2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《傳染病學(xué)》輔導(dǎo)：鼠疫

　　鼠疫(Pestis)是由鼠疫桿菌引起的自然疫源性烈性傳染病。臨床主要表現(xiàn)為高熱、淋巴結(jié)腫痛、出血傾向、肺部特殊炎癥等。

　　本病遠在2000年前即有記載。世界上曾發(fā)生三次大流行，第一次發(fā)生在公元6世紀(jì)，從地中海地區(qū)傳入歐洲，死亡近1億人;第二次發(fā)生在14世紀(jì)，波及歐、亞、非;第三次是18世紀(jì)，傳播32個國家。14世紀(jì)大流行時波及我國。1793年云南師道南所著“《死鼠行》”中描述當(dāng)時“鼠死不幾日，人死如圻堵”。充分說明那時在我國流行十分猖獗。解放后，我國國內(nèi)人間鼠疫已基本消滅，但自然疫源地依然存在，霸權(quán)主義者把鼠疫桿菌列為生物戰(zhàn)劑之一，故防治鼠疫對我軍國防和建設(shè)事業(yè)仍有非常重要意義。

　　[病原學(xué)]

　　鼠疫桿菌屬耶爾森氏菌屬。為革蘭染色陰性短小桿菌，長約1～1.5μm寬約0.5～0.7μm，兩端染色較深。無鞭毛，不能活動，不形成芽胞。在動物體內(nèi)和早期培養(yǎng)中有莢膜�？稍谧兺ㄅ囵B(yǎng)基上生長。在陳舊培養(yǎng)基及化膿病灶中呈多形性。

　　本菌的抗原成份：①莢膜FI(fraction I)抗原，分為兩種，一種是多糖蛋白質(zhì)(F——I)，另一種為蛋白質(zhì)(F——IB)�？乖�性較強，特異性較高，有白細胞吞噬作用，可用凝集、補體結(jié)合或間接血凝檢測;②毒力V/W抗原，在細胞表面，V抗原是蛋白質(zhì)，可使機體產(chǎn)生保護性抗體，W抗原為脂蛋白，不能使機體產(chǎn)生保護力。V/W抗原結(jié)合物有促使產(chǎn)生莢膜，抑制吞噬作用，并有在細胞內(nèi)保護細菌生長繁殖的能力，故與細菌的侵襲力有關(guān)。

　　鼠疫桿菌產(chǎn)生二種毒素，一為鼠毒素或外毒素(毒性蛋白質(zhì))，對小鼠和大鼠有很強毒性，另一為內(nèi)毒素(脂多糖)，較其它革蘭氏陰性菌內(nèi)毒素毒性強，能引起發(fā)熱、Dic、組織器官內(nèi)溶血、中毒休克、局部及全身施瓦茨曼(Shwartzman)反應(yīng)。

　　鼠疫桿菌在低溫及有機體生存時間較長，在膿痰中存活10～20天，尸體內(nèi)可活數(shù)周至數(shù)月，蚤糞中能存活1個月以上;對光、熱、干燥及一般消毒劑均甚敏感。日光直射4～5小時即死，加熱55℃15分鐘或100℃1分鐘、5%石炭酸、5%來蘇，0.1升汞、5～10%氯胺均可將病菌殺死。

　　[流行病學(xué)]

　　(一)傳染源 鼠疫為典型的自然疫源性疾病，在人間流行前，一般先在鼠間流行。鼠間鼠疫傳染源(儲存宿主)有野鼠、地鼠、狐、狼、貓、豹等，其中黃鼠屬和旱獺屬最重要。家鼠中的黃胸鼠、褐家鼠和黑家鼠是人間鼠疫重要傳染源。各型患者均可成為傳染源，以肺型鼠疫最為重要。敗血性鼠疫早期的血有傳染性。腺鼠疫僅在膿腫破潰后或被蚤吸血時才起傳染源作用。

　　(二)傳播途徑動物和人間鼠疫的傳播主要以鼠蚤為媒介。當(dāng)鼠蚤吸取含病菌的鼠血后，細菌在蚤胃大量繁殖，形成菌栓堵塞前胃，當(dāng)蚤再吸入血時，病菌隨吸進之血反吐，注入動物或人體內(nèi)。蚤糞也含有鼠疫桿菌，可因搔癢進入皮內(nèi)。此種“鼠→蚤→人”的傳播方式是鼠疫的主要傳播方式。

　　少數(shù)可因直播接觸病人的痰液、膿液或病獸的皮、血、肉經(jīng)破損皮膚或粘膜受染。

　　肺鼠疫患者可借飛沫傳播，造成人間肺鼠疫大流行。

　　(三)人群易感性人群對鼠疫普遍易感，無性別年齡差別。病后可獲持久免疫力。預(yù)防接種可獲一定免疫力。

　　(四)流行特征

　　1.鼠疫自然疫源性世界各地存在許多自然疫源地，野鼠鼠疫長期持續(xù)存在。人間鼠疫多由野鼠傳至家鼠，由家鼠傳染于人引起。偶因狩獵(捕捉旱獺)、考查、施工、軍事活動進入疫區(qū)而被感染。

