第 1 頁(yè)：試題

第 11 頁(yè)：答案解析

　　第31題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)3：原發(fā)性肺結(jié)核病的病變特點(diǎn)及結(jié)局;

　　原發(fā)性肺結(jié)核病是指機(jī)體第一次感染結(jié)核桿菌引起的肺結(jié)核病，多發(fā)生于兒童，少數(shù)可發(fā)生于免疫功能低下的成人。

　　1.病變特點(diǎn)

　　結(jié)核桿菌經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)，首先在肺通氣較好的上葉下部或下葉上部靠近肺膜處，形成肺內(nèi)原發(fā)灶。原發(fā)灶一般為一個(gè)，圓形，直徑多在1cm左右，色灰黃。病灶開(kāi)始為滲出性，繼而發(fā)生干酪樣壞死。結(jié)核桿菌很快侵入淋巴管，隨淋巴液到所屬肺門(mén)淋巴結(jié)，引起結(jié)核性淋巴管炎和肺門(mén)淋巴結(jié)腫大及干酪樣壞死。肺的原發(fā)灶、淋巴管炎和肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核三者合稱(chēng)原發(fā)綜合征，是原發(fā)性肺結(jié)核病的病變特點(diǎn)。

　　2.發(fā)展和結(jié)局

　　絕大多數(shù)原發(fā)性肺結(jié)核病患者在感染過(guò)程中因機(jī)體免疫力增強(qiáng)而自然痊愈。小的病灶可完全吸收或纖維化，較大的干酪樣壞死灶可發(fā)生纖維包裹和鈣化。少數(shù)患兒因營(yíng)養(yǎng)不良或同時(shí)患有其他傳染病，使病情惡化，肺內(nèi)及肺門(mén)淋巴結(jié)病變繼續(xù)擴(kuò)大，結(jié)核桿菌可通過(guò)淋巴道、血道和支氣管播散。

　　(1)淋巴道播散：肺門(mén)淋巴結(jié)病變進(jìn)展時(shí)，結(jié)核桿菌可沿淋巴管蔓延到氣管、支氣管、縱隔、鎖骨上下淋巴結(jié)，也可逆行至腹膜后及腹股溝淋巴結(jié)引起病變。初期淋巴結(jié)腫大，繼之出現(xiàn)干酪樣壞死并液化。淺表淋巴結(jié)結(jié)核有時(shí)可穿破皮膚，形成經(jīng)久不愈的賽道。

　　(2)血道播散：多為原發(fā)性肺結(jié)核病的播散方式。

　　①全身粟粒性結(jié)核�。悍蝺�(nèi)原發(fā)灶干酪樣壞死擴(kuò)大，破壞肺靜脈分支，大量結(jié)核桿菌一次性進(jìn)入血循環(huán)，形成結(jié)核性敗血癥，播散到全身各臟器，如肺、肝、腎、脾、腦及腦膜、腹膜等處。形成密集分布、大小一致、灰白色粟粒狀的結(jié)核病灶，可發(fā)生干酪樣壞死。臨床上，病情危重，有明顯中毒癥狀。如細(xì)菌少量多次進(jìn)入體循環(huán)，病灶大小、新舊各異，稱(chēng)慢性全身粟粒性結(jié)核病;

　　②肺粟粒性結(jié)核�。撼槿硭诹Ｐ越Y(jié)核病的一部分。有時(shí)可僅局限于肺內(nèi)，這是由于支氣管周?chē)蚩v隔淋巴結(jié)干酪樣壞死物破入附近靜脈，或液化壞死物隨淋巴液經(jīng)靜脈角入血到右心，經(jīng)肺動(dòng)脈播散至兩肺所致。肺原發(fā)綜合征鈣化后，結(jié)核桿菌也可由肺外結(jié)核病灶少量多次侵入血流，再播散于兩側(cè)肺內(nèi)，形成大小、新舊各異的病灶，稱(chēng)慢性肺粟粒性結(jié)核病。

　　(3)肺外器官結(jié)核�。捍蠖嗍窃l(fā)性肺結(jié)核病經(jīng)血道播散的后果。當(dāng)機(jī)體抵抗力強(qiáng)時(shí)，少量入血液中的結(jié)核桿菌在骨、腎、腦等器官潛伏下來(lái)，成為日后肺外器官結(jié)核病的來(lái)源。

　　第32題

　　試題答案：C

　　第33題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)2：氯丙嗪的不良反應(yīng);

　　1.一般不良反應(yīng)

　　表現(xiàn)為嗜睡、無(wú)力、視力模糊、鼻塞、心動(dòng)過(guò)速、口干及便秘等中樞神經(jīng)及自主神經(jīng)系統(tǒng)副作用。長(zhǎng)期應(yīng)用可致乳房腫大、閉經(jīng)及生長(zhǎng)減慢等。本品靜注后由于其α受體阻斷作用，可致體位性低血壓。

　　2.錐體外系反應(yīng)

　　(1)帕金森綜合征

　　肌張力增高，面部表情呆板，動(dòng)作遲緩，肌震顫，流涎等。

　　(2)急性肌張力障礙

　　多在用藥后1～5天出現(xiàn)，可見(jiàn)舌、面、頸背部肌肉痙攣，患者出現(xiàn)強(qiáng)迫性張口、仲舌、斜頸、呼吸運(yùn)動(dòng)障礙及吞咽困難。

　　(3)靜坐不能

　　患者出現(xiàn)坐立不安，反復(fù)徘徊。

　　(4)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙

　　表現(xiàn)為不自主、有節(jié)律的刻板運(yùn)動(dòng)，如吸吮、舐舌、咀嚼等。

　　一般認(rèn)為，上述前三種癥狀可用中樞抗膽堿藥治療。而遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙可能與氯丙嗪長(zhǎng)期阻斷突觸后DA受體，使DA受體數(shù)目增加有關(guān)，用抗膽堿藥治療反可使之加重。

　　3.過(guò)敏反應(yīng)

　　常見(jiàn)皮疹、光敏性皮炎。少數(shù)患者出現(xiàn)肝細(xì)胞內(nèi)微膽管阻塞性黃疸及急性粒細(xì)胞缺乏，應(yīng)立即停藥。

　　第34題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)10：消化性潰瘍的并發(fā)癥的臨床表現(xiàn);

　　1.上消化道出血

　　消化性潰瘍?yōu)樽畛Ｒ?jiàn)的病因。DU者容易發(fā)生。出血量與被侵蝕的血管大小有關(guān)。輕者(出血50～100ml)表現(xiàn)為黑糞，重者出現(xiàn)嘔血，超過(guò)1000ml可致循環(huán)障礙，發(fā)生眩暈、出汗、血壓下降和心率加速，在半小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)1500ml會(huì)發(fā)生休克。

