2008臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試綜合筆試99道練習(xí)題解析

　　2.舒張奔馬律

　　由于發(fā)生較晚，在收縮期開始之前即S1前0.1s出現(xiàn)，故常稱為收縮期前奔馬律。由于它實(shí)際上是其病理性S4與S1.S2所構(gòu)成的節(jié)律，也稱為第四心音奔馬律。

　　（1）病因：多見于壓力負(fù)荷過重引起心室肥厚的心臟病，如高血壓性心臟病、肥厚型心臟病、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄等；也可見于心肌受損出現(xiàn)的心肌順應(yīng)性下降的疾病，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心肌炎、心肌病等。

　　（2）產(chǎn)生機(jī)制：由于舒張末期左室壓力增高和順應(yīng)性降低，左房為克服來自心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所致，因而也稱為房性奔馬律。極少數(shù)也可來自右房，機(jī)制與此相同。

　�。�3）聽診特點(diǎn)：①音調(diào)較低；②強(qiáng)調(diào)較弱；③距S2較遠(yuǎn)，距S1近；④聽診最清晰部位：在心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)（如來自右房者則在胸骨左緣3.4肋間；⑤呼吸的影響：呼氣末最響（如來自右房者則在吸氣末加強(qiáng)）。

　　（4）臨床意義：反映心室收縮期壓力負(fù)荷過重或心肌受損所致的室壁順應(yīng)性降低。

　　3.重疊奔馬律

　　當(dāng)同時(shí)存在舒張?jiān)缙诒捡R律和舒張晚期奔馬律時(shí)，聽診呈四個(gè)音響，宛如火車頭奔弛時(shí)輪機(jī)發(fā)出的聲音，稱為四音律，又稱“火車頭” 奔馬律。當(dāng)心率增至相當(dāng)快（＞120次/min）時(shí)，是舒張?jiān)缙诒捡R律的S3與舒張晚期奔馬律的S4互相重疊，稱為重疊奔馬律。當(dāng)心率減慢時(shí)，又恢復(fù)為四音律，常見于左或右心衰竭伴心動(dòng)過速時(shí)，也可見于風(fēng)濕熱伴有P-R間期延長和心動(dòng)過速的病人。

　　第33題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)6：支氣管哮喘的治療與教育管理；

　　1.脫離變應(yīng)原

　　應(yīng)避免或消除引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原和其他非特異性刺激（冷空氣等），防治呼吸道感染。

　　2.藥物治療：平喘藥物治療。平喘藥物包括以下幾種：

　�。�1）β2受體激動(dòng)劑：此類藥物可舒張支氣管平滑肌，增強(qiáng)粘液纖毛清除功能，降低血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞及嗜堿粒細(xì)胞介質(zhì)的釋放，具有明顯的解痙平喘作用。其主要不良反應(yīng)是可引起肌肉震顫、心率增快，甚至出現(xiàn)室性期前收縮等，久用還可使β2受體敏感性降低，支氣管舒張作用減弱，故不主張長期應(yīng)用。常用藥物有：

　�、偕扯“反迹ㄊ娲�靈）：口服2～4mg，每日3次；或用氣霧劑噴吸100～200μg，每日3～4次。

　�、谔夭妓�林（博利康尼）：口服2.5mg，每日3次；或用氣霧劑噴吸0.25～0.5mg，每日3～4次。

　�、郾�卡特羅（美喘清）：口服25～50μg，每日2次，本藥平喘作用可維持12小時(shí)。

　�、苌趁捞亓_（施立穩(wěn)）：氣霧劑吸入，平喘作用可持續(xù)12小時(shí)以上，用量25～50μg，每日服藥2次。長效β2受體激動(dòng)劑尤適用于慢性哮喘和夜間哮喘。

　�。�2）茶堿類藥物：具有舒張支氣管平滑肌作用，可興奮呼吸中樞和呼吸肌，小劑量茶堿還具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。茶堿的臨床療效與其血藥濃度有關(guān)，目前認(rèn)為有效安全的茶堿血藥濃度為5～15mg/L，若＞20mg/L則不良反應(yīng)明顯增多。血漿茶堿的半衰期個(gè)體差異很大，心、肝、腎功能不全者，以及合用紅霉素、喹諾酮類抗菌藥、西咪替丁時(shí)可延長茶堿的半衰期，使其血藥濃度增高。常用制劑有氨茶堿，口服0.1～0.2g，每日3次。由于靜脈推注氨茶堿可引起心律失常和猝死等嚴(yán)重反應(yīng)，故近年來多主張將氨茶堿0.25～0.5g加在葡萄糖液250～500ml中靜脈滴注，每日2次。口服茶堿緩解片（如舒弗美0.1～0.2g，每12小時(shí)1次）和茶堿控釋片（如葆樂輝0.4g 每24小時(shí)1次）常能維持較理想的血藥濃度。

　�。�3）抗膽堿能藥物：可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管；尚可防止吸入刺激物引起的反射性支氣管收縮。其舒張支氣管作用較β2受體激動(dòng)劑弱，起效也較緩慢。常用制劑為溴化異丙托品氣霧劑，每次25～75μg吸入，每日3～4次。此藥與沙丁胺醇聯(lián)合（可必特氣霧劑）吸入治療效果更好。

