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2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《內(nèi)科學(xué)》內(nèi)容提要(33)

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第二十四章 胰腺炎

  急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點。

  【病因和發(fā)病機制】

  (一)膽石癥與膽道疾病

  (二)大量飲酒和暴飲暴食

  (三)胰管阻塞

  (四)手術(shù)與創(chuàng)傷

  (五)內(nèi)分泌與代謝障礙

  (六)感染

  (七)藥物

  (八)其他

  少見因素有十二指腸球后穿透性潰瘍、鄰近乳頭的十二指腸憩室炎、胃部手術(shù)后輸入袢綜合征、腎或心臟移植術(shù)后、血管性疾病及遺傳因素等。

  【病理】

  (一)急性水腫型

  (二)急性壞死型

  【臨床表現(xiàn)】

  (一)癥狀

  1.腹痛 腹痛的機制主要是:①胰腺的急性水腫,炎癥刺激和牽拉其包膜上的神經(jīng)末梢;②胰腺的炎性滲出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后組織;③胰腺炎癥累及腸道,導(dǎo)致腸脹氣和腸麻痹;④胰管阻塞或伴膽囊炎、膽石癥引起疼痛。2.惡心、嘔吐及腹脹3.發(fā)熱 4.低血壓或休克5.水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂

  (二)體征

  1.輕癥急性胰腺炎 患者腹部體征較輕,往往與主訴腹痛程度不十分相符,可有腹脹和腸鳴音減少,無肌緊張和反跳痛。

  2.重癥急性胰腺炎 患者上腹或全腹壓痛明顯,并有腹肌緊張,反跳痛。腸鳴音減弱或消失,可出現(xiàn)移動性濁音,并發(fā)膿腫時可捫及有明顯壓痛的腹塊。伴麻痹性腸梗阻且有明顯腹脹,腹水多呈血性,其中淀粉酶明顯升高。少數(shù)患者因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下,致兩側(cè)脅腹部皮膚呈暗灰藍色,稱Grey-Turner征;可致臍周圍皮膚青紫,稱Cullen征。在膽總管或壺腹部結(jié)石、胰頭炎性水腫壓迫膽總管時,可出現(xiàn)黃疽。后期出現(xiàn)黃疽應(yīng)考慮并發(fā)胰腺膿腫或假囊腫壓迫膽總管或由于肝細胞損害所致。患者因低血鈣引起手足搐搦者,為預(yù)后不佳表現(xiàn),系大量脂肪組織壞死分解出的脂肪酸與鈣結(jié)合成脂肪酸鈣,大量消耗鈣所致,也與胰腺炎時刺激甲狀腺分泌降鈣素有關(guān)。

  【實驗室和其他檢查】

  (一)白細胞計數(shù)

  多有白細胞增多及中性粒細胞核左移。

  (二)血、尿淀粉酶測定

  血清(胰)淀粉酶在起病后6~12小時開始升高,48小時開始下降,持續(xù)3~5天。血清淀粉酶超過正常值3倍可確診為本病。淀粉酶的高低不一定反映病情輕重,出血壞死型胰腺炎淀粉酶值可正;虻陀谡!F渌备拱Y如消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、腸梗阻等都可有血清淀粉酶升高,但一般不超過正常值2倍。

  尿淀粉酶升高較晚,在發(fā)病后12~14小時開始升高,下降緩慢,持續(xù)1~2周,但尿淀粉酶值受患者尿量的影響。

  胰源性腹水和胸水中的淀粉酶值亦明顯增高。

  (三)血清脂肪酶測定

  血清脂肪酶常在起病后24~72小時開始上升,持續(xù)7~10天,對病后就診較晚的急性胰腺炎患者有診斷價值,且特異性也較高。

  (四)C-反應(yīng)蛋白(CRP)

  CRP是組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物。有助于評估與監(jiān)測急性胰腺炎的嚴重性,在胰腺壞死時CRP明顯升高。

  (五)生化檢查

  暫時性血糖升高常見,可能與胰島素釋放減少和胰高血糖素釋放增加有關(guān)。持久的空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺壞死,提示預(yù)后不良。高膽紅素血癥可見于少數(shù)患者,多于發(fā)病后4~7天恢復(fù)正常。血清AST、LDH可增加。暫時性低鈣血癥(<2mmol/L)常見于重癥急性胰腺炎,低血鈣程度與臨床嚴重程度平行,若血鈣低于1.5mmol/L以下提示預(yù)后不良。急性胰腺炎時可出現(xiàn)高甘油三酯血癥,這種情況可能是病因或是后果,后者在急性期過后可恢復(fù)正常。

  (六)影像學(xué)檢查

  1.腹部平片 可排除其他急腹癥,如內(nèi)臟穿孔等!吧诒取焙汀敖Y(jié)腸切割征”為胰腺炎的間接指征。彌漫性模糊影、腰大肌邊緣不清,提示存在腹水?砂l(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征。

  2.腹部B超 應(yīng)作為常規(guī)初篩檢查。急性胰腺炎B超可見胰腺腫大,胰內(nèi)及胰周圍回聲異常;亦可了解膽囊和膽道情況;后期對膿腫及假性囊腫有診斷意義。但因患者腹脹常影響其觀察。

  3.CT顯像 CT根據(jù)胰腺組織的影像改變進行分級,對急性胰腺炎的診斷和鑒別診斷、評估其嚴重程度,特別是對鑒別輕和重癥胰腺炎,以及附近器官是否累及具有重要價值。輕癥可見胰腺非特異性增大和增厚,胰周圍邊緣不規(guī)則;重癥可見胰周圍區(qū)消失;網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜脂肪變性,密度增加;胸腹膜腔積液。增強CT是診斷胰腺壞死的最佳方法,疑有壞死合并感染者可行CT引導(dǎo)下穿刺。

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