　　2.潰瘍穿孔

　　(1)游離穿孔：潰瘍穿孔潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎。多發(fā)生于前壁或小彎側(cè)。有突發(fā)性劇烈腹痛，腹壁呈板樣僵直，有壓痛和反跳痛，伴氣腹癥。

　　(2)穿透性潰瘍：潰瘍穿透至毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝、胰、脾等。腹痛規(guī)律改變，頑固而持續(xù)。如穿透入胰，腹痛可放射至背部，血清淀粉酶顯著升高。

　　(3)潰瘍穿透入空腔器官可形成瘺管。

　　3.幽門(mén)梗阻

　　主要由DU或幽門(mén)管潰瘍引起，潰瘍急性發(fā)作時(shí)因炎癥水腫和幽門(mén)平滑肌痙攣而引起暫時(shí)梗阻，而瘢痕收縮則可引起持久性慢性梗阻，胃排空延遲，上腹部有蠕動(dòng)波，嘔吐酸酵宿食，清晨空腹時(shí)體檢胃有振水聲。

　　4.癌變：少數(shù)GU可發(fā)生癌變。

　　第35題

　　試題答案：B

　　第36題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)8：缺鐵性貧血的臨床表現(xiàn);

　　1.原發(fā)病表現(xiàn)

　　如黑便、腹部不適(消化性潰瘍、腫瘤、痔瘡)、腹痛、大便性狀改變(腸道寄生蟲(chóng)感染)、月經(jīng)量過(guò)多等。

　　2.貧血表現(xiàn)

　　常見(jiàn)癥狀為乏力、易倦、頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、心悸、氣短及皮膚粘膜蒼白。

　　3.組織缺鐵表現(xiàn)

　　精神行為異常;體力、耐力下降;兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、智力低下;口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮、口角皸裂、吞咽困難;毛發(fā)干枯、脫落;皮膚干燥、皺縮;指(趾)甲缺乏光澤、脆薄易裂、重者變平，甚至凹下呈勺狀(匙狀甲)。

　　第37題

　　試題答案：E

　　第38題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：短暫性腦缺血發(fā)作的臨床表現(xiàn);

　　短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是由于局部腦組織一過(guò)性血液供應(yīng)障礙而引起局灶性神經(jīng)功能缺損。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至l小時(shí)，癥狀在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作�？赡懿∫�?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟病、血液成分改變、血流動(dòng)力學(xué)變化等。臨床表現(xiàn)如下：

　　1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA

　　(1)常見(jiàn)癥狀：對(duì)側(cè)單肢無(wú)力或輕偏癱，可伴有對(duì)側(cè)面部輕癱，系大腦中動(dòng)脈供血區(qū)或大腦中動(dòng)脈與大腦前動(dòng)脈皮層支的分水嶺區(qū)缺血的表現(xiàn)。

　　(2)特征性癥狀

　�、傺蹌�(dòng)脈交叉癱(病變側(cè)單眼一過(guò)性黑蒙或失明、對(duì)側(cè)偏癱及感覺(jué)障礙)和Homer征交叉癱(病變側(cè)Horner征、對(duì)側(cè)偏癱)。

　�、谥鱾�(cè)半球受累可出現(xiàn)失語(yǔ)癥。

　　(3)可能出現(xiàn)的癥狀

　�、賹�(duì)側(cè)單肢或半身感覺(jué)異常，如偏身麻木或感覺(jué)減退，為大腦中動(dòng)脈供血區(qū)缺血的表現(xiàn)。

　�、趯�(duì)側(cè)同向性偏盲。

　　2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA

　　(1)常見(jiàn)癥狀：眩暈、平衡失調(diào)，大多數(shù)不伴有耳鳴(腦干前庭系缺血表現(xiàn));少數(shù)可伴耳鳴(內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈缺血致內(nèi)耳受累)。

　　(2)特征性癥狀

　　①跌倒發(fā)作：表現(xiàn)患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時(shí)，下肢突然失去張力而跌倒，無(wú)意識(shí)喪失，�？珊芸熳孕姓酒�;系下部腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致。

　�、诙虝盒匀嫘赃z忘癥(TGA)：發(fā)作時(shí)出現(xiàn)短時(shí)間記憶喪失，病人對(duì)此有自知力，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘;發(fā)作時(shí)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，但談話(huà)、書(shū)寫(xiě)和計(jì)算能力保持，是大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及邊緣系統(tǒng)的顳葉海馬、海馬旁回和穹隆所致。

　　③雙眼視力障礙發(fā)作：因雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀支缺血而致枕葉視皮層受累，引起暫時(shí)性皮質(zhì)盲。

　　(3)可能出現(xiàn)的癥狀

　�、偻萄收系K、構(gòu)音不清。

　�、诠矟�(jì)失調(diào)。

　　③意識(shí)障礙伴或不伴瞳孔縮小。

　�、芤粋�(cè)或雙側(cè)面、口周麻木或交叉性感覺(jué)障礙。

　�、菅弁饧÷楸院蛷�(fù)視。

　�、藿徊嫘园c瘓。

　　第39題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)15：意志及其障礙;

　　意志是指?jìng)�(gè)體自覺(jué)地確立目標(biāo)，同時(shí)自覺(jué)地采取行動(dòng)，并在行動(dòng)中克服困難以最終達(dá)到目的的心理過(guò)程。意志活動(dòng)的特征為：①指向性;②目的性：③自覺(jué)性;④果斷性。⑤自制性。常見(jiàn)的意志障礙有：

　　1.意志增強(qiáng)

　　表現(xiàn)為意志活動(dòng)增多，與其他精神活動(dòng)有密切的內(nèi)在聯(lián)系，或以其為基礎(chǔ)，或受其支配和影響。如在被害妄想者的反復(fù)訴訟上告;嫉妒妄想者對(duì)其配偶的跟蹤影視行為等。

　　2.意志減退或缺乏

　　患者在日常生活中缺乏主動(dòng)性要求與行動(dòng)，常與情感淡漠或情緒低落有關(guān)。對(duì)任何事物缺乏興趣，對(duì)處境無(wú)所要求，對(duì)今后沒(méi)有打算，整日臥或呆坐、呆立、生活懶散，需要督促或照料、護(hù)理。意志缺乏屬于精神分裂癥的陰性癥狀之一，也見(jiàn)于抑郁癥。

　　3.猶豫不決

　　表現(xiàn)為遇事缺乏果斷，常常反復(fù)考慮，不知如何是好。矛盾指向表現(xiàn)為同一事物，同時(shí)出現(xiàn)兩種完全相反的意向和情感。

　　第40題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)8：思維形式障礙;

