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2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試步步為贏(47)

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  【治療原則】

  1.原發(fā)疾病和加重因素的治療 是慢性腎衰竭治療的基礎和前提,也是延緩腎衰竭進展的關鍵。

  2.慢性腎衰竭的一體化治療

 、僦委熢瓌tCKD分期治療計劃

分期

GFR

治療計劃

1

≥90

病因診斷及治療、治療合并癥、延緩疾病進展、減少心血管疾病危險因素

2

60~89

估計疾病是否會進展和進展速度

3

30~59

評價和治療并發(fā)癥

4

15~29

準備腎臟替代治療

5

≤15

腎臟替代治療

 、跔I養(yǎng)治療 核心是低蛋白飲食,包括充足的熱量、脂肪和碳水化合物的攝入及其他營養(yǎng)素的補充。

  ③降壓治療目標依據(jù) 尿蛋白量尿蛋白>1.0g/d者,血壓<125/75mmHg;尿蛋白<1.0g/d者,血壓<130/80mmHg;透析患者血壓<140/90mmHg即可。盡可能選擇具有腎臟保護作用的ACEI、ARB類藥物,常需要聯(lián)合用藥。

 、苣I性貧血、腎性骨病的治療 重組人促紅素、鐵劑;合理使用維生素D和鈣劑。

 、葜委煵l(fā)癥 糾正水電酸堿平衡紊亂、防治心血管并發(fā)癥、控制感染、促進毒物的排泄。

 、尢娲委 包括血液凈化和腎臟移植。

  【典型例題及得分要點】

  例題

  主訴:男性,33歲.農(nóng)民,夜尿增多半年,伴水腫、頭暈2個月,惡心、嘔吐5天。

  現(xiàn)病史:患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)夜尿增多,每晚3~4次,量約1200ml/夜,未在意,2個月前始出現(xiàn)眼瞼水腫,晨起為著,頭暈不適,感全身乏力,耐力下降,測血壓至180/l00mgHg,不規(guī)律服用硝苯地平等藥物,療效欠佳,5天前,無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內容物,為診治入院。發(fā)病來,睡眠稍差,大便正常,體重無明顯變化。既往體健,個人史、家族史無特殊。

  體檢:T 36.5℃,P 100次/分,R 25次/分,BP 185/110mmHg。發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,貧血貌,神志清,精神稍差,眼瞼輕度水腫,瞼結膜蒼白,淺表淋巴結不大,頭部器官大致正常,咽無充血,扁桃體不大,頸靜脈無怒張,氣管居中,胸廓無畸形,呼吸平穩(wěn),雙肺呼吸音清,未聞及干濕音,心界向左下擴大,心率100次/分,律齊,無雜音,腹軟,肝脾未及,腎區(qū)叩擊痛陰性,雙下肢輕度水腫。

  化驗:Hb 65g/L,RBC 2.12×109/L,血BUN25.3mmoI/L, Cr 806.2μmol/L, Ca2+1.72mmol/L,P 1. 58mmoI/L;尿常規(guī)蛋白(++),BLD(++),比重1. 012。

  得分要點:

  1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

  (1)診斷 慢性腎衰竭(尿毒癥期)。

  (2)診斷依據(jù)

  ①夜尿增多半年,伴水腫、頭暈2個月,惡心、嘔吐5天。

  ②BP 185/110mmHg。貧血貌,眼瞼輕度水腫,瞼結膜蒼白,心界向左下擴大,雙下肢無明顯水腫。

  ③化驗示Hb 65g/L,RBC 2.12×109/L,血BUN 25.3mmol/L, Cr 806.2μmol/L, Ca2+1.72 mmol/L;尿蛋白(++),BLD(++),比重1. 012。

  2.鑒別診斷(3分) 急性腎衰竭。

  3.進一步檢查(4分)

 、賰壬◆宄省

 、陔p腎彩超。

  ③尋找促使腎功能惡化的因素。

  ④各系統(tǒng)相關檢查。

  4.治療原則(5分)

 、僭l(fā)疾病和加重因素的治療。

 、诼阅I衰竭的一體化治療。

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