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第六節(jié) 結(jié)核病

　　一、肺結(jié)核

　　【診斷】

　　1.結(jié)核中毒癥狀低熱、乏力、納差、體重減輕、盜汗等。

　　2.呼吸道癥狀 咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難。

　　3.體征 早期病變范圍小或位于肺組織深部，無異常體征。病變范圍大，患部呼吸運動減低，叩診呈濁音，聽診可有支氣管肺泡呼吸音和濕音;胸膜炎時可有胸膜摩擦音或積液體征。

　　4.肺部X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)核病灶影。

　　5.結(jié)核菌素試驗(PPD試驗)陽性。

　　【鑒別診斷】

　　1.肺癌中心型肺癌與肺門淋巴結(jié)結(jié)核相似，周圍型肺癌應(yīng)與結(jié)核球鑒別。結(jié)合菌素試驗、痰結(jié)核桿菌、細胞學(xué)檢查、胸部CT檢查與支氣管鏡檢查有助于鑒別。

　　2.肺炎細菌性肺炎起病急，除高熟、寒戰(zhàn)外，唇有皰疹，咳鐵銹色痰，痰結(jié)核桿菌陰性，敏感抗生素治療有效。支原體肺炎咳嗽劇烈，紅霉素或四環(huán)素治療有效。過敏性肺炎肺內(nèi)陰影游走，血嗜酸性粒細胞增多，糖皮質(zhì)激素治療有效。

　　3.肺膿腫應(yīng)與空洞性肺結(jié)核鑒別，前者有誤吸史，起病急、高熱、咳大量臭膿痰，痰結(jié)核桿菌陰性，抗生素治療有效。

　　4.支氣管擴張應(yīng)與慢性纖維空洞性肺結(jié)核鑒別，前者有慢性咳嗽、咳大量膿痰、反復(fù)咯血，X線胸片無異�；蚍渭y理增粗、呈卷發(fā)樣陰影，痰結(jié)核桿菌陰性，胸部CT有助診斷，支氣管鏡造影可以確診。

　　5.其他發(fā)熱性疾病，如傷寒、敗血癥、白血病、淋巴瘤，結(jié)節(jié)病應(yīng)與肺門淋巴結(jié)結(jié)核鑒別。

　　【進一步檢查】

　　1.痰結(jié)核菌檢查 涂片法、痰培養(yǎng)、集菌法、PCR。

　　2.X線檢查早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的主要方法。

　　3.結(jié)核菌素試驗(PPD試驗)。

　　【治療原則】

　　1.抗結(jié)核藥物治療 堅持早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程使用的原則。

　　2.對癥治療 對有嚴(yán)重結(jié)核中毒癥狀及大量胸腔積液的結(jié)核性胸膜炎可合理應(yīng)用皮質(zhì)激素。對于咯血者應(yīng)根據(jù)咯血量不同，進行積極有效處理。

　　【典型例題及得分要點】

　　例題

　　主訴：男性，27歲，間斷低熱、乏力、咳嗽2個月。

　　病史：患者2個月來無誘因出現(xiàn)咳嗽、咳少量白痰，無痰中帶血，自覺午后發(fā)熱，多次自測體溫不超過38.0℃，乏力，盜汗，食欲較差，體重下降，口服抗生素治療效果不明顯。既往體健，無結(jié)核病接觸史，無肝炎、肺結(jié)核病史，無藥物過

　　敏史。

　　體檢：T 37.6℃，P 79次/分，R 22次/分，BP 110/70mmHg。慢性病容，消瘦，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。右上肺呼吸音粗，未聞及音，腹軟，腹無壓痛，肝、脾未觸及。

　　輔助檢查：血常規(guī)：Hb 125g/L，WBC 8×109/L。胸片：右上肺絮狀陰影，邊緣模糊。

　　得分要點：

　　1.診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷 右上肺浸潤性肺結(jié)核。

　　(2)診斷依據(jù)

　�、儆形绾蟮蜔帷⒈I汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。

　�、谟锌人�、咳痰等呼吸道癥狀。

　�、塾杏疑戏魏粑舸值姆尾矿w征。

　�、苄仄居疑戏涡鯛钣埃吘壞：�。

　　2.鑒別診斷(5分)

　�、俜窝�(肺炎球菌肺炎)。

　�、诜伟�(中心型肺癌)。

　�、鄯窝仔约倭�。

　　3.進一步檢查(4分)

　　①痰找結(jié)核桿菌。

　　②血沉。

　�、跴PD試驗。

　�、鼙匾獣r行支氣管鏡檢查。

　　4.治療原則(3分)

　�、倏菇Y(jié)核藥物治療(早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程用藥)。

　�、谥С织煼�。

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