　　包括思維過(guò)程障礙和思維邏輯結(jié)構(gòu)障礙。前者可表現(xiàn)為聯(lián)想的速度、結(jié)構(gòu)和連貫性等方面的障礙，后者是指概念的運(yùn)用和判斷推理等方面的邏輯紊亂。主要癥狀有：

　　1.思維奔逸：表現(xiàn)為聯(lián)想速度明顯加快，概念大量涌現(xiàn)，甚至來(lái)不及表達(dá)，患者的言語(yǔ)增多，口若懸河，滔滔不絕，詼諧風(fēng)趣，引人發(fā)笑。由于注意力易隨境轉(zhuǎn)移而致話(huà)題隨之改變，缺乏重點(diǎn)。聯(lián)想奔逸時(shí)的前后概念之間均存在有內(nèi)在的聯(lián)系，出現(xiàn)音連或意連，見(jiàn)于躁狂狀態(tài)。

　　2.思維遲緩：與思維奔逸相反，思維受到抑制，概念形成緩慢，思維速度受阻，應(yīng)答反應(yīng)遲鈍，思考困難，言語(yǔ)緩慢。見(jiàn)于抑郁癥、癡呆等。

　　3.思維貧乏：此癥狀在外表上雖與上述癥狀相似，但本質(zhì)則不相同。其主要特點(diǎn)是思維內(nèi)容空虛，概念和詞匯貧乏，對(duì)一般詢(xún)問(wèn)往往無(wú)明確應(yīng)答性反應(yīng)，或僅簡(jiǎn)單的答以“不知道”，“沒(méi)有什么”，平時(shí)也不主動(dòng)說(shuō)話(huà)，病人對(duì)此漠然處之。思維貧乏往往與情感淡漠，意志缺乏相伴隨出現(xiàn)，構(gòu)成精神分裂癥的三項(xiàng)基本陰性癥狀。思維貧乏也可見(jiàn)于癡呆狀態(tài)。

　　4.思維散漫：是思維的目的性、連貫性和邏輯性的障礙，表現(xiàn)為聯(lián)想松弛、內(nèi)容混亂，對(duì)很簡(jiǎn)單的問(wèn)題也很難說(shuō)清楚，交談困難。一般情況下談話(huà)的語(yǔ)句尚完整，但語(yǔ)句之間的結(jié)構(gòu)缺乏緊密聯(lián)系，使人難以理解其主題和意義。見(jiàn)于精神分裂癥。

　　5.思維破裂：思維結(jié)構(gòu)的松弛較思維散漫時(shí)更為嚴(yán)重，甚至不能表達(dá)一個(gè)完整的句子，言語(yǔ)支離破碎，或?yàn)樵~匯的雜亂堆積，稱(chēng)“詞的雜拌”。見(jiàn)于精神分裂癥。思維不連貫：在意識(shí)障礙情況下出現(xiàn)類(lèi)思維破裂，其言語(yǔ)內(nèi)容可能更加雜亂、語(yǔ)句片斷，毫無(wú)主題可言。常見(jiàn)于感染或中毒、顱腦外傷引起的意識(shí)障礙、癲 性精神障礙。

　　6.病理性贅述：以思維過(guò)程中主題轉(zhuǎn)換帶有粘滯性、停留在某些枝節(jié)問(wèn)題上而抓不住主要環(huán)節(jié)為其主要特征。病人表現(xiàn)講話(huà)哆嗦，講半天講不到主題上。當(dāng)醫(yī)生要求病人回答簡(jiǎn)要的中心，病人固執(zhí)地按照自己的思維過(guò)程贅述下去。此種思維聯(lián)想障礙多見(jiàn)于各種腦器質(zhì)性損害所致的精神障礙，最典型的是癲 性精神障礙。

　　7.思維中斷：在無(wú)意識(shí)障礙或外界干擾等情況下的思路突然被阻，表現(xiàn)為談話(huà)突然中斷，停頓片刻后再開(kāi)口時(shí)，已換了內(nèi)容或另一話(huà)題，患者常形容此刻的思路出現(xiàn)了“空白”或不能解釋。見(jiàn)于精神分裂癥。

　　8.思維被奪：在意識(shí)清晰時(shí)無(wú)外界原因，病人體驗(yàn)到其思維被某種外力奪走。是診斷精神分裂癥的重要癥狀。

　　9.思維插入：患者感到某種思維不屬于自己，而是別人或某種外力將思維強(qiáng)行塞入患者的大腦，部分病人可對(duì)這些不自主的思潮過(guò)程作出妄想性的解釋。

　　10.思維云集：又稱(chēng)強(qiáng)制性思維，是指思潮不受患者意愿的支配，強(qiáng)制性的大量涌現(xiàn)在腦內(nèi)。內(nèi)容往往雜亂無(wú)章。患者也感到意外，甚至是厭惡的。常突然出現(xiàn)、迅速消失。多見(jiàn)于精神分裂癥。

　　11.思維化聲：病人思考時(shí)體驗(yàn)到自己的思想同時(shí)變成了言語(yǔ)聲，自己能聽(tīng)到，是精神分裂癥的特征性癥狀之一。

　　12.思維擴(kuò)散：病人體驗(yàn)到自己的思想一出現(xiàn)，即盡人皆知，覺(jué)得自己的思想與人共享，毫無(wú)隱私可言，是診斷精神分裂癥的重要癥狀。

　　13.象征性思維：患者將一事物的具體概念與抽象概念混淆，病人以無(wú)關(guān)的具體概念來(lái)代表某一抽象概念，不經(jīng)病人自己解釋?zhuān)瑒e人無(wú)法理解。多見(jiàn)于精神分裂癥。

　　14.語(yǔ)詞新作：病人將不同含義的概念或詞融合、濃縮在一起，或作無(wú)關(guān)的拼湊，或自創(chuàng)文字、圖形、符號(hào)，并賦予特殊的概念，如不經(jīng)患者解釋?zhuān)匀藷o(wú)法理解。多見(jiàn)于精神分裂癥。

　　15.邏輯倒錯(cuò)性思維：推理缺乏邏輯性，既無(wú)前提也無(wú)根據(jù)，或因果倒置，推理離奇古怪，不可理解。見(jiàn)于精神分裂癥等。

　　16.強(qiáng)迫觀念：是一些反復(fù)出現(xiàn)的想法、沖動(dòng)、印象或觀念，患者明知不必要、不合理或毫無(wú)意義而想排除，卻難以克制，無(wú)法擺脫。常伴有緊張、焦躁不安或強(qiáng)迫行為。見(jiàn)于強(qiáng)迫癥、精神分裂癥(早期或恢復(fù)期)等。

