四、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷：對可疑病例應及時作腦脊液檢查(腦膜炎最有效的檢查方式，血液病的最有效檢查手段為骨髓檢查)，以明確診斷。腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)化膿性細菌是診斷的金指標(此知識點常考)

　　【助理2003 】化膿性腦膜炎最可靠的診斷依據(jù)是(2003)

　　A急性高熱、驚厥、昏迷

　　B劇烈頭痛、嘔吐、抽搐

　　C腦膜刺激征陽性

　　D腦脊液細胞數(shù)升高

　　E腦脊液中檢出化膿性細菌

　　答案：E　

　　化膿性腦膜炎最可靠的診斷依據(jù)是(2002)

　　A急性高熱、驚厥、昏迷

　　B劇烈頭痛、嘔吐、抽搐

　　C腦膜刺激征陽性

　　D腦脊液細胞數(shù)明顯升高

　　E腦脊液中檢出化膿性細菌

　　152答案：E

　　【執(zhí)業(yè)2005】.小嬰兒化膿性腦膜炎懷疑合并硬膜下積液，首選的簡便診斷方法是(2005)

　　A.顱腦B超檢查

　　B.顱腦MRI檢查

　　C.顱透光檢查

　　D.試驗性硬膜下穿刺

　　E.腰穿腦脊液檢查

　　答案：D(2005)

　　解析：化膿性腦膜炎懷疑合并硬膜下積液的最后確診是硬膜下穿刺放出積液，同時也可達到治療目的。積液應送常規(guī)和細菌學檢查。

　　【執(zhí)業(yè)2006】.男，6歲。發(fā)熱2周，輕咳，精神差，一直抗生素靜脈治療，仍發(fā)熱。近2日訴頭痛，時有嘔吐，突起抽搐，經用止痙劑、脫水劑好轉后仍有間斷抽搐，為明確診斷，首要的檢查是 D

　　A.血培養(yǎng)

　　B.血PTH測定

　　C.血鈣測定

　　D.腦脊液檢查

　　E.腦電圖

　　答案：D

　　(二)鑒別診斷

　　三種腦膜炎的腦脊液鑒別表(紅色部分為條件反射點)

　　【執(zhí)業(yè)2006】.病毒性腦炎腦脊液的特點是

　　A.白細胞數(shù)(50～200)×l06/L，糖量減少，氯化物下降，蛋白量增多

　　B.白細胞數(shù)<10×l06/L，糖量正常，氯化物正常，蛋白量降低

　　C.白細胞數(shù)<10×l06/L，糖量正常，氯化物降低，蛋白量增多

　　D. 白細胞數(shù)(50～200)×l06/L，糖量正常，氯化物正常，蛋白量增多

　　E. 白細胞數(shù)>1000×l06/L，糖量減少，氯化物稍降低，蛋白量降低

　　答案：D

　　五、治療(略)

　　癲癇和癲癇綜合征(略)

　　癲癇很少考到，一般表現(xiàn)也都很典型，臨床診斷不難，大家注意：只要題干中的描述懷疑癲癇，同時又有腦電圖異常，即可診斷癲癇。

　　(一)局灶性(部分性、局限性)發(fā)作(表16—3)

　　發(fā)作期中腦電圖(EEG)可見某一腦區(qū)的局灶性癇性放電。

　　1.單純局灶性發(fā)作 發(fā)作中無意識喪失，也無發(fā)作后不適現(xiàn)象。持續(xù)時間平均10～20秒。其中以局灶性運動性發(fā)作最常見，表現(xiàn)為面、頸、或四肢某部分的強直或陣攣性抽動，特別易見頭、眼持續(xù)性同向偏斜的旋轉性發(fā)作(versiveseizures)。年長兒可能會訴說發(fā)作初期有頭痛、胸部不適等先兆。有的患兒于局限性運動發(fā)作后出現(xiàn)抽搐后肢體短暫麻痹，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時后消失，稱為Todd麻痹。局灶性感覺發(fā)作(軀體或特殊感覺異常)、植物神經性發(fā)作和局灶性精神癥狀發(fā)作在小兒 時期少見，部分與其年幼無法表達有關。

　　2.復雜局灶性發(fā)作 見于顳葉和部分額葉癲癇發(fā)作�？蓮膯渭兙衷钚园l(fā)作發(fā)展而來，或一開始即有意識部分喪失伴精神行為異常。50%～75%的兒科病例表現(xiàn)為意識混濁情況下自動癥(automatism)，如吞咽、咀嚼、解衣扣、摸索行為或自言自語等。少數(shù)患者表現(xiàn)為發(fā)作性 視物過大或過小、聽覺異常、沖動行為等。

