1.臨床分期
急性腹瀉：連續(xù)病程在2周以內(nèi)。
遷延性腹瀉：病程2周～2個(gè)月。
慢性腹瀉：病程2個(gè)月以上。
2.急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn)
(1)輕型腹瀉：常由飲食因素及腸道外感染引起。起病可急可緩，以胃腸道癥狀為主，食欲不振，偶有溢乳或嘔吐;無(wú)脫水、電解質(zhì)紊亂及全身中毒癥狀，多在數(shù)日內(nèi)痊愈。
(2)重型腹瀉：多由腸道內(nèi)感染所致。常急性起病，也可由輕型逐漸加重、轉(zhuǎn)變而來(lái)。除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂及全身中毒癥狀，如發(fā)熱、煩躁不安、精神萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。
1)胃腸道癥狀：食欲低下，常有嘔吐，嚴(yán)重者可吐咖啡色液體;腹瀉頻繁，大便每日l(shuí)0至數(shù)10次，多為黃色水樣或蛋花樣便，含有少量黏液，少數(shù)患兒也可有少量血便。
2)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：
a.脫水：由于吐瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其是細(xì)胞外液量減少，導(dǎo)致不同程度(輕、中、重度)脫水，由于腹瀉患兒?jiǎn)适У乃碗娊赓|(zhì)的比例不盡相同，可造成等滲(血鈉130～150mmol/L)、低滲(血鈉<130mmol/L)或高滲(血鈉>150mmol/L)性脫水，以前兩者多見(jiàn)。
b.代謝性酸中毒：由于腹瀉丟失大量堿性物質(zhì);進(jìn)食少，腸吸收不良，攝人熱量不足，體內(nèi)脂肪的分解代謝增加，酮體生成增多(酮血癥);血容量減少，血液濃縮，組織灌注不良和缺氧，導(dǎo)致無(wú)氧酵解增多而使乳酸堆積(乳酸血癥);脫水使腎血流量不足，其排酸、保鈉功能低下使酸性代謝產(chǎn)物滯留體內(nèi)。
c.低鉀血癥：胃腸液中含鉀較多，嘔吐和腹瀉丟失大量鉀鹽;進(jìn)食少，鉀的攝入量不足;腎臟保鉀功能比保鈉差，在缺鉀時(shí)仍有一定量的鉀繼續(xù)排出，所以腹瀉病時(shí)常有體內(nèi)缺鉀。但在脫水未糾正前，由于血液濃縮，酸中毒時(shí)鉀由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移以及尿少而致鉀排出量減少等原因，體內(nèi)鉀總量雖然減少，但血清鉀多數(shù)正常。隨著脫水、酸中毒被糾正、排尿后鉀排出增加、大便繼續(xù)失鉀以及輸入葡萄糖合成糖原增加等因素使血鉀迅速下降，旋即出現(xiàn)不同程度缺鉀癥狀，如精神不振、無(wú)力、腹脹、心律失常、堿中毒等。
d.低鈣血癥和低鎂血癥：腹瀉患兒進(jìn)食少，吸收不良，從大便丟失鈣、鎂，可使體內(nèi)鈣、鎂減少，活動(dòng)性佝僂病和營(yíng)養(yǎng)不良患兒更多見(jiàn)。脫水、酸中毒糾正后易出現(xiàn)低鈣血癥癥狀(手足搐搦和驚厥)。極少數(shù)久瀉和營(yíng)養(yǎng)不良患兒輸液后出現(xiàn)搐搦或驚厥用鈣治療無(wú)效時(shí)應(yīng)考慮有低鎂血癥可能。
3.幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)
(1)輪狀病毒腸炎：輪狀病毒是秋、冬季嬰幼兒腹瀉最常見(jiàn)的病原，故曾被稱為“秋季腹瀉”。本病多見(jiàn)于6～24個(gè)月的嬰幼兒，>4歲者少見(jiàn)。潛伏期l～3天。起病急，常伴有發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，一般無(wú)明顯感染中毒癥狀。患兒在病初1～2天常發(fā)生嘔吐，隨后出現(xiàn)腹瀉。大便次數(shù)多，量多，水分多，黃色水樣或蛋花湯樣，可帶少量黏液，無(wú)腥臭味。常并發(fā)脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。本病為自限性疾病，數(shù)日后嘔吐漸停，腹瀉減輕，不喂乳類的患兒恢復(fù)更快。自然病程約3～8天，少數(shù)較長(zhǎng)。大便鏡檢偶有少量白細(xì)胞。感染后l～3天大便中即有大量病毒排出，最長(zhǎng)可達(dá)6天。血清抗體一般在感染后3周上升。
(2)大腸桿菌腸炎：多發(fā)生在氣溫較高的夏季，以5～8月份為多。
1)致病性大腸桿菌腸炎：潛伏期1～2天，起病較緩。大便每日5～10余次，量中等，呈黃綠色或蛋花樣稀便伴較多黏液，有發(fā)霉臭味;鏡檢有少量白細(xì)胞。常伴嘔吐，輕癥無(wú)發(fā)熱及全身癥狀，嚴(yán)重者可伴發(fā)熱、脫水及電解質(zhì)紊亂。病程約l～2周，體弱兒病程遷延。
2)產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎：潛伏期1～2天，起病較急。臨床癥狀與致病性大腸桿菌腸炎相似。
3)侵襲性大腸桿菌腸炎：潛伏期18～24小時(shí)。起病急，腹瀉頻繁，大便呈黏凍狀，帶膿血。常伴惡心、嘔吐、高熱、腹痛和里急后重，可出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀甚至休克。