　　第41題

　　試題答案：A

　　第42題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)11：硬膜外血腫;

　　1.形成機(jī)制

　　與顱骨損傷有密切關(guān)系，骨折或顱骨的短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引起出血，或骨折的板障出血。血液積聚于顱骨與硬腦膜之間，在硬腦膜與顱骨分離過(guò)程中，又可撕破一些小血管，使血腫更加增大。由于顱蓋部的硬腦膜與顱骨附著較松，易于分離。顱底部硬腦膜與顱骨附著較緊，所以硬膜外血腫多位于顱蓋部。引起顱內(nèi)壓增高與腦疝的出血量，可因出血速度、代償功能、原發(fā)性腦損傷的輕重等而異。一般成人幕上20ml，幕下10ml即有可能形成腦疝，絕大多數(shù)屬急性型，需手術(shù)治療。

　　出血來(lái)源包括：(1)腦膜中動(dòng)脈損傷;(2)矢狀竇損傷;(3)板障靜脈出血;(4)腦膜前動(dòng)脈損傷;(5)橫竇損傷

　　2.臨床表現(xiàn)與診斷

　　(1)外傷史：局部有傷痕、顱骨X線(xiàn)片有骨折，尤其是骨折線(xiàn)跨過(guò)腦膜中動(dòng)脈或靜脈竇者。

　　(2)意識(shí)障礙：進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高引起腦疝造成意識(shí)障礙，多發(fā)生在傷后數(shù)小時(shí)至1～2天內(nèi)。由于受原發(fā)傷的影響，意識(shí)障礙分三種形式。典型表現(xiàn)為中間清醒期。

　�、倩杳�-清醒-昏迷：原發(fā)損傷輕，昏迷時(shí)間短，繼發(fā)損傷緩。原發(fā)昏迷清醒后，經(jīng)過(guò)一段中間清醒期后，進(jìn)入繼發(fā)昏迷。

　�、诔掷m(xù)昏迷：原發(fā)損傷重，原發(fā)昏迷尚未清醒即進(jìn)入繼發(fā)昏迷。

　　③清醒-昏迷：原發(fā)損傷甚輕，無(wú)昏迷，直接進(jìn)入繼發(fā)昏迷。

　　大多數(shù)患者在進(jìn)入繼發(fā)昏迷前，已有頭痛、嘔吐、煩躁不安或淡漠、嗜睡、定向不準(zhǔn)、遺尿等表現(xiàn)，足以提示已進(jìn)入腦疝前期。

　　(3)瞳孔改變：腦疝早期動(dòng)眼神經(jīng)受刺激，患側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反射遲鈍。隨著動(dòng)眼神經(jīng)和中腦受壓，患側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)光反射消失、眼瞼下垂，隨后對(duì)側(cè)瞳孔散大。

　　(4)錐體束征：對(duì)側(cè)肢體進(jìn)行性肌力下降、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理征陽(yáng)性。去大腦強(qiáng)直為晚期表現(xiàn)。

　　(5)生命體征變化：血壓升高、呼吸慢不平穩(wěn)、脈搏減緩、體溫升高。

　　(6)CT表現(xiàn)：在顱骨內(nèi)板與腦表面之間呈梭形或弓形增高密度影。

　　第43題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)9：狹窄骨盆在分娩時(shí)的處理;

　　原則是明確狹窄骨盆的類(lèi)別和程度，了解胎位、胎兒大小、胎心率、宮縮強(qiáng)弱、宮頸擴(kuò)張程度、破膜與否，結(jié)合年齡、產(chǎn)次、既往分娩史綜合判斷，決定分娩方式。

　　1.一般處理

　　安慰產(chǎn)婦，保證營(yíng)養(yǎng)及水分?jǐn)z入，必要時(shí)補(bǔ)液。監(jiān)測(cè)宮縮強(qiáng)弱，勤聽(tīng)胎心及檢查胎先露部下降程度。

　　2.骨盆入口平面狹窄的處理

　　(1)明顯頭盆不稱(chēng)：骶恥外徑<16cm，骨盆入口前后徑<8.5cm者，足月活胎不能入盆，不能經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。

　　(2)輕度頭盆不稱(chēng)：骶恥外徑16～18cm，骨盆入口前后徑8.5～9.5cm，足月<3000g，胎心率正常，應(yīng)試產(chǎn)。出現(xiàn)宮縮乏力，胎膜未破者在宮口擴(kuò)張3cm時(shí)行人工破膜。破膜后宮縮較強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展順利，多能經(jīng)陰道分娩。若試產(chǎn)2～4小時(shí)，胎頭仍不入盆，或伴胎兒窘迫征象，應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)。胎膜已破，為了減少感染，應(yīng)適當(dāng)縮短試產(chǎn)時(shí)間。

　　3.中骨盆及骨盆出口平面狹窄的處理

　　(1)中骨盆平面狹窄：胎頭俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，易發(fā)生持續(xù)性枕橫位或枕后位。若宮口開(kāi)全，胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘水平或更低，可經(jīng)陰道助產(chǎn)。若胎頭雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平，或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)剖宮產(chǎn)。

　　(2)骨盆出口平面狹窄：不應(yīng)進(jìn)行試產(chǎn)。常用出口橫徑與出口后矢狀徑之和估計(jì)出口大小。兩者之和>15cm，可多經(jīng)陰道分娩;兩者之和在13～15cm時(shí)，多需胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn);兩者之和<13cm，足月活胎不能經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。

　　4.骨盆三個(gè)平面均狹窄的處理

　　主要是均小骨盆。估計(jì)胎兒不大，頭盆相稱(chēng)，可以試產(chǎn)。若胎兒較大，明顯頭盆不稱(chēng)，胎兒不能通過(guò)產(chǎn)道，應(yīng)盡早剖宮產(chǎn)。

　　5.畸形骨盆的處理

　　畸形嚴(yán)重、頭盆不稱(chēng)明顯者，應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)。

　　第44題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：子宮收縮乏力的原因、臨床特點(diǎn)和診斷;

　　1.原因

　　(1)頭盆不稱(chēng)或胎位異常：胎兒先露部下降受阻，不能緊貼子宮下段及宮頸，因而不能引起反射性子宮收縮，導(dǎo)致繼發(fā)性子宮收縮乏力。

　　(2)子宮因素：子宮發(fā)育不良、子宮畸形(如雙角子宮等)、子宮壁過(guò)度膨脹(如雙胎、羊水過(guò)多、巨大胎兒等)、經(jīng)產(chǎn)婦子宮肌纖維變性或子宮肌瘤等，均能引起子宮收縮乏力。

