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第二節(jié) 急性腎小球腎炎

　　急性腎小球腎炎是指一組由不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)引起的急性雙腎彌漫性炎性病變，臨床表現(xiàn)為急性起病，以少尿、血尿、水腫、高血壓為特征。

　　考試重點(diǎn)：急性腎炎臨床表現(xiàn)、合并癥、診斷及治療。

　　一、 病因

　　小兒急性腎小球腎炎：90%病例有鏈球菌的前驅(qū)感染(條件反射點(diǎn)之一)，為A組β-溶血性鏈球菌(致腎炎株)感染所引起。

　　【助理】5小兒急性腎小球腎炎的病因中最常見(jiàn)的相關(guān)病原是(2002)

　　A金黃色葡萄球菌

　　Bβ-溶血性鏈球菌

　　C肺炎支原體

　　D乙型肝炎病毒

　　E肺炎鏈球菌

　　二、臨床表現(xiàn)

　　本病為感染后免疫炎性反應(yīng)，故起病前常有前驅(qū)感染， 以呼吸道及皮膚感染為主 。呼吸道感染前驅(qū)期多為l～2周。皮膚感染前驅(qū)期稍長(zhǎng)，約2～3周。急性鏈球菌感染后腎炎的嚴(yán)重病例常發(fā)生在起病1～2周內(nèi)。

　　【執(zhí)業(yè)2002-4-018】9小兒急性腎小球腎炎起病前常有皮膚感染，其前驅(qū)期多為(2002,2003)

　　A1周以內(nèi)

　　B1～2周

　　C2～3周

　　D3～4周

　　E4～5周

　　答案：C(2002,2003)

　　臨床表現(xiàn)：輕重不一，輕者僅尿檢發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性鏡下血尿，重者可出現(xiàn)嚴(yán)重循環(huán)充血、高血壓腦病、急性腎衰竭甚至危及生命。本病起病年齡多發(fā)于5～10歲兒童，2歲以下少見(jiàn)，起病初可有低熱、頭暈、嘔吐、雙腎區(qū)疼痛等癥狀，主要表現(xiàn)如下：

　　(一)急性腎炎的典型表現(xiàn)：前驅(qū)感染后急性起病，根據(jù)臨床表現(xiàn)如非凹陷性水腫、血尿(肉眼或鏡下)、蛋白尿、血壓增高、尿量減少。尿常規(guī)可見(jiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型或尿蛋白，可診斷急性腎炎。

　�、俦憩F(xiàn)為水腫、少尿，水腫常為晨起眼瞼水腫漸蔓及全身，為非凹陷性水腫;②血尿可為肉眼血尿或鏡下血尿;③高血壓常在起病1～2周內(nèi)發(fā)生，學(xué)齡前兒童>120/80mmHg(16.0/10.7kPa)，學(xué)齡兒童>130/90mmHg(17.3/12.0kPa)。(血壓公式：收縮壓=(年齡×2)+80 mmHg，此值2/3為舒張壓。收縮壓高于此標(biāo)準(zhǔn)20 mmHg為高血壓。)

　　急性期常有全身不適、乏力、食欲不振、發(fā)熱、頭痛、頭暈、咳嗽、氣急、

　　惡心、嘔吐、腹痛及鼻出血等。

　　典型表現(xiàn)：

　　1.水腫 70%的病例有水腫，一般僅累及眼瞼及顏面部，重者2～3天遍及全身，呈非凹陷性。

　　2.血尿 50%～70%病人有肉眼血尿，持續(xù)1--2周即轉(zhuǎn)鏡下血尿。

　　3.蛋白尿 程度不等。有20%可達(dá)腎病水平。蛋白尿患者病理上常呈嚴(yán)重系膜增生。

　　4.高血壓 30%一80%病例有血壓增高。

　　5.尿量減少 肉眼血尿嚴(yán)重者可伴有排尿困難。

　　【執(zhí)業(yè)2002-4-018】7急性腎炎的主要臨床表現(xiàn)是(2002)

　　A水腫、蛋白尿、高血壓、高脂血癥

　　B高血壓、血尿、蛋白尿、低蛋白血癥

　　C水腫、血尿、少尿、高血壓

　　D少尿、水腫、蛋白尿、高脂血癥

　　E少尿、水腫、血尿、低蛋白血癥

　　答案：C(2002)

　　【助理】2患兒，5歲，3天來(lái)眼和下肢浮腫，尿少，血壓110/82 mmHg，尿蛋白(+)，紅細(xì)胞(++++)/HP，ASO 600 U，最可能的診斷是(1999)

　　A急性腎小球腎炎

　　B泌尿系感染

　　C慢性腎小球腎炎

　　D腎炎性腎病

　　E單純性腎病

　　答案： A

　　【助理】16男，9歲。尿少浮腫1天。體檢：眼瞼部浮腫，血壓140/100 mmHg，尿蛋白(+)，尿紅細(xì)胞(+++)。該患兒診斷是(2001)

　　A急性腎小球腎炎

　　B泌尿系感染

　　C單純性腎病

　　D腎炎性腎病

　　E繼發(fā)性腎病

　　答案： A

　　【執(zhí)業(yè)2002-4-018】4.女孩，7歲。因浮腫、尿少3~4天入院。體檢：眼瞼浮腫。尿檢：蛋白+，紅細(xì)胞++。血壓140/100 mmHg。可能診斷為

