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第二節(jié) 中毒型細(xì)菌性痢疾

　　中毒型細(xì)菌性痢疾是急性細(xì)菌性痢疾的危重型。起病急驟，突發(fā)高熱、病情嚴(yán)重，迅速惡化并出現(xiàn)驚厥、昏迷和休克。本型多見于2～7歲兒童，病死率高，必須積極搶救。

　　【真題庫】中毒型細(xì)菌性痢疾多見于(2002)

　　A2～7歲體格健壯的小兒

　　B3～6個(gè)月體格健壯的嬰幼兒

　　C低出生體重兒

　　D8～10歲營養(yǎng)狀況較差的兒童

　　E12～14歲青春期兒童

　　答案：A

　　一、病因

　　病原為志賀菌屬革蘭陰性桿菌，簡稱痢疾桿菌，根據(jù)其抗原構(gòu)造的不同，痢疾桿菌分為四個(gè)血清群：A群，痢疾志賀菌(S.dysenteriae，12血清型);B群，福氏志賀菌(S.flexneri，6血清型);C群，鮑氏志賀菌(S.boydii，l8血清型);D群，宋內(nèi)志賀菌(S.sonnei，l血清型)。我國以福氏志賀菌多見。

　　【真題庫】目前國內(nèi)最常見的細(xì)菌性痢疾病原菌是(2001)

　　A福氏痢疾桿菌 

　　B宋內(nèi)氏痢疾桿菌 

　　C鮑氏痢疾桿菌 

　　D舒氏痢疾桿菌 

　　E志賀氏痢疾桿菌

　　答案：A(2001)

　　[解析]：細(xì)菌性痢疾，屬于腸桿菌的志賀菌屬，我國以福氏志賀菌多見，其次為宋內(nèi)志賀菌。

　　二、發(fā)病機(jī)制

　　(一)個(gè)體反應(yīng)性 本病多見于營養(yǎng)情況較好、體格健壯的2～7歲小兒，故認(rèn)為本病的發(fā)生與患兒特異性體質(zhì)有關(guān)。

　　(二)細(xì)菌毒素作用 痢疾桿菌進(jìn)入結(jié)腸后，侵入腸粘膜上皮細(xì)胞，并在其中生長繁殖。痢疾桿菌裂解后釋放出大量內(nèi)毒素進(jìn)入血循環(huán)，使微血管痙攣，導(dǎo)致缺血、缺氧，甚至DIC，還可有腎上腺出血或萎縮。全身微循環(huán)障礙而出現(xiàn)休克;腦部微循環(huán)障礙而造成臨床腦病表現(xiàn)。中毒性痢疾的上述表現(xiàn)在腦組織中最為顯著，可發(fā)生腦水腫甚至腦疝，是中毒性痢疾死亡的主要原因。

　　【真題庫】細(xì)菌性痢疾病理改變的部位是

　　A盲腸 

　　B回腸末端 

　　C直腸和乙狀結(jié)腸 

　　D升結(jié)腸 

　　E降結(jié)腸

　　答案：C

　　三、臨床表現(xiàn)與分型

　　(一)潛伏期 多數(shù)為l～2天，短者數(shù)小時(shí)。

　　(二)臨床表現(xiàn) 起病急驟，發(fā)展快，高熱可>40℃，反復(fù)驚厥，迅速發(fā)生呼吸衰竭、休克或昏迷，腸道癥狀多不明顯甚至無腹痛與腹瀉;也有在發(fā)熱、膿血便2～3天后始發(fā)展為中毒型。

　　(三)類型 臨床上按主要表現(xiàn)分為三型：

　�、傩菘诵停好嫔n白，皮膚發(fā)花、發(fā)紺，四肢發(fā)涼，心音低弱，血壓下降，心動(dòng)過速，重者有吐咖啡樣物或其他出血現(xiàn)象;

　�、谀X型： 即呼吸衰竭型：表現(xiàn)為血壓偏高，反復(fù)嘔吐，劇烈頭痛，病理反射亢進(jìn)，繼之呼吸節(jié)律不齊，深淺不勻、暫停、雙吸氣、嘆息樣呼吸、下頜運(yùn)動(dòng)等，瞳孔忽大忽小，兩側(cè)大小不等，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失;

　　③混合型：少數(shù)病例可兼有以上兩型癥狀。

　　四、實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1. 大便常規(guī) 病初可正常，以后出現(xiàn)膿血粘液便，鏡檢有成堆膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和吞噬細(xì)胞。

　　2. 大便培養(yǎng) 可分離出志賀菌屬痢疾桿菌。

　　3. 外周血象 白細(xì)胞總數(shù)可增高至10-20×109/l，中性粒細(xì)胞為主。

　　五、診斷與鑒別診斷

　　2-7歲健壯兒童，夏秋季節(jié)突起高熱，伴反復(fù)驚厥、腦病和/或休克者，應(yīng)考慮本病。診斷應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

　　① 夏秋季節(jié)，遇到小兒急性高熱，而一時(shí)找不到原因，就應(yīng)考慮到急性細(xì)菌性痢疾的可能;

　　② 庭中或密切接觸者中有菌痢患者，更應(yīng)警惕;

　　③ 發(fā)病初期有高熱和神經(jīng)癥狀，尚未排便，可用普通涼開水或冷鹽水灌腸，取其排泄物的沉淀物作顯微鏡檢，若見有大量膿細(xì)胞或紅細(xì)胞可初步確診，有時(shí)需要多次復(fù)查大便常規(guī)才能確定。

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