第二章 損傷的修復(fù)

　　包括兩種不同的過程和結(jié)局—再生和纖維性修復(fù)

　　一、再生(regeneration)：組織損傷后，由損傷周圍的同種細(xì)胞來修復(fù)稱為再生。

　　(一)再生的類型

　　1、完全再生：指再生細(xì)胞完全恢復(fù)原有組織細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能。

　　2、不完全再生：經(jīng)纖維組織發(fā)生的再生，又稱瘢痕修復(fù)。

　　(二)組織的再生能力

　　1、不穩(wěn)定細(xì)胞(labile cells)：如表皮細(xì)胞、呼吸道和消化道粘膜上皮細(xì)胞、男性及女性生殖器官管腔的被覆細(xì)胞、淋巴及造血細(xì)胞、間皮細(xì)胞等。大多數(shù)這些組織中，再生是由可向多個(gè)方向分化的干細(xì)胞來完成的。

　　2、穩(wěn)定細(xì)胞(stable cells)：包括各種腺體或腺樣器官的實(shí)質(zhì)細(xì)胞。受到刺激時(shí)，細(xì)胞進(jìn)入G2期。如肝(肝切除、病毒性肝炎后肝組織的再生)、胰、涎腺、內(nèi)分泌腺等。還包括原始的間葉細(xì)胞及其分化出來的各種細(xì)胞。

　　3、永久性細(xì)胞(permanent cells)：包括神經(jīng)細(xì)胞、骨骼肌細(xì)胞和心肌細(xì)胞。

　　(三)各種組織的再生

　　1、上皮組織的再生：

　　(1)被覆上皮再生：鱗狀上皮缺損時(shí)，由創(chuàng)緣或底部的基底層細(xì)胞分裂增生，向缺損中心遷移，先形成單層上皮，后增生分化為鱗狀上皮。

　　(2)腺上皮再生：其再生情況以損傷狀態(tài)而異。腺上皮缺損腺體基底膜未破壞，可由殘存細(xì)胞分裂補(bǔ)充，可完全恢復(fù)原來腺體結(jié)構(gòu);腺體構(gòu)造(包括基底膜)完全破壞時(shí)則難以再生。

　　2、纖維組織的再生：受損處的成纖維細(xì)胞在刺激作用下分裂、增生。

　　3、軟骨組織和骨組織的再生：軟骨起始于軟骨膜增生，骨組織再生能力強(qiáng)，可完全修復(fù)。

　　4、血管的再生：

　　(1)毛細(xì)血管的再生：生芽方式。

　　(2)大血管修復(fù)：大血管離斷需手術(shù)吻合，吻合處兩側(cè)內(nèi)皮細(xì)胞分裂增生，互相連接，恢復(fù)原來內(nèi)膜結(jié)構(gòu)。離斷的肌層不易完全再生。

　　5、肌肉組織的再生：肌組織再生能力很弱。橫紋肌肌膜存在、肌纖維未完全斷裂時(shí)，可恢復(fù)其結(jié)構(gòu);平滑肌有一定的分裂再生能力，主要是通過纖維瘢痕連接;心肌再生能力極弱，一般是瘢痕修復(fù)。

　　6、神經(jīng)組織的再生：腦及脊髓內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞破壞后不能再生。外周神經(jīng)受損時(shí)，若與其相連的神經(jīng)細(xì)胞仍然存活，可完全再生;若斷離兩端相隔太遠(yuǎn)、兩端之間有瘢痕等阻隔等原因時(shí)，形成創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤。

　　(四)再生的調(diào)控：機(jī)體內(nèi)存在著刺激與抑制再生的兩種機(jī)制，二者處于動(dòng)態(tài)平衡。

　　1、與再生有關(guān)的幾種生長因子：PDGF、FGF、EGF、TGF、VEGF、CK等。

　　2、抑素(chalon)與接觸抑制(contact inhibition)。抑素具有組織特異性。皮膚創(chuàng)傷，缺損部周圍上皮細(xì)胞分裂增生遷移，將創(chuàng)面覆蓋而相互接觸時(shí)，細(xì)胞停止生長不致堆積的現(xiàn)象稱為接觸抑制。