　　2.流行性 本病多由疫區(qū)籍交通工具向外傳播，形成外源性鼠疫，引起流行、大流行。

　　3.季節(jié)性與鼠類活動和鼠蚤繁殖情況有關(guān)。人間鼠疫多在6～9月。肺鼠疫多在10月以后流行。

　　4.隱性感染 在疫區(qū)已發(fā)現(xiàn)有無癥狀的咽部攜帶者。

　　[發(fā)病原理與病理變化]

　　鼠疫桿菌侵入皮膚后，靠莢膜、V/W抗原吞噬細胞吞噬，先有局部繁殖，隨后又靠透明質(zhì)酸及溶纖維素等作用，迅速經(jīng)有淋巴管至局部淋巴結(jié)繁殖，引起原發(fā)性淋巴結(jié)炎(腺鼠疫)。淋巴結(jié)里大量繁殖的病菌及毒素入血，引起全身感染、敗血癥和嚴重中毒癥狀。脾、肝、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等均可受累。病菌播及肺部，發(fā)生繼發(fā)性肺鼠疫。病菌如直接經(jīng)呼吸道吸入，則病菌先在局部淋巴組織繁殖。繼而播及肺部，引起原發(fā)性肺鼠疫。

　　在原發(fā)性肺鼠疫基礎(chǔ)上，病菌侵入血流，又形成敗血癥，稱繼發(fā)性敗血型鼠疫。少數(shù)感染極嚴重者，病菌迅速直接入血，并在其中繁殖，稱原發(fā)性敗血型鼠疫，病死率極高。

　　鼠疫基本病變是血管和淋巴管內(nèi)皮細胞損害及急性出血性、壞死性病變。淋巴結(jié)腫常與周圍組織融合，形成大小腫塊，呈暗紅或灰黃色;脾、骨髓有廣泛出血;皮膚粘膜有出血點，漿膜腔發(fā)生血性積液;心、肝、腎可見出血性炎癥。肺鼠疫呈支氣管或大葉性肺炎，支氣管及肺泡有出血性漿液性滲出以及散在細菌栓塞引起的壞死性結(jié)節(jié)。

　　[臨床表現(xiàn)]

　　潛伏期一般為2～5日。腺鼠疫或敗血型鼠疫2～7天;原發(fā)性肺鼠疫1～3天，甚至短僅數(shù)小時;曾預(yù)防接種者，可長至12天。

　　臨床上有腺型、肺型、敗血型及輕型等四型，除輕型外，各型初期的全身中毒癥狀大致相同。

　　(一)腺鼠疫 占85～90%.除全身中毒癥狀外，以急性淋巴結(jié)炎為特征。因下肢被蚤咬機會較多，故腹股溝淋巴結(jié)炎最多見，約占70%;其次為腋下，頸及頜下。也可幾個部位淋巴結(jié)同時受累。局部淋巴結(jié)起病即腫痛，病后第2～3天癥狀迅速加劇，紅、腫、熱、痛并與周圍組織粘連成塊，劇烈觸痛，病人處于強迫體位。4～5日后淋巴結(jié)化膿潰破，隨之病情緩解。部分可發(fā)展成敗血癥、嚴重毒血癥及心力衰竭或肺鼠疫而死;用抗生素治療后，病死率可降至5～10%.

　　(二)肺鼠疫 是最嚴重的一型，病死率極高。該型起病急驟，發(fā)展迅速，除嚴重中毒癥狀外，在起病24～36小時內(nèi)出現(xiàn)劇烈胸痛、咳嗽、咯大量泡沫血痰或鮮紅色痰;呼吸急促，并迅速呈現(xiàn)呼吸困難和紫紺;肺部可聞及少量散在濕羅音、可出現(xiàn)胸膜摩擦音;胸部X線呈支氣管炎表現(xiàn)，與病情嚴重程度極不一致。如搶救不及時，多于2-3日內(nèi)，因心力衰竭，出血而死亡。

　　(三)敗血型鼠疫　又稱暴發(fā)型鼠疫。可原發(fā)或繼發(fā)。原發(fā)型鼠疫因免疫功能差，菌量多，毒力強，所以發(fā)展極速。常突然高熱或體溫不升，神志不清，譫妄或昏迷。無淋巴結(jié)腫。皮膚粘膜出血、鼻衄、嘔吐、便血或血尿、Dic和心力衰竭，多在發(fā)病后24小時內(nèi)死亡，很少超過3天。病死率高達100%.因皮膚廣泛出血、瘀斑、紫紺、壞死，故死后尸體呈紫黑色，俗稱“黑死病”。

　　繼發(fā)性敗血型鼠疫，可由肺鼠疫、腺鼠疫發(fā)展而來，癥狀輕重不一。

　　(四)輕型鼠疫 又稱小鼠疫，發(fā)熱輕，患者可照常工作，局部淋巴結(jié)腫大，輕度壓痛，偶見化膿。血培養(yǎng)可陽性。多見于流行初、末期或預(yù)防接種者。