2011臨床醫(yī)師技能考試輔導(dǎo)：病例分析之結(jié)核病

　　三、鑒別診斷

　　1.肺癌

　　中心型肺癌與肺門淋巴結(jié)結(jié)核相似，周圍型肺癌需與結(jié)核球鑒別。肺癌多見40歲以上男性嗜煙者，多有刺激性咳嗽、間斷血痰;周圍型肺癌病灶邊緣清楚，有切跡和毛刺。結(jié)核灶常有鈣化，周圍可有衛(wèi)星灶。結(jié)核菌素試驗(yàn)癌腫多陰性，結(jié)核病多陽性;癌胚抗原腫瘤時(shí)增高。痰結(jié)核桿菌、細(xì)胞學(xué)檢查、胸部CT檢查與纖支鏡檢有助于鑒別。

　　2.肺炎

　　細(xì)菌性肺炎需與干酪性肺炎鑒別，支原體肺炎和過敏性肺炎需與浸潤型肺結(jié)核早期鑒別。細(xì)菌性肺炎起病急，除高熱、寒戰(zhàn)外，唇有皰疹，咳鐵銹色痰，痰結(jié)核桿菌陰性，敏感抗生素治療有效。支原體肺炎咳嗽劇烈，紅霉素或四環(huán)素族治療有效。

　　過敏性肺炎肺內(nèi)陰影游走，血嗜酸粒細(xì)胞增多，糖皮質(zhì)激素治療有效。

　　3.肺膿腫

　　需與空洞型肺結(jié)核鑒別，前者有誤吸史，起病急，高熱、咳大量膿臭痰，空洞多見于肺下葉，膿腫周圍的炎癥浸潤較嚴(yán)重，空洞內(nèi)常有液平面。痰結(jié)核桿菌陰性，抗生素治療有效。

　　4.支氣管擴(kuò)張癥

　　需與慢性纖維空洞型肺結(jié)核鑒別，前者有慢性咳嗽、咳大量膿痰、反復(fù)咯血史，X線胸片或無異�；蚍渭y理增粗、呈卷發(fā)樣陰影，痰結(jié)核桿菌陰性，胸部CT有助診斷，必要時(shí)支氣管造影可以確定。

　　5.其他發(fā)熱性疾病

　　如傷寒、敗血癥、白血病與急性粟粒性肺結(jié)核鑒別。

　　淋巴瘤與結(jié)節(jié)病因肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大需與肺門或氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核鑒別。

　　四、進(jìn)一步檢查

　　1.血常規(guī)

　　2.痰涂片、痰培養(yǎng)

　　3.結(jié)核菌素試驗(yàn)

　　4.X線胸片

　　5.結(jié)核抗原，抗體檢查

　　6.血沉

　　7.胸部CT

　　8.其他：纖維支氣管鏡、腫瘤標(biāo)記物，痰找腫瘤細(xì)胞等。

　　五、治療原則

　　1.抗結(jié)核化學(xué)治療

　　最為重要。堅(jiān)持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程使用敏感藥物的原則。臨床上有結(jié)核中毒癥狀、痰菌陽性、X線胸片上凡滲出型和滲出增生型病灶、干酪型肺炎、干酪灶和空洞(凈化空洞除外)都是活動(dòng)性的征象，具有化療的指證。

　　2.對(duì)癥治療

　　對(duì)有嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀高熱時(shí)可酌情，適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。對(duì)于咯血應(yīng)針對(duì)不同血量進(jìn)行積極處理。