　　(3)精神因素：產(chǎn)婦精神緊張、恐懼、進(jìn)食少臨產(chǎn)后過(guò)多消耗體力，均可導(dǎo)致子宮收縮乏力。

　　(4)內(nèi)分泌失調(diào)：妊娠晚期和臨產(chǎn)后，參與分娩過(guò)程的主要激素分泌不足或功能不協(xié)調(diào)，如雌激素、縮宮素、前列腺素分泌不足，孕激素下降緩慢，子宮對(duì)乙酰膽堿的敏感性降低，致使子宮收縮乏力。

　　(5)藥物影響：臨產(chǎn)后不適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑與鎮(zhèn)痛劑，如嗎啡、苯巴比妥派替啶等，使子宮收縮受到抑制。

　　2.臨床特點(diǎn)與診斷

　　分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N。原發(fā)性指產(chǎn)程開(kāi)始宮縮乏力，間歇長(zhǎng)，產(chǎn)程進(jìn)展慢;繼發(fā)性指產(chǎn)程開(kāi)始宮縮正常，產(chǎn)程進(jìn)展到某階段(多在活躍期或第二產(chǎn)程)宮縮轉(zhuǎn)弱。宮縮乏力有兩類(lèi)。

　　(1)協(xié)調(diào)性宮縮乏力(低張性宮縮乏力)：宮縮具有正常的節(jié)律性、對(duì)稱(chēng)性和極性，但收縮力弱，持續(xù)時(shí)間短，間歇期長(zhǎng)且不規(guī)律，宮縮<2次/10分鐘。宮縮極期宮體不變硬，手指壓宮底肌壁出現(xiàn)凹陷，產(chǎn)程處長(zhǎng)或停滯，宮腔內(nèi)張力低，對(duì)胎兒影響不大。

　　(2)不協(xié)調(diào)性宮縮乏力(高張性宮縮乏力)：宮縮極性倒置，宮縮時(shí)宮底部不強(qiáng)，中段或下段強(qiáng)，宮縮間歇期宮壁不能完全松弛，表現(xiàn)為宮縮不協(xié)調(diào)，這種宮縮不能使宮口擴(kuò)張，不能使胎先露部下降，屬無(wú)效宮縮。產(chǎn)婦自覺(jué)下腹持續(xù)疼痛，拒按，煩躁不安，脫水，電解質(zhì)紊亂，腸脹氣，尿潴留;出現(xiàn)胎兒窘迫。檢查下腹有壓痛，胎位觸不清，胎心不規(guī)律，宮口擴(kuò)張緩慢或不擴(kuò)張，胎先露部下降延緩或停滯，產(chǎn)程延長(zhǎng)。

　　(3)產(chǎn)程曲線(xiàn)異常：宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)程曲線(xiàn)異常，有以下8種：

　�、贊摲谘娱L(zhǎng)：從規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3cm稱(chēng)潛伏期。初產(chǎn)婦約需8小時(shí)，最大時(shí)限16小時(shí)，超過(guò)16小時(shí)稱(chēng)潛伏期延長(zhǎng)。

　　②活躍期延長(zhǎng)：從宮口擴(kuò)張3cm至宮口開(kāi)全稱(chēng)活躍期。初產(chǎn)婦約需4小時(shí)，最大時(shí)限8小時(shí)，超過(guò)8小時(shí)稱(chēng)活躍期延長(zhǎng)。

　�、刍钴S期停滯：進(jìn)入活躍期后，宮口不再擴(kuò)張2小時(shí)以上。

　�、艿诙a(chǎn)程延長(zhǎng)：初產(chǎn)婦超過(guò)2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦超過(guò)1小時(shí)尚未分娩。

　�、莸诙a(chǎn)程停滯：第二產(chǎn)程達(dá)1小時(shí)胎頭下降無(wú)進(jìn)展。

　�、尢ヮ^下降延緩：活躍晚期至宮口開(kāi)大9～10cm，胎頭下降速度<1cm/小時(shí)。

　�、咛ヮ^下降停滯：胎頭停留在原處不下降1小時(shí)以上。

　�、鄿a(chǎn)：總產(chǎn)程超過(guò)24小時(shí)。

　　第45題

　　試題答案：C

　　第46題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：21-三體綜合征的鑒別診斷;

　　典型病例根據(jù)其特殊面容、皮膚紋理特點(diǎn)和智能低下，即可確定診斷。嵌合型患兒、新生兒或癥狀不典型的智能低下患兒都應(yīng)作染色體核型分析鑒別。

　　本病應(yīng)與先天性甲狀腺功能減低癥鑒別，后者在出生后可有嗜睡、哭聲嘶啞、喂養(yǎng)困難、腹脹、便秘等癥狀，舌大而厚，但無(wú)本癥的特殊面容�？蓹z測(cè)血清TSH，T4和染色體核型分析進(jìn)行鑒別。

　　第47題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)6：房間隔缺損的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥;

　　房間隔缺損的癥狀隨缺損大小而有區(qū)別，輕者可無(wú)全身癥狀，僅在體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胸骨左緣第2～3肋間有收縮期雜音。大型缺損者因體循環(huán)血量減少而影響生長(zhǎng)發(fā)育，患兒體格瘦小、乏力、多汗和活動(dòng)后氣促。當(dāng)劇哭、肺炎或心力衰竭時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性青紫(暫時(shí)性的肺動(dòng)脈高壓，出現(xiàn)暫時(shí)性的右向左分流所致)。體檢可見(jiàn)心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)彌散，心濁音界擴(kuò)大，大多數(shù)病例于胸骨左緣第2～3肋間可聞及Ⅱ～Ⅲ級(jí)收縮期雜音，呈噴射性，系右心室排血量增多，引起右心室流出道(肺動(dòng)脈瓣)相對(duì)狹窄所致。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)并固定分裂(分裂不受呼吸影響)。左向右分流量較大時(shí)，可在胸骨左緣下方聽(tīng)到舒張期雜音(系三尖瓣相對(duì)狹窄所致)。原發(fā)孔缺損伴二尖瓣裂者，心前區(qū)有二尖瓣關(guān)閉不會(huì)的吹風(fēng)樣雜音。房間隔缺損的并發(fā)癥是;支氣管肺炎、充血性心力衰竭、肺水腫及亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。

　　第48題

　　試題答案：A

　　試題解析：

　　輸注白蛋白具有良好的利尿、消腫作用，但并不能糾正低蛋白血癥，反復(fù)輸注還可能因增加腎臟的負(fù)擔(dān)而延遲腎病緩解和增加復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)11：腎病綜合征的治療;