　　3、細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix，ECM)在細(xì)胞再生過程中的作用。組成ECM的主要成分有膠原蛋白(collagen)、蛋白多糖(proteoglycans)、粘連蛋白(adhesive glycoproteins)。

　　二、纖維性修復(fù)：組織結(jié)構(gòu)的破壞，如果不能通過完全性再生的方式修復(fù)的話，這時(shí)便通過纖維性修復(fù)來完成。肉芽組織是纖維性修復(fù)的基礎(chǔ)，肉芽組織轉(zhuǎn)化成以膠原纖維為主的瘢痕組織，修復(fù)便告完成。

　　(一)肉芽組織(granulation tissue)：由新生薄壁的毛細(xì)血管以及增生的成纖維細(xì)胞構(gòu)成，并伴有炎性細(xì)胞浸潤，肉眼表現(xiàn)為鮮紅色、顆粒狀、柔軟濕潤，形似鮮嫩的肉芽，故而得名。

　　1、結(jié)構(gòu)：新生毛細(xì)血管、纖維母細(xì)胞、炎細(xì)胞

　　2、作用：(1)抗感染保護(hù)創(chuàng)面;(2)填補(bǔ)創(chuàng)口及其它組織缺損;(3)機(jī)化或包裹壞死、血栓、炎性滲出物及其它異物。

　　(二)瘢痕組織：是由肉芽組織經(jīng)改建成熟形成的纖維結(jié)締組織，對機(jī)體有利也有弊。

　　三、創(chuàng)傷愈合

　　(一)皮膚創(chuàng)傷愈合基本過程

　　1、傷口早期的變化：傷口局部壞死、出血及炎癥反應(yīng)。早期以中性粒細(xì)胞浸潤為主，3天后轉(zhuǎn)為巨噬細(xì)胞為主。

　　2、傷口收縮：2-3日后傷口周圍出現(xiàn)新生的肌成纖維細(xì)胞

　　3、肉芽組織增生和瘢痕形成：創(chuàng)傷后大約第3天開始;肉芽組織中的毛細(xì)血管垂直于創(chuàng)面生長，瘢痕中的膠原纖維(5-7天起由成纖維細(xì)胞產(chǎn)生，在局部張力的作用下)最終于皮膚表面平行。瘢痕大約在一個(gè)月左右完全形成。

　　4、表皮和其他組織再生：創(chuàng)傷24小時(shí)內(nèi)，已經(jīng)開始修復(fù)

　　(二)創(chuàng)傷愈合的類型：根據(jù)損傷程度以及有無感染，可分為一期愈合和二期愈合

　　一期愈合特點(diǎn)是：缺損小、無感染，炎癥輕、少量肉芽組織、傷口收縮不明顯，愈合時(shí)間短，形成的瘢痕小

　　二期愈合特點(diǎn)是：缺損大、常伴感染、炎癥重、大量肉芽組織、傷口收縮明顯(肌成纖維細(xì)胞起重要作用，與膠原無關(guān))、愈合時(shí)間長、形成的瘢痕大。

　　(三)骨折愈合

　　1、血腫形成

　　2、纖維性骨痂形成：骨折后2-3天，血腫開始由肉芽組織取代而機(jī)化，繼而發(fā)生纖維化。肉眼及X線檢查見骨折局部成梭形腫脹。約1周左右，形成透明軟骨(多見于骨膜的骨痂區(qū))

　　3、骨性骨痂的形成：纖維性骨痂分化出骨母細(xì)胞，并形成類骨組織，以后出現(xiàn)鈣化，形成編織骨。纖維性骨痂中的軟骨組織也轉(zhuǎn)變?yōu)楣墙M織。

　　4、骨痂改建或再塑：在破骨細(xì)胞的骨質(zhì)吸收以及骨母細(xì)胞的新骨質(zhì)形成的協(xié)調(diào)作用下完成的。

　　(四)影響愈合的因素

　　全身因素：青少年、機(jī)體含充足維生素C、含硫氨基酸時(shí)，愈合快。

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