2013年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)科學(xué)輔導(dǎo)：細(xì)菌性肺炎

　　疾病描述

　　細(xì)菌性肺炎占成人各類病原體肺炎的80%。進(jìn)入抗生素時(shí)代以來(lái)，細(xì)菌性肺炎的預(yù)后一度顯著改善，但自60年代以后病死率居高不降。目前細(xì)菌性肺炎出現(xiàn)一些新特點(diǎn)，包括病原譜變遷，特別是醫(yī)院內(nèi)肺炎G-桿菌比率顯著上升，肺炎鏈球菌雖然在社區(qū)獲得性肺炎病原體中仍占主導(dǎo)地位，但臨床表現(xiàn)多趨于不典型。細(xì)菌耐藥率增高，所謂“難治性”肺炎屢見(jiàn)不鮮，尤其在兒童、老年人和免疫抑制患者中病死率極高。提高病原學(xué)診斷水平，合理應(yīng)用抗生素，避免耐藥菌出現(xiàn)，以及改善支持治療是肺炎臨床處理方面迫切需要強(qiáng)調(diào)和解決的問(wèn)題。

　　癥狀體征

　　1.癥狀 注意發(fā)熱、咳嗽、咳痰性狀及胸痛特點(diǎn)。典型者，肺炎鏈球菌肺炎咳鐵銹色痰;金葡菌肺炎咳膿血痰;綠膿桿菌肺炎咳翠綠色膿痰;肺炎克雷伯桿菌肺炎咳磚紅色膠凍狀痰。

　　2.體檢 注意濁音、呼吸音、濕噦音、語(yǔ)音傳導(dǎo)、口唇皰疹、出血性皮疹、皮膚膿癤、傷口感染等。要注意血壓變化，有休克者可有體溫不升、嘔吐、腹瀉、煩躁、血壓下降、四肢厥冷。部分血壓下降患者早期可無(wú)明顯休克表現(xiàn)，應(yīng)予注意。

　　疾病病因

　　醫(yī)院外感染應(yīng)注意有無(wú)受涼、淋雨、勞累、酗酒及上呼吸道感染等誘因;醫(yī)院內(nèi)感染應(yīng)注意慢性肺部疾患、各系統(tǒng)慢性疾病如糖尿病、心肝腎功能不全及腫瘤性疾病，有無(wú)應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或抗癌化療、機(jī)械通氣及器官移植等。懷疑金葡菌感染者尚需注意麻疹、流感流行以及有無(wú)傷口感染、骨髓炎和皮膚膿癤擠壓史。

　　病理生理

　　健全的免疫防御機(jī)制使氣管、支氣管和肺泡組織保持無(wú)菌狀態(tài)。免疫功能受損或進(jìn)入下呼吸到的病原菌毒力較強(qiáng)或數(shù)量較多時(shí)，則易發(fā)生肺炎。

　　診斷檢查

　　1.檢驗(yàn) 作血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。漱口后咳深部痰直接涂片作細(xì)菌檢查。應(yīng)盡量在抗生素應(yīng)用前作痰、血細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，培養(yǎng)應(yīng)反復(fù)多次。作痰培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)，對(duì)于判斷是否是致病菌有一定幫助。疑為軍團(tuán)菌肺炎者，需作痰或下呼吸道分泌物軍團(tuán)菌分離，或以直接熒光抗體法，檢測(cè)病理標(biāo)本中的軍團(tuán)菌，或行血清抗體檢查。

　　2.胸部X線檢查 注意陰影特點(diǎn)、部位和范圍。肺炎(鏈)球菌肺炎多呈段或葉大片狀模糊炎性浸潤(rùn);金葡菌肺炎系壞死性肺炎，可呈大片絮狀、濃淡不均影，常有一個(gè)或多個(gè)透亮區(qū)，也可為支氣管肺炎表現(xiàn)，血源性者為散在多發(fā)膿腫陰影;肺炎克雷伯桿菌肺炎亦呈壞死性表現(xiàn)，上葉多見(jiàn)，呈斑片狀或大葉性，易形成空洞，需與肺結(jié)核鑒別，或呈兩側(cè)支氣管肺炎改變;軍團(tuán)菌肺炎早期為單側(cè)少量斑片狀實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，可迅速發(fā)展為多肺葉段，下葉多見(jiàn)。

　　3.注意有無(wú)休克、胸膜炎、膿胸、心包炎、骨髓炎、腦膜炎，局部膿腫、心肌炎及急性腎衰等并發(fā)癥。

　　治療方案

　　1.按一般呼吸系疾病診療常規(guī)。對(duì)癥治療，如止咳、祛痰，有呼吸困難、發(fā)紺及休克者應(yīng)吸氧。

　　2.病因治療

　　(1)輕癥肺炎(鏈)球菌肺炎或病原未確診者，可予大環(huán)內(nèi)酯類藥物，如紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、阿齊霉素口服或羥氨芐青霉素、頭孢拉定等口服。

　　(2)肺炎(鏈)球菌肺炎：一般病例，青霉素G80萬(wàn)U，2/d，肌注;重癥或年老者加大劑量至320萬(wàn)～960萬(wàn)U，加入5%～10%葡萄糖液250ml中分次靜滴;對(duì)青霉素過(guò)敏者，可選用紅霉素或第一、第二代頭孢菌素類藥物分次靜滴(需作皮膚過(guò)敏試驗(yàn))，療程約7d。

　　(3)金葡菌肺炎：可選用苯唑西林或氯唑西林，6～12g/d，分次靜注或靜滴。如對(duì)青霉素過(guò)敏，可用紅霉素或第一、二代頭孢菌素(需作皮膚過(guò)敏試驗(yàn))或環(huán)丙沙星等。一般均可加用氨基糖甙類藥物。療程約3～4周。如系耐甲氧西林金葡菌感染，則首選萬(wàn)古霉素，1.5～2g/d，(不超過(guò)4g)，療程約7～10d，不超過(guò)14d，然后改用其他藥物，療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。

　　(4)肺炎克雷伯桿菌肺炎：可選用頭孢菌素類藥物如頭孢唑林，2～4g/d，分次靜滴;頭孢呋辛，3.0～4.5g/d，分2～3次靜注或靜滴;也可用頭孢他定或頭孢三嗪等第三代頭孢菌素;氟喹諾酮類的環(huán)丙沙星，一般為200mg，靜滴，2/d.嚴(yán)重病例可加用氨基糖甙類藥物如慶大霉素、阿米卡星。

　　(5)綠膿桿菌肺炎：哌拉西林6～16g，分次靜滴，加慶大霉素8萬(wàn)U，肌注，2/d，或用阿米卡星肌注或靜滴。嚴(yán)重病例可用第三代頭孢菌素如頭孢他定或頭孢哌酮，均2～4g/d，分次靜注或靜滴。

　　(6)軍團(tuán)菌肺炎：輕癥者可用紅霉素1.0～1.5g/d，分次口服，也可用其他大環(huán)內(nèi)酯類藥物如克拉霉素、羅紅霉素、阿齊霉素等。嚴(yán)重者紅霉素1.5～2.0g/d，分次靜滴。

　　3.休克性肺炎：參見(jiàn)感染性休克的治療。