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第二十九節(jié) 慢性腎衰竭
【診斷】
1.病史 有腎炎或腎病綜合征的病史、長(zhǎng)期夜尿、腎性骨病、貧血表現(xiàn)有助診斷。
2.臨床表現(xiàn) 在慢性腎衰竭的不同階段,臨床表現(xiàn)各不相同,代償期和失代償期,可以無任何臨床癥狀,或僅有乏力、夜尿增多等不適,進(jìn)入晚期尿毒癥時(shí),可出現(xiàn)急性心衰、嚴(yán)重高血鉀、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等。
(1)水、電解質(zhì)代謝紊亂 以代謝性酸中毒和水鈉平衡紊亂最為常見。
(2)蛋白質(zhì)、糖、脂肪和維生素的代謝紊亂蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、糖耐量減低、高脂血癥常見。
(3)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)
、俑哐獕汉妥笮氖曳屎 約95%以上的慢性腎衰竭患者合并高血壓,高血壓可致左心室肥厚。
、谛牧λソ 急性左心衰時(shí)可出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、肺水腫等癥狀。
、勰蚨景Y性心肌病 主要與代謝產(chǎn)物潴留和貧血有關(guān),可出現(xiàn)各種心律失常。
、苄陌 分為尿毒癥性和透析相關(guān)性心包炎,表現(xiàn)與一般心包炎相似,心包積液多為血性。
⑤動(dòng)脈粥樣硬化 除冠狀動(dòng)脈外,腦動(dòng)脈及全身周圍動(dòng)脈同樣發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。
(4)呼吸系統(tǒng)癥狀 體液過多或酸中毒時(shí)可出現(xiàn)氣短、氣促、呼吸深長(zhǎng)等表現(xiàn)。心衰時(shí)可出現(xiàn)肺水腫或胸腔積液。
(5)胃腸道癥狀 食欲缺乏、惡心、嘔吐、口腔尿臭味、消化道出血等。
(6)血液系統(tǒng)表現(xiàn) 腎性貧血,多為正細(xì)胞、正色素性貧血,出血傾向與血小板功能降低有關(guān)。
(7)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀 注意力不集中、性格改變、昏迷、精神異常等,感覺神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累嚴(yán)重。
(8)內(nèi)分泌功能紊亂 主要有1.25 (OH)2維生素D3、紅細(xì)胞生成素不足、腎素-血管緊張素過多,甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥,高胰島素血癥等。
(9)骨骼病變 包括纖維囊性骨炎、骨軟化癥、骨硬化癥、骨質(zhì)疏松癥。
3.體征 高血壓、慢性腎衰面容、眼瞼水腫、瞼結(jié)膜蒼白、心界擴(kuò)大、雙下肢水腫等。
4.血常規(guī)和凝血功能檢查 正細(xì)胞、正色素性貧血,白細(xì)胞數(shù)一般正常,血小板和凝血時(shí)間正常,出血時(shí)間延長(zhǎng)、血小板第三因子活力下降。
5.尿液檢查 尿比重和尿滲透壓低下、尿量變化、尿蛋白、管型等。
6.血生化及腎功能檢查 腎小球?yàn)V過率降低,血肌酐、尿素氮上升,血清蛋白水平降低,低血鈣、高血磷,碳酸氫鹽水平降低等。
7.影像學(xué)檢查 超聲檢查雙側(cè)腎臟對(duì)稱性縮小支持慢性腎衰診斷。多囊腎、淀粉樣變性、糖尿病腎病和異形球蛋白血癥引起的慢腎衰腎臟大小正;蚱。
【鑒別診斷】
急性腎衰竭患者常有腎缺血、腎毒性原因引起的腎功能急性、進(jìn)行性減退,病程分為起始期、維持期、恢復(fù)期,雙腎體積正;蚱螅话銦o尿毒癥面容、腎性貧血、腎性骨病、神經(jīng)病變等。預(yù)后較好。
【進(jìn)一步檢查】
1.內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定,對(duì)慢性腎衰竭進(jìn)行分期。
2.尋找引起腎功能惡化的可逆因素。
3.各系統(tǒng)并發(fā)癥相關(guān)檢查。
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