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　　低血糖

　　一、低血糖癥是血葡萄糖(簡稱血糖)濃度低于正常的一種臨床現(xiàn)象，病因多種，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。成年人血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)時，可認(rèn)為是血糖過低，但是否出現(xiàn)臨床癥狀個體差異較大。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　1.交感神經(jīng)過度興奮癥狀：交感神經(jīng)興奮，釋出大量腎上腺素，可表現(xiàn)為心慌、軟弱、饑餓、脈快、蒼白、出冷汗、手足震顫。

　　2.神經(jīng)低糖癥狀：腦功能障礙表現(xiàn)，例如精神不集中、言語遲鈍、頭暈、視朦、步態(tài)不穩(wěn)、幻覺、狂躁、行為怪異，嚴(yán)重者癱瘓、昏迷、抽搐。

　　三、處理

　　低血糖發(fā)作時應(yīng)立即供糖，輕者可口服糖水、糖果或含糖分高的食物，重癥者應(yīng)靜脈注射葡萄糖。

　　糖尿病

　　一、糖尿病分型：

　　1型糖尿病;2型糖尿病;妊娠糖尿病指妊娠期間發(fā)生的不同程度的糖代謝異常。

　　二、病因和發(fā)病機(jī)制

　　1型糖尿病：絕大多數(shù)T1DM是自身免疫性疾病，遺傳因素和環(huán)境因素共同參與。90%新診斷的T1DM患者血清中存在胰島細(xì)胞抗體。

　　2型糖尿�。�

　　1)遺傳因素與環(huán)境因素共同作用。

　　2)胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷。

　　3)胰島α細(xì)胞功能異常和胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)分泌缺陷。

　　三、糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平(mmol/L)

　　(1)糖尿病癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1或

　　(2)空腹血糖≥7.0或

　　(3)OGTT2小時血糖≥11.1。無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查。

　　妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥5.1mmol/L和(或)OGTT后1小時血≥10.0mmol/L和(或)OGTT后2小時血糖≥8.5mmol/L。

　　四、臨床表現(xiàn)

　　1.最典型的癥狀是三多一少，即多飲、多尿、多食和體重減輕。

　　2.乏力、視力模糊、皮膚瘙癢等。

　　五、腎病分期

　�、衿�-糖尿病初期，入球小動脈擴(kuò)張，腎小球超濾過是本期最突出的特征。

　　Ⅱ期-腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率正常

　　Ⅲ期-早期腎病，尿微量白蛋白

　�、羝�-臨床腎病，尿白蛋白大于300，可伴有水腫、高血壓

　　Ⅴ期-尿毒癥

　　視網(wǎng)膜病變

　�、衿�-微血管瘤、小出血點(diǎn)

　�、蚱�-硬性滲出

　�、笃�-棉絮狀軟性滲出

　�、羝�-新生血管形成、玻璃體積血

　�、跗�-纖維血管增殖，玻璃體機(jī)化

　�、銎�-視網(wǎng)膜脫落、失明

　　六、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

　　(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

　　(2)糖尿病周圍神經(jīng)病變：最常見的類型是遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變，主要表現(xiàn)為手足末端感覺異常、麻木、疼痛、感覺異常等。

　　(3)自主神經(jīng)病變：多影響胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)等。表現(xiàn)為胃排空延遲、腹瀉、便秘、尿失禁、尿潴留、排汗異常、陽痿等。

　　七、口服降糖藥物

　　1.磺酰脲類

　　主要作用：刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素。

　　適應(yīng)證：單獨(dú)應(yīng)用于新診斷的T2DM患者、飲食和運(yùn)動治療血糖控制不理想病人。

　　不良反應(yīng)：

　　①低血糖反應(yīng)：最常見;

　�、隗w重增加;

　　③皮膚過敏反應(yīng);

　�、芟到y(tǒng)癥狀。

　　2.格列奈類

　　非磺酰脲類促胰島素分泌劑，主要通過刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖，主要用于控制餐后高血糖。

　　適應(yīng)證：較適合于T2DM早期餐后高血糖階段或以餐后高血糖為主的老年患者。可單獨(dú)或與二甲雙胍、噻唑烷二酮類等聯(lián)合使用。

　　不良反應(yīng)：常見是低血糖和體重增加。

　　3.雙胍類

　　作用機(jī)制：通過抑制肝葡萄糖輸出，改善外周組織對胰島素的敏感性、增加對葡萄糖的攝取和利用而降低血糖。

　　適應(yīng)證：

　　①作為T2DM治療一線用藥，可單用或聯(lián)合其他藥物;

　�、赥1DM：與胰島素聯(lián)合應(yīng)有可能減少胰島素用量和血糖波動。

　　不良反應(yīng)：

　　①消化道反應(yīng)：是主要的副作用;

　�、谄つw過敏反應(yīng);

　�、廴樗嵝运嶂卸荆簽樽顕�(yán)重的副作用，但罕見;

　　④單獨(dú)用藥極少引起低血糖。

　　4.噻唑烷二酮類TZDs

　　作用：增加靶組織對胰島素作用的敏感性而降低血糖;

