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第二節(jié) 小兒腹瀉病

　　定義：小兒腹瀉病或稱腹瀉病，是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的兒科常見病。6個月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高，一歲以內(nèi)約占半數(shù)，是造成小兒營養(yǎng)不良、生長育障礙和死亡的主要原因之一。

　　1.小兒腹瀉病是指

　　A病毒性腸炎 

　　B喂養(yǎng)不當(dāng)引起的腹瀉 

　　C細菌性痢疾 

　　D多病原、多因素引起的腹瀉為主的綜合征

　　E腸道外感染引起的腹瀉

　　答案：D

　　17小兒腹瀉發(fā)病率高的年齡組是(2004)

　　A<3個月 

　　B3～5個月 

　　C6個月～2歲

　　D3～4歲 

　　E5～6歲

　　答案：C(2004)

　　一.病因

　　(一)小兒腹瀉病的內(nèi)在因素：

　　1.消化系統(tǒng)特點①消化系統(tǒng)發(fā)育不良，胃酸和消化酶分泌較少，對食物的耐受力差;②因生長發(fā)育快，所需營養(yǎng)物質(zhì)相對較多，消化道負擔(dān)較重，因此易于發(fā)生消化功能紊亂。

　　2.機體防御功能較差①胃內(nèi)酸度低，而且嬰兒胃排空較快，對進入胃內(nèi)的細菌殺滅能力減弱;②血液中免疫球蛋白和胃腸道SIgA均較低;③正常腸道菌群對入侵的致病微生物有拮抗作用，新生兒生后尚未建立正常腸道菌群時或由于使用抗生素等引起腸道菌群失調(diào)時，均易患腸道感染。

　　腸道內(nèi)感染不是導(dǎo)致小兒腹瀉病的內(nèi)在因素。

　　2.哪項不是導(dǎo)致小兒腹瀉病的內(nèi)在因素

　　A消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟 

　　B消化道負擔(dān)過重 

　　C腸道內(nèi)感染 

　　D血中免疫球蛋白及胃腸道分泌型IgA低

　　E胃內(nèi)酸度低

　　答案：C

　　3.人工喂養(yǎng) 母乳中含有大量體液因子(SIgA、乳鐵蛋白等)、巨噬細胞和粒細胞等有很強的抗腸道感染作用。家畜乳中雖有上述某些成分，但在加熱過程中被破壞，而且人工喂養(yǎng)的食物和食具極易污染，故人工喂養(yǎng)兒腸道感染發(fā)生率明顯高于母乳喂養(yǎng)兒。

　　(二)感染因素

　　1.病毒感染 輪狀病毒(Rotavirus)是嬰幼兒秋冬季腹瀉的最常見病原;其次有腸道病毒(包括柯薩奇病毒、埃可病毒、腸道腺病毒)、諾伏克病毒、冠狀病毒、星狀和杯狀病毒等。諾沃克病毒(N0rmlk viras)多侵犯兒童及成人，與嬰幼兒腹瀉的關(guān)系不密切;其他病毒如腺病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒、冠狀病毒、星狀病毒、嵌杯病毒屬(Calicivirus)等有時可引起腹瀉，但不是主要病原。

　　2.細菌感染(不包括法定傳染病)

　　(1)致腹瀉大腸肝菌：可引起各年齡組人群腹瀉，尤其是嬰幼兒。已知的菌株可分為5大組，具有不同的致病毒性和發(fā)病機制。①致病性大腸桿菌(enteropathogenic E coli，EPEC);②產(chǎn)毒性大腸桿菌(enterotoxigenic E coli，ETEC);③侵襲性大腸桿菌(enteroin—vasive E coli，EIEC);④出血性太腸桿菌(enterohemorrhagic E coli，EHEC);⑤粘附一集聚性大腸桿菌(enteroadherent—aggregative E coli)。

　　(2)空腸彎曲菌：與腸炎有關(guān)的彎曲菌有空腸型、結(jié)腸型和胎兒亞型3種，致病菌直接侵入空腸、回腸和結(jié)腸粘膜，引起炎癥性、侵襲性腹瀉，某些菌株亦能產(chǎn)生腸毒素。