　　1.一般治療

　　(1)休息：腎病綜合征患兒出現(xiàn)嚴(yán)重水腫高血壓時(shí)需臥床休息，一般情況下適當(dāng)活動(dòng)以減少血栓形成的可能，對(duì)高脂血癥亦有一定作用。

　　(2)飲食：不主張腎病綜合征患兒長(zhǎng)期禁鹽，給予低鹽(1～2g/d)飲食，優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，蛋白攝入2g/(kg•d)左右，以減少尿蛋白排出，減輕腎臟負(fù)荷。注意補(bǔ)充高鈣食物及VitD制劑及微量元素。

　　(3)利尿劑應(yīng)用：腎病綜合征患兒尿少，水腫明顯或血尿增高時(shí)可適當(dāng)使用利尿劑，注意不宜長(zhǎng)期使用，以免造成電解質(zhì)紊亂，明確診斷使用激素后一般1～2周內(nèi)可出現(xiàn)利尿效應(yīng)，對(duì)于激素不敏感者及未用激素前之水腫患兒，常用利尿劑有氫氯噻噻嗪、螺內(nèi)脂及呋塞米，對(duì)于水腫明顯。循環(huán)容量相對(duì)不足患兒可快速靜滴低分子右旋糖酐10ml/kg后靜推呋塞米或給予多巴胺3～4μg/(kg•min)加呋塞米靜滴后追加用呋塞米利尿，具有良好的利尿效果。注意一般情況下盡量不使用無(wú)鹽白蛋白靜滴消腫，以免加重腎臟操作，大量腹水患兒可采用腹水回輸方法治療。

　　2.激素治療

　　(1)潑尼松中、長(zhǎng)程療法：①先用潑尼松每日1.5～2.0mg/kg，分3～4次服用，共4周;②若4周內(nèi)尿蛋白陰轉(zhuǎn)，則改為潑尼松2mg/kg，隔日早餐后頓服，繼用4周，以后每2～4周減量一次，直至停藥。療程達(dá)6個(gè)月者為中程療法，達(dá)9個(gè)月者為長(zhǎng)程療法。

　　(2)潑尼松短程療法：①潑尼松每日2mg/kg，分3～4次服用，共4周;②4周后不管效應(yīng)如何，均改為潑尼松1.5mg/kg隔日晨頓服，共4周，全療程共8周，然后驟然停藥，短程療法易于復(fù)發(fā)。

　　(3)激素療效的判斷：①激素敏感;激素治療后8周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰、水腫消退;②激素部分敏感;治療后8周內(nèi)水腫消退，但尿蛋白仍+～++;③激素耐藥;治療滿(mǎn)8周，尿蛋白仍在++以上者;④激素依賴(lài)：對(duì)激素敏感，且藥即緩解，但減量或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)，恢復(fù)用量或再次用藥又可緩解并重復(fù)2～3次者;⑤復(fù)發(fā)和反復(fù);尿蛋白已轉(zhuǎn)陰、停用激素4周以上，尿蛋白又≥++為復(fù)發(fā);如在激素用藥過(guò)程中出現(xiàn)上述變化為反復(fù);⑥頻復(fù)發(fā)和頻反復(fù)指半年內(nèi)復(fù)發(fā)或反復(fù)≥2次，1年內(nèi)≥3次。

　　(4)長(zhǎng)期激素治療的副作用：長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素除發(fā)生常見(jiàn)副作用外，尚有骨質(zhì)疏松和由于生長(zhǎng)受抑制而身材矮小。突然停藥、快速減量或并發(fā)急感染等可引發(fā)腎上腺皮質(zhì)危象。一旦發(fā)生應(yīng)立即給予氫化可的松靜脈滴注，每日5～10mg/kg。

　　(5)甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法：多用于難治性腎病治療，甲基強(qiáng)的松龍15～30mg/(kg•d)(小于1.0g/d)溶于10%葡萄糖100～250ml中，1～2小時(shí)靜滴完畢，連用3天為1療程，必要時(shí)隔1～2周重復(fù)1個(gè)療程，沖擊完即給予潑尼松2mg/kg(最大量60mg/d)隔日服用。根據(jù)病情4周后可減退。

　　3.細(xì)胞毒性藥物的使用

　　常和小劑量激素聯(lián)合應(yīng)用，治療激素耐藥，依賴(lài)等難治性腎病患兒。常用藥物有：

　　(1)環(huán)磷酰胺：劑量2～2.5mg/(kg•d)，總療程8～12周，累積量≤200～250mg/kg或沖擊療法，環(huán)磷酰胺8～12mg(kg•次)，每日1次靜滴，每半月連用2次，累積量≤150mg/kg，治療中適當(dāng)給予水化治療，20ml/kg輸液以減輕副作用。常見(jiàn)副作用有：性腺損害，部分患兒特別是男孩易出現(xiàn)，成人后表現(xiàn)為少精或無(wú)精不孕其他尚可能出現(xiàn)脫發(fā)，胃腸道反應(yīng)，出血性膀胱炎及白細(xì)胞減少等。

　　(2)苯丁酸氮芥：0.2mg/(kg•d)，療程6～8周(總量小于10mg/kg)副作用同環(huán)磷酰胺。

　　(3)其他：尚可選用雷公藤多苷片、氮芥、硫鳥(niǎo)嘌呤、環(huán)孢菌素A、霉酚酸酯等。

　　4.抗凝、溶栓治療

　　腎病綜合征血栓形成是腎病不緩解的重要原因，也是腎病腎損傷的重要因素，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)抗凝溶栓治療，常用藥物有：肝素、低分子肝素、潘生丁、尿激酶、川芎嗪、保腎康等。

　　第49題

　　試題答案：C

　　第50題

　　試題答案：D

　　第51題

　　試題答案：B

　　試題解析：

　　胸片顯示右肺第二、四前肋間巨大的空洞影，空洞有液平，洞壁交厚，周?chē)醒装Y浸潤(rùn)，是較典型的肺膿腫X線(xiàn)表現(xiàn);結(jié)合側(cè)位片或胸部CT還可以明確肺葉、肺段。

　　第52題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)6：肺炎球菌肺炎的治療;

　　1.抗菌藥物治療

　　青霉素G為首選，一般患者用量為80萬(wàn)單位，每8小時(shí)肌注一次。重癥者每日劑量800萬(wàn)單位，分次靜脈滴注滴注，時(shí)每次用量盡可能在1小時(shí)內(nèi)滴完，以便產(chǎn)生有效血濃度。若患者對(duì)青霉素過(guò)敏，輕癥可用紅霉素每日1～2g 口服或靜脈滴注，亦可用林可霉素每日2g口服或靜脈滴注。重癥患者應(yīng)使用頭孢唑啉每日2～6g，分次靜脈滴注�；蛴米笱醴承�200mg，每日2次靜脈滴注�？咕幬锆煶桃话銥�5～7天，或在熱退后3天停藥。

