考點(diǎn)：女性生殖系統(tǒng)解剖、生理

　　大陰唇——外傷易形成血腫。

　　前庭大腺——最容易發(fā)生堵塞，陰道前庭后方小陰唇和處女膜之間的溝內(nèi)。

　　陰道——前短后長，陰道后穹窿(懷疑異位妊娠時(shí)行后穹窿穿刺)。

　　子宮峽部——非孕時(shí)約 1cm，妊娠末期 7~10cm，既不屬于子宮頸也不屬于子宮體;上口解剖學(xué)內(nèi)口，下口組織學(xué)內(nèi)口;宮頸癌好發(fā)于宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交接處。

　　子宮韌帶——圓韌帶(維持子宮頸前傾);闊韌帶(有動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)和淋巴管);主韌帶(防止宮頸下垂)。

　　輸卵管——宮外孕好發(fā)于輸卵管壺腹部。

　　卵巢——表面無腹膜，由生發(fā)上皮覆蓋;既是內(nèi)分泌腺又是性腺。

　　生理作用

　　雌激素——幫助受精(準(zhǔn)備);子宮口擴(kuò)張，子宮內(nèi)膜增厚，宮頸粘液稀薄，促進(jìn)水鈉潴留。

　　孕激素——保護(hù)受精卵(保護(hù))。

　　考點(diǎn)：骨盆測(cè)量(3 個(gè)平面 5 條徑線)

　　骨盆入口平面：

　　在懷孕 24~36 周，只能測(cè)對(duì)角徑、真結(jié)合徑——骶恥內(nèi)徑。

　　骶恥外徑——第 5 腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)，正常值 18~20cm。

　　對(duì)角徑——為骶岬上緣中點(diǎn)至恥骨聯(lián)合下緣的距離，正常值：12.5~13.5cm。

　　真結(jié)合徑(對(duì)角徑減 1.5~2.5) ——骨盆入口前后徑的長度，恥骨上緣和骶髂上緣之間的距離，正常值 11cm。

　　中骨盆平面：

　　坐骨棘間徑——骨盆最狹窄的平面正常值 10cm;坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標(biāo)志。

　　出口平面：

　　坐骨結(jié)節(jié)間徑——正常值 8.5~9.5cm，如果坐骨結(jié)節(jié)間徑<8cm 加測(cè)出口后矢狀徑。

　　出口后矢狀徑——為坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至恥骨尖端的長度，正常值 8~9cm。

　　出口后矢狀徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑值之和>15cm——胎兒才能經(jīng)產(chǎn)道出來。

　　考點(diǎn)：病理妊娠

　　流產(chǎn)：

　　先兆流產(chǎn)——宮口關(guān)閉，子宮大小正常，無妊娠物排出;首選保胎(肌注黃體酮)。

　　難免流產(chǎn)——宮口松弛或擴(kuò)張，宮腔大體正常，所有流產(chǎn)中腹痛最劇烈。

　　不全流產(chǎn)——宮口開大，可見宮腔內(nèi)容物堵塞宮口，子宮大小小于停經(jīng)月份，已經(jīng)確診應(yīng)盡快行刮宮術(shù)或鉗刮術(shù)，清除宮腔內(nèi)殘留組織。

　　完全流產(chǎn)——宮口關(guān)閉，子宮大小正常，宮腔內(nèi)容物全部排出，無需處理。

　　異位妊娠(以輸卵管妊娠為主)：

　　三大體征——停經(jīng)、腹痛、陰道流血。

　　宮頸舉痛或搖擺痛是輸卵管妊娠的最重要體征。

　　診斷：腹腔鏡(金標(biāo)準(zhǔn));后穹窿穿刺(首選)。

　　治療：甲氨蝶呤。

　　胎盤早剝：

　　病因——妊高征。

　　病理改變——底蛻膜出血。

　　并發(fā)生——DIC(最常見及最嚴(yán)重)。

　　治療——I 度首選繼續(xù)妊娠; II 度、 III 度終止妊娠，首選剖宮產(chǎn)。依剝離面積小于 1/3,1/3~1/2，大于 1/2 分度。

　　前置胎盤：

　　臨表——孕晚期無痛性陰道流血。

　　治療——如果能延長可延長至 34 周;如果出現(xiàn)宮口開大選擇剖腹產(chǎn);邊緣性前置胎盤選擇試產(chǎn)。

　　考點(diǎn)：生殖器炎癥

　　細(xì)菌性陰道�。�

　　臨表——外陰瘙癢，白帶增多(均勻稀薄，臭味或魚腥味，外觀灰白色)，線索細(xì)胞陽性。

　　治療——甲硝唑。

　　外陰陰道念珠菌病：

　　臨表——豆腐渣凝乳樣白帶。

　　治療——咪康唑、克霉唑、伊曲霉素。

　　滴蟲性陰道炎：

　　臨表——黃白稀薄泡沫狀白帶，夫妻同治(性病)。

　　治療——甲硝唑。

　　萎縮性陰道炎：

　　臨表——黃水樣膿水樣白帶，酸堿失衡得病。

　　治療——補(bǔ)充雌激素。

　　盆腔炎：

　　臨表——病前兩周有帶環(huán)、結(jié)扎或人流，現(xiàn)出現(xiàn)發(fā)熱、下腹痛。

　　治療——抗生素。

　　考點(diǎn)：婦科腫瘤

　　宮頸癌：

　　臨表——接觸性出血， HPV16、 18。

　　轉(zhuǎn)移途徑——直接蔓延(最常見)和淋巴轉(zhuǎn)移;

