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第三節(jié) 營養(yǎng)性缺鐵性貧血

　　一、病因

　　(一)先天儲鐵不足胎兒期最后3個月從母體獲得的鐵最多，如因早產(chǎn)、雙胎、胎兒失血和母患嚴(yán)重缺鐵性貧血等均可使胎兒儲鐵減少。嬰兒從母體攝取的鐵足夠其使用4-6個月，因此，生后4-6個月的小兒無需補(bǔ)鐵。

　　(二)鐵攝人量不足 為導(dǎo)致缺鐵性貧血的主要原因。人乳、牛乳、谷物中含鐵量均低。(注意添加輔食，如肝泥等。另，題干中提到乳品或谷物喂養(yǎng)未添加輔食時，應(yīng)聯(lián)想到IDA)

　　(三)生長發(fā)育快嬰兒期生長發(fā)育較快，3～5個月時和l歲時體重分別為初生時的2倍和3倍;早產(chǎn)兒體重增加更快。隨體重增加血容量也增加較快，如不添加含鐵豐富的食物。嬰兒尤其是早產(chǎn)兒很易缺鐵。

　　(四)鐵吸收障礙食物搭配不合理可影響鐵的吸收，慢性腹瀉增加鐵的排泄。

　　(五)鐵的丟失過多 正常嬰兒每天排出鐵相對比成人多。以不經(jīng)加熱處理的鮮牛奶喂養(yǎng)的嬰兒可能因?qū)Φ鞍走^敏而發(fā)生小量腸出血，每天失血約0.7ml。每失血lml損失鐵0.5mg，長期小量失血可致缺鐵。此外，腸息肉、美克爾憩室、膈疝、鉤蟲病等所致失血也是導(dǎo)致缺鐵的常見病因。

　　【執(zhí)業(yè)2005-4-018】70營養(yǎng)性缺鐵性貧血的病因是(2005)

　　A牛奶攝入量少

　　B生長發(fā)育遲緩

　　C未及時添加含鐵輔食

　　D過期產(chǎn)兒

　　E未及時添加鈣劑

　　答案：C(2005)

　　【助理1999】24營養(yǎng)性缺鐵性貧血的病因是(1999)

　　A牛奶攝入量少

　　B生長發(fā)育遲緩

　　C未及時添加含鐵輔食

　　D過期產(chǎn)兒

　　E未及時添加鈣劑

　　答案：C

　　二、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查

　　(一)臨床表現(xiàn)任何年齡均可發(fā)病，以6個月至2歲最多見。起病緩慢，多不能確定發(fā)病時間，就診時貧血已較重。不少患兒因其他疾病就診時才發(fā)現(xiàn)患有本病。簡單總結(jié)：皮膚粘膜蒼白，肝脾大，血紅蛋白降低較紅細(xì)胞明顯是缺鐵性貧血的特點(diǎn)。

　　1.一般表現(xiàn) 皮膚粘膜逐漸蒼白，以唇、口腔粘膜及甲床最為明顯。易疲乏無力，不愛活動。年長兒可訴頭暈、眼前發(fā)黑、耳鳴等。

　　2.髓外造血表現(xiàn) 由于骨髓外造血反應(yīng)，肝、脾可輕度腫大，年齡越小、病程越久、貧血越重，肝、脾腫大越明顯。

　　3.非造血系統(tǒng)癥狀

　　(1)消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退，少數(shù)有異食癖—條件反射點(diǎn)1，如喜食泥土、墻皮、煤渣等。常有嘔吐、腹瀉�？沙霈F(xiàn)口腔炎、舌炎或舌乳頭萎縮—條件反射點(diǎn)2。重者可出現(xiàn)萎縮性胃炎或吸收不良綜合征的癥狀和體征。

　　(2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：常有煩躁不安或萎靡不振，年長兒常精神不集中，記憶力減退，智力多低于同齡兒。-- 多為陰性癥狀

　　(3)心血管系統(tǒng)癥狀：明顯貧血時心率增快，心臟擴(kuò)大，重者可發(fā)生心力衰竭。

　　(4)其他：因細(xì)胞免疫功能低下，常合并感染。指趾甲可因上皮組織異常而出現(xiàn)反甲。

　　【執(zhí)業(yè)2002-4-032】10營養(yǎng)性缺鐵性貧血的臨床表現(xiàn)，錯誤的是(2002)

　　A年長兒可有頭暈、眼前發(fā)黑、耳鳴等

　　B注意力不集中，記憶力減退

　　C食欲減退，可出現(xiàn)異食癖

　　D免疫功能低下，易合并感染

　　E年齡愈大，肝脾腫大越明顯

　　答案：E(2002)

　　解析：營養(yǎng)性缺鐵性貧血：任何年齡均可發(fā)病，以6個月至2歲最多見。其一般表現(xiàn)是皮膚粘膜逐漸蒼白，以唇、口腔粘膜及甲床較明顯。易疲乏，不愛活動。髓外造血的表現(xiàn)為：由于髓外造血，肝、脾可輕度腫大;年齡愈小、病程愈久、貧血愈重，肝脾腫大愈明顯。非造血系統(tǒng)癥狀分為： (1)消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退，少數(shù)有異食癖(如嗜食泥土、墻皮、煤渣等);可有嘔吐、腹瀉;可出現(xiàn)口腔炎、舌炎或舌乳頭萎縮;(2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為煩躁不安或萎靡不振，精神不集中、記憶力減退，智力多數(shù)低于同齡兒。(3)心血管系統(tǒng)癥狀：明顯貧血時心率增快，嚴(yán)重者心臟擴(kuò)大甚至發(fā)生心力衰竭。(4)其他：因細(xì)胞免疫功能降低，常合并感染�？梢蛏掀そM織異常而出現(xiàn)反甲。結(jié)合選題的答案，故選E。