4)出血性大腸桿菌腸炎：大便次數(shù)增多，開(kāi)始為黃色水樣便，后轉(zhuǎn)為血水便，有特殊臭味;大便鏡檢有大量紅細(xì)胞，常無(wú)白細(xì)胞。伴腹痛，個(gè)別病例可伴發(fā)溶血尿毒綜合征和血小板減少性紫癜。
5)黏附性大腸桿菌腸炎：多見(jiàn)于嬰幼兒，發(fā)熱、腹瀉，大便為黃色稀水狀。
(3)空腸彎曲菌腸炎：潛伏期約2～11天。全年均可發(fā)病，多見(jiàn)于夏季，可散發(fā)或暴發(fā)流行。6個(gè)月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高，為人畜共患的疾病，以侵襲性感染為主。癥狀與細(xì)菌性痢疾相似。
(4)耶爾森菌小腸結(jié)腸炎：多發(fā)生在冬春季節(jié)，可散發(fā)或暴發(fā)流行;動(dòng)物是重要的傳染源，以糞一口途徑傳播為主，常累及嬰兒和兒童。癥狀因年齡而異，<5歲患兒以急性水瀉起病，可有黏液便、膿血便伴里急后重，大便鏡檢有紅細(xì)胞、白細(xì)胞。>5歲患兒除腹瀉外，可伴發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹痛(多由腸系膜淋巴結(jié)炎所致)，甚至與闌尾炎相似，亦可引起咽痛和淋巴結(jié)炎。
由產(chǎn)生腸毒素菌株引起者，可出現(xiàn)頻繁水瀉和脫水。嚴(yán)重病例可發(fā)生腸穿孔和腹膜炎。病程一般l～3周，少數(shù)可遷延數(shù)月。
(5)鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎：全年均有發(fā)生，夏季發(fā)病率高，絕大多數(shù)患兒為<2歲的嬰幼兒，新生兒和<1歲嬰兒尤易感染，常引起暴發(fā)流行。臨床表現(xiàn)輕重不一，發(fā)病較急，有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、發(fā)熱;大便每天數(shù)次至數(shù)l0次，稀糊狀、帶有黏液甚至膿血，性質(zhì)多變，有特殊臭味;鏡檢有紅、白細(xì)胞和膿細(xì)胞。嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、酸中毒、全身中毒癥狀，甚至發(fā)生休克;亦可引起敗血癥、腦脊髓膜炎。病程遷延，有并發(fā)癥者可長(zhǎng)達(dá)數(shù)周。帶菌率高，部分患兒病后排菌可達(dá)2個(gè)月以上。
(6)抗生素誘發(fā)的腸炎：長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素可使腸道菌群失調(diào)，使腸道內(nèi)耐藥的金葡菌、銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)、變形桿菌、某些梭狀芽胞桿菌和白色念珠菌等大量繁殖引起腸炎。發(fā)病多在持續(xù)用藥2～3周后，亦有短至數(shù)日者。體弱、嚴(yán)重的原發(fā)病、長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或抗癌藥，或免疫功能低下者更易發(fā)病。嬰幼兒病情多較重。
1)金黃色葡萄球菌腸炎：原發(fā)性者少見(jiàn)，多繼發(fā)于使用大量抗生素后。它是細(xì)菌侵襲腸壁和產(chǎn)生腸毒素所致。主要癥狀為腹瀉;輕癥日瀉數(shù)次，停藥后即逐漸恢復(fù)：重癥腹瀉頻繁，大便有腥臭味，呈黃或暗綠色，水樣，黏液較多，少數(shù)為血便�？沙霈F(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。
伴有腹痛和不同程度的中毒癥狀如發(fā)熱、惡心、嘔吐、乏力、譫妄，甚至休克。大便鏡檢有大量
膿細(xì)胞和成簇的革蘭陽(yáng)性球菌，培養(yǎng)有金葡菌生長(zhǎng)，凝固酶試驗(yàn)陽(yáng)性。
2)假膜性小腸結(jié)腸炎：由難辨梭狀芽胞桿菌引起。除萬(wàn)古霉素和胃腸道外用的氨基糖苷類抗生素外，幾乎各種抗生素均可誘發(fā)本病，可在用藥l周內(nèi)或遲至停藥后4～6周發(fā)病。亦見(jiàn)于外科術(shù)后、腸梗阻、腸套疊、巨結(jié)腸和腎衰竭等衰弱患者。主要癥狀為腹瀉，輕癥每日大便數(shù)次，�？股睾蠹春芸烊�。重癥頻瀉，大便為黃或黃綠色，水樣，可有假膜排出，少數(shù)大便帶血�？沙霈F(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。伴有腹痛、腹脹和中毒癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生休克。
對(duì)可疑病例可行直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡檢查。大便做厭氧菌培養(yǎng)、組織培養(yǎng)法檢測(cè)細(xì)胞毒素可協(xié)助確診。
3)真菌性腸炎：常為白色念珠茵所致，常伴鵝口瘡。大便次數(shù)增多，稀黃，泡沫較多，帶黏液，有時(shí)可見(jiàn)豆腐渣樣細(xì)塊(菌落)，偶見(jiàn)血便，鏡檢可見(jiàn)真菌芽生細(xì)胞和假菌絲。做大便真菌培養(yǎng)進(jìn)行鑒別。
4.遷延性與慢性腹瀉病因復(fù)雜，感染、過(guò)敏、酶缺陷、免疫缺陷、藥物因素、先天性畸形等均可引起。以急性感染性腹瀉未徹底治療、遷延不愈最為常見(jiàn)。