　　分期：

　　I 期宮頸累(A1 深度 3mm， A2 深度 5， B1 直徑 4cm);

　　II 期未達(dá)盆(陰上來受累， B 期旁浸潤);

　　III 期腎盆累(B 期達(dá)盆壁);

　　IV 期腸受累(B 期遠(yuǎn)轉(zhuǎn)移)。

　　檢查——宮頸診刮(首選)。

　　治療——CIN1——隨訪觀察; CIN2、 CIN3——宮頸錐切術(shù);浸潤癌——手術(shù)、放化療。

　　子宮肌瘤：

　　臨表——經(jīng)量多，經(jīng)期長。

　　治療——雄激素(丙酸睪酮)。

　　子宮內(nèi)膜癌：

　　臨表——絕經(jīng)后陰道流血。

　　發(fā)病原因——雌激素 。

　　病理類型——腺癌。

　　轉(zhuǎn)移途徑——直接蔓延和淋巴轉(zhuǎn)移。

　　診斷——分段診刮(首選)或 B 超;病理活檢(確診)。

　　卵巢癌：婦科腫瘤中最常見，惡性最高。

　　考點(diǎn)：生殖內(nèi)分泌疾病

　　功能失調(diào)性子宮出血：

　　無排卵——子宮內(nèi)膜呈增生期改變，沒有分泌期，月經(jīng)周期完全紊亂。

　　治療——青春期雌激素療法，更年期刮宮。

　　有排卵——黃體功能不全或子宮內(nèi)膜脫落引起。

　　A.黃體功能不全：黃體壽命縮短，分泌期減短→月經(jīng)周期縮短，基礎(chǔ)體溫雙相型，但排卵后體溫上升緩慢，上升幅度偏低，維持時(shí)間短于 11 日。

　　B.子宮內(nèi)膜脫落(黃體萎縮不全)：月經(jīng)淋漓不凈，月經(jīng)周期正常，經(jīng)期延長，出血量多。

　　閉經(jīng)：最常見：下丘腦性閉經(jīng)。

　　子宮性閉經(jīng)中最常見的是：Asherman 綜合征。

　　垂體性閉經(jīng)最常見的原因：希恩綜合征(產(chǎn)后大出血)。

　　閉經(jīng)的診斷：I 和 II 度閉經(jīng)原因都在子宮。

　　孕激素試驗(yàn)→撤藥性陽性， I 度閉經(jīng)，子宮正常。

　　撤藥性陰性→雌、孕激素序貫療法→撤藥性陽性， II 度閉經(jīng)，子宮有問題;

　　撤藥性陰性→卵巢查 FSH，若 FSH 高說明卵巢有問題;

　　若 FSH 不高，注射促性腺激素釋放激素;

　　觀察黃體生成素的分泌量，黃體生成素高，說明問題在下丘腦;

　　黃體生成素不高，說明原因在垂體。

　　宮頸炎、盆腔炎

　　臨床表現(xiàn)及治療

　　急性宮頸炎

　　主要癥狀為——陰道分泌物增多，粘稠膿性;

　　陰道分泌物刺激——可引起外陰瘙癢及灼熱感;

　　婦檢可見——宮頸充血、水腫、粘膜外翻，有膿性分泌物從宮頸管流出。

　　細(xì)菌培養(yǎng)：是確診淋菌的金標(biāo)準(zhǔn)。

　　慢性宮頸炎

　　【臨床表現(xiàn)】

　　1.宮頸黏膜炎

　　病變局限于宮頸管黏膜及黏膜下組織，宮頸陰道部外面光滑，宮頸管粘液及膿性分泌物，反復(fù)發(fā)作。

　　2.宮頸息肉

　　慢性炎癥刺激→局部頸管黏膜增生→突出外口;

　　常為單個(gè)、可為多個(gè)、紅色質(zhì)軟而脆，舌型、有蒂

　　3.宮頸肥大

　　慢性炎癥刺激→腺體、間質(zhì)增生→宮頸肥大→結(jié)締組織增生→宮頸硬韌

　　物理治療注意事項(xiàng)：

　�、僦委熐�，應(yīng)常規(guī)做宮頸刮片行宮頸癌篩查;

　�、谟屑毙陨�殖器炎癥列為禁忌;

　�、壑委煏r(shí)間應(yīng)選在月經(jīng)干凈后3～7日內(nèi)進(jìn)行;