　　(二)實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1.血象血紅蛋白降低比紅細(xì)胞減少明顯，呈小細(xì)胞低色素性貧血—條件反射點(diǎn)3。血涂片可見紅細(xì)胞大小不等，以小細(xì)胞為多，中央淡染區(qū)擴(kuò)大。平均紅細(xì)胞容積(MCV)<80fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白量(MCH)<26pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)<0.31。網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)正常或輕度減少。白細(xì)胞、血小板一般無特殊改變。

　　【執(zhí)業(yè)2005-4-070】17營養(yǎng)性缺鐵性貧血的血象特點(diǎn)是

　　ARBC減少比Hb減少明顯

　　B粒細(xì)胞分葉多

　　CMCH 32pg

　　D紅細(xì)胞中央淡染區(qū)大

　　E粒細(xì)胞左移

　　答案：D

　　解析：營養(yǎng)性缺鐵性貧血的外周血象：呈小細(xì)胞低色素性貧血;外周血涂片可見紅細(xì)胞大小不等，以小細(xì)胞為多，中央淡染區(qū)擴(kuò)大。故選D。

　　【助理2006-4-102】.男，l歲。面色蒼白1個月，易疲乏，時而煩躁，納差。體檢：肝肋下3cm，質(zhì)中，脾肋下1.5cm。查血常規(guī)：Hb 86g/L，RBC 3.45×1012/L，MCV 68fL，MCH 20pg，MCHC 0.26。 C

　　最可能的診斷是

　　A.葉酸缺乏性貧血

　　B.再生障礙性貧血

　　C.缺鐵性貧血

　　D.VitBl2缺乏性貧血

　　E.生理性貧血

　　答案：C

　　【助理2001-4-126】19男，7個月。不活潑，食欲差，面色蒼白。血紅蛋白80 g/L，紅細(xì)胞數(shù)3×1012/L，考慮為(2001)

　　A營養(yǎng)不良I度

　　B營養(yǎng)不良Ⅱ度

　　C營養(yǎng)不良Ⅲ度

　　D營養(yǎng)性缺鐵性貧血

　　E營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血

　　答案：D

　　解析：營養(yǎng)性缺鐵性貧血以6個月至2歲最多見。一般表現(xiàn)為皮膚黏膜逐漸蒼白，以唇、口腔黏膜及甲床最為明顯。易疲乏無力，不愛活動。年長兒可訴頭暈、眼前發(fā)黑、耳鳴等。

　　【助理1999-1-135】20男，10個月。牛奶喂養(yǎng)，面色蒼白2個月，煩躁，肝肋下2 cm，脾肋下剛及。血象：血紅蛋白80 g/L，紅細(xì)胞3.6×1012/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.01，外周血涂片紅細(xì)胞大小不等，中心淡染，初步診斷是(1999)

　　A營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血

　　B 地中海貧血

　　C維生素B6缺乏性貧血

　　D再生障礙性貧血

　　E營養(yǎng)性缺鐵性貧血

　　答案：E 

　　解析;患者鞏膜無黃染，不支持溶血性貧血;白細(xì)胞、血小板正常，不支持再障，紅細(xì)胞體積明顯縮小，不支持海洋性貧血和巨幼貧;病人為小細(xì)胞低色素貧血，故選E。

　　2.骨髓檢查 可明確診斷。骨髓象幼紅細(xì)胞增生活躍，以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主。各期紅細(xì)胞均較小，胞漿量少，邊緣不規(guī)則，染色偏藍(lán)，顯示胞漿成熟程度落后于胞核。粒細(xì)胞系、巨核細(xì)胞系一般無明顯異常。

　　3.鐵代謝的檢查兒科考的比內(nèi)科簡單得多，大家參考內(nèi)科復(fù)習(xí)即可

　　(重點(diǎn)：缺鐵性貧血最可靠的診斷依據(jù)是血清鐵降低 ;確診首選測定血清鐵和總鐵結(jié)合力;診斷缺鐵性貧血早期的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)是血清鐵蛋白降低; 明確該嬰是否有體內(nèi)貯鐵減少，最重要的實(shí)驗(yàn)檢查是 鐵蛋白測定)

　　(1)血清鐵蛋白(serum ferritin，SF)：SF值可較靈敏地反應(yīng)體內(nèi)貯鐵情況。其放射免疫法測定值低于12ug/L提示缺鐵。--診斷IDA最敏感指標(biāo)，若選項(xiàng)中沒有SF，就選血清鐵SI降低

　　(2)紅細(xì)胞游離原卟啉增高

　　(3)血清鐵(sI) 降低、總鐵結(jié)合力(TIBC) 增高和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(Ts) 降低,TIBC>62.7umol/L(350ug/dl)及TS<15%有意義。這三項(xiàng)檢查是反映血漿中鐵含量，缺鐵性貧血時，SI和TS降低，TIBC升高。

　　(4)骨髓可染鐵：細(xì)胞外鐵粒減少，鐵粒幼細(xì)胞數(shù)亦可減少(<15%)。

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