☛ 2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《內(nèi)科學(xué)》內(nèi)容提要匯總

第十五章 動(dòng)脈粥樣硬化和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

　　冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或(和)因冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱(chēng)冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，亦稱(chēng)缺血性心臟病。

　　一、心絞痛

　　穩(wěn)定型心絞痛

　　穩(wěn)定型心絞痛亦稱(chēng)穩(wěn)定型勞力性心絞痛，是在冠狀動(dòng)脈固定性嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛或憋悶感覺(jué)，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。

　　本癥患者男性多于女性，多數(shù)患者年齡在40歲以上，勞累、情緒激動(dòng)、飽食、受寒、急性循環(huán)衰竭等為常見(jiàn)的誘因。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　(一)癥狀

　　心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的特點(diǎn)為：

　　1.部位 主要在胸骨體中段或上段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

　　2.性質(zhì)胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不像針刺或刀扎樣銳性痛，偶伴瀕死的恐懼感覺(jué)。有些患者僅覺(jué)胸悶不適不認(rèn)為有痛。發(fā)作時(shí)，患者往往被迫停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，直至癥狀緩解。

　　3.誘因發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)(如憤怒、焦急、過(guò)度興奮等)所誘發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克等亦可誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞力或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)，而不是在一天勞累之后。典型的心絞痛常在相似的條件下重復(fù)發(fā)生，但有時(shí)同樣的勞力只在早晨而不在下午引起心絞痛，提示與晨間交感神經(jīng)興奮性增高等晝夜節(jié)律變化有關(guān)。

　　4.持續(xù)時(shí)間疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3～5分鐘內(nèi)漸消失，可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)多次發(fā)作。

　　5.緩解方式一般在停止原來(lái)誘發(fā)癥狀的活動(dòng)后即可緩解;舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。

　　(二)體征

　　平時(shí)一般無(wú)異常體征。心絞痛發(fā)作時(shí)常見(jiàn)心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律�？捎袝簳r(shí)性心尖部收縮期雜音，是乳頭肌缺血以致功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致。

　　(三)實(shí)驗(yàn)檢查：運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛，心電圖改變主要以ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV(J點(diǎn)后60～80ms)持續(xù)2分鐘為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)

　　【診斷和鑒別診斷】

　　根據(jù)典型心絞痛的發(fā)作特點(diǎn)和體征，含用硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。

　　鑒別診斷要考慮下列各種情況：

　　(一)急性心肌梗死(二)其他疾病引起的心絞痛(三)肋間神經(jīng)痛和肋軟骨炎(四)心臟神經(jīng)癥(五)不典型疼痛還需與反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性潰瘍、腸道疾病、頸椎病等相鑒別。

　　心絞痛嚴(yán)重度的分級(jí)：根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)(CCS)分級(jí)分為四級(jí)。

　　I級(jí)：一般體力活動(dòng)(如步行和登樓)不受限，僅在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛。

　�、蚣�(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限�？觳�、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限。

　　Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，一般情況下平地步行200m，或登樓一層引起心絞痛。

　�、艏�(jí)：輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可發(fā)生心絞痛。

　　(一)發(fā)作時(shí)的治療

　　1.休息發(fā)作時(shí)立刻休息，一般患者在停止活動(dòng)后癥狀即可消除。

　　2.藥物治療較重的發(fā)作，可使用作用較快的硝酸酯制劑。這類(lèi)藥物除擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低阻力，增加冠狀循環(huán)的血流量外，還通過(guò)對(duì)周?chē)艿臄U(kuò)張作用，減少靜脈回流心臟的血量，降低心室容量、心腔內(nèi)壓、心排向量和血壓，減低心臟前后負(fù)荷和心肌的需氧，從而緩解心絞痛。(1)硝酸甘油(2)硝酸異山梨酯在應(yīng)用上述藥物的同時(shí)，可考慮用鎮(zhèn)靜藥。

　　(二)緩解期的治療

　　宜盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素。調(diào)節(jié)飲食，特別是一次進(jìn)食不應(yīng)過(guò)飽;禁絕煙酒。調(diào)整日常生活與工作量;減輕精神負(fù)擔(dān);保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，但以不致發(fā)生疼痛癥狀為度;一般不需臥床休息。

　　1.藥物治療使用作用持久的抗心絞痛藥物，以防心絞痛發(fā)作，可單獨(dú)選用、交替應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用下列被認(rèn)為作用持久的藥物。

