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第11節(jié)：病理妊娠

　　流產(chǎn)

　　一、概念

　　妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止稱流產(chǎn)(早產(chǎn)的胎兒有存活率，流產(chǎn)的那是肯定活不了的)妊娠12周前終止稱早期流產(chǎn);妊娠12周至不足28周終止稱晚期流產(chǎn)

　　二、病因

　　包括胚胎因素、母體因素、免疫功能異常和環(huán)境因素。

　　1.胚胎因素 染色體異常是早期流產(chǎn)最常見的原因。

　　2.母體因素 宮頸內(nèi)口松弛、宮頸重度裂傷引發(fā)胎膜早破導致晚期流產(chǎn)。

　　3.免疫功能異常 與調(diào)節(jié)性T細胞功能低下有關(guān)

　　三、臨床表現(xiàn)及臨床類型

　　1.臨床表現(xiàn) 主要是停經(jīng)后陰道流血和腹痛。

　　2.臨床類型 實際上是流產(chǎn)發(fā)展過程中的不同階段

　　(1)先兆流產(chǎn)：子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符，宮口未開，少量陰道流血。

　　(2)難免流產(chǎn)：宮口開了，有時可見胚胎組織或胎囊堵塞于宮口內(nèi)，東西還沒有出來，所以子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。

　　(3)不全流產(chǎn)：宮頸口已擴張，妊娠物排出了一部份，還有一部份留在里面，所以子宮小于孕周。容易引起大出血

　　(4)完全流產(chǎn) 妊娠物已全部排出，子宮接近正常大小，宮頸口已關(guān)閉。

　　3種特殊情況：

　　2.稽留流產(chǎn)：死胎在宮內(nèi)沒有排出來，它最危險的并發(fā)癥是DIC.

　　3.習慣性流產(chǎn):指連續(xù)自然流產(chǎn)3次及以上或者連續(xù)2次及以上的自然流產(chǎn)者。每次流產(chǎn)多發(fā)生在同一妊娠月份。早期流產(chǎn)常見原因為胚胎染色體異常，免疫功能異常、黃體功能不足等，晚期流產(chǎn)常見原因為宮頸內(nèi)口松弛等。

　　4.流產(chǎn)合并感染：最常見于不全流產(chǎn)。

　　四、診斷

　　停經(jīng)+陰道流血+腹痛=流產(chǎn)

　　輔助檢查 首選B型超聲。

　　五、處理

　　1.先兆流產(chǎn) 保胎，禁止性生活，黃體功能不足者肌注黃體酮注射液10～20mg。

　　2.難免流產(chǎn)和不全流產(chǎn) 兩個字“清宮”

　　4.完全流產(chǎn) 主要是看有沒有排干凈，有沒有感染。

　　5.稽留流產(chǎn) 處理較困難，處理前應查凝血功能4項，做好輸血的準備。

　　6.流產(chǎn)合并感染 原則為控制感染同時，盡快清除宮內(nèi)殘留物。

　　早產(chǎn)

　　一、概念、病因

　　1.概念 早產(chǎn)是指妊娠滿28周至不足37周間分娩者。

　　2.病因 胎膜早破、下生殖道及泌尿道感染、妊娠合并癥與并發(fā)癥、子宮過度膨脹及胎盤因素、子宮畸形、宮頸內(nèi)口松弛、吸煙喝酒等

　　二、臨床表現(xiàn)及診斷

　　表現(xiàn)和正常分娩一樣，只是時間提前了。

　　三、處理

　　胎膜未破，胎兒存活、無胎兒窘迫，無嚴重妊娠合并癥及并發(fā)癥時，應設(shè)法抑制宮縮，盡可能延長孕周。胎膜已破，早產(chǎn)不可避免時，應設(shè)法提高早產(chǎn)兒存活率。能保就保，不能保就只有生了。

　　藥物治療　多選用抑制宮縮藥物，首選硫酸鎂。還可以用地塞米松，促進胎肺成熟。

　　過期妊娠

　　1.概念

　　妊娠≥42周尚未分娩稱過期妊娠

　　二、病因

　　1.雌、孕激素比例失調(diào)

　　2.頭盆不稱

　　3.胎兒畸形

　　4.遺傳因素

　　羊水過多過少跟這個沒有關(guān)系。

　　Ø 病理

　　羊水 妊娠42周后羊水減少迅速，減至300ml以下;羊水糞染率明顯增高。

　　Ø 診斷

　　主要是判斷胎盤功能。

　　v 胎動計數(shù) 正常的每小時4-6次，每12小時大于30次，如果小于10次，說明胎兒缺氧。

　　v 孕婦尿雌激素/肌酐比值 小于10為胎盤功能不良。

　　v 胎兒監(jiān)護儀檢測 無應激試驗 NST有反應提示胎兒無缺氧，宮縮應激試驗CST，如出現(xiàn)晚期減速提示胎兒缺氧。

　　4.B超顯示羊水<2cm提示胎兒有危險。

　　異位妊娠

　　受精卵在子宮體腔以外著床稱異位妊娠，以輸卵管妊娠壺腹部最常見，其次為峽部、傘部，間質(zhì)部妊娠最少見。

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　　輸卵管炎癥結(jié)核 是異位妊娠的主要病因。其次還有輸卵管手術(shù)史、輸卵管發(fā)育不良或功能異常、輔助生殖技術(shù)、避孕失敗等

　　二、病理

　　1.輸卵管妊娠的變化與結(jié)局

　　(1)輸卵管妊娠破裂：多見于早期(6周)輸卵管峽部妊娠(比較窄)。

　　(2)輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于妊娠8～12周輸卵管壺腹部妊娠

　　(3)繼發(fā)性腹腔妊娠：是妊娠掉到腹腔內(nèi)種植并存活，形成繼發(fā)性腹腔妊娠。

　　2.子宮的變化 雖然是在其它地方妊娠，但是子宮內(nèi)膜仍然會出現(xiàn)蛻膜反應。

　　三、臨床表現(xiàn)及診斷

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)停經(jīng) 多有6～8周停經(jīng)史

　　(2)腹痛 是輸卵管妊娠的主要癥狀，常伴有惡心、嘔吐。

　　(3)陰道流血 胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道流血，量少呈點滴狀。

　　(4)暈厥與休克

　　(5)腹部包塊

　　2.體征

　　陰道后穹隆飽滿，宮頸舉痛或搖擺痛，為輸卵管妊娠的體征之一，只要出現(xiàn)其中任何一個那就是輸卵管妊娠。

　　3.診斷

　　(1)陰道后穹隆穿刺(首選)：是一種簡單可靠的診斷方法，適用于疑有腹腔內(nèi)出血的患者。抽出不凝血液，說明有血腹癥存在。

　　(2)腹腔鏡檢查(確診)目前腹腔鏡檢查視為異位妊娠診斷的金標準

　　(3)子宮內(nèi)膜病理檢查：見到絨毛膜就是宮內(nèi)孕，沒有見到絨毛膜只見到蛻膜說明宮外孕。

　　四、治療

　　1.期待療法

　　2.化學藥物治療

　　3.手術(shù)治療 分為保守手術(shù)和根治手術(shù)，有生育要求的、年輕的一般采用保守手術(shù)。對年紀大的，沒生育要求、癥狀很嚴重的，采用根治手術(shù)。

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