　　（4）糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）：激素是最有效的抗炎藥物。其作用機(jī)制為干擾花生四烯酸代謝，阻止白三烯及前列腺素合成；減少微血管滲漏；抑制細(xì)胞因子生成；抑制炎癥細(xì)胞遷移與活化；增加氣道平滑肌對β2受體激動(dòng)劑的反應(yīng)性。吸入治療是目前推薦長期抗炎治療哮喘的最常用的方法。常用吸入藥物有二丙酸倍氯米松（必可酮），規(guī)則吸藥1周后可逐漸出現(xiàn)療效，使氣道高反應(yīng)性降低。氣霧吸入劑量100～200μg，每日3～4次。因長期使用可繼發(fā)口咽部念珠菌感染故每次吸藥后應(yīng)清漱口咽以避免其發(fā)生。布地奈德（普米克）抗炎作用更強(qiáng)，局部作用持續(xù)較長，全身副作用更少，氣霧吸入劑量200～400μg，每日2次，維持治療時(shí)劑量減半。中度以上哮喘患者需要長期吸入糖皮質(zhì)激素維持治療。哮喘急性發(fā)作病情較重的患者應(yīng)早期口服激素，以防病情變化，一般用潑尼松、潑尼松龍，每日30～40mg口服，病情控制后逐漸減量、停藥。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及早靜脈給予琥珀酸氫化可的松或甲基強(qiáng)的松龍治療。

　　（5）白三烯調(diào)節(jié)劑：白三烯不僅能收縮氣道平滑肌，且能促進(jìn)炎癥細(xì)胞在道聚集及促進(jìn)氣道上皮、成纖維細(xì)胞增殖，參與氣道炎癥和重構(gòu)的過程，是導(dǎo)致哮喘發(fā)生的重要介質(zhì)。白三烯拮抗劑有5-脂氧抑制劑和半胱氨酰白三烯受體抗結(jié)劑。常用藥物有扎魯司特，每次20mg，每日2次，或孟魯司特，每次10mg.每日1次�？捎休p微的胃腸道癥狀、藥疹等不良反應(yīng)，停用藥物后可恢復(fù)正常。適合于12歲以上兒童和成人。

　　（6）色甘酸鈉：為一種非糖皮質(zhì)激素抗炎藥物，可預(yù)防哮喘的發(fā)作，霧化吸入3.5～0.7mg或干粉吸入20mg，每日3～4次。

　　（7）酮替花和新一代組胺H1受體拮抗劑在輕度哮喘和季節(jié)性哮喘有一定療效，如阿咪唑，曲尼司特，氯雷他定等。

　　3.急性發(fā)作期的治療

　　急性發(fā)作治療的目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥、恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作、防止并發(fā)癥。

　　（1）輕度：間斷吸入沙丁胺醇或特布他林200～400μg短效β2受體激動(dòng)劑，不能控制加服長效β2受體激動(dòng)劑丙卡特羅或沙美特羅或班布特羅。每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素200～600μg或加用異丙托溴銨氣霧劑吸入。

　�。�2）中度：規(guī)則吸入β2受體激動(dòng)劑或口服長效β2受體激動(dòng)劑。加用氨茶堿0.25g加入10%葡萄糖40ml中緩慢靜注，如仍不能控制，加用異丙托溴銨氣霧劑吸入或加服白三烯拮抗劑，同時(shí)加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量（＞600μg/d）或口服強(qiáng)的松60mg/d.

　�。�3）重度至危重度

　�、偬瞧べ|(zhì)激素：是治療重癥哮喘的有力措施。一般用琥珀酸氫化可的松，每日300～600mg，分次靜脈滴注�；蛴眉谆鶟娔崴升埫咳�120～240mg，分次靜脈滴注。

　�、谄酱�藥物：重癥哮喘吸入和口服藥物療效很差，應(yīng)靜脈滴注平喘藥物。常用氨茶堿0.25～0.5g加在葡萄糖液250～500ml中靜滴，每日2次。亦可用特布他林0.25mg加在生理鹽水100ml中緩慢靜脈滴注，每8小時(shí)1次。

　�、垩醑煟褐匕Y哮喘一般應(yīng)經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入流量為2～3L/min的氧，以糾正低氧血癥，使PaO2＞60mmHg（8kPa）。一般氧療無效者可考慮面罩通氣治療。

　�、芗m正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡：重癥哮喘患者因大量出汗、張口呼吸，以及茶堿的利尿作用，常有嚴(yán)重失水。補(bǔ)液可糾正失水而使痰液變稀易于咳出，對祛痰和平喘均很重要。每日補(bǔ)液量一般為2500～3000ml，靜脈給予等滲液體。重癥哮喘常因缺氧、進(jìn)食量少等原因可并發(fā)代謝性酸中毒，糾正酸中毒可恢復(fù)支氣管對平喘藥的效應(yīng)，常用5%碳酸氫鈉100～200ml靜脈滴注，必要時(shí)可重復(fù)，一日量不超過400ml.此外，部分病人可因失水而出現(xiàn)低鉀、低鈉，不利于呼吸肌發(fā)揮正常功能，必須及時(shí)補(bǔ)充。

　�、菘刂聘腥荆褐匕Y哮喘常因氣道分泌物增加、引流不暢，以及大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等原因，而易于繼發(fā)呼吸道感染，應(yīng)使用抗生素治療和預(yù)防感染。

　　⑥機(jī)械輔助通氣的應(yīng)用：對于常規(guī)藥物治療無效的重癥哮喘患者，機(jī)械輔助通氣是有效的治療手段，可大大降低哮喘患者的病死率。氣管插管正壓機(jī)械通氣的作用是維持機(jī)體有足夠氧合，并使疲勞的呼吸肌恢復(fù)功能。當(dāng)哮喘患者出現(xiàn)二氧化碳潴留時(shí)，常提示呼吸肌的代償能力已達(dá)極限，應(yīng)及早考慮機(jī)械輔助通氣治療，以利于呼吸肌功能的恢復(fù)。

　　機(jī)械輔助通氣的指征為：①呼吸表淺有暫�，F(xiàn)象；②神志不清或昏迷；③充分氧療后PaO2＜60mmHg（8kPa）；④PaO2＞50mmHg（6.7kPa）。