　　(3)耶爾森菌：除侵襲小腸、結(jié)腸壁細胞外，并產(chǎn)生腸毒素，引起侵襲性和分泌性腹瀉。

　　(4)其他：沙門菌(主要為鼠傷寒和其他非傷寒、副傷寒沙門菌)、嗜水氣單胞菌、難辨梭狀芽胞桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、變形桿菌等均可引起腹瀉。

　　3.真菌 致腹瀉的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌，小兒以白色念珠菌多見。

　　4.寄生蟲 常見為藍氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲和隱孢子蟲等。

　　(三)非感染因素

　　1.食餌性腹瀉 多為人工喂養(yǎng)兒，常因喂養(yǎng)不定時，飲食量不當(dāng)，突然改變食物品種，或過早喂給大量淀粉或脂肪類食品引起。

　　2.癥狀性腹瀉 如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、腎盂腎炎、皮膚感染或急性傳染病時，可由于發(fā)熱和病原體的毒素作用而并發(fā)腹瀉。

　　3.過敏性腹瀉 如對牛奶或大豆(豆?jié){)過敏而引起腹瀉，對牛奶過敏者較多。

　　4.其他 原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏，活力降低(主要為乳糖酶)，腸道對糖的消化吸收不良，使乳糖積滯引起腹瀉;氣候突然變化、腹部受涼腸蠕動增加;天氣過熱消化液分泌減少等都可能誘發(fā)消化功能紊亂致腹瀉。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　(一)急性腹瀉(病程<2周)

　　1.腹瀉的共同臨床表現(xiàn)

　　(1)輕型：常由飲食因素及腸道外感染引起。起病可急可緩，以胃腸道癥狀為主，食欲不振，偶有溢乳或嘔吐，大便次數(shù)增多及性狀改變;無脫水及全身中毒癥狀，多在數(shù)日內(nèi)痊愈。

　　(2)重型腹瀉：多為腸道內(nèi)感染昕致。常急性起病，也可由輕型逐漸加重轉(zhuǎn)變而來。除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水和電解質(zhì)紊亂及發(fā)熱等全身中毒癥狀，一般狀態(tài)較差，煩躁不安、精神萎靡、意識朦朧，甚至昏迷。

　　1)胃腸道癥狀：食欲低下，常有嘔吐，嚴(yán)重者可吐咖啡色液體;腹瀉頻繁，大便每日10至數(shù)l0次，多為黃色水樣或蛋花樣便，含有少量粘液，少數(shù)患兒也可有少量血便。

　　2)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：

　　5嬰兒腹瀉重型與輕型的主要區(qū)別點是(2002)

　　A發(fā)熱、嘔吐的程度　　　

　　B腹瀉，每日10余次

　　C大便蛋花湯樣，混有粘液

　　D大便鏡檢有大量脂肪球

　　E有水及電解質(zhì)紊亂

　�、倜撍盒好撍潭鹊脑囶}在歷年考試中多次出現(xiàn)。由于吐瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其是細胞外液量減少，導(dǎo)致不同程度(輕、中、重)脫水，由于腹瀉喪失的水和電解質(zhì)的比例不盡相同，可造成等滲、低滲或高滲性脫水，以前兩者多見。

　　脫水的程度 常以丟失液體量占體重的百分比來表示。因病人常有液體丟失的病史及脫水體征，在臨床如病人無近期的體重記錄，體重下降的百分比常可通過體檢及詢問病史估計。一般根據(jù)前囟、眼窩的凹陷與否、皮膚彈性、循環(huán)情況和尿量等臨床表現(xiàn)綜合分析判斷。常將脫水程度分為三度：

　　(1)輕度脫水：表示有3～5%體重減少或相當(dāng)于30～50ml/kg體液的減少;

　　(2)中度脫水：表示有5～10%的體重減少或相當(dāng)于體液丟失50～lOOml/kg;

　　(3)重度脫水：表示有10%以上的體重減少或相當(dāng)于體液丟失100～120ml/kg。

　　中度與重度脫水的臨床體征常有重疊，有時使估計單位體重的液體丟失難以精確計算。

　　脫水的性質(zhì) 脫水的性質(zhì)常常反映了水和電解質(zhì)的相對丟失量，臨床常根據(jù)血清鈉及血漿滲透壓水平對其進行評估。血清電解質(zhì)與血漿滲透壓常相互關(guān)聯(lián)，因為滲透壓在很大的程度上取決于血清陽離子，即鈉離子。低滲性脫水時血清鈉低于130mmol/L;等滲性脫水時血 清鈉在130～150mmol/L;高滲性脫水時血清鈉大于150mmol/L。但在某些情況下，如發(fā)生在糖尿病病人存在酮癥酸中毒時因血糖過高或在病人應(yīng)用甘露醇后，血漿滲透壓異常增高，此時的高滲性脫水也可發(fā)生在血清鈉水平低于150mmol/L。臨床上等滲性脫水最為常見，其次為低滲性脫水，高滲性脫水少見。

