2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試外科復(fù)習(xí)：腰椎滑脫

　　腰椎滑脫根據(jù)慢性下腰部疼痛，伴一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛麻木、間歇性跛釘、嚴(yán)重時出現(xiàn)搖擺步態(tài)及畸形體型，棘突臺階狀，神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)受壓體征，結(jié)合X-線及MRI影像學(xué)專有表現(xiàn)較易診斷。X-線側(cè)位片對腰椎滑脫診斷具有重要價值，是滑脫程度測量主要手段。椎體向前滑移并有不同程度旋轉(zhuǎn)，峽部不連時可見斜形透光帶。左右斜位X-線片上峽部裂呈狗帶項圈征。動力位X-線片椎間移位大于3mm有助于退行性滑脫的診斷。MRI上峽部裂表現(xiàn)為低信號帶，雙關(guān)節(jié)征、雙邊征有助于腰椎滑脫診斷。

　　不論是腰椎退行性滑脫，還是椎弓根峽部崩裂性滑脫，經(jīng)過嚴(yán)格保守治療無效，癥狀反復(fù)發(fā)作者多需要手術(shù)治療。手術(shù)指證有：①Ⅱ度以下滑脫、頑固性下腰部疼痛或下腰部疼痛癥狀加劇，經(jīng)過保守治療無效。②伴有腰椎間盤突出或椎管狹窄出現(xiàn)下肢神經(jīng)根性疼痛，間歇性跛釘或馬尾神經(jīng)受壓癥狀。③病程長并有逐漸加重趨勢，癥狀輕重與滑脫加重程度和椎間盤退行變程度相符，影像學(xué)檢查證實滑脫進(jìn)度。④Ⅲ度以上嚴(yán)重滑脫。��

　　傳統(tǒng)的椎板減壓后外側(cè)植骨融合術(shù)是治療腰椎滑脫的常用手術(shù)方法，對側(cè)隱窩和椎間孔減壓不徹底。往往是術(shù)后神經(jīng)根癥狀殘留的重要原因。后外側(cè)植骨融合病變椎體間未作植骨，脊柱前中柱缺乏支撐和融合，很難糾正椎體滑脫和恢復(fù)椎體生理弧度，在后外側(cè)植骨融合及椎弓根系統(tǒng)傳遞絕大部分重力負(fù)荷情況下，椎間盤存在微小變形和移位，可能是下腰部疼痛持續(xù)存在的原因。��

　　經(jīng)過椎間孔椎體間植骨融合術(shù)是目前常用的治療技術(shù)。經(jīng)過椎體間植骨融合和椎弓根釘內(nèi)固定重建前柱的支撐作用及后柱的張力帶功能獲得較好的穩(wěn)定性，經(jīng)過切除椎間盤組織消除了椎間盤致痛性物質(zhì)，椎體間融合消除了椎體間的不穩(wěn)，從而消除了物質(zhì)及生物力學(xué)致痛因素。對退行性腰椎滑脫可行單側(cè)操作，通過單側(cè)部分椎板和上關(guān)節(jié)突切除椎體間植骨融合，保留了脊柱后側(cè)韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)及肌肉附麗點，有利于腰背肌的功能恢復(fù)，增加脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性。尤其經(jīng)椎間孔植骨融合術(shù)操作在出孔神經(jīng)下方，縱行神經(jīng)根上方和硬膜囊外側(cè)間隙，對神經(jīng)根和硬脊膜的牽拉小，大大降低神經(jīng)根損傷和神經(jīng)根周圍疤痕形成或硬膜囊撕裂機(jī)率。