2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試外科輔導(dǎo)：鞘膜積水

2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試外科輔導(dǎo)：鞘膜積水

　　一、概念

　　正常睪丸鞘膜囊內(nèi)有少量液體(2～3ml)，供滑潤(rùn)、保護(hù)睪丸用。如果液體過(guò)多即為鞘膜積水。而鞘膜積液的概念應(yīng)包括鞘膜積水、鞘膜積血、鞘膜積膿和鞘膜乳糜腫。

　　二、解部要點(diǎn)

　　(一)鞘膜原是腹膜的一部分。胎兒7、8月時(shí)，睪丸從腹膜后下降，牽拉腹膜經(jīng)腹股溝管進(jìn)入陰囊。這樣就形成了腹膜鞘狀突，構(gòu)成鞘狀突的腹膜稱為鞘膜;精索部分的鞘膜稱為精索鞘膜，睪丸部分稱為睪丸鞘膜。睪丸鞘膜又可分為臟層和壁層，復(fù)蓋睪丸及附睪表面的稱為鞘臟層，與陰囊壁相接觸者為鞘膜壁層。

　　(二)在胎兒出生前腹膜鞘狀突從腹股溝內(nèi)環(huán)和睪丸上方兩處開(kāi)始閉合。最后精索部鞘膜成為一條纖維索，僅睪丸部鞘不閉合，成為鞘膜囊。

　　(三)如精索部鞘膜完全未閉合，則可形成交通性鞘膜積水;如閉合不全則可形成嬰兒型鞘膜積水或精索鞘膜積水。如精索部鞘膜完全閉合，積液發(fā)生于睪丸鞘膜囊內(nèi)，稱為睪丸鞘膜積水。

　　三、病因

　　(一)原發(fā)性鞘膜積水

　　1.原因不明。可能是鞘膜分泌增加、吸收減少或是由于未發(fā)現(xiàn)的或已愈合的睪丸附睪炎引起。

　　2.腹膜鞘狀突未閉合，腹腔內(nèi)液體流入腹膜鞘狀突內(nèi)形成先天性鞘膜積水。

　　(二)繼發(fā)性鞘膜積水

　　睪丸、附睪炎癥、結(jié)核、陰囊內(nèi)絲蟲(chóng)病、睪丸腫瘤、陰囊手術(shù)、創(chuàng)傷均可引起繼發(fā)性鞘膜積水，液體內(nèi)常含有白細(xì)胞。

　　四、分類

　　(一)睪丸鞘膜積水：積水在睪丸鞘膜囊內(nèi)。這是成人中最常見(jiàn)的一種類型。

　　(二)嬰兒型鞘膜積水：精索部鞘狀突在內(nèi)環(huán)處閉合，閉合處以下之鞘狀突成為一個(gè)梨形囊，但不與腹腔相通。也稱精索、睪丸鞘膜積水，多見(jiàn)于嬰兒期。

　　(三)交通性鞘膜積水：也稱先天性鞘膜積水。鞘狀突完全未閉合、鞘膜囊與腹腔相通。平臥時(shí)鞘膜囊內(nèi)液體可流入腹腔，站立時(shí)腹腔內(nèi)液體又可流入鞘膜囊內(nèi)，鞘膜囊時(shí)大時(shí)小。是幼兒中最常見(jiàn)的一種類型。

　　(四)精索鞘膜積水：精索部鞘狀突在腹股溝內(nèi)環(huán)處和睪丸上方均閉合，但精索部鞘狀突本身并未閉合，仍留有一囊，位于陰囊上方或腹股溝管內(nèi)，不與腹腔及睪丸鞘膜囊相通。

　　五、診斷

　　(一)臨床表現(xiàn)：鞘膜積水的主要表現(xiàn)是局部包塊、逐漸長(zhǎng)大�？捎袎嬐�、脹痛、牽扯痛。積液過(guò)多、包塊過(guò)大者可引起陰莖內(nèi)縮、影響排尿與性生活，使病人活動(dòng)不便。