　　4.非急性發(fā)作的治療

　　主要目的是防止哮喘再次急性發(fā)作。

　�。�1）間歇至輕度：按需吸入或口服β2受體激動(dòng)劑，或小劑量氨茶堿口服。也可定量吸入小劑量糖皮質(zhì)激素（≤200μg/d）。

　�。�2）中度：按需吸入β2受體激動(dòng)劑，效果不佳改用口服β2受體激動(dòng)劑控釋片，口服小劑量控釋茶堿，加用白三烯受體拮抗劑口服、加用抗膽堿藥，每天定量吸入糖皮質(zhì)激素200～600μg/d。

　　（3）重度：規(guī)則吸入β2受體激動(dòng)劑或口服β2受體激動(dòng)劑或茶堿控釋片，或β2受體激動(dòng)劑加白三烯拮抗劑口服，每日吸入糖皮質(zhì)激素＞600μg/d.若癥狀不緩解，需規(guī)則口服糖皮質(zhì)激素，盡可能維持在≤10mg/d。

　　5.教育與管理

　　哮喘患者的教育與管理是提高療效、減少復(fù)發(fā)、提高患者生活質(zhì)量的重要措施。

　�。�1）教育患者需要了解或掌握的內(nèi)容包括：

　�、傧嘈磐ㄟ^治療可以控制哮喘發(fā)作；

　�、诹私庀�喘的促（誘）發(fā)因素以及避免誘因的方法；

　�、酆唵瘟私庀�喘發(fā)病機(jī)制；

　�、苁煜は�喘發(fā)作的先兆表現(xiàn)及相應(yīng)處理方法；

　�、輰W(xué)會(huì)使用峰流速儀的方法來自我監(jiān)控病情；

　�、迣W(xué)會(huì)簡單的自救方法；

　�、吡私庹�確使用各種藥物；

　�、嗾莆照�確使用氣霧劑的方法；

　　⑨知道什么情況下必找醫(yī)生；

　�、馀c醫(yī)生共同制定防止復(fù)發(fā)，長期穩(wěn)定的方案。

　　2.長期管理

　�、倩颊吲c醫(yī)護(hù)人員建立伙伴關(guān)系；

　　②規(guī)律的峰流速（PEF）儀監(jiān)測，以便客觀評價(jià)哮喘發(fā)作程度；

　　③避免和控制促（誘）發(fā)因素；

　　④制定長期用藥計(jì)劃；

　�、蓍L期定期隨方保健。

　　3.哮喘管理成功的目標(biāo)

　　①盡可能控制、消除有關(guān)癥狀；

　�、陬A(yù)防、控制哮喘發(fā)作，使去醫(yī)院就診次數(shù)達(dá)到最低限度；

　�、凼狗喂δ鼙M可能接近正常水平；

　�、鼙ＷC患者能正常參加活動(dòng)；

　�、荭�2受體激動(dòng)劑用量最少，乃至不用也能控制病情；

　�、奕魏嗡幬锔弊饔脺p至最少（或無）；

　�、哳A(yù)防發(fā)展成為不可逆的氣道阻塞；

　　⑧防止患者發(fā)生猝死。

　　第34題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：慢性呼吸衰竭的實(shí)驗(yàn)室檢查；

　　動(dòng)脈血?dú)夥治瞿芸陀^反映呼衰的性質(zhì)和程度，對指導(dǎo)氧療、機(jī)械通氣，以及判斷和糾正酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂均有重要價(jià)值。

　　1.血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)

　�。�1）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）：指動(dòng)脈血中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。正常人PaO2為10.6～13.3kPa（80～100mmHg），平均12kPa（90mmHg）。當(dāng)PaO2＜ 10.6kPa（80mmHg）時(shí)即為缺O(jiān)2，通常將PaO2 ＜ 8kPa（60mmHg）作為呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　�。�2）動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）：系指動(dòng)脈血中血紅蛋白含氧的百分率，SaO2正常值為95%～98%.在氧離曲線無偏移的情況下，當(dāng)PaO213.3kPa（100mmHg）時(shí)，SaO2為98%；PaO28kPa（60mmHg）SaO2為90% ；PaO25.3kPa（40mmHg）時(shí)，SaO2為75%.PaO2在8.0～13.3 kPa時(shí)，氧離曲線處于平坦段，SaO2僅從90%增加到98%.而PaO2在8kPa以下時(shí)，氧離曲線處于陡直段，PaO2的輕度增加即可引起SaO2的大幅度增加。

　�。�3）動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaO2）：指動(dòng)脈血中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力。正常人PaCO2為4.7～

　　6.0kPa（35～45mmHg），平均5.3kPa（40mmHg）。PaCO2＞6kPa為通氣不足，＜4.7kPa為通氣過度。通常將PaCO2＞6.7kPa（50mmHg）作為呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　�。�4）pH值：為血液氫離子濃度的負(fù)對數(shù)值。正常范圍為7.35～7.45，平均7.40.低于7.35為失代償性酸中毒，高于7.45為失代償性堿中毒。代償性酸、堿中毒時(shí)pH在正常范圍。

　�。�5）碳酸氫鹽：包括標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（AB、HCO3-）。SB是動(dòng)脈血在38℃、PaCO25.3kPa、 SaO2100%情況下所測得的血漿HCO3-含量。AB是在實(shí)際PaCO2與SaO2下人體血漿中所測HCO3-的含量。正常人AB=SB，均為22～27mmol/L，平均值為24mmol/L.呼吸性酸中毒時(shí)AB＞SB，呼吸性堿中毒時(shí)AB＜SB.近年來由于酸堿失衡代償公式的臨床應(yīng)用，AB（即HCO3-）的測定和臨床意義更大。

