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2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試步步為贏(30)

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第十二節(jié) 心瓣膜病

  一、二尖瓣狹窄

  【診斷】

  1.癥狀

  (1)呼吸困難、咳嗽、咯血。

  (2)右心衰竭表現(xiàn),如肝腫大、下肢水腫和尿少等。

  2.體征

  (1)視診 二尖瓣面容。心前區(qū)隆起見于久病兒童患者。

  (2)觸診 心尖區(qū)可有舒張期細(xì)震顫。

  (3)叩診 心界于胸骨左緣第Ⅲ肋間(心腰部)向左擴(kuò)大。

  (4)聽診

 、傩募獠颗膿粜缘谝恍囊艨哼M(jìn)。

 、谑鎻?jiān)缙诙獍觊_放拍擊音,在胸骨左緣第Ⅲ~Ⅳ肋間心尖區(qū)內(nèi)上方最清楚。

  ③心尖部可有舒張中、晚期隆隆樣雜音,并有收縮期前加強(qiáng),在左側(cè)臥位或活動(dòng)后聽診較明顯。

 、芊蝿(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)與分裂。肺動(dòng)脈環(huán)擴(kuò)張,可出現(xiàn)相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,在肺動(dòng)脈瓣區(qū)域,胸骨左緣Ⅱ~Ⅲ肋間聽到舒張?jiān)缙跐娝畼与s音,深吸氣時(shí)加強(qiáng),稱為Graham-Steell雜音。

  3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

  (1)X線

 、僮笮姆吭龃螅蝿(dòng)脈干突出。

 、谟倚氖以龃,與左心房增大呈雙重影。

 、圩笄靶蔽豢梢娛彻芎笠疲凶笮姆繅痕E。

 、苈苑戊o脈高壓及肺淤血時(shí),血管影明顯,血流重新分布,肺上部血管影較下部多。在右肺下葉肋膈角有水平走向的Kerley B線。

  (2)超聲心動(dòng)圖

  ①M(fèi)型 二尖瓣前葉活動(dòng)曲線在舒張期雙峰消失,形成城墻樣改變,二尖瓣后葉在舒張期向前活動(dòng),與前葉同向運(yùn)動(dòng)。

 、诙S超聲心動(dòng)圖 直接觀察,二尖瓣活動(dòng)度,瓣口狹窄程度,瓣膜增厚情況,左心房、右心室腔的大小及以心壁厚度,并可直接檢查左心房有無血栓存在。

  ③多普勒超聲 在狹窄的二尖瓣口下有舒張期湍流頻譜。

  (3)心電圖 竇性心律時(shí),左房增大圖形。肺動(dòng)脈高壓時(shí)有右心室肥厚,晚期常有心房顫動(dòng)。

  【鑒別診斷】

  1.功能性二尖瓣狹窄。

  2.左心房黏液瘤。

  3.先天性二尖瓣狹窄。

  【進(jìn)一步檢查】

  1.心導(dǎo)管檢查。

  2.肝腎功能、電解質(zhì)等。

  【治療原則】

  1.內(nèi)科治療

  (1)積極預(yù)防及治療風(fēng)濕活動(dòng),并防治心律失常、肺部感染、心力衰竭。

  (2)二尖瓣狹窄出現(xiàn)心房顫動(dòng)時(shí),易于誘發(fā)心力衰竭,可先用洋地黃制劑控制心室率,必要時(shí)亦可用藥物或電復(fù)律。

  (3)出現(xiàn)栓塞情況時(shí),除一般治療外,可用抗凝治療或血栓溶解療法。

  (4)出現(xiàn)心衰時(shí),應(yīng)用強(qiáng)心利尿藥,并加用血管擴(kuò)張藥。

  (5)經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管球囊擴(kuò)張成形術(shù)。

  2.外科治療手術(shù) 手術(shù)有分離術(shù)和置換術(shù)兩類。

  二、二尖瓣關(guān)閉不全

  【診斷】

  1.癥狀 無癥狀期較長(zhǎng),一旦出現(xiàn)左心衰竭,有乏力、易疲倦、心悸及呼吸困難,病情急劇進(jìn)行惡化。也可合并心房顫動(dòng)。肺水腫及咯血較二尖瓣狹窄為少見。

  2.體征 心尖搏動(dòng)向左移位,心尖部可觸及抬舉性沖動(dòng),心濁音界向左下移位。心尖部有3級(jí)及以上全收縮期雜音,向左下及背部傳導(dǎo),可伴有收縮期細(xì)震顫,心尖部第一心音正;驕p弱,少數(shù)病例有第三心音及短促的舒張期雜音,此雜音由于舒張期左心房血流快速通過二尖瓣口進(jìn)入左心室產(chǎn)生。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)及分裂。

  3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

  (1)X線 左心房及左心室增大,以后可有肺動(dòng)脈干凸出,肺血管影增多,右前斜位可見食管因左心房增大向右向后移位。

  (2)心電圖 左心室肥大,電軸左偏,P波雙峰及增寬。

  (3)超聲心動(dòng)圖

 、費(fèi)型 仍呈雙峰,但EF下降較快,左心房前后徑增大。

 、诙S超聲 瓣膜及腱索增厚,回聲增強(qiáng),收縮期前后葉不能閉合完全,左心房、左心室內(nèi)徑增大。

 、鄱嗥绽粘 在二尖瓣上可測(cè)出收縮期湍流頻譜。

  【鑒別診斷】

  1.急性二尖瓣關(guān)閉不全 由于感染性心內(nèi)膜炎致的瓣膜破裂、穿孔,急性心肌梗死致的乳頭肌功能不全,或者外傷等原因引起。臨床上多為突然發(fā)病,心尖部新近出現(xiàn)收縮期雜音,嚴(yán)重者有急性左心衰竭。

  2.二尖瓣脫垂綜合征 常由于二尖瓣后葉組織黏液性變,使二尖瓣在收縮期突入左心房,而產(chǎn)生二尖瓣關(guān)閉不全的相應(yīng)雜音,并有收縮期喀喇音。

  3.乳頭肌功能不全 其臨床特征為心尖部有全收縮期雜音;雜音不恒定,隨體位、呼吸變化。

  【進(jìn)一步檢查】

  1.心導(dǎo)管檢查。

  2.肝腎功能、電解質(zhì)等。

  【治療原則】

  1.內(nèi)科治療 對(duì)中度、輕度二尖瓣關(guān)閉不全病例,主要注意預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)復(fù)發(fā),進(jìn)行手術(shù)和器械操作前后及時(shí)用抗生素防止感染性心內(nèi)膜炎。有心房顫動(dòng)及心衰時(shí),應(yīng)用洋地黃及血管擴(kuò)張藥。

  2.外科治療 可行二尖瓣置換術(shù)或成形術(shù)。

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