臨床醫(yī)師考試內(nèi)科：肺炎球菌肺炎感染性休克的治療

　　(1)抗休克：

　�、傺a充血容量是首要的搶救措施：一般應(yīng)掌握先快后慢，先鹽后糖，先晶體液，見尿補鉀的補液原則�？墒紫冉o予低分子右旋糖酐或706代血漿500ml，在1小時內(nèi)靜脈輸入，然后酌情給予等滲葡萄糖鹽水，10%葡萄糖溶液等。24小時內(nèi)輸液總量約2500～3000ml左右，維持尿量在每小時30ml以上，肢端皮膚紅潤、溫暖。或根據(jù)中心靜脈壓的測定，及時調(diào)整輸液的量和速度，如中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)時提示血容量不足，可快速補液，若達到0.98kPa(10cmH2O)時補液應(yīng)慎重。

　　②糾正酸中毒：休克時組織缺氧，體內(nèi)乳酸堆積，常伴代謝性酸中毒，使休克加重。因此，凡有嚴重休克有明顯酸中毒者，可靜脈滴注5%碳酸氫鈉200～250ml，然后根據(jù)血液酸堿測定進行處理。

　�、劢�(jīng)補充血容量及糾正酸中毒后，如末梢循環(huán)仍無改善或尿量不增加時，可應(yīng)用血管活性藥物。在休克早期，血壓很低，血容量一時難以補足時，可臨時應(yīng)用血管收縮藥以升高血壓，維持腦、冠狀動脈的血供�？捎瞄g羥胺20～40ml加入5%葡萄糖溶液250ml內(nèi)靜脈滴注，或用其他血管收縮藥，使收縮壓維持在12.00～13.33kPa(90～100mmHg)左右，血壓穩(wěn)定30分鐘后逐漸減量。血管收縮藥使用必須謹慎，因其會使血管強烈收縮，更加減少組織血液灌注，使休克難以逆轉(zhuǎn)。在補充血容量的基礎(chǔ)上，應(yīng)用血管擴張藥，其特別適用于血容量補足，但四肢濕冷，末梢發(fā)紺、尿量不增的患者，可選用多巴胺20～30mg加入10%葡萄糖溶液250ml內(nèi)靜脈滴注。此藥能增加心輸出量，選擇性地擴張腦、冠狀動脈，尤其是腎血管，增加腎血流，使尿量增加，腎功能改善。也可用芐胺唑啉、異丙腎上腺素等。血管擴張藥治療有效的指標為：皮膚變暖，顏色轉(zhuǎn)紅，脈壓增寬，尿量增加。

　　(2)控制感染：

　　是治療休克型肺炎的根本措施。宜加大青霉素劑量，每日1200萬～2400萬U，靜脈滴注。必要時應(yīng)用氨芐青霉素或2～3種廣譜抗生素聯(lián)合應(yīng)用。

　　(3)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：

　　對病情危重或經(jīng)上述處理休克仍未糾正者，宜盡早應(yīng)用氫化可的松100～200mg或地塞米松5～10mg靜脈滴注，必要時可加大劑量。一般用藥3～5天，血壓穩(wěn)定即可停藥。

　　(4)防止心腎功能不全：

　　輸液不宜過快以免引起肺水腫。伴中毒性心肌炎者應(yīng)減慢輸液速度，并用適量毛花苷丙或毒毛花苷K.若血容量補足后仍無尿或24小時尿量少于400ml，應(yīng)考慮合并急性腎功能不全。注意ARDS和DIC的預(yù)防和治療。

　　(5)支持療法和監(jiān)護：

　　極為重要，包括吸氧，保暖，注意排痰，保持呼吸道的濕化與通暢，如出現(xiàn)呼吸衰竭時，應(yīng)及時給予相應(yīng)處理。若條件可能應(yīng)隨時作血氣分析與電解質(zhì)測定。