　　應(yīng)用藥物：羅格列酮、吡格列酮。

　　適應(yīng)證：T2DM，尤其是肥胖、胰島素抵抗明顯者。

　　不良反應(yīng)：體重增加和水腫是TZDs的常見副作用。

　　5.α—葡萄糖苷酶抑制劑(AGI)

　　AGI能延遲碳水化合物吸收，降低餐后高血糖。

　　常用藥物：阿卡波糖、伏格列波糖。

　　適應(yīng)證：適用于餐后血糖明顯升高者。不良反應(yīng)：常見為胃腸道反應(yīng)。

　　6.胰島素

　　7.胰島素治療后空腹高血糖原因

　　(1)夜間胰島素效應(yīng)不足。

　　(2)Somogyi效應(yīng)：即夜間曾有低血糖，導(dǎo)致體內(nèi)胰島素拮抗激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后反應(yīng)性高血糖。

　　(3)黎明現(xiàn)象：即胰島素拮抗激素的分泌高峰致清晨血糖升高。

　　炎癥發(fā)生的原因

　　任何能夠引起組織損傷的因素都可成為炎癥的原因，即致炎因子(inflammatoryagent)�？蓺w納為以下幾類：

　　1、生物性因子

　　細(xì)菌、病毒、立克次體、支原體、真菌、螺旋體和寄生蟲等為炎癥最常見的原因。由生物病原體引起的炎癥又稱感染(infection)。

　　2、物理性因子

　　高溫、低溫、放射性物質(zhì)及紫外線等和機(jī)械損傷。

　　3、化學(xué)性因子

　　外源性化學(xué)物質(zhì)如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及松節(jié)油、芥子氣等。內(nèi)源性毒性物質(zhì)如壞死組織的分解產(chǎn)物及在某些病理條件下堆積于體內(nèi)的代謝產(chǎn)物如尿素等。

　　4、壞死組織

　　缺血缺氧等原因引起的組織壞死是潛在的致炎因子。

　　5、免疫反應(yīng)

　　免疫反應(yīng)所造成的組織損傷最常見于各種類型的超敏反應(yīng)：I型變態(tài)反應(yīng)如過敏性鼻炎、蕁麻疹，II型變態(tài)反應(yīng)如抗基底膜性腎小球腎炎，III型變態(tài)反應(yīng)如免疫復(fù)合物沉著所致的腎小球腎炎，IV型變態(tài)反應(yīng)如結(jié)核、傷寒等;另外，還有許多自身免疫性疾病如淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎等。

　　溶血性貧血

　　臨床表現(xiàn)

　　1.急性溶血性貧血

　　多為血管內(nèi)溶血，起病急驟，表現(xiàn)為嚴(yán)重腰背四肢酸痛、頭痛、嘔吐、寒戰(zhàn)，隨后出現(xiàn)高熱、面色蒼白和黃疸。嚴(yán)重者出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭和急性腎衰竭。

　　2.慢性溶血性貧血

　　多為血管外溶血，起病緩慢，有貧血、黃疸、脾大三個特征。由于長期高膽紅素血癥，可并發(fā)膽石病和肝功能損害等表現(xiàn)。

　　3.血管外溶血和血管內(nèi)溶血

　　實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1.提示紅細(xì)胞大量破壞的實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白尿、高膽紅素血癥等。

　　2.提示紅細(xì)胞壽命縮短的實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞壽命縮短是溶血最直接證據(jù)。

　　3.紅細(xì)胞代償性增生的實(shí)驗(yàn)室檢查網(wǎng)織紅細(xì)胞增多;周圍血片中出現(xiàn)有核紅細(xì)胞;骨髓的中晚幼紅細(xì)胞明顯增生。

　　4.確定溶血性貧血病因的實(shí)驗(yàn)室檢查。

　�、倏谷饲虻鞍自囼�(yàn)(又稱Coombs試驗(yàn))，是診斷自身免疫性溶血性貧血的重要依據(jù)。

　�、谇蛐渭t細(xì)胞增多見于遺傳性球形細(xì)胞增多癥，也可見于溫抗體型自身免疫性溶血性貧血;橢圓形紅細(xì)胞見于遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥;靶形紅細(xì)胞見于海洋性貧血;

　�、奂t細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)：脆性增高見于遺傳性球形細(xì)胞增多癥、溫抗體型自身免疫性溶血性貧血;脆性減低見于海洋性貧血和缺鐵性貧血;

　�、苷崽撬苎囼�(yàn)、酸溶血試驗(yàn)(Ham試驗(yàn))及蛇毒因子溶血試驗(yàn)：是診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的重要依據(jù)。

　　骨折分類

　　(1)不完全骨折：

　�、倭芽p骨折：骨質(zhì)發(fā)生裂隙，無移位--顱骨、肩胛骨;

　�、谇嘀钦郏簝和�，骨質(zhì)和骨膜部分?jǐn)嗔�，可有成角畸形�?/P>

　　(2)完全骨折：

　　①橫形骨折;②斜形骨折;

　�、勐菪喂钦�;

　�、芊鬯樾怨钦郏汗琴|(zhì)碎裂成三塊以上;

　�、輭嚎s性骨折;

　�、耷恫骞钦郏焊慎慷斯钦�;

　　⑦凹陷性骨折：顱骨;

　�、喙趋糠蛛x。

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