　　A急性腎炎

　　B尿路感染

　　C單純性腎病

　　D腎炎性腎病

　　E急進(jìn)性腎炎

　　答案：A

　　【助理】10歲女孩，無(wú)明顯前驅(qū)病史，近3天來(lái)顏面浮腫，伴少尿，肉眼血尿，測(cè)血壓150/100 mmHg，查尿常規(guī)示：蛋白(+++)，紅細(xì)胞>100個(gè)/HP，白細(xì)胞15～20個(gè)/HP，管型5～10個(gè)/HP，血沉50 mm/h，血BUN 15 mmol/L，血Cr3 01 g/L，該患兒最可能的診斷是(2003)

　　A急性鏈球菌感染后腎炎

　　B急進(jìn)性腎炎

　　C狼瘡性腎炎

　　D腎炎性腎病

　　E急性腎小球腎炎伴泌尿系感染

　　急性腎小球腎炎的嚴(yán)重病例常發(fā)生在起病l～2周之內(nèi)，(考試重點(diǎn))表現(xiàn)為：嚴(yán)重循環(huán)充血常發(fā)生在起病一周內(nèi)，由于水、鈉潴留，血漿容量增加而出現(xiàn)循環(huán)充血。

　　【執(zhí)業(yè)2002-4-018】 急性腎小球腎炎的嚴(yán)重病例常發(fā)生在起病的

　　A1~2周內(nèi) 或 起病1～2周內(nèi) 

　　B3~4周內(nèi) 

　　C5~6周內(nèi) 

　　D7~8周內(nèi) 

　　E9~10周內(nèi)

　　答案： A

　　【助理】 有關(guān)急性腎小球腎炎的描述以下哪項(xiàng)是正確的(1999)

　　A多見(jiàn)于8歲后的年長(zhǎng)兒(正確：5～10歲兒童)

　　B1/3～1/2病人有鏡下血尿

　　C病人均有不同程度的高血壓(正確：高血壓常在起病1～2周內(nèi)發(fā)生)

　　D浮腫多為重度，指凹性明顯(正確：非凹陷性水腫)

　　E嚴(yán)重癥狀常在1～2周內(nèi)發(fā)生

　　答案： E

　　嚴(yán)重表現(xiàn)

　　急性腎炎少數(shù)患兒在疾病早期(2周之內(nèi))可出現(xiàn)下列嚴(yán)重癥狀：

　　1.嚴(yán)重循環(huán)充血 在腎病基礎(chǔ)上出現(xiàn)心衰尤其是右心衰的表現(xiàn)時(shí)應(yīng)該警惕。

　　2.高血壓腦病 常發(fā)生在疾病早期，血壓突然上升之后，血壓往往在150～160/100～110mmHg以上。年長(zhǎng)兒會(huì)主訴劇烈頭痛、嘔吐、復(fù)視或一過(guò)性失明，嚴(yán)重者突然出現(xiàn)驚厥、昏迷。部分嚴(yán)重病例因血壓急劇增高致腦血管痙攣或充血擴(kuò)張而致腦水腫，發(fā)生高血壓腦病。主要癥狀有：劇烈頭痛、煩躁不安、惡心嘔吐、視物模糊或一過(guò)性失明，嚴(yán)重者甚至

　　驚厥、昏迷。

　　3.急性腎功能不全 一過(guò)性，一般預(yù)后良好。

　　【助理】44歲男孩，10天前受涼感冒服藥后好轉(zhuǎn)，3天前眼瞼浮腫，伴尿少，今天煩躁不安，抽搐2次，體查體溫39℃，呼吸28/min，脈搏110/min，BP150/110 mmHg，心肺正常，肝未觸及，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常，可能的診斷是急性腎炎合并(2000)

　　A高血壓腦病

　　B循環(huán)充血

　　C高熱驚厥

　　D低鈣血癥

　　E腎功能衰竭

　　答案： A

　　【執(zhí)業(yè)2002-4-018】 8歲患兒，浮腫、少尿4天，近l天來(lái)訴頭痛、頭昏、嘔吐并抽搐1次，查體，體溫373℃，血壓170/120 mmHg，血BUN 78 mmol/L。尿常規(guī)示，蛋白++，紅細(xì)胞：>100個(gè)/HP，白細(xì)胞30個(gè)/HP。該患兒準(zhǔn)確的診斷為(2003)

　　A急進(jìn)性腎炎

　　B慢性腎炎急性發(fā)作

　　C腎炎性腎病，高血壓腦病

　　D急性腎炎，高血壓腦病

　　E急性腎炎，顱內(nèi)出血

　　答案：D(2003)

　　題干解析：根據(jù)少尿、血尿(尿紅細(xì)胞：>100個(gè)/HP)、高血壓考慮為急性腎炎;血壓明顯升高(170/120 mmHg)伴頭痛、頭昏、嘔吐、抽搐，為高血壓腦病表現(xiàn)。

　　(19～20題共用題干) (2005)

　　女孩，8歲，浮腫，尿少3天入院，神清，眼瞼浮腫明顯，雙下肢非凹陷性水腫，血壓140/90 mmHg，心肺無(wú)異常。

　　19.該患兒最可能的診斷是

　　A.急性泌尿系感染

　　B.急性腎小球腎炎(患兒浮腫，尿少,血壓增高, 支持急性腎小球腎炎診斷)

　　C.急進(jìn)性腎炎

　　D.腎炎性腎病

　　E.單純性腎病

　　答案：B(2005)

　　20.假若該患兒出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐，首先應(yīng)考慮出現(xiàn)

　　A.中毒性腦病

　　B.顱內(nèi)出血

　　C.化膿性腦膜炎

　　D.低鈉性腦水腫

　　E.高血壓腦病

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