　　(二)檢查：睪丸鞘膜積水和精索鞘膜積水一般為球形或卵園形。嬰兒型鞘膜積水呈梨型，在腹股溝處逐漸變細(xì)。交通性鞘膜積水呈球形或梨形，平臥時(shí)可縮小或消失。有時(shí)交通孔道很小，長(zhǎng)時(shí)間臥床才能略微縮小，所以容易誤診為嬰兒型鞘膜積水或睪丸鞘膜積水。

　　包塊表面光滑、有彈性、呈囊樣感，張力小者可有波動(dòng)感。精索鞘膜積水可在其下方摸到睪丸，有時(shí)誤認(rèn)為有三個(gè)睪丸。其他類型的鞘膜積水常摸不清患側(cè)睪丸、附睪。除交通性鞘膜積水外，都不能還納。鞘膜積水透光試驗(yàn)均為陽(yáng)性;如鞘膜囊壁增厚、內(nèi)容物混濁、有出血，也可以不透光。疝、睪丸腫瘤、陰囊血腫透光試驗(yàn)為陰性，但小兒疝也可能透光。所以不能冒然進(jìn)行穿刺。

　　(三)鑒別診斷

　　1.與腹股溝斜疝的鑒別：交通性鞘膜積水與腹腔相通處極狹小，僅能通過(guò)液體，不能通過(guò)腸管或網(wǎng)膜，而疝則可通過(guò)。所以疝有以下特點(diǎn)：①疝囊頸較粗大，皮下環(huán)增大。②疝內(nèi)容物可以還納或過(guò)去有還納史，還納時(shí)有咕嚕聲。③咳嗽有沖擊感。④叩之呈鼓音、無(wú)波動(dòng)感，可摸到睪丸，有時(shí)可聽(tīng)到腸鳴音。⑤透光試驗(yàn)，疝為陰性。

　　2.與其他疾病的鑒別：

　�、偾誓しe血：有外傷史，陰囊皮膚常有淤斑。其重量也較積水為重。

　�、诓G丸腫瘤：質(zhì)堅(jiān)硬、不光滑而有特殊的沉重感，多無(wú)觸痛。包塊后方可摸到附睪，透光試驗(yàn)陰性。

　�、矍誓と槊幽[：有絲蟲(chóng)病的特點(diǎn)：粗腿大旦、腹股溝淋巴結(jié)增大、血內(nèi)嗜伊紅細(xì)胞增高、夜間血內(nèi)查到微絲蚴。陰囊包塊透光試驗(yàn)為陰性，穿刺抽液可查到微絲蚴，液體為乳糜性。

　�、芫�液囊腫：多位于附睪頭，穿刺液為乳白色，可查見(jiàn)精子。

　　3.穿刺抽液：可以明確診斷，但穿刺前必須明確病變不是疝，透光試驗(yàn)為陽(yáng)性。穿刺前最好先作B超檢查。

　　六、治療

　　(一)嬰兒期各種鞘膜積水均有自愈的機(jī)會(huì)，所以2歲以內(nèi)不需手術(shù)。小的、無(wú)癥狀的成人鞘膜積水也可暫不治療。

　　(二)穿刺抽液并注入硬化劑：在陰囊前壁穿刺、抽出囊內(nèi)液體，然后注入5%魚(yú)肝油酸鈉、鹽酸奎寧(13.33%)、四環(huán)素溶液或無(wú)水酒精等。每周一次，一般需2～4次。有時(shí)注射后可引起附睪炎、睪丸炎等并發(fā)癥。對(duì)交通性鞘膜積水是禁忌的，對(duì)囊壁很厚、多房性囊腫或伴有附睪、睪丸病變者也不適用。所以至今仍未被廣泛接受。

　　(三)手術(shù)治療：睪丸鞘膜積水、嬰兒型鞘膜積水、精索鞘膜積水可用鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)或鞘膜大部切除術(shù)。交通性鞘膜積水應(yīng)經(jīng)腹股溝切口，近內(nèi)環(huán)處結(jié)扎腹膜鞘狀突并將遠(yuǎn)端鞘膜囊翻轉(zhuǎn)或切除。對(duì)繼發(fā)性鞘膜積水必須治療原發(fā)病。

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