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第二節(jié) 化膿性腦膜炎

　　(重點(diǎn)是診斷和鑒別診斷)

　　一、病因：

　　(一)病原菌隨發(fā)病年齡而異。90%的化腦為5歲以下小兒，1歲以下是患病高峰，流感嗜血桿菌化腦較集中在3月--3歲小兒。肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎患兒多見(jiàn)。若加上無(wú)癥狀者，其發(fā)生率可高達(dá)85%～90%。

　　新生兒和<2個(gè)月嬰兒的常見(jiàn)致病菌為：革蘭陰性細(xì)菌(大腸桿菌、綠膿桿菌)、金黃色葡萄球菌、B組溶血性鏈球菌;2個(gè)月嬰兒～12歲兒童以流感嗜血桿菌.肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌為主;>12歲小兒的常見(jiàn)致病菌則以肺炎鏈球菌和腦膜炎雙球菌多見(jiàn)。主要經(jīng)呼吸道分泌物或飛沫傳播。

　　(二)機(jī)體的免疫缺陷

　　(三)解剖缺陷

　　二、臨床表現(xiàn).

　　(一)化膿性腦膜炎(化腦)的起病可分為兩種：①驟起發(fā)�。憾嘞的X膜炎雙球菌感染所致的危重暴發(fā)型(迅速呈現(xiàn)進(jìn)行性休克、皮膚出血點(diǎn)或淤斑、意識(shí)障礙、彌漫性血管內(nèi)凝血等)，若不及時(shí)治療可在24小時(shí)內(nèi)死亡;②亞急性起病:多為流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌腦膜炎。凡起病時(shí)即給予抗生素治療的化腦均可呈亞急性起病。

　　(二)癥狀與體征各種細(xì)菌所致化腦的臨床表現(xiàn)大致相仿，可歸納為：①感染中毒癥狀：突起高熱，年長(zhǎng)兒常訴頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛，精神萎靡;小嬰兒表現(xiàn)為易激惹、不安、雙眼凝視;②顱內(nèi)壓增高：頭痛，噴射性嘔吐。嬰兒有前囟飽滿(mǎn)，張力增高，顱縫增寬。意識(shí)狀態(tài)改變，甚至昏迷，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦疝，呼吸衰竭;③驚厥發(fā)作：以流感嗜血桿菌及肺炎鏈球菌腦膜炎多見(jiàn)，20%～30%的患兒可出現(xiàn);④腦膜刺激征：頸抵抗感，Brudzinski(布氏)征及Kemig(克氏)征陽(yáng)性;⑤局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征：部分患兒可出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)受累或肢體癱瘓癥狀;⑥視神經(jīng)乳頭水腫：提示可能已發(fā)生顱內(nèi)膿腫、硬膜下積膿或靜脈竇栓塞。

　　【執(zhí)業(yè)1999】6個(gè)月男嬰，高熱、頻繁嘔吐1天，查體：面色青灰、兩眼凝視，前囟隆起，心肺無(wú)異常，無(wú)腦膜刺激征。血象：WBC 16×109/L。N 0.90，L 0.10，患兒最可能的診斷是

　　A上呼吸道感染 

　　B急性胃炎 

　　C化膿性腦膜炎 

　　D結(jié)核性腦膜炎 

　　E病毒性腦膜炎

　　答案：C

　　解析：嬰兒，高熱，有顱高壓癥狀(嘔吐、兩眼凝視、前囟隆起)，面色青灰提示感染重，血象提示細(xì)菌感染，故診斷為化腦。

　　【執(zhí)業(yè)2005】7歲兒童，發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐2天，嗜睡1天，查體：體溫39.5℃，淺昏迷，瞳孔等大，對(duì)光反應(yīng)良，頸強(qiáng)(+)，克氏征(+)，胸腹部多個(gè)出血點(diǎn)，化驗(yàn)：WBC 19×109/L，N 85%，最可能的診斷為

　　A結(jié)核性腦膜炎

　　B流行性腦脊髓膜炎

　　C流行性乙型腦炎

　　D流行性出血熱

　　E中毒性細(xì)菌性痢疾

　　答案：B

　　解析：流腦是化腦的一種，皮膚出血點(diǎn)、淤斑是特征性表現(xiàn)。

　　(三)新生兒化腦的臨床特點(diǎn)不典型。面色青灰、拒食、少動(dòng)、吐奶、發(fā)紺、黃疸、呼吸不規(guī)則等非特異性癥狀與敗血癥相似。由于其前囟尚未閉合，顱縫可以裂開(kāi)，而使顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)晚，少有腦膜刺激征，極易誤診。惟有腰穿檢查腦脊液才能確診。

　　【執(zhí)業(yè)2000】 不支持新生兒化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)的是

　　A苦笑面容

　　B吐奶

　　C面色青灰、發(fā)紺

　　D拒食、少動(dòng)