　　2.應(yīng)用血?dú)夥治鰧�呼吸功能的判�?/P>

　　（1）通氣功能障礙：此時(shí)PaCO2升高，PaCO2降低，且二者升降的數(shù)值大致相等［±5mmHg（0.67kPa）］，即△PaCO2↑約等于△PaCO2↓。

　�。�2）換氣功能障礙：此時(shí)PaCO2降低，PaCO2正�；蚪档汀＿@是由于CO2彌散力強(qiáng)，故不引起PaCO2增高，而且由于低氧血癥對化學(xué)感受器的驅(qū)動(dòng)作用，可使呼吸加深、加快致CO2排出增加，PaCO2還可降低。

　�。�3）通氣與換氣功能障礙并存：臨床上呼衰患者常同時(shí)兼有通氣與換氣功能障礙，此時(shí)PaCO2降低尤其明顯，即△PaCO2↓＞△PaCO2↑（+5mmHg）。

　　3.應(yīng)用血?dú)夥治雠袛嗨釅A失衡

　�。�1）呼吸性酸中毒（呼酸）：肺泡通氣不足導(dǎo)致體內(nèi)CO2潴留，使PaCO2原發(fā)性升高者稱為呼酸。其血?dú)夥治鰹椋孩貾aCO2＞6.0kPa（45mmHg）；②HCO3-代償性增高，＞24mmol/L，急性呼酸增加量很少，慢性呼酸增加量較多，但不超過代償極限45mmol/L（超過者考慮合并代堿）；③pH＜7.40.

　�。�2）呼吸性堿中毒（呼堿）：肺泡通氣過度，排出CO2過多，使PaCO2原發(fā)性降低者稱為呼堿。其血?dú)夥治鰹椋孩貾aCO2＜4.7kPa（35mmHg）；②HCO3-代償性降低，＜24mmol/L，慢性呼吸性堿中毒時(shí)降低明顯，但不低于代償極限12mmol/L（低于者考慮合并代酸）＝；③pH＞7.40 .

　�。�3）代謝性酸中毒（代酸）：非揮發(fā)性酸（乳酸等）產(chǎn)生過多、排出障礙，或體內(nèi)失堿過多，使血漿HCO3-

　　原發(fā)性減少者稱為代酸，其血?dú)夥治鰹椋孩貶CO3-＜22mmol/L；②PaCO2代償性降低，＜5.3kPa（40mmHg），但不低于代償極限1.33kPa（10mmHg）；③pH＜7.40。

　　（4）代謝性堿中毒（代堿）：體液HCO3-含量增加（如低氯、低鉀所致）或H+丟失過多（如嚴(yán)重嘔吐），引起血漿HCO3-原發(fā)性升高者稱為代堿。其血?dú)夥治鰹椋孩貶CO3-＞27mmol/L；②PaCO₂代償性升高，＞5.3kPa（40mmHg），但不超過代償極限7.3kPa（55mmHg），超過者考慮合并呼酸；③pH＞7.40。

　　第35題

　　試題答案：C

　　第36題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：急性胰腺炎的診斷及鑒別診斷；

　　1.診斷

　　水腫型患者有劇烈上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱與上腹壓痛，但無腹肌緊張，同時(shí)血清或尿淀粉酶短期顯著增高，或者CAm/CCr比值增高，可為診斷依據(jù)。如持續(xù)劇烈腹痛、高熱不退、腹肌緊張，出現(xiàn)休克、腹水、低血鈣、高血糖、低血氧和氮質(zhì)血癥者，可診斷為出血壞死型胰腺炎。

　　2.鑒別診斷

　�。�1）消化性潰瘍急性穿孔：根據(jù)病史、突然發(fā)病、體征、X線發(fā)現(xiàn)及血清淀粉酶檢查可鑒別之。

　�。�2）膽石癥和急性膽囊炎：絞痛史、牽涉性腹痛伴黃疸、Murphy征陽性、超聲與X線檢查可有膽結(jié)石和膽囊炎的征象。

　�。�3）急性腸梗阻：有陣發(fā)性腹絞痛、腸鳴音高亢、便秘、不能排氣、X線平片示腸梗阻征象。

　�。�4）心肌梗死：有冠心病史，突然發(fā)病，心電圖檢查及血清淀粉酶檢查可資鑒別。

　　第37題

　　試題答案：B

　　第38題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)7：瘀膽型肝炎；

　　起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺癥狀常較輕。常有明顯肝腫大，皮膚瘙癢，大便發(fā)白。肝功能檢查血膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，表現(xiàn)為梗阻性黃疸，如堿性磷酸酶、γ-轉(zhuǎn)肽酶、膽固醇均明顯增高，梗阻性黃疸持續(xù)3周以上，并除外其他肝內(nèi)外梗阻性黃疸（包括藥源性等）者，可診斷急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎的基礎(chǔ)上發(fā)生上述臨床表現(xiàn)者可診斷為慢性淤膽型肝炎。

　　第39題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)10：腦出血的臨床表現(xiàn)；

　　1.共同表現(xiàn)

　　多見于50歲以上中老年人，多有長期高血壓病史，于活動(dòng)、緊張、激動(dòng)時(shí)發(fā)病，起病突然，數(shù)分鐘～數(shù)小時(shí)達(dá)高峰，迅速出現(xiàn)腦局灶性癥狀、體征，并伴有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐、意識障礙及腦膜刺激征。

　　2.不同部位出血的特點(diǎn)

　�。�1）殼核出血：系豆紋動(dòng)脈破裂所致。表現(xiàn)為突發(fā)的病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲，即“三偏征”，雙眼向病灶對側(cè)凝視不能，主側(cè)半球出血可有失語；出血量大可有意識障礙，出血量較小可僅表現(xiàn)純運(yùn)動(dòng)、純感覺障礙。