　　2.對(duì)癥療法

　　重癥患者有呼吸困難、發(fā)紺者，或PaO2<8kPa(60mmHg)者應(yīng)給予氧療。高熱或失水者應(yīng)靜脈補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)的缺失。應(yīng)密切觀察血壓變化，注意可能發(fā)生的休克。

　　3.感染性休克的治療

　　細(xì)菌性肺炎包括肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等所致的肺，可因嚴(yán)重感染或毒血癥而導(dǎo)致感染性休克，亦稱(chēng)休克型肺炎。臨床上出現(xiàn)血壓降低(10.6/6.7kPa或80/50mmHg以下)，以及皮膚蒼白、發(fā)紺、四肢厥冷、尿量減少等組織臟器灌流不足的表現(xiàn)。其主要治療措施如下：

　　(1)控制感染：根據(jù)病原菌的不同選用敏感抗生素，劑量應(yīng)充足并靜脈滴注。肺炎球菌肺炎使用青霉素每日800萬(wàn)單位，或用頭孢唑啉每日4-6g，或左氧氟沙星每日400～600mg，分次靜脈滴注。

　　(2)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：具有減輕毒血癥，改善微循環(huán)等作用，應(yīng)早期使用。常用氫化可的松每日300～600mg靜脈滴注。

　　(3)補(bǔ)足有效循環(huán)量：是抗休克的重要措施。一般先靜脈輸入低分子右旋糖酐500～1000ml或平衡鹽液以維持有效循環(huán)量。有酸中毒者，應(yīng)給予5%碳酸氫鈉靜脈滴注。

　　(4)血管活性藥物的應(yīng)用：多巴銨能增強(qiáng)心肌收縮力，增加心臟排血量，使內(nèi)臟血管擴(kuò)張，周?chē)茌p度收縮，從而增加組織灌流量，升高血壓。一般劑量為每100ml輸液中加10～20mg靜脈滴注。間羥胺的作用是小動(dòng)脈收縮，血壓上升，一般劑量為每100ml輸液中加5～10mg靜脈滴注，滴速1～2ml/min。

　　第53題

　　試題答案：E

　　第54題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)13：消化性潰瘍的治療;

　　治療目的為消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、預(yù)防復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。

　　1.一般治療

　　包括生活有規(guī)律，避免過(guò)勞和精神緊張，戒煙酒，定時(shí)進(jìn)餐，避免辛辣、過(guò)堿食物，及濃茶、咖啡等飲料，NSAID等致潰瘍藥物。

　　2.藥物治療

　　(1)降低粘膜侵襲力的藥物：包括：H2受體拮抗劑，常用的有西咪替丁(甲氰咪胍)、雷尼替丁和法莫替丁。質(zhì)子泵阻滯劑奧美拉唑(洛賽克)能抑制24小時(shí)酸分泌的90%，且能抑制幽門(mén)螺桿菌的生長(zhǎng)。制酸劑如氫氧化鋁的鎂乳合劑。

　　(2)增強(qiáng)粘膜防御力的藥物：包括：枸櫞酸鉍鉀(CBS)，此藥同時(shí)也能殺滅幽門(mén)螺桿菌;硫糖鋁;前列腺素E。

　　(3)殺滅幽門(mén)螺桿菌：參見(jiàn)本單元胃炎部分。

　　3.消化性潰瘍的治療策略

　　(1)以?xún)?nèi)科藥物治療為主：對(duì)于幽門(mén)螺桿菌感染陽(yáng)性患者，給予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵阻滯劑，同時(shí)加滅菌治療;或者給予粘膜防護(hù)劑的同時(shí)加抗菌藥物。對(duì)幽門(mén)螺桿菌陰性的患者，常規(guī)給予任何一種H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵阻滯劑，療程長(zhǎng)短視潰瘍愈合與否而定，一般DU為4～6周，GU為6～8周。反復(fù)發(fā)作者給服維持量，療程一年或更長(zhǎng)，而抗菌治療的療程為1周。粘膜防護(hù)劑可替代制酸劑，療程不超過(guò)8～12周。

　　(2)消化性潰瘍外科手術(shù)治療的適應(yīng)證：大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無(wú)效時(shí);急性穿孔;瘢痕性幽門(mén)梗阻;內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍;胃潰瘍疑有癌變。

　　此套題目由宏偉醫(yī)學(xué)時(shí)間原創(chuàng)，網(wǎng)址為http://www.yihongwei.com

　　第55題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)10：肝性腦病的治療及預(yù)防;

　　1.治療：肝性腦病目前無(wú)特效療法，應(yīng)采取綜合治療措施。

　　(1)消除誘因。

　　(2)減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：短期禁食蛋白質(zhì)，灌腸或?qū)a，口服新霉素、甲硝唑或乳果糖等抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)的藥物。

　　(3)促進(jìn)氨和假神經(jīng)遞質(zhì)等有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂�？蛇x用：①降氨藥物(谷氨酸鉀、精氨酸等);②支鏈氨基酸，③GABA/BZ復(fù)合受體的拮抗藥。

　　(4)肝移植。

　　(5)對(duì)癥治療：①糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，及時(shí)糾正缺鉀和堿中毒;②降低顱內(nèi)溫度，減少能量消耗，保護(hù)腦細(xì)胞功能;③保持呼吸道通暢，深昏迷者器官切開(kāi)排痰給氧;④防治腦水腫，靜滴甘露醇等脫水劑;⑤防治出血和休克，靜滴維生素K1或輸新鮮血;⑥偶可用腹膜或血液透析以減輕氮質(zhì)血癥。

　　2.預(yù)防

　　積極防治肝病，避免一切誘發(fā)肝性腦病的因素。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)8：肝性腦病的臨床表現(xiàn);

　　急性肝性腦病患者起病數(shù)日即進(jìn)入昏迷直至死亡。慢性肝性腦病多為門(mén)體分流性腦病，以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)，終末期昏迷逐步加深，最后死亡。臨床上根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病自輕微的精神改變到深昏迷分為四期：

　　1.一期(前驅(qū)期)

　　輕度性格改變和行為失常，可有撲翼樣震顫，腦電圖多數(shù)正常。

　　2.二期(昏迷前期)

　　意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常，定向力與理解減退，有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝痙攣及Babinski征陽(yáng)性，撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。

　　3.三期(昏睡期)

　　以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，撲翼樣震顫可引出，錐體束征呈陽(yáng)性，腦電圖有異常波形。

　　4.四期(昏迷期)