　　(1)β受體阻滯劑

　　(2)硝酸酯制劑：

　　1)硝酸異山梨酯2)5-單硝酸異山梨酯3)長(zhǎng)效硝酸甘油制劑

　　(3)鈣通道阻滯劑(4)曲美他嗪(5)中醫(yī)中藥治療(6)其他治療

　　2.介入治療3.外科手術(shù)治療主要是在體外循環(huán)下施行主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)4.運(yùn)動(dòng)鍛煉療法

　　不穩(wěn)定型心絞痛

　　冠心病中除上述典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛之外，統(tǒng)稱(chēng)之為不穩(wěn)定型心絞痛(UA)。

　　【發(fā)病機(jī)制】

　　與穩(wěn)定型勞力性心絞痛的差別主要在于冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，如斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、表面上有血小板聚集及(或)刺激冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致缺血加重。雖然也可因勞力負(fù)荷誘發(fā)但勞力負(fù)荷中止后胸痛并不能緩解。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一：

　　1.原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，硝酸類(lèi)藥物緩解作用減弱;

　　2.1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負(fù)荷所誘發(fā);

　　3.休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛也屬此列。

　　UA分型

　　【防治】

　　不穩(wěn)定型心絞痛病情發(fā)展常難以預(yù)料，應(yīng)使患者處于醫(yī)生的監(jiān)控之下，疼痛發(fā)作頻繁或持續(xù)不緩解及高危組的患者應(yīng)立即住院。

　　(一)一般處理

　　臥床休息1～3天，床邊24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)。有呼吸困難、發(fā)紺者應(yīng)給氧吸入，維持血氧飽和度達(dá)到90%以上，煩躁不安、劇烈疼痛者可給以嗎啡5～10mg，皮下注射。如有必要應(yīng)重復(fù)檢測(cè)心肌壞死標(biāo)記物。如患者未使用他汀類(lèi)藥物，無(wú)論血脂是否增高均應(yīng)及早使用他汀類(lèi)藥物。

　　(二)緩解疼痛

　　本型心絞痛單次含化或噴霧吸人硝酸酯類(lèi)制劑往往不能緩解癥狀，一般建議每隔5分鐘一次，共用3次，后再用硝酸甘油或硝酸異山梨酯持續(xù)靜脈滴注或微泵輸注，以10μg/min開(kāi)始，每3～5分鐘增加10μg/min，直至癥狀緩解或出現(xiàn)血壓下降。

　　硝酸酯類(lèi)制劑靜脈滴注療效不佳，而無(wú)低血壓等禁忌證者，應(yīng)及早開(kāi)始用β受體阻滯劑，口服β受體阻滯劑的劑量應(yīng)個(gè)體化。少數(shù)情況下，如伴血壓明顯升高，心率增快者可靜脈滴注艾司洛爾250μg/(kg·min)，停藥后20分鐘內(nèi)作用消失。也可用非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑，如硫氮草酮1～5μg/(kg·min)持續(xù)靜脈滴注，常可控制發(fā)作。

　　治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。本類(lèi)藥也可與硝酸酯同服，其中硝苯地平尚可與β受體阻滯劑同服。停用這些藥時(shí)宜逐漸減量然后停服，以免誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣。

　　(三)抗凝(抗栓)

　　阿司匹林、氯吡格雷和肝素(包括低分子量肝素)是UA中的重要治療措施，其目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向發(fā)展，具體用藥及方法參見(jiàn)本篇第十五章。溶栓藥物有促發(fā)心肌梗死的危險(xiǎn)，不推薦應(yīng)用。

　　(四)其他

　　對(duì)于個(gè)別病情極嚴(yán)重者，保守治療效果不佳，心絞痛發(fā)作時(shí)ST段壓低>1mm，持續(xù)時(shí)間>20min，或血肌鈣蛋白升高者，在有條件的醫(yī)院可行急診冠脈造影，考慮PCI治療。

　　UA經(jīng)治療病情穩(wěn)定，出院后應(yīng)繼續(xù)強(qiáng)調(diào)抗凝和調(diào)脂治療，特別是他汀類(lèi)藥物的應(yīng)用以促使斑塊穩(wěn)定。緩解期的進(jìn)一步檢查及長(zhǎng)期治療方案與穩(wěn)定型勞力性心絞痛相同。

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