　　E黃疸

　　答案：A

　　解析：苦笑面容是新生兒破傷風(fēng)的典型表現(xiàn)。

　　(3～5題共用題干)(2003)

　　5歲患兒，發(fā)熱、頭痛、嘔吐3天，抽搐1次。入院，查體：體溫39°C，面色蒼白，血常規(guī)示：白細(xì)胞22×109/L，中性粒細(xì)胞占0.88。

　　3.該患兒最可能的診斷是

　　A高熱驚厥(復(fù)雜型)

　　B癲癇

　　C化膿性腦膜炎

　　D病毒性腦炎

　　E結(jié)核性腦膜炎

　　295答案：C

　　解析：本題中所描述的患兒頭痛、嘔吐的顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，發(fā)熱，外周血提示白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高，提示有細(xì)菌感染可能，因此首先考慮化膿性腦膜炎的診斷。

　　4.體檢中，最常見(jiàn)的體征是

　　A瞳孔不等大，對(duì)光反射遲鈍

　　B深昏迷，呼吸不規(guī)則

　　C血壓升高，皮膚有淤點(diǎn)、淤斑

　　D單側(cè)肢體肌張力增高

　　E頸有抵抗，神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常

　　296答案：E

　　解析：在化膿性腦膜炎體征中，最主要的是腦膜刺激征，表現(xiàn)為頸抵抗、布氏征和克氏征陽(yáng)性等。

　　5.為確診，最為必要的檢查是

　　A血常規(guī)

　　B血培養(yǎng)

　　C腦電圖

　　D腦脊液檢查

　　E頭顱CT

　　297答案：D

　　解析：化膿性腦膜炎的確診必須依靠腦脊液涂片、細(xì)菌培養(yǎng)等，而且通過(guò)觀察腦脊液外觀、壓力和腦脊液常規(guī)、生化檢查也有助于鑒別和明確診斷。

　　(四)幾種常見(jiàn)化腦的臨床特點(diǎn)(略)

　　三、并發(fā)癥(最�？嫉木褪怯材X膜下積液，其他并發(fā)癥都很少考到)

　　(一)硬腦膜下積液 嬰兒多見(jiàn)。肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎患兒多見(jiàn)。臨床特點(diǎn)為：①長(zhǎng)期發(fā)熱，在治療中體溫不退或熱退數(shù)日后又復(fù)升(此知識(shí)點(diǎn)�？�，且多為原題);②病程中出現(xiàn)進(jìn)行性前囟飽滿(mǎn)，顱縫分離，頭圍增大;③癥狀好轉(zhuǎn)后又復(fù)出現(xiàn)驚厥、嘔吐、意識(shí)障礙。90%的化腦為5歲以下小兒，1歲以下是患病高峰，流感嗜血桿菌化腦較集中在3月--3歲小兒。顱骨透光試驗(yàn)陽(yáng)性，必要時(shí)頭部CT掃描;最后確診是經(jīng)前囟作硬膜下穿刺放積液，同時(shí)也可達(dá)到治療目的。積液應(yīng)作常規(guī)檢查及細(xì)菌學(xué)檢查(涂片檢菌)。正常情況下硬膜下積液<2ml，蛋白質(zhì)定量<04g/L。并發(fā)硬膜下積液時(shí)，液體量增多，少數(shù)可呈膿性。

　　【執(zhí)業(yè)2002】 化膿性腦膜炎合并硬膜下積液，常見(jiàn)的病原菌是(2002)

　　A金黃色葡萄球菌

　　B大腸桿菌

　　CB族溶血性鏈球菌

　　D流感嗜血桿菌

　　E綠膿桿菌

　　答案：D(2002)

　　解析：許多化膿菌都能引起化膿性腦膜炎。但2/3以上患兒是由腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌三種細(xì)菌引起。90%的化腦為5歲以下小兒，1歲以下是患病高峰，流感嗜血桿菌化腦較集中在3月--3歲小兒。并發(fā)癥硬膜下積液主要發(fā)生在1歲以下嬰兒。故選D。

　　【執(zhí)業(yè)2003】 1歲患兒，已診斷為“化膿性腦膜炎”，曾用青霉素加氯霉素治療一周，病情好轉(zhuǎn)，體溫正常;近3天來(lái)又出現(xiàn)發(fā)熱、抽搐，查體;前囟緊張，腦脊液檢查示：外觀清亮，白細(xì)胞12×109/L，蛋白450 mg/L;氯化物 110 mmol/L，糖 40 mmol/L，應(yīng)首先考慮的診斷是(2003)

　　A腦膜炎復(fù)發(fā)

　　B硬腦膜下積液(膿)

　　C腦水腫

　　D腦膿腫

　　E腦膜炎后遺癥

　　答案：B(2003)