　�。�2）丘腦出血：突發(fā)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲——內(nèi)囊性“三偏”癥狀；大量出血時(shí)易破人腦室，引起昏迷、中樞性高熱，腦疝形成和死亡。

　　（3）尾狀核頭出血：癱瘓較輕或無，可有頭痛、嘔吐及輕度頸強(qiáng)、對側(cè)中樞性面舌癱，或?qū)��?cè)肢體舞蹈樣動(dòng)作。

　�。�4）小腦出血：表現(xiàn)眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛、一側(cè)肢體笨拙、行動(dòng)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫和平衡障礙等，但無肢體癱瘓；重癥者出現(xiàn)昏迷、中樞性呼吸障礙，最后枕大孔疝死亡；如血腫破入腦室，則出現(xiàn)中樞性高熱、針尖樣瞳孔、四肢弛緩性癱瘓及去大腦強(qiáng)直發(fā)作等。

　�。�5）橋腦出血：一側(cè)出血表現(xiàn)為Ⅵ、Ⅶ腦神經(jīng)交叉性癱瘓，即患側(cè)外展神經(jīng)麻痹，周圍性面癱，對側(cè)肢體偏癱，伴有雙眼向患側(cè)凝視麻痹；雙側(cè)出血表現(xiàn)為意識喪失，中樞性高熱、針尖樣瞳孔、四肢痙攣性癱瘓及去大腦強(qiáng)直發(fā)作等。

　　第40題

　　試題答案：D

　　第41題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)1：創(chuàng)傷的分類；

　　1.按致傷原因分

　　有銳器所致的刺傷、切割傷等；鈍性暴力所致的挫傷、擠壓傷等；子彈、彈片所致的火器傷；高壓高速氣浪所致的沖擊傷等；還有擦傷、撕裂傷、燒傷、凍傷、擠壓傷等等。

　　2.按受傷部位、組織器官分

　　一般按大部位分為顱腦傷、頜面頸部傷、脊柱脊髓傷、胸（背）傷、腹（腰）傷、骨盆（會(huì)陰、臀部）傷、上肢傷和下肢傷。診斷時(shí)更需進(jìn)一步區(qū)分受傷的組織器官，如軟組織損傷、骨折、脫位、內(nèi)臟破裂等。

　　3.按傷后皮膚是否完整分

　　閉合傷：即皮膚完整、無傷口，如挫傷、扭傷、關(guān)節(jié)脫位和半脫位、閉合性骨折、震蕩傷等；

　　開放傷：即皮膚完整性受破壞，有傷口，如擦傷、撕裂傷、撕脫傷、刺傷、切割傷、火器傷等。

　　4.按傷道的形態(tài)分

　　主要是指火器傷而言，投射物對人體造成的傷道形態(tài)與投射物和人體的接觸方式，投射物的大小、重量、外形以及接觸人體時(shí)的動(dòng)能有關(guān)，分為切線傷、反跳傷、盲管傷和貫通傷四類。

　　5.按是否穿透體腔分

　　有穿透傷和非穿透傷兩種。凡穿透體腔最里面，也是最有力的防御屏障（如腦膜、胸膜、腹膜、關(guān)節(jié)腔的滑液膜等）者，稱為穿透傷，而非穿透傷則是在這些防御屏障以外的傷。

　　第42題

　　試題答案：C

　　試題解析：

　　本題主要考核妊娠月份的判斷。題中患者停經(jīng)32周，宮底位于臍與劍突之間符合孕8個(gè)月。

　　第43題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)6：絨毛膜癌；

　　為高度惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)或足月分娩后（比率：2：1：1）。早期即可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移至全身器官（肺、肝、腦等），轉(zhuǎn)移部位組織壞死出血引起嚴(yán)重癥狀。對化學(xué)抗癌藥物治療敏感。

　　1.病理

　　原發(fā)灶位于子宮，侵入肌壁絨癌呈暗紅色結(jié)節(jié)狀，切面大量壞死出血，癌組織軟脆極易出血。鏡檢：為滋養(yǎng)細(xì)胞惡性增生破壞周圍組織引起壞死出血，無絨毛結(jié)構(gòu)。

　　2.臨床表現(xiàn)及診斷

　�。�1）流產(chǎn)、分娩或葡萄胎排空術(shù)后陰道不規(guī)則出血。

　　（2）腹痛（子宮肌壁受累或癌組織穿破子宮內(nèi)出血）。

　　（3）檢查子宮長大不規(guī)則或有盆腔腫塊。

　　（4）轉(zhuǎn)移灶相應(yīng)的癥狀及體征：肺轉(zhuǎn)移（咳血、胸痛），陰道轉(zhuǎn)移（流血及轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)破損），腦轉(zhuǎn)移（出現(xiàn)腦血管栓塞，顱內(nèi)高壓，腦疝等相應(yīng)癥狀）。

　�。�5）HCG測定：葡萄胎清宮術(shù)后12周，流產(chǎn)后、自然流產(chǎn)后1月，HCG值持續(xù)升高。X線胸片、B超、CT等檢查可協(xié)助確定轉(zhuǎn)移部位。

　　3.分期

　　4.治療

　　治療原則以化療為主，手術(shù)為輔，尤其是侵蝕性葡萄胎，化療幾乎完全替代了手術(shù)，但手術(shù)治療在控制出血、感染等并發(fā)癥及切除殘存或耐藥病灶方面仍占重要地位。

　�。�1）化療：所用藥物包括5-氟尿嘧啶（5-FU）、更生毒素（KSM）、氨甲蝶呤（MTX）、環(huán)磷酰胺（CTX）等。用藥方案選擇：低度危險(xiǎn)通常用單藥治療（5-FU，MTX）；中度、高度危險(xiǎn)宜用聯(lián)合化療（5-FU+KSM），（MTX+KSM+CTX）；耐藥病例則用EMA-CO方案。停藥指征：化療需持續(xù)到癥狀體征消失，HCG每周測定一次，連續(xù)3次在正常范圍內(nèi)，再鞏固2個(gè)療程，隨訪年無復(fù)發(fā)者為治愈。

