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第三十五節(jié) 甲狀腺疾病
一、甲狀腺功能亢進癥
【診斷】
1.甲狀腺毒癥表現(xiàn)
(1)高代謝癥候群 疲乏無力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、多食善饑、體重銳減和低熱。糖耐量減低或使糖尿病加重。血總膽固醇降低。
(2)精神神經(jīng)系統(tǒng) 興奮性增加,手、舌震顫。
(3)心血管系統(tǒng) 收縮壓升高、舒張壓降低,脈壓差增大、周圍血管征。心律失常(房顫多見)、心臟擴大、心力衰竭。
(4)消化系統(tǒng) 多食消瘦、腹瀉、肝大、黃疸。
(5)肌肉骨骼系統(tǒng) 甲亢性周期性癱瘓、甲亢性肌病、肌萎縮、重癥肌無力、骨質(zhì)疏松。
(6)造血系統(tǒng)周圍血淋巴細胞比例增加,單核細胞增加,但是白細胞總數(shù)降低。
(7)生殖系統(tǒng) 女性常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性有陽萎,偶有乳腺發(fā)育。
2.甲狀腺體征 對稱性、彌漫性甲狀腺腫大,可聞及甲狀腺血管雜音、觸及甲狀腺上下極。
3.眼征單純性突眼 瞬目減少( Stellwag征);上瞼攣縮、瞼裂增寬,輻輳不良( Mobius征)。浸潤性突眼:突眼度>18mm,有眼部不適癥狀。眼球突出、畏光、流淚、眼瞼紅腫、結(jié)膜彌漫性充血及水腫、眼球疼痛(自痛或運動痛)、壓迫感、視力下降、角膜潰瘍。
4.水腫 部分患者有脛前黏液性水腫。
5.實驗室檢查TSH降低,TT3、TT4、FT3、FT4升高。
【鑒別診斷】
注意與神經(jīng)官能癥、惡性腫瘤、風(fēng)濕病、結(jié)核病、眶內(nèi)腫瘤等相鑒別。
【進一步檢查】
1.甲狀腺激素測定包 括TSH、TT3、TT4、FT3、FT4。
2.甲狀腺自身抗體測定。
3.TRH興奮實驗。
4. 131Ⅰ攝取率測定 可用于鑒別甲狀腺毒癥的病因。
5.T3抑制實驗是鑒別單純性甲狀腺腫和甲亢停藥的指標。
6.眶部CT或MRI可有助于突眼的診斷。
【治療原則】
1.藥物治療 有兩類藥物,分別是硫脲類(丙硫氧嘧啶,PTU)和咪唑類(他巴唑,MMⅠ)。適應(yīng)證:病情輕、中度患者;甲狀腺呈輕至中度腫大者;年齡在20歲以下;孕婦、年邁體弱或合并嚴重心、肝、腎疾病等而不宜手術(shù)者;術(shù)前準備及作為放射性131Ⅰ治療前后的輔助治療;甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)而不宜用131Ⅰ治療者。
2.放射性碘治療
(1)適應(yīng)證 中度甲亢;年齡25歲以上;藥物無效或過敏;不宜手術(shù)或不愿手術(shù)。
(2)禁忌證 妊娠、哺乳;年齡小于25歲;嚴重肝、心、腎功能不全或活動性結(jié)核;WBC<3×109/L或N<1.5×109/L;重癥浸潤性突眼;甲亢危象。
(3)并發(fā)癥 甲狀腺功能減退;放射性甲狀腺炎;誘發(fā)危象;加重突眼。
3.手術(shù)治療
(1)適應(yīng)證 中、重度甲亢,服藥無效、復(fù)發(fā)或不能堅持用藥;壓迫癥狀;胸骨后甲狀腺腫;結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢。
(2)禁忌證 嚴重浸潤性突眼;合并疾病,不能手術(shù);妊娠<3個月或>6個月。
4.一般治療 低碘高熱量飲食、充分休息、心情舒暢,服用β受體阻滯藥。
【典型例題及得分要點】
例題
主訴:女性,36歲,煩躁不安、畏熱、消瘦4個月余。
病史:患者于4個月前出現(xiàn)煩躁、性急、情緒難以自控。感燥熱多汗,在外就診服用安神藥物(具體不詳),效果不佳。發(fā)病以來飯量雖有所增加,但體重卻較前下降。睡眠不好,常需服用催眠藥。成形大便每日增為2次,小便無改變,近4個月來月經(jīng)較前量少。既往體健,無結(jié)核或肝炎病史,家族中無精神病或高血壓病患者。
查體:T 37.2℃,P 100次/分,R 24次/分,BP 130/70mmHg。發(fā)育營養(yǎng)可,神情激動,眼球略突出,眼裂增寬,瞬目減少。甲狀腺輕度腫大,未捫及結(jié)節(jié),無震顫和雜音,淺表淋巴結(jié)不大,心肺(一),腹軟,肝脾未及。
得分要點:
1.診斷及診斷依據(jù)(8分)
(1)診斷 甲狀腺功能亢進癥(原發(fā)性)。
(2)診斷依據(jù)
、儆信聼岫嗪,性情急躁;食欲增加,體重下降等癥狀。
②有甲狀腺腫大、突眼體征。
、勖}率加快,脈壓增大。
2.鑒別診斷(5分)
、賳渭冃约谞钕倌[。
②神經(jīng)官能癥。
③甲狀腺腫瘤。
④結(jié)核,惡性腫瘤。
3.進一步檢查(4分)
、兕i部B超,同位素掃描。
、赥3、T4、TSH測定。
、131I攝取率測定。
4.治療原則(3分)
、賰(nèi)科藥物治療,可用硫脲類或咪唑類。
、谝话阒委,休息、高熱量飲食,或服用β受體阻滯藥。
、郾匾獣r行甲狀腺次全切除術(shù)或放射性碘治療。
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