毒及藥物等。
14、
【參考答案】 ABC
【答案解析】 骨質(zhì)疏松癥分類：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥分為三種：①絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(Ⅰ型) 一般發(fā)生在女性絕經(jīng)后5～10年內(nèi);②老年性骨質(zhì)疏松癥(Ⅱ型) 一般指老年人70歲后發(fā)生的OP;③特發(fā)性骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在青少年，病因尚不明。
15、
【參考答案】 ACDE
【答案解析】 雌激素：雌激素依賴性腫瘤(乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌)、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動(dòng)性肝病和結(jié)締組織病為絕對(duì)禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。
16、
【參考答案】 ABCDE
【答案解析】 雙膦酸鹽用藥注意事項(xiàng)：
(1)為減少不良反應(yīng)，不要同時(shí)使用2種雙膦酸鹽藥。
(2)食管炎為主要不良反應(yīng)，糞潛血陽性，有食管裂孔疝、消化性潰瘍者不宜應(yīng)用。為了避免消化道不良反應(yīng)也可靜脈給藥。
(3)低鈣血癥者禁用;心血管疾病、兒童、妊娠及哺乳期婦女、駕駛員慎用;對(duì)雙膦酸鹽類藥過敏者禁用。
(4)多價(jià)陽離子可使雙膦酸鹽的吸收下降，使用過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿鈣、磷等和血小板
計(jì)數(shù)。
(5)嚴(yán)重腎功能不全者(Ccr<35ml/min)禁用。高濃度快速注入時(shí)，在血液中可能與鈣螯合形成復(fù)合物導(dǎo)致腎衰竭。緩慢注射2～4h，可有效避免上述不良反應(yīng)出現(xiàn)。
(6)靜脈注射大劑量的雙膦酸鹽，有時(shí)出現(xiàn)急性反應(yīng)(短時(shí)間低熱并伴血常規(guī)改變)，應(yīng)予注意觀察。
(7)不宜與NSAIDs聯(lián)合應(yīng)用。與抗酸藥、鐵劑或含2價(jià)金屬離子的藥物合用，會(huì)降低本品的生物利用度。建議在服用雙膦酸鹽后1h才可服用抗酸藥、鈣劑等。
(8)用藥幾年可能引起骨骼、關(guān)節(jié)或肌肉疼痛、下頜骨壞死、枕骨炎等，要給予重視。
(9)口服雙膦酸鹽應(yīng)于早晨空腹給藥，以避免對(duì)食管和胃的刺激。建議用足量水送服，保持上身直立的坐位或站位，服后30分鐘內(nèi)不宜進(jìn)食和臥床，不宜喝牛奶、咖啡、茶、礦泉水、果汁和含鈣的飲料。如在藥療中發(fā)生咽痛、吞咽疼痛和胸痛，應(yīng)及時(shí)治療。
17、
【參考答案】 ABDE
【答案解析】 佝僂病患者教育
(1)補(bǔ)充維生素D同時(shí)要注意補(bǔ)鈣。
(2)日光療法：光照可以使皮膚維生素D合成增加，促進(jìn)骨鈣沉著。因而提倡戶外活動(dòng)，接受陽光照射。但需注意的是，紫外線不能透過玻璃，因而隔著玻璃曬太陽，對(duì)增高體內(nèi)維生素D是沒有效果的。
(3)應(yīng)從圍產(chǎn)期開始預(yù)防維生素D缺乏。孕婦應(yīng)有戶外運(yùn)動(dòng)，多曬太陽;攝入富含維生素D、鈣、磷、蛋白等食物;妊娠或哺乳期婦女應(yīng)維持25-OH-D3水平>30ng/ml，中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦孕婦的維生素D補(bǔ)充量為400IU/d。
(4)新生兒提倡母乳喂養(yǎng)，母乳不足改以配方奶喂養(yǎng)，盡早開始戶外活動(dòng)，接觸日光。