　　（2）手術(shù)：病變在子宮，化療無效者可切除子宮，手術(shù)范圍主張行子宮全切及卵巢動(dòng)靜脈高位結(jié)扎術(shù)。年輕未育者盡可能不切子宮，以保留生育功能；必須切除子宮時(shí)，視情況決定保留卵巢與否。

　　5.預(yù)后及隨訪

　　絨癌死亡率已由過去無化學(xué)治療年代的90%左右降低為20%～30%，其中多數(shù)死于腦轉(zhuǎn)移。隨訪同侵蝕性葡萄胎。

　　第44題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：葡萄胎的臨床表現(xiàn)及診斷；

　　1.臨床表現(xiàn)

　　（1）停經(jīng)后陰道流血：最常見，多數(shù)在停經(jīng)8～12周后發(fā)生不規(guī)則陰道流血，量多少不定，時(shí)出時(shí)停，反復(fù)發(fā)生，逐漸增多。

　�。�2）子宮異常增大，變軟：半數(shù)以上葡萄胎患者子宮大于相應(yīng)月份的正常妊娠子宮，質(zhì)地極軟，常伴HCG顯著升高。1/3患者的子宮大小與停經(jīng)月份相符。少數(shù)子宮小于停經(jīng)月份，可能因水泡退行性變、停止發(fā)展的緣故。

　　（3）腹痛：陣發(fā)性，不劇烈，常發(fā)生于陰道流血之前。若發(fā)生卵巢黃素囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂可出現(xiàn)急性腹痛。

　�。�4）妊娠劇吐：出現(xiàn)時(shí)間早，持續(xù)時(shí)間長，且癥狀嚴(yán)重�？蓪�(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。

　�。�5）妊娠期高血壓疾病征征象：出現(xiàn)時(shí)間早，可在妊娠20周前出現(xiàn)高血壓、蛋白尿和水腫，容易發(fā)展成子癎前期。

　�。�6）卵巢黃素化囊腫：大量HCG刺激卵巢卵泡內(nèi)膜細(xì)胞發(fā)生黃素化而形成囊腫稱卵巢黃素化囊腫。一般無癥狀，偶因急性扭轉(zhuǎn)而致急性腹痛。清除水泡狀胎塊后2～4個(gè)月可自行消退。

　　（7）甲狀腺功能亢進(jìn)征象：心動(dòng)過速、皮膚潮濕、震顫，HCG、T3、T4水平升高，發(fā)生率約7%.

　　2.診斷

　　根據(jù)停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血，子宮異常增大、變軟，子宮5個(gè)月妊娠大小時(shí)尚摸不到胎體，聽不到胎心，無胎動(dòng)，應(yīng)疑診為葡萄胎。若在陰道排出物中查見水泡狀組織，葡萄胎的診斷基本可以肯定。診斷有疑問時(shí)作下列輔助檢查：

　�。�1）HCG測定：葡萄胎時(shí)血清中HCG濃度通常大大高于正常妊娠相應(yīng)月份值，利用這種差別可作為輔助診斷。葡萄胎時(shí)血β-HCG超過100kU/L，常超過1000kU/L，且持續(xù)不降。

　�。�2）B型超聲檢查：葡萄胎時(shí)則見明顯增大的子宮腔內(nèi)充滿彌漫分布的光點(diǎn)和小囊樣無回聲區(qū)，儀器分辨率低時(shí)呈粗點(diǎn)狀或落雪狀圖像，但無妊娠囊可見，也無胎兒結(jié)構(gòu)及胎心搏動(dòng)征。

　�。�3）超聲多普勒探測胎心：葡萄胎只能聽到子宮血流雜音，而聽不到胎心。

　　3.鑒別診斷

　�。�1）流產(chǎn)：均有停經(jīng)、陰道流血等癥狀，但葡萄胎時(shí)HCG持續(xù)高值，超聲不見胎囊及胎心搏動(dòng)，而顯示葡萄胎特點(diǎn)。

　�。�2）雙胎妊娠：子宮大于相應(yīng)孕周正常單胎妊娠，HCG水平略高于正常，但無陰道流血，超聲檢查可以確診。

　�。�3）羊水過多：子宮增大，但無陰道流血，HCG水平正常，超聲檢查可以確診。

　　第45題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：體格生長的指標(biāo)；

　　體格發(fā)育是小兒發(fā)育的一個(gè)方面，主要表現(xiàn)在體重量、身高、頭部、胸部、牙齒等方面。

　　1.體重

　　體重為身體各器官、組織和體液的總重量，是體格發(fā)育尤其是近期營養(yǎng)狀況的靈敏指標(biāo)。臨床給藥、輸液也常根據(jù)體重計(jì)算用量。正常新生兒初生體重平均為3kg.出生后第一周內(nèi)由于哺乳量的不足、不顯性失水、排尿及排除胎便，體重可以暫時(shí)下降3%～9%（生理性體重下降），隨后迅速恢復(fù)和增長，如10日后繼續(xù)下降應(yīng)尋找病因。生后前半年體重呈現(xiàn)第一個(gè)增長高峰：出生后前3個(gè)月每月增長700～800g，4～6月時(shí)為500～600g/月，后半年（7～12月）平均每月增加300g～400g.1歲時(shí)體重平均為9kg，1歲到2歲一年中增長3kg，2歲的體重平均為12kg.2歲到青春前期體重增長減慢，年增長約為2kg.為了便于臨床應(yīng)用，可按以下公式粗略計(jì)算體重：<6月齡嬰兒體重（kg）=出生體重+月齡×0.7kg7～12月齡嬰兒體重（kg）=6+月齡×0.25kg2歲～青春前期體重（kg）=年齡×2+8（7）kg12歲以后為青春發(fā)育階段，受內(nèi)分泌影響，體重增長較快（是體格增長的第二個(gè)高峰），不再按上述公式計(jì)算。因個(gè)體差異，小兒體重可波動(dòng)在10%范圍左右，低于15%以上，應(yīng)考慮營養(yǎng)不良。高于20%以上，應(yīng)考慮營養(yǎng)過