　　④物理治療后有陰道分泌物增多，甚至有大量水樣排液，在術(shù)后1～2周脫痂時(shí)可有少許出血;

　�、菰趧�(chuàng)面尚未完全愈合期間(4～8周)禁盆浴、性交和陰道沖洗;

　�、尬锢碇委熡幸�起術(shù)后出血、宮頸管狹窄、不孕、感染的可能。

　　盆腔炎性疾病

　　急性子宮內(nèi)膜炎及子宮肌炎;

　　子宮內(nèi)膜——充血、水腫、炎性滲出

　　嚴(yán)重者——內(nèi)膜壞死、脫落、形成潰瘍

　　向深部侵入——子宮肌炎

　　鏡下——大量白細(xì)胞浸潤

　　急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫;

　　(1)炎癥經(jīng)子宮內(nèi)膜向上蔓延——“從里往外”

　　導(dǎo)致嚴(yán)重的輸卵管粘膜結(jié)構(gòu)及功能破壞

　　(2)病原菌通過宮頸的淋巴播散——“從外往內(nèi)”

　　首先累及漿膜層、肌層，粘膜層可不受累

　　急性盆腔腹膜炎

　　盆腔臟器粘連

　　散在小膿腫——膿液積聚于粘連的間隙

　　盆腔膿腫——膿液積聚于子宮直腸陷凹

　　急性盆腔結(jié)締組織炎;

　　宮旁結(jié)締組織最常見

　　開始——增厚、較軟、邊界不清

　　以后——向兩側(cè)盆壁呈扇形浸潤

　　女性一生分為7個(gè)

　　不同的生理階段

　　性染色體決定胎兒性別，月經(jīng)初潮是青春期的重要標(biāo)志，性成熟期是卵巢功能最旺盛的時(shí)期，絕經(jīng)提示卵巢功能的衰竭。

　　胎兒期

　　受精卵是由父系和母系來源的23對(duì)(46條)染色體組成的新個(gè)體，其中一對(duì)性染色體X與Y決定胎兒性別。

　　XX為女性，因無雄激素，無副中腎管抑制因子，兩條副中腎管發(fā)育成為女性生殖道，中腎管退化。

　　新生兒期

　　出生后4周內(nèi)稱為新生兒期。新生兒期有些特殊生理現(xiàn)象，短期內(nèi)能自然消退。

　　假泌乳：女性胎兒在母體內(nèi)受到胎盤及母體卵巢產(chǎn)生的女性激素影響，出生時(shí)新生兒外陰較豐滿，乳房略隆起或少許泌乳。

　　假月經(jīng)：出生后新生兒血中女性激素水平因脫離母體迅速下降，可出現(xiàn)少量陰道流血。

　　兒童期

　　從出生后4周至12歲左右稱為兒童期。

　　兒童期早期(8歲前)：下丘腦-垂體-卵巢軸功能處于抑制狀態(tài)，卵泡無雌激素分泌。生殖器呈幼稚型。

　　兒童期后期(8歲后)：GnRH抑制狀態(tài)解除，卵巢中開始有少量卵泡發(fā)育并分泌性激素，但仍達(dá)不到成熟階段，乳房開始發(fā)育，女性特征開始呈現(xiàn)。

　　青春期

　　青春期是由兒童期向性成熟期過渡的一段快速生長時(shí)期。世界衛(wèi)生組織(WHO)規(guī)定青春期為10～19歲，但青春期的發(fā)動(dòng)通常始于8～10歲。

　　青春期生理特點(diǎn)包括：

　　1.第一性征發(fā)育即生殖器官發(fā)育。

　　2.第二性征出現(xiàn)除生殖器官以外，女性所特有的征象稱為第二性征。包括音調(diào)變高，乳房發(fā)育，骨盆寬大等，形成女性特有體態(tài)。

　　按照順序，青春期先后經(jīng)歷以下四個(gè)不同階段：

　　①乳房萌發(fā)——接近10歲時(shí)乳房開始逐漸發(fā)育，是女性第二性征的最初特征，為女性青春期發(fā)動(dòng)的標(biāo)志。

　�、谀I上腺功能初現(xiàn)——青春期腎上腺雄激素分泌增加，開始生長陰毛及腋毛，稱為腎上腺功能初現(xiàn)。

　�、墼陆�(jīng)初潮——為青春期的重要標(biāo)志。通常發(fā)生于乳房發(fā)育2.5年后。此時(shí)月經(jīng)周期常不規(guī)則。

　�、苌�長加速——青春期少女體格生長加速，月經(jīng)初潮后增長速度開始減緩。

　　性成熟期(生育期)

　　是18歲開始，歷時(shí)約30年，此期卵巢功能成熟，出現(xiàn)周期性排卵。

　　性成熟的標(biāo)志——卵巢周期性排卵或規(guī)律月經(jīng)

　　性成熟期是卵巢生殖功能與內(nèi)分泌功能最旺盛時(shí)期

　　——生殖器官各部及乳房，在卵巢分泌的性激素作用下發(fā)生周期性變化。

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