2011年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能操作必考題(4)

　　33號(hào)題：患者男性，48歲，32歲時(shí)曾患過(guò)肝炎，HBsAg、HBeAg均為陽(yáng)性，曾診斷“慢性肝炎”。半年來(lái)漸覺(jué)消瘦、乏力，食欲減退。近3個(gè)月，面色灰暗，少光澤，腹部腹脹、尿少，下肢出現(xiàn)浮腫，有醫(yī)師診斷為“肝硬化腹水”。(18分)

　　考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)、考官問(wèn)：你作為接診醫(yī)師，在體格檢查時(shí)，腹部視診應(yīng)重點(diǎn)注意查那些內(nèi)容?(3分)

　　考生答：①腹部外形：平坦、凹陷還是膨隆(0.5分);腹式呼吸運(yùn)動(dòng)(0.5分);腹壁靜脈有無(wú)充盈或曲張(0.5分);胃腸型和蠕動(dòng)波(0.5分);腹壁其他情況(皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝、臍部腹部有無(wú)蠕動(dòng)等，答出2項(xiàng)得1分)

　　(2)、考生做腹部視診檢查(在被檢查者人體上操作);如果在該病人腹部有腹壁靜脈曲張，如何辨別腹壁靜脈曲張來(lái)源和其血流方向(邊操作演示邊口述)(12分)。

　　A、查體前，愛(ài)傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作

　　B、視診方法正確(5分);

　　檢查者站在被檢查者右側(cè)(1分)，首先檢查者俯瞰正視全腹(1分)，視診順序自上腹部至下腹部視診全腹(1分)，然后視線處于與被檢查者腹平面同水平(1分)，自側(cè)面沿切線方向觀察(1分)。

　　C、辨別腹壁靜脈曲張血流方向操作正確(5分)

　　考生將一手的示指和中指并攏在曲張的靜脈上(1分)，然后一只手指緊壓靜脈向外滑動(dòng)，擠出該段靜脈內(nèi)血液，至一定距離(約3-4cm)放松該手指(1分)，另一手指緊壓不動(dòng)，看靜脈是否充盈，如迅速充盈，則血流方向是從放松的一端流向緊壓手指的一端(1分)。再用同法放松另一手指(2分)，則可看出血流方向。

　　D、檢查結(jié)束，愛(ài)傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作

　　(3)提問(wèn)(3分) 門(mén)脈高壓顯著時(shí)，腹部可見(jiàn)怎樣的腹壁靜脈曲張?并可常在此聽(tīng)到什么聲音?

　　答：腹部可見(jiàn)一簇以臍為中心向四周放射曲張靜脈，有人形容為“水母頭”(2分)。常在此可聽(tīng)到靜脈血管雜音(1分)。

　　34號(hào)題：患者男性，65歲，近一周來(lái)漸覺(jué)腹脹、腹痛，三天無(wú)便意，不排氣，昨夜嘔吐三次，嘔出日前所進(jìn)食物，繼而嘔吐出黃色液體，略帶糞味。即來(lái)院就診。(18分)

　　考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)、考官問(wèn)：你作為接診該病人的醫(yī)師，在腹部觸診方面應(yīng)重點(diǎn)檢查那些內(nèi)容?(3分)

　　考生答：腹部觸診時(shí)應(yīng)重點(diǎn)注意：腹壁肌肉緊張度(1分)，有無(wú)壓痛、反跳痛(1分)，有無(wú)腹部包塊(1分)。

　　(2)、考官指定考生為被檢者做腹淺部觸診(觸診注意檢查順序)和腹部包塊觸診演示(提示：深部滑行觸診法和雙手觸診法)(12分)。

　　A、查體前，愛(ài)傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作

　　B、腹部觸診(淺部觸診)(6分)

　　l 檢查手法正確(5分);

　　檢查者立于被檢查者的右側(cè)(1分)，檢查者應(yīng)將手溫暖(可以用雙手搓擦法)、指甲短(1分)，前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被檢查者適應(yīng)片刻，檢查者此刻可感受被檢查者腹壁緊張程度，然后以輕柔動(dòng)作開(kāi)始觸診(1分)。觸診時(shí)應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁(1分)。檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開(kāi)腹壁，再以上述手法檢查下一區(qū)域(1分)。

　　l 腹部觸診檢查順序正確(1分);

　　一般先從左下腹開(kāi)始，逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行觸診，最后檢查疼痛部位

　　C、腹部包塊觸診(4分)

　　l 深部滑行觸診法(2分)

　　檢查者以并攏的2、3、4指端逐漸觸向腹腔包塊，并在其上做上下左右滑行觸摸

　　l 雙手觸診法(2分)

　　將左手置于被檢查包塊的后部，并將被檢部位向右手方向推動(dòng)，以有助于右手觸診。

　　D、檢查結(jié)束，愛(ài)傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作

　　(3)提問(wèn)(3分) 炎癥性包塊和腫瘤性包塊各在腹部觸診時(shí)有什么區(qū)別?

　　答：炎癥性包塊常有腹痛和腹肌緊張，不易推動(dòng)(1分);腫瘤性包塊一般情況下觸痛不重(1分);與肝、脾、腎臟有關(guān)者可隨呼吸移動(dòng)(1分)。

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