　　剩。

　　2.身高

　　身高指頭頂至足底的長度，也是遠(yuǎn)期營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，身高增長的規(guī)律與體重相似。正常新生兒出生時(shí)身長平均約為50cm.1歲內(nèi)增長最快，前半年平均每月增長2.5cm，后半年平均每月增長1.5cm.1周歲時(shí)約為75cm，1～2歲一年中增長10cm，2周歲時(shí)約為85cm.2周歲以后平均每年增長5cm～7cm，故2歲～12歲平均身長可按以下公式粗略推算：

　　身長（cm）=年齡×7+70

　　身長的個(gè)體差異較大，若低于正常身長平均數(shù)的30%以上，則為異常。

　　3.頭圍

　　經(jīng)眉弓的上方、枕后結(jié)節(jié)繞頭一周的長度。頭圍反映顱骨與腦的發(fā)育，胎兒期腦發(fā)育居全身各系統(tǒng)的領(lǐng)先地位。正常新生兒頭圍約為34cm，在生后的前3月和后9個(gè)月頭圍都增長6cm，故1周歲時(shí)頭圍約為46cm，2歲約為48cm，5歲時(shí)約為50cm，15歲時(shí)即與成人相近54cm～58cm，頭圍過大，常見于腦積水；過小，可見于頭小畸形或大腦發(fā)育不全。

　　4.胸圍

　　沿乳頭下緣平繞胸一周的長度，反映胸廓、胸背肌肉、皮下脂肪及肺的發(fā)育程度。胸圍初生時(shí)比頭圍小1～2cm，約32cm；1周歲時(shí)與頭圍相等，約46cm；以后則超過頭圍（約頭圍+年齡-1cm）。

　　第46題

　　試題答案：C

　　試題解析：

　　1歲兒童平均身高 75cm 左右，可獨(dú)站，不能獨(dú)走。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：體格生長的指標(biāo)；

　　體格發(fā)育是小兒發(fā)育的一個(gè)方面，主要表現(xiàn)在體重量、身高、頭部、胸部、牙齒等方面。

　　1.體重

　　體重為身體各器官、組織和體液的總重量，是體格發(fā)育尤其是近期營養(yǎng)狀況的靈敏指標(biāo)。臨床給藥、輸液也常根據(jù)體重計(jì)算用量。正常新生兒初生體重平均為3kg.出生后第一周內(nèi)由于哺乳量的不足、不顯性失水、排尿及排除胎便，體重可以暫時(shí)下降3%～9%（生理性體重下降），隨后迅速恢復(fù)和增長，如10日后繼續(xù)下降應(yīng)尋找病因。生后前半年體重呈現(xiàn)第一個(gè)增長高峰：出生后前3個(gè)月每月增長700～800g，4～6月時(shí)為500～600g/月，后半年（7～12月）平均每月增加300g～400g.1歲時(shí)體重平均為9kg，1歲到2歲一年中增長3kg，2歲的體重平均為12kg.2歲到青春前期體重增長減慢，年增長約為2kg.為了便于臨床應(yīng)用，可按以下公式粗略計(jì)算體重：<6月齡嬰兒體重（kg）=出生體重+月齡×0.7kg7～12月齡嬰兒體重（kg）=6+月齡×0.25kg2歲～青春前期體重（kg）=年齡×2+8（7）kg12歲以后為青春發(fā)育階段，受內(nèi)分泌影響，體重增長較快（是體格增長的第二個(gè)高峰），不再按上述公式計(jì)算。因個(gè)體差異，小兒體重可波動(dòng)在10%范圍左右，低于15%以上，應(yīng)考慮營養(yǎng)不良。高于20%以上，應(yīng)考慮營養(yǎng)過剩。

　　2.身高

　　身高指頭頂至足底的長度，也是遠(yuǎn)期營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，身高增長的規(guī)律與體重相似。正常新生兒出生時(shí)身長平均約為50cm.1歲內(nèi)增長最快，前半年平均每月增長2.5cm，后半年平均每月增長1.5cm.1周歲時(shí)約為75cm，1～2歲一年中增長10cm，2周歲時(shí)約為85cm.2周歲以后平均每年增長5cm～7cm，故2歲～12歲平均身長可按以下公式粗略推算：身長（cm）=年齡×7+70身長的個(gè)體差異較大，若低于正常身長平均數(shù)的30%以上，則為異常。

　　3.頭圍

　　經(jīng)眉弓的上方、枕后結(jié)節(jié)繞頭一周的長度。頭圍反映顱骨與腦的發(fā)育，胎兒期腦發(fā)育居全身各系統(tǒng)的領(lǐng)先地位。正常新生兒頭圍約為34cm，在生后的前3月和后9個(gè)月頭圍都增長6cm，故1周歲時(shí)頭圍約為46cm，2歲約為48cm，5歲時(shí)約為50cm，15歲時(shí)即與成人相近54cm～58cm，頭圍過大，常見于腦積水；過小，可見于頭小畸形或大腦發(fā)育不全。