　　19小兒符合中度等滲性脫水的是(2004)

　　A失水量占體重的6%，血清鈉155 mmol/L

　　B失水量占體重的3%，血清鈉135 mmol//L

　　C失水量占體重的7%，血清鈉120 mmol/L 

　　D失水量占體重的8%，血清鈉140 mmol/L

　　E失水量占體重的11%，血清鈉140 mmol/L

　　答案：D(2004)

　　3.低滲性脫水主要指

　　A血鉀低 

　　B血鈣低 

　　C血鎂低 

　　D血鈉低 

　　E血磷低

　　答案：D

　　臨床表現(xiàn) 在等滲性脫水，細胞內(nèi)外無滲透壓梯度，細胞內(nèi)容量保持原狀，臨床表現(xiàn)視脫水的輕重而異，臨床表現(xiàn)在很大程度上取決于細胞外容量的丟失量。應(yīng)注意在嚴(yán)重營養(yǎng)不良兒往往對脫水程度估計過重。眼窩凹陷常被家長發(fā)現(xiàn)，其恢復(fù)往往是補液后最早改善的體征 之一。

　　(1)輕度脫水：患兒精神稍差，略有煩躁不安;體檢時見皮膚稍干燥，彈性尚可，眼窩和前囟稍凹陷;哭時有淚，口唇粘膜略干，尿量稍減少。

　　(2)中度脫水：患兒精神萎靡或煩躁不安;皮膚蒼白、干燥、彈性較差，眼窩和前囟明顯凹陷，哭時淚少，口唇粘膜干燥;四肢稍涼，尿量明顯減少。

　　(3)重度脫水：患兒呈重病容，精神極度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷;皮膚發(fā)灰或有花紋、彈性極差;眼窩和前囟深凹陷，眼閉不合，兩眼凝視，哭時無淚;口唇粘膜極干燥。因血容量明顯減少可出現(xiàn)休克癥狀即外周循環(huán)衰竭癥狀，如心音低鈍、脈搏細速、血壓下降、四肢厥冷、尿極少甚至無尿。

　　18嬰兒腹瀉重度脫水的主要診斷依據(jù)是(2004)

　　A皮膚彈性差 

　　B哭無淚，尿量少 

　　C眼眶及前囟凹陷

　　D外周循環(huán)衰竭

　　E精神萎靡

　　答案：D(2004)

　　【助理】16男，10個月，吐瀉1周，嗜睡、口渴、尿量減少，皮膚彈性差，前囟眼眶明顯凹陷，脈細速，四肢稍涼，測血鈉125 mmol/L，考慮為(2002)

　　A低滲性脫水

　　B中度等滲性脫水

　　C中度高滲性脫水

　　D重度低滲性脫水

　　E重度等滲性脫水

　　男，3歲。腹瀉4天，加重2天，稀水樣便每日十余次，尿量減少。體檢：眼窩凹陷，皮膚彈性差，脈搏可捫及。查血鈉135mmol/L。其腹瀉脫水的程度與性質(zhì)應(yīng)是

　　A.輕度低滲性

　　B.輕度等滲性

　　C.中度高滲性

　　D.中度等滲性

　　E.重度低滲性

　　答案：D (2006)

　　7個月患兒，嘔吐腹瀉4天，大便10～15次/天，呈蛋花湯樣，尿量極少，皮膚彈性差，呈花紋狀，眼窩、前鹵明顯凹陷，心音低鈍，四肢厥冷，大便鏡檢偶見白細胞，血清鈉為124 mmol/l。3該患兒的診斷為

　　A中度等滲性脫水

　　B重度等滲性脫水

　　C中度低滲性脫水

　　D重度低滲性脫水

　　E重度高滲性脫水

　　答案：D

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