　　解析：化腦治療過(guò)程中體溫不退，或熱退數(shù)日后復(fù)升，應(yīng)考慮合并硬腦膜下積液，另外，病程中出現(xiàn)進(jìn)行性前囟飽滿(mǎn)，顱縫分離、頭圍增大、嘔吐、驚厥、意識(shí)障礙等腦癥，也應(yīng)考慮此合并癥。

　　【執(zhí)業(yè)2004 】易并發(fā)硬膜下積液的化膿性腦膜炎的病原菌是(2004)

　　A腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌 

　　B溶血性鏈球菌、腦膜炎雙球菌

　　C金黃色葡萄球菌、大腸桿菌 

　　D肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌

　　E流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌

　　答案：D

　　解析：化膿性腦膜炎合并硬膜下積液以嬰兒多見(jiàn)。肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎患兒多見(jiàn)。若加上無(wú)癥狀者，其發(fā)生率可高達(dá)85%～90%。

　　【執(zhí)業(yè)2004】 10個(gè)月男孩，診斷為流感嗜血桿菌腦膜炎，經(jīng)抗生素治療一周后，病情好轉(zhuǎn)，體溫正常，近2天又出現(xiàn)發(fā)熱，搐搦，前囟飽滿(mǎn)，顱縫分離，應(yīng)首先考慮的診斷是(2004)

　　A腦膜炎復(fù)發(fā) 

　　B腦膜炎后遺癥 

　　C腦膿腫

　　D腦水腫 

　　E硬膜下積液 

　　答案：E(2004)

　　解析：可參考第7題。

　　解析：硬腦膜下積液以嬰兒多見(jiàn)。肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎患兒多見(jiàn)。若加上無(wú)癥狀者，其發(fā)生率可高達(dá)85%～90%。臨床特點(diǎn)為：長(zhǎng)期發(fā)熱，在治療中體溫不退或熱退數(shù)日后又復(fù)升;病程中出現(xiàn)進(jìn)行性前囟飽滿(mǎn)，顱縫分離，頭圍增大;癥狀好轉(zhuǎn)后又復(fù)出現(xiàn)驚厥、嘔吐、意識(shí)障礙。顱骨透光試驗(yàn)陽(yáng)性，必要時(shí)頭部CT掃描;確診后可經(jīng)前囟作硬膜下穿刺放液，積液應(yīng)作常規(guī)檢查及涂片檢菌。正常情況下硬膜下積液<2ml，蛋白質(zhì)定量<04g/L。并發(fā)硬膜下積液時(shí)，液體量增多，少數(shù)可呈膿性。

　　【執(zhí)業(yè)2005】 10個(gè)月男孩，診斷為“化膿性腦膜炎”，經(jīng)有效抗生素治療10天，病情好轉(zhuǎn)，體溫正常，近3天又發(fā)燒、抽搐、前囟飽滿(mǎn)，顱縫分離。應(yīng)首先考慮(2005)

　　A.腦水腫

　　B.腦室管膜炎

　　C.腦性低鈉血癥

　　D.硬腦膜下積液

　　E.腦積水

　　答案：D(2005)

　　解析：化膿性腦膜炎治療過(guò)程中體溫不退,或熱退數(shù)日后復(fù)升,應(yīng)考慮合并硬腦膜下積液,另外,病程中出現(xiàn)進(jìn)行性前囟飽滿(mǎn),顱縫增大,頭圍增大,嘔吐,驚厥,意識(shí)障礙,也應(yīng)考慮此合并癥。

　　【助理2005】10個(gè)月男孩，診斷為“化膿性腦膜炎”，經(jīng)有效抗生素治療10天，病情好轉(zhuǎn)，體溫正常，近3天又發(fā)燒、抽搐、前囟飽滿(mǎn)，顱縫分離。應(yīng)首先考慮(2005)

　　A腦水腫

　　B腦室管膜炎

　　C腦性低鈉血癥

　　D硬腦膜下積液

　　E腦積水

　　答案：D

　　解析：硬腦膜下積液表現(xiàn)化膿性腦膜炎治療中體溫不退，或熱退數(shù)日后復(fù)升;病程中出現(xiàn)進(jìn)行性前囟飽滿(mǎn)、顱縫分離、頭圍增大、嘔吐、驚厥、意識(shí)障礙等。

　　【助理2006】女，10個(gè)月。診斷“化膿性腦膜炎”，抗生素治療10天，病情好轉(zhuǎn)，體溫正常，近2天又出現(xiàn)發(fā)熱、抽搐，前囟飽滿(mǎn)，顱縫分離，應(yīng)首先考慮并發(fā)(2006)

　　A.腦水腫

　　B.腦性低鈉血癥

　　C.硬腦膜下積液

　　D.腦室管膜炎

　　E.腦積水

　　答案： C

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