　　4.胸圍

　　沿乳頭下緣平繞胸一周的長度，反映胸廓、胸背肌肉、皮下脂肪及肺的發(fā)育程度。胸圍初生時(shí)比頭圍小1～2cm，約32cm；1周歲時(shí)與頭圍相等，約46cm；以后則超過頭圍（約頭圍+年齡-1cm）。

　　☆☆☆☆考點(diǎn)5：運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育；

　　運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育一般規(guī)律是：由上而下，由近及遠(yuǎn)，由不協(xié)調(diào)到協(xié)調(diào)，由粗到精細(xì)、準(zhǔn)確、靈巧。2個(gè)月開始抬頭；4個(gè)月手能握持玩具；5個(gè)月扶腑下能站得直，兩手各握一玩具；6個(gè)月能獨(dú)坐一會(huì)；7個(gè)月翻身，獨(dú)坐很久將玩具換手；8個(gè)月會(huì)爬，會(huì)拍手及扶欄桿站起；9個(gè)月試獨(dú)站；10～11月推車走幾步，用拇、示指拿東西，可獨(dú)站片刻；1周歲左右逐漸會(huì)走，彎腰取東西，會(huì)將圓圈套在棍上；1.5歲后會(huì)蹲著玩，爬臺階，有目的地扔皮球；2歲左右會(huì)跳；3歲會(huì)跑，騎三輪車等。

　　第47題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)10：維生素D缺乏性佝僂病的臨床表現(xiàn)；

　　本病好發(fā)于3月～2歲小兒，主要表現(xiàn)為生長中的骨骼改變、肌肉松弛和神經(jīng)興奮性病癥。臨床上分為初期、激期、恢復(fù)期和后遺癥期，初期和激期統(tǒng)稱為活動(dòng)期。

　　1.初期

　　多見于6個(gè)月以內(nèi)，特別是小于3個(gè)月的嬰兒，主要表現(xiàn)為神經(jīng)興奮性增高：易激惹、煩躁、睡眠不安、夜驚、多汗（與季節(jié)無關(guān)），因煩躁及頭部多汗致嬰兒常搖頭擦枕，出現(xiàn)枕禿。此期常無明顯骨骼改變，X線片檢查多正常，或僅見臨時(shí)鈣化帶稍模糊。血生化檢查改變輕微：血鈣濃度正�；蛏缘停�血磷濃度降低，鈣磷乘積稍低（30～40），堿性磷酸酶增高或正常。

　　2.激期

　　除初期癥狀外，主要表現(xiàn)為骨骼改變和運(yùn)動(dòng)機(jī)能發(fā)育遲緩。骨骼改變往往在生長最快的部位最明顯，故不同年齡有不同的骨骼表現(xiàn)。

　�。�1）骨骼改變

　　頭部：①顱骨軟化；多見于3～6個(gè)月嬰兒，因此時(shí)顱骨發(fā)育最快，軟化部分常發(fā)生在枕骨或頂骨中央，約6個(gè)月時(shí)顱骨軟化逐漸消失；②方顱：多見于8～9個(gè)月以上小兒，由于骨樣組織增生致額骨及頂骨雙側(cè)呈對稱性隆起，形成方顱，重者可呈鞍狀、十字狀顱形；③前囟增大及閉合延遲：重者可延遲至2～3歲方閉合；④出牙延遲：可遲至1歲出牙，有時(shí)出牙順序顛倒，牙齒缺乏釉質(zhì)，易患齲齒。

　　胸廓：胸廓畸形多發(fā)生于1歲左右小兒，其表現(xiàn)不：①肋骨串珠；②肋膈溝（赫氏溝）；③雞胸或漏斗胸。

　　四肢：①腕踝畸形：多見于6月以上小兒，腕和踝部骨骺處膨大，狀似手鐲或腳鐲；②下肢畸形：見于1歲左右站立行走后小兒，由于骨質(zhì)軟化和肌肉關(guān)節(jié)松弛，在立、走的重力影響下可出現(xiàn)“O”形腿或“X”形腿。1歲內(nèi)小兒可有生理性彎曲，故僅對1歲以上小兒，才作下肢畸形檢查。

　　其他：學(xué)坐后可引起脊柱后突或側(cè)彎，重癥者可引起骨盆畸形，形成扁平骨盆。

　　（2）全身肌肉松弛：患兒肌張力低下，頭項(xiàng)軟弱無力，坐、立、行等運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育落后，腹肌張力低下致腹部膨隆如蛙腹。

　�。�3）其他：大腦皮層功能異常，條件反向形成緩慢，表情淡漠，語言發(fā)育遲緩，免疫力低下，常伴發(fā)感染，可有貧血、脾大等表現(xiàn)。

　　（4）血生化及骨骼X線改變：血清鈣稍降低，血磷明顯降低，鈣磷乘積常低于30，堿性磷酸酶明顯增高。X線檢查干骺端臨時(shí)鈣化帶模糊或消失，呈毛刷樣，并有杯口狀改變；骺軟骨明顯增寬，骨骺與干骺端距離加大；骨質(zhì)普遍稀疏，密度減低，可有骨干彎曲或骨折。

　　3.恢復(fù)期

　　經(jīng)適當(dāng)治療后患兒臨床癥狀減輕至消失，精神活潑，肌張力恢復(fù)。血清鈣磷濃度數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常 ，鈣磷乘積亦漸正常，堿性磷酸酶4～6周恢復(fù)正常。X線表現(xiàn)于2～3周后即有改善，臨時(shí)鈣化帶重新出現(xiàn)，逐漸致密并增寬，骨質(zhì)密度增濃，逐步恢復(fù)正常。

　　4.后遺癥期

　　多見于3歲以后小兒，臨床癥狀消失，血生化及骨骼X線檢查正常，僅遺留不同程度的骨骼畸形，輕或度佝僂病治療后很少留有骨骼改變。

　　第48題

　　試題答案：C

　　第49題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：