2011臨床醫(yī)師技能考試輔導(dǎo)：病例分析之結(jié)核病

　　結(jié)核病是臨床醫(yī)師實踐技能病例分析要求掌握的內(nèi)容，下面搜集整理了于關(guān)結(jié)核病的相關(guān)內(nèi)容供大家參考，助大家順利通過臨床醫(yī)師考試。

　　一、概述

　　1.概念

　　結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及多個臟器，以肺部受累形成肺結(jié)核最為常見。

　　痰中帶菌者稱為傳染性肺結(jié)核，傳染性肺結(jié)核病人排菌是結(jié)核傳播的主要來源，主要為病人與健康人之間經(jīng)飛沫傳播。人體感染結(jié)核桿菌后不一定發(fā)病，當(dāng)?shù)挚沽�降低時，才會引起發(fā)病。

　　其病理變化為滲出型、增生型、干酪樣壞死三種類型。三種病變可以相互轉(zhuǎn)化、交錯存在，很少單一病變獨立存在，而是以某一種改變?yōu)橹鳌?/P>

　　2.結(jié)核病分型

　�、裥停涸�發(fā)型肺結(jié)核，多見于兒童，典型病變包括肺部原發(fā)灶，引流淋巴管和肺門淋巴結(jié)的結(jié)核性炎癥，三者聯(lián)合稱為原發(fā)綜合征。多數(shù)原發(fā)綜合征臨床癥狀輕微，不治自愈，很少排菌。

　　Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核，兒童多來源于原發(fā)性肺結(jié)核;成人多由原發(fā)感染灶中的結(jié)核菌破潰進(jìn)入血行引起。本型肺結(jié)核發(fā)生于免疫力極度低下者。

　�、笮停豪^發(fā)型肺結(jié)核，為成人與繼發(fā)性肺結(jié)核最常見類型。好發(fā)于兩肺上葉尖后段或下葉尖段，病灶趨于局限，易于有干酪壞死和空洞形成，排菌較多。

　�、粜停航Y(jié)核性胸膜炎：常見胸腔積液，為滲出液，草綠色，淋巴細(xì)胞為主，ADA明顯升高。

　　V型：其他肺外結(jié)核。

　　二、診斷要點

　　1.全身癥狀：發(fā)熱，多數(shù)為長期低熱，，可伴有倦怠、乏力、夜間盜汗、食欲減退、體重減輕、婦女月經(jīng)不調(diào)、易激惹、心悸、面頰潮紅等。

　　2.呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難。

　　3.體征：

　　病灶以滲出型病變?yōu)橹鞯姆螌嵶兦曳秶�較廣或干酪性肺炎時，叩診濁音，聽診聞及支氣管呼吸音和細(xì)濕啰音。

　　繼發(fā)型肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段，故聽診于肩胛間區(qū)聞及細(xì)濕啰音，有極大提示診斷價值。

　　空洞性病變位置淺表而引流支氣管通暢時有支氣管呼吸音或伴濕啰音;巨大空洞可出現(xiàn)帶金屬調(diào)的空甕音。

　　慢性纖維空洞性肺結(jié)核的體征有患側(cè)胸廓塌陷、氣管和縱隔間向患側(cè)移位、叩診音濁、聽診呼吸音降低或聞及濕啰音，以及肺氣腫征象。

　　支氣管結(jié)核有局限性哮鳴音，特別是于呼氣或咳嗽末。

　　4.實驗室和輔助檢查

　　1)病原學(xué)檢查

　　①痰涂片抗酸染色直接鏡檢有助于診斷

　�、谔蹬囵B(yǎng)具有較高的敏感性和特異性

　�、劢Y(jié)核菌抗原和抗體檢測

　　2)影像學(xué)檢查

　�、賆線胸片

　�、谛夭緾T

　　3)結(jié)核菌素(PPD)試驗

　　將PPD(結(jié)素純蛋白衍生物)5U(0.1m1)注入左前臂內(nèi)側(cè)上中三分之一交界處皮內(nèi)，使局部形成皮丘。48～96小時(一般為72小時)觀察局部硬結(jié)大小，判斷標(biāo)準(zhǔn)為：硬結(jié)直徑<5mm陰性反應(yīng)，5～10mm一般陽性反應(yīng)，10～19mm中度陽性反應(yīng)，≥20mm或不足20mm但有水皰或壞死為強(qiáng)陽性反應(yīng)。

　　陽性反應(yīng)表示感染，在3歲以下嬰幼兒按活動性結(jié)核病論;成人強(qiáng)陽性反應(yīng)提示活動性結(jié)核病可能，應(yīng)進(jìn)一步檢查;陰性反應(yīng)特別是較高濃度試驗仍陰性則可排除結(jié)核病;菌陰肺結(jié)核診斷除典型X線征象外，必須輔以結(jié)素陽性以佐證。

　　4)纖維支氣管鏡檢查