2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師診斷基礎(chǔ)輔導(dǎo)：弱視的診斷

　　1.遠(yuǎn)視力、近視力正常，屈光不正者可矯正后提高視力，非屈光不正，視力不能提高。

　　2.只發(fā)生在幼兒階段，2個月至6歲，可以追尋到原因：形覺剝奪、屈光不正、抑制等。光覺、色覺一般正常。

　　3.多為單眼，如果是交替視，一般不會出現(xiàn)弱視。

　　4.弱視眼大多中心凹注視力下降，常為旁中心注視。

　　5.擁擠現(xiàn)象，由于尚在視覺發(fā)育期，弱視患者側(cè)方抑制。

　　弱視的診斷應(yīng)按如下步驟進(jìn)行。

　　詢問病史

　　詳細(xì)詢問弱視兒童的父母。應(yīng)詢問斜視發(fā)生的時間，是間歇性的，恒定性的，還是雙眼交替性斜視，有無外傷或高熱抽筋病史。詢問母親的孕期情況，分娩是否足月、須產(chǎn)。父母是否近親結(jié)婚，家庭中有無斜視或高度屈光不正者。患兒是否配戴過眼鏡，是還進(jìn)行過弱視治療及治療的方法、時間等。

　　檢查視力

　　3歲以上兒童可以教會其查視力。要判斷3歲以內(nèi)嬰幼兒視力，可用鮮艷的玩具逗引，看他雙眼能否準(zhǔn)確地遠(yuǎn)近跟隨運動，以估計視力的不好。如果遮蓋一眼后，患兒立即掙扎、哭鬧、將遮蓋物推開，說明未被遮蓋眼視力不好。但遮蓋另一眼后，患兒不反抗仍然高興，說明未被遮蓋眼視力比較好

　　檢查眼位

　　弱視兒童有眼位不正的約占58%，其中內(nèi)斜視占43%，外斜視占%。眼位與斜視角的測定對于兒童弱視的診斷、治療與預(yù)后意義重大。

　　測定斜角的方法很多，常用的有角膜映光法、視野計法、交替遮蓋加三棱鏡測量法及同視機測量法等。

　　角膜映光法

　　檢查者會在患兒對面，在患兒眼前33厘米外，手持手電筒、逗引患兒注視小燈，觀察患兒兩眼角膜上反光點的位置。當(dāng)一眼的反光點位于角膜中央時，斜視眼反光點位于瞳孔中央與瞳孔緣之間約為10º，位于瞳孔邊緣約為15º，位于瞳孔緣與角膜緣之間為25º-30º，位于角膜緣時約為45º。角膜映光法檢查簡便，由于各人的瞳孔、角膜弧度不盡相同，所以對患 兒斜視角只是粗略的估計。

　　視野計測量法

　　讓患兒端坐于視野計前面，讓固視眼注視正前方6米外目標(biāo)。檢查者手持小電燈，在視野計弧上移動，直至反射燈光恰好位于斜視眼角膜中央，此是視野計弧上小電燈位置的刻度即為斜視角度數(shù)。

　　交替遮蓋加三棱鏡測量法

　　先用法，交替遮蓋眼的眼球運動。如有運動，則用塊狀三棱鏡分別置于左右眼(內(nèi)斜者基底向外，外斜者基底向內(nèi))，直至撤去遮蓋時，眼球運動消失為止，這時所用的三棱鏡度數(shù)，好為斜視角度數(shù)。三棱鏡度數(shù)以“△”表示，在20º以內(nèi)時1º=1.75△。

　　這種測量方法可消除雙眼的融合功能，測得的結(jié)果較為精確。

　　散瞳檢查

　　兒童驗光需要用阿托品散瞳，以消除調(diào)節(jié)力。一般用1%阿托品滴眼液點眼。為了防止阿托品流入鼻腔吸收中毒，滴眼后壓近內(nèi)眼角5分鐘。

　　用檢影法作客觀驗光。2-3周后復(fù)查試鏡，檢查矯正視力。如果矯正視力≤0.8者，應(yīng)診斷為弱視。

　　散瞳后應(yīng)順便檢查眼球前部及眼底，以排除眼部器質(zhì)性疾病。

　　其它還有注視性質(zhì)、立體視、同視機、電生理等檢查，見有關(guān)各節(jié)。

　　注視性質(zhì)

　　非中心注視是弱視的特征表現(xiàn)之一。為此，進(jìn)行注視性質(zhì)的檢查，確定注視性質(zhì)，對兒童弱視的診斷、治療方法的選擇具有重要意義。據(jù)統(tǒng)計，中心注視的弱視眼治愈率最高，達(dá)65%以上。檢查注視性質(zhì)的方法有好幾種，現(xiàn)介紹兩種最常用的檢查方法。

　　光發(fā)射法

　　這是一種最簡便的檢查方法。不需要特殊檢查器具。它是依據(jù)角膜上光反射的位置確定注視性質(zhì)的。例如遮蓋患兒一眼時，另一眼角膜上的光反射點位置搖擺不定，即為游走性注視。本方法對明顯的非中心注釋容易判斷，但對于旁中心注視等比較輕微的非中心注視則難以檢查和確定。

　　窺視鏡檢查方法

　　本器械是在直接檢眼鏡中附設(shè)窺視鏡轉(zhuǎn)盤。檢查方法與檢查眼底相同，檢查時眼底鏡在患兒視網(wǎng)膜上投射出一個小黑星或“十”字，其四周有相等家間距的同心圓，每一圈相當(dāng)于0.5度。用窺視鏡看清被檢眼底后，調(diào)節(jié)光盤使之看清視網(wǎng)膜的中心圓黑圈，令被檢眼固視鏡中的黑星或“十”字，檢查者依據(jù)黑星與中心凹反光間距離的圈數(shù)來判斷注視性質(zhì)。

　　如果患兒被檢查眼看不到黑星，而黑星又正好投射到中心凹處，說明患兒被檢查眼的中心凹有很深的抑制。

　　注視性質(zhì)可分為：中心凹注視、旁中心注視、旁黃斑注視、周邊注視、和游走性注視5類。

　　本檢查方法比較準(zhǔn)確、方便，可用于3歲以下兒童的檢查，是早期發(fā)現(xiàn)弱視的重要檢查方法。如果在散瞳之后檢查注視性質(zhì)，就更加容易了。

　　“注視”是眼球?qū)��?zhǔn)一特定目標(biāo)看，該目標(biāo)的象就投射在眼內(nèi)黃斑中心凹，因此，黃斑中心凹就是正常人的注視中心。

　　中心注視，又叫做中心凹注視。中心注視屬于正常眼的注視，是使用黃斑中心凹注視目標(biāo)。如果弱視兒童的弱視是中心注視，則愈后比較好，治愈率在65%以上。

　　中心注視眼再檢查時，發(fā)現(xiàn)窺視鏡中黑星正好落在黃斑部中心凹。