　　神志完全喪失，淺昏迷時(shí)腱反射和肌張力仍亢進(jìn)，撲翼樣震顫無(wú)法引起;深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，有陣發(fā)性驚厥和喚起過(guò)度，腦電圖明顯異常。

　　亞臨床或隱性肝性腦病，沒(méi)有任何臨床出現(xiàn)而被視為健康人，但在駕駛車(chē)輛時(shí)有發(fā)生交通事故的危險(xiǎn)，患者腦電圖正常，而聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(AEP)可出現(xiàn)異常。

　　肝功能損害嚴(yán)重時(shí)，有明顯黃疸、出血傾向和肝臭、易并發(fā)感染、肝腎綜合征和腦水腫。

　　第56題

　　試題答案：A

　　試題解析：

　　青年男性，有高血壓及尿異常，腎功能異常。眼底視網(wǎng)膜動(dòng)脈細(xì)窄迂曲。B超雙腎縮小。臨床線(xiàn)索支持慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全氮質(zhì)血癥期。因未達(dá)尿毒癥期，此時(shí)尚不需要透析治療;因無(wú)血紅蛋白指標(biāo)，促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用可暫不考慮;降血壓藥物是必需用的，但屬對(duì)癥治療和非透析綜合治療的范疇，因此最佳治療方案應(yīng)是低蛋白飲食、對(duì)癥治療等非透析綜合治療。

　　第57題

　　試題答案：B

　　第58題

　　試題答案：E

　　第59題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床表現(xiàn);

　　多見(jiàn)育齡期女性，男女之比為1：6左右。典型表現(xiàn)有高代謝癥群，甲狀腺腫大及眼征。

　　1.甲狀腺激素分泌過(guò)多癥群

　　(1)高代謝綜合征：患者常有疲乏無(wú)力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、納亢反而消瘦、低熱，可致糖耐量異�；蚴固悄虿〖又�，血總膽固醇降低、負(fù)氮平衡等。

　　(2)交感神經(jīng)興奮癥群：如神經(jīng)過(guò)敏、易激多動(dòng)、焦慮易怒、失眠、思想不集中、記憶力減退等。有時(shí)有幻想，也可有手、眼瞼和(或)舌震顫，腱反射亢進(jìn)。

　　(3)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：可見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速、心尖部第一心音亢進(jìn)、心律失常。多見(jiàn)房性期前收縮，還可見(jiàn)陣發(fā)性或持久性心房纖維顫動(dòng)或心房撲動(dòng)、心臟增大、心力衰竭、脈壓增寬、出現(xiàn)周?chē)苷魅缢疀_脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)等。

　　(4)消化系統(tǒng)：常見(jiàn)食納亢進(jìn)反而消瘦、大便次數(shù)增多，老年患者可有食欲減退、厭食，少數(shù)病人可見(jiàn)肝損，尤以轉(zhuǎn)氨酶輕度增高為多，偶見(jiàn)黃疸。

　　(5)肌肉骨骼系統(tǒng)：可見(jiàn)甲亢慢性肌病，表現(xiàn)為肌無(wú)力及肌萎縮，主要累及肩胛、骨盆帶近端肌群。我國(guó)青年男性甲亢患者�？砂l(fā)生周期性麻痹，原因不明。罕見(jiàn)伴發(fā)重癥肌無(wú)力，可發(fā)生在甲亢前、后，或同時(shí)起病。本病可致骨質(zhì)疏松。

　　(6)生殖系統(tǒng)：女性常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性常有性功能減退，偶有乳房發(fā)育。

　　(7)造血系統(tǒng)：白細(xì)胞總數(shù)偏低，但淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。可有輕度貧血、血小板壽命縮短。

　　(8)內(nèi)分泌系統(tǒng)：早期血ACTH及24小時(shí)尿17-羥升高，繼而下降。

　　2.甲狀腺腫

　　多為雙側(cè)彌漫性腫大，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，質(zhì)軟，無(wú)壓痛。左右葉上、下極可捫及震顫，常可聽(tīng)到血管雜音，為診斷本病的重要體征。

　　3.眼征

　　25%～50%的GD伴有不同程度的眼病。突眼可分良性與惡性二類(lèi)。良性突眼又稱(chēng)非浸潤(rùn)性突眼，其常見(jiàn)眼征有：眼球前突，突眼度一般不超過(guò)18mm;上瞼肌攣縮，瞼裂增寬，角膜上緣外露;目光炯然，瞬目減少，瞼落遲緩，皺額減退以及眼球輻輳不良等。惡性突眼即浸潤(rùn)性突眼，除上述眼征更明顯外，往往伴有眼瞼腫脹肥厚，結(jié)膜充血水腫。眼球明顯突出(>18mm)，眼球活動(dòng)受累;患者訴眼內(nèi)異物感、眼部脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視野縮小及視力下降等。嚴(yán)重者眼球固定，且左右突眼度不等(相差3mm)，由于眼瞼不能閉合而使角膜外露可形成角膜潰瘍或全眼球炎，以至失明。

　　4.特殊臨床表現(xiàn)

　　(1)甲狀腺危象。

　　(2)甲亢性心臟病：多見(jiàn)于老年患者及病程長(zhǎng)，甲亢長(zhǎng)期未得到控制者。主要表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性心房纖維顫動(dòng)，可有心臟增大、心力衰竭。需排除冠心病等器質(zhì)性心臟病。在甲亢控制后，心房纖維顫動(dòng)、心臟增大、等可明顯緩解。

　　(3)淡漠型甲亢：多見(jiàn)于老年患者，起病隱匿，高代謝癥群，眼征，甲狀腺腫不明顯，主要表現(xiàn)為消瘦、淡漠、心悸乏力、腹瀉、厭食等，可伴有房顫，易誤診為冠心病，腫瘤等。

　　(4)妊娠期甲亢：由于妊娠正常的生理變化，如心悸、多汗、怕熱、納亢及甲狀腺因妊娠而增大等表現(xiàn)，�？膳c甲亢混淆。加之甲亢所致消瘦可被妊娠時(shí)體重逐月增加所掩蓋;妊娠期由于孕婦雌激素水平增高，所以使甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG)升高，引起血總T3，總T4升高，均給診斷造成困難。所以診斷妊娠合并甲亢應(yīng)該依賴(lài)血清FT4，F(xiàn)T3和TSH。如疑及甲亢，可檢測(cè)血中游離T3及T4水平，可據(jù)此確立或排除診斷。因胎兒從12周起，甲狀腺即有聚碘功能，131I又可通過(guò)胎盤(pán)，所以甲狀腺攝131I試驗(yàn)為禁忌。必要時(shí)檢查血中TSAb，并對(duì)其分娩