(5)嬰幼兒滿6個(gè)月后，將戶外活動(dòng)時(shí)間逐漸增加至每天1～2小時(shí)，暴露頭面，手足。及時(shí)添加輔食，補(bǔ)充維生素D(維生素D強(qiáng)化奶制品)。
18、
【參考答案】 ABCD
【答案解析】 中毒的主要癥狀 一般表現(xiàn)：乏力，血壓高，頭痛，激惹，呼吸道感染等;消化道癥狀：惡心，嘔吐，口渴，食欲不振、腹瀉或便秘等;泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：多尿，間質(zhì)性腎炎，腎結(jié)石等。
19、
【參考答案】 ABCE
【答案解析】 嬰幼兒維生素D缺乏表現(xiàn) 容易出現(xiàn)低體重、上呼吸道感染、哮喘、自身免疫疾病、2型糖尿病、抑郁癥和精神分裂癥等。精神神經(jīng)癥狀見于佝僂病活動(dòng)初期和極期。小兒可有易激惹、煩躁、睡眠不安、夜驚、夜哭、多汗等，出現(xiàn)“枕禿”。隨著病情的進(jìn)展，可出現(xiàn)顱骨軟化、方顱、前囟遲閉、出牙晚;肋串珠、雞胸、漏斗胸;手鐲、腳鐲、O或X形腿;脊柱后凸、側(cè)彎以及肌肉關(guān)節(jié)松弛(與低磷有關(guān))，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等。重癥患者常伴有貧血。
20、
【參考答案】 ABCDE
【答案解析】 維生素D缺乏的病因 ①來源不足：如日照不夠、營(yíng)養(yǎng)不良、攝入鈣不足或鈣磷比例不當(dāng);②吸收不良：如消化道疾病、膽道梗阻、胰腺疾病等;③轉(zhuǎn)化障礙：如肝腎疾病;④需要量增加：如早產(chǎn)兒;⑤藥物因素：如某些抗結(jié)核藥物、抗癲癇藥、抗真菌藥和糖皮質(zhì)激素。
21、
【參考答案】 AE
22、
【參考答案】 ABCD
【答案解析】 丙磺舒對(duì)痛風(fēng)的急性期無鎮(zhèn)痛和抗炎作用，對(duì)痛風(fēng)的急性期無效，因此，禁用于痛風(fēng)的急性發(fā)作期。苯溴馬隆對(duì)痛風(fēng)急性發(fā)作者不宜服用，以防發(fā)生轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)。在急性期禁用抑制尿酸生成藥，抑制尿酸生成藥別嘌醇不僅無抗炎鎮(zhèn)痛作用，且會(huì)使組織中的尿酸結(jié)晶減少和血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)，引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。秋水仙堿是治療急性痛風(fēng)的首選藥物。
23、
【參考答案】 BCD
【答案解析】 避免應(yīng)用可致血尿酸水平升高的藥物：
(1)NSAIDs、貝諾酯。
(2)利尿劑 氫氯噻嗪等可增加近曲小管對(duì)尿酸的再吸收，減少腎小管對(duì)尿酸的分泌，其他利尿劑呋塞米、托拉塞米、依他尼酸也有此作用。
(3)胰島素。
(4)免疫抑制劑 環(huán)孢素、巰嘌呤、他克莫司、西羅莫司、巴利昔單抗(劑量相關(guān)效應(yīng))。
(5)抗菌藥物 青霉素、洛美沙星、莫西沙星;抗結(jié)核藥(吡嗪酰胺、乙胺丁醇)等減少尿酸排泄而引起高尿酸血癥。
(6)維生素 維生素C、維生素B1。
(7)抗腫瘤藥 環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、白消安、塞替派、阿糖胞苷、巰嘌呤、羥基脲、長(zhǎng)春堿、長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春地辛、門冬酰胺酶、培門冬酶、替尼泊苷、順鉑、卡鉑、洛鉑、奈達(dá)鉑、奧沙利鉑等均可引起高尿酸血癥，治療時(shí)宜同時(shí)給予別嘌醇并堿化尿液。
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