☛ 2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《內(nèi)科學(xué)》內(nèi)容提要匯總
第二十五章 消化道出血
消化道以屈氏韌帶為界，其上的消化道出血稱(chēng)為上消化道出血，其下的消化道出血稱(chēng)為下消化道出血。消化道急性大量出血，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑糞、血便等，并伴有血容量減少引起的急性周?chē)h(huán)障礙，是臨床常見(jiàn)急癥，病情嚴(yán)重者，可危及生命，是本章討論的重點(diǎn)。
第一節(jié) 上消化道出血
【病因】
上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血。臨床上最常見(jiàn)的病因是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃癌。食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征引起的出血亦不少見(jiàn)。血管異常診斷有時(shí)比較困難，值得注意�，F(xiàn)將上消化道出血的病因歸納列述如下：
(一)上消化道疾病
1.食管疾病 食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)，食管癌，食管損傷(物理?yè)p傷：食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征又稱(chēng)Mallory-Weiss綜合征、器械檢查、異物或放射性損傷;化學(xué)損傷：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿或其他化學(xué)劑引起的損傷)。
2.胃十二指腸疾病 消化性潰瘍，胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征)，急性糜爛出血性胃炎，胃癌，胃血管異常(血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂又稱(chēng)Dieularoy病變等)，其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周?chē)?，胃黏膜脫垂，急性胃擴(kuò)張，胃扭轉(zhuǎn)，膈裂孔疝，十二指腸憩室炎，急性糜爛性十二指腸炎，胃手術(shù)后病變(吻合口潰瘍、吻合口或殘胃黏膜糜爛、殘胃癌)、其他病變(如重度鉤蟲(chóng)病、胃血吸蟲(chóng)病、胃或十二指腸克羅恩病、胃或十二指腸結(jié)核、嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎、胃或十二指腸異位胰腺組織等)。
(二)門(mén)靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門(mén)脈高壓性胃病
(三)上消化道鄰近器官或組織的疾病
1.膽道出血 膽管或膽囊結(jié)石，膽道蛔蟲(chóng)病，膽囊或膽管癌，術(shù)后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝血管瘤破入膽道。
2.胰腺疾病累及十二指腸 胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。
3.主動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸。
4.縱隔腫瘤或膿腫破入食管。
(四)全身性疾病
1.血管性疾病 過(guò)敏性紫癜，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張，彈性假黃瘤，動(dòng)脈粥樣硬化等。
2.血液病 血友病，血小板減少性紫癜，白血病，彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙。
3.尿毒癥。
4.結(jié)締組織病 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，系統(tǒng)性紅斑性狼瘡或其他血管炎。
5.急性感染 流行性出血熱，鉤端螺旋體病等。
6.應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷各種嚴(yán)重疾病引起的應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生的急性糜爛出血性胃炎乃至潰瘍形成統(tǒng)稱(chēng)為應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷，可發(fā)生出血，發(fā)生大出血以潰瘍形成時(shí)多見(jiàn)。
【臨床表現(xiàn)】
上消化道出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量及出血速度。
(一)嘔血與黑糞
(二)失血性周?chē)h(huán)衰竭
(三)貧血和血象變化
(四)發(fā)熱
(五)氮質(zhì)血癥
【診斷】
(一)上消化道出血診斷的確立
根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周?chē)h(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容下降的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，可作出上消化道出血的診斷。
(二)出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周?chē)h(huán)狀態(tài)的判斷
據(jù)研究，成人每日消化道出血>5～10ml糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性，每日出血量50～100ml可出現(xiàn)黑糞。胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250～300ml可引起嘔血。一次出血量不超過(guò)400ml時(shí)，因輕度血容量減少可由組織液及脾臟貯血所補(bǔ)充，一般不引起全身癥狀。出血量超過(guò)400～500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心慌、乏力等。短時(shí)間內(nèi)出血量超過(guò)1000ml，可出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)。
急性大出血嚴(yán)重程度的估計(jì)最有價(jià)值的指標(biāo)是血容量減少所導(dǎo)致周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)，而周?chē)h(huán)衰竭又是急性大出血導(dǎo)致死亡的直接原因。因此，對(duì)急性消化道大出血患者，應(yīng)將對(duì)周?chē)h(huán)狀態(tài)的有關(guān)檢查放在首位，并據(jù)此作出相應(yīng)的緊急處理。血壓和心率是關(guān)鍵指標(biāo)，需進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀(guān)察，綜合其他相關(guān)指標(biāo)加以判斷。如果患者由平臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)血壓下降(下降幅度大于15～20mmHg)、心率加快(上升幅度大于10次/分)，已提示血容量明顯不足，是緊急輸血的指征。如收縮壓低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清則已進(jìn)入休克狀態(tài)，屬?lài)?yán)重大量出血，需積極搶救。
(三)出血是否停止的判斷
臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：①反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn);②周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化;③血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高;④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。
(四)出血的病因
過(guò)去病史、癥狀與體征可為出血的病因診斷提供重要線(xiàn)索，但確診出血的原因與部位需靠器械檢查。
1.臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線(xiàn)索2.胃鏡檢查 是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。3.X線(xiàn)鋇餐檢查 4.其他檢查 選擇性腹腔動(dòng)脈造影、放射性核素掃描、膠囊內(nèi)鏡及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因消化道出血。
【治療】
上消化道大量出血病情急、變化快，嚴(yán)重者可危及生命，應(yīng)采取積極措施進(jìn)行搶救�？剐菘�、迅速補(bǔ)充血容量治療應(yīng)放在一切醫(yī)療措施的首位。
(一)一般急救措施
患者應(yīng)臥位休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息，必要時(shí)吸氧�；顒�(dòng)性出血期間禁食。
嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，如心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化;觀(guān)察嘔血與黑糞情況;定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容與血尿素氮;必要時(shí)行中心靜脈壓測(cè)定;對(duì)老年患者根據(jù)情況進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。
(二)積極補(bǔ)充血容量
(三)止血措施
1.食管、胃底靜脈曲張破裂大出血(1)藥物止血(2)氣囊壓迫止血(3)內(nèi)鏡治療(4)外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)
2.非曲張靜脈上消化道大出血，其中以消化性潰瘍所致出血最為常見(jiàn)。止血措施主要有：
(1)抑制胃酸分泌的藥物(2)內(nèi)鏡治療(3)手術(shù)治療(4)介入治療
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