　　3.局灶性發(fā)作演變?yōu)槿啃园l(fā)作 由單純局灶性或復雜局灶性發(fā)作擴展為全部性發(fā)作。

　　(二)全部性發(fā)作

　　指發(fā)作中兩側半球同步放電，均伴有程度不等的意識喪失。

　　1.強直—陣攣發(fā)作 又稱大發(fā)作(grandreal)。是臨床最常見的發(fā)作類型。包括原發(fā)性， 以及從局灶性擴展而來的繼發(fā)性全部性強直—陣攣發(fā)作。發(fā)作主要分為兩期：一開始為全身骨骼肌伸肌或屈肌強直性收縮伴意識喪失、呼吸暫停與紫紺，即強直期。緊接著全身反復、短促 的猛烈屈曲性抽動，即陣攣期。常有頭痛、嗜睡、疲乏等發(fā)作后現(xiàn)象。發(fā)作中EEG呈全腦棘 波或棘慢復合波發(fā)放，繼發(fā)性者從局灶放電擴散到全腦。部分年長兒能回憶發(fā)作前先有眼前閃光、胸中一股氣向上沖等先兆，直接提示繼發(fā)性癲癇的可能性。

　　2.失神發(fā)作 發(fā)作時突然停止正在進行的活動，意識喪失但不摔倒，手中物品不落地，兩眼凝視前方，持續(xù)數(shù)秒鐘后意識恢復，對剛才的發(fā)作不能回憶，過度換氣往往可以誘發(fā)其發(fā)作。EEG有典型的全腦同步3Hz棘慢復合波(見圖16—2)。

　　【執(zhí)業(yè)2002】59歲男孩。午餐時突發(fā)神志喪失，手中持碗失落，碗打碎后即醒，腦電圖示3周/秒棘慢波規(guī)律性和對稱性發(fā)放。最可能的診斷是

　　A復雜部分發(fā)作

　　B部分性發(fā)作

　　C杰克遜(Jackson)癲癇

　　D失神發(fā)作

　　E不能分類的癲癇發(fā)作

　　答案：D

　　解析：失神發(fā)作的典型特點是：發(fā)作時突然停止正在進行的活動，意識喪失但不摔倒，手中物品不落地，兩眼凝視前方，持續(xù)數(shù)秒鐘后意識恢復，對剛才的發(fā)作不能回憶，過度換氣往往可以誘發(fā)其發(fā)作。EEG有典型的全腦同步3Hz棘慢復合波。故選D。

　　3.非典型失神發(fā)作 與典型失神發(fā)作表現(xiàn)類似，但開始及恢復速度均較典型失神發(fā)作慢， EEG為1.5—2.5Hz的全腦慢—棘慢復合波。多見于伴有廣泛性腦損害的患兒。

　　4.肌陣攣發(fā)作 為突發(fā)的全身或部分骨骼肌觸電樣短暫(<0.35秒)收縮，常表現(xiàn)為突然點頭、前傾或后仰，而兩臂快速抬起。重者致跌倒，輕者感到患兒“抖”了一下。發(fā)作中通 常伴有全腦棘—慢或多棘慢波爆發(fā)。大多見于有廣泛性腦損傷的患兒。

　　5.陣攣性發(fā)作 僅有肢體、軀干或面部肌肉節(jié)律性抽動而無強直發(fā)作成分。

　　6.強直性發(fā)作 突發(fā)的全身肌肉強直收縮伴意識喪失，使患兒固定于某種姿勢，但持續(xù)時間較肌陣攣長，約5—60秒。常見到角弓反張、伸頸、頭仰起、頭軀體旋轉或強制性張嘴、 睜眼等姿勢。通常有跌倒和發(fā)作后癥狀。發(fā)作間期EEG背景活動異常，伴多灶性棘—慢或多棘慢波爆發(fā)。

　　7.失張力發(fā)作 全身或軀體某部分的肌肉張力突然短暫性喪失伴意識障礙。前者致患兒突然跌倒、頭著地甚至頭部碰傷。部分性失張力發(fā)作者表現(xiàn)為點頭樣或肢體突然下垂動作。 EEG見節(jié)律性或不規(guī)則、多灶性棘慢復合波。

　　8.痙攣 這種發(fā)作最常見于嬰兒痙攣，表現(xiàn)為同時出現(xiàn)點頭、伸臂(或屈肘)、彎腰、踢 腿(或屈腿)或過伸樣等動作，其肌肉收縮的整個過程大約1～3秒，肌收縮速度比肌陣攣發(fā) 作慢，持續(xù)時間較長，但比強直性發(fā)作短。

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