☛ 2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《內(nèi)科學》內(nèi)容提要匯總
第二十二章 肝硬化
肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段。病理上以肝臟彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為特征。臨床上,起病隱匿,病程發(fā)展緩慢,晚期以肝功能減退和門靜脈高壓為主要表現(xiàn),常出現(xiàn)多種并發(fā)癥。
【病因和發(fā)病機制】
(一)病因
引起肝硬化病因很多,在我國以病毒性肝炎為主,歐美國家以慢性酒精中毒多見。①病毒性肝炎②慢性酒精中毒③非酒精性脂肪性肝炎④膽汁淤積⑤肝靜脈回流受阻⑥遺傳代謝性疾、吖I(yè)毒物或藥物⑧自身免疫性肝炎可演變?yōu)楦斡不嵫x、怆[源性肝硬化
(二)發(fā)病機制
各種因素導致肝細胞損傷,發(fā)生變性壞死,進而肝細胞再生和纖維結(jié)締組織增生,肝纖維化形成,最終發(fā)展為肝硬化。
【臨床表現(xiàn)】
起病隱匿,病程發(fā)展緩慢,可隱伏數(shù)年至10年以上,但少數(shù)因短期大片肝壞死,可在數(shù)月后發(fā)展為肝硬化。早期可無癥狀或癥狀輕微,當出現(xiàn)腹水或并發(fā)癥時,臨床上稱之為失代償期肝硬化。
代償期肝硬化癥狀輕且無特異性。可有乏力、食欲減退、腹脹不適等。患者營養(yǎng)狀況一般,可觸及腫大的肝臟、質(zhì)偏硬,脾可腫大。肝功能檢查正常或僅有輕度酶學異常。常在體檢或手術中被偶然發(fā)現(xiàn)。
失代償期肝硬化臨床表現(xiàn)明顯,可發(fā)生多種并發(fā)癥。
(一)癥狀
1.全身癥狀 乏力為早期癥狀,其程度可自輕度疲倦至嚴重乏力。體重下降往往隨疴情進展而逐漸明顯。少數(shù)患者有不規(guī)則低熱,與肝細胞壞死有關,但注意與合并感染、肝癌鑒別。
2.消化道癥狀 食欲不振為常見癥狀,可有惡心、偶伴嘔吐。腹脹亦常見,與胃腸積氣、腹水和肝脾腫大等有關,腹水量大時,腹脹成為患者最難忍受的癥狀。腹瀉往往表現(xiàn)為對脂肪和蛋白質(zhì)耐受差,稍進油膩肉食即易發(fā)生腹瀉。部分患者有腹痛,多為肝區(qū)隱痛,當出現(xiàn)明顯腹痛時要注意合并肝癌、原發(fā)性腹膜炎、膽道感染、消化性潰瘍等情況。
3.出血傾向 可有牙齦、鼻腔出血、皮膚紫癜,女性月經(jīng)過多等,主要與肝臟合成凝血因子減少及脾功能亢進所致血小板減少有關。
4.與內(nèi)分泌紊亂有關的癥狀 男性可有性功能減退、男性乳房發(fā)育,女性可發(fā)生閉經(jīng)、不孕。肝硬化患者糖尿病發(fā)病率增加。嚴重肝功能減退易出現(xiàn)低血糖。
5.門靜脈高壓癥狀:如食管胃底靜脈曲張破裂而致上消化道出血時,表現(xiàn)為嘔血及黑糞;脾功能亢進可致血細胞三少,因貧血而出現(xiàn)皮膚黏膜蒼白等;發(fā)生腹水時腹脹更為突出。
(二)體征
呈肝病病容,面色黝黑而無光澤。晚期患者消瘦、肌肉萎縮。皮膚可見蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育。腹壁靜脈以臍為中心顯露至曲張,嚴重者臍周靜脈突起呈水母狀并可聽見靜脈雜音。黃疸提示肝功能儲備已明顯減退,黃疸呈持續(xù)性或進行性加深提示預后不良。腹水伴或不伴下肢水腫是失代償期肝硬化最常見表現(xiàn),部分患者可伴肝性胸水,以右側(cè)多見。
肝臟早期腫大可觸及,質(zhì)硬而邊緣鈍;后期縮小,肋下常觸不到。半數(shù)患者可觸及腫大的脾臟,常為中度,少數(shù)重度。
各型肝硬化起病方式與臨床表現(xiàn)并不完全相同。如大結(jié)節(jié)性肝硬化起病較急進展較快,門靜脈高壓癥相對較輕,但肝功能損害則較嚴重;血吸蟲病性肝纖維化的臨床表現(xiàn)則以門靜脈高壓癥為主,巨脾多見,黃疸、蜘蛛痣、肝掌少見,肝功能損害較輕,肝功能試驗多基本正常。
【并發(fā)癥】
(一)食管胃底靜脈曲張破裂出血
(二)感染
(三)肝性腦病
(四)電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂
(五)原發(fā)性肝細胞癌
(六)肝腎綜合征
(七)肝肺綜合征
(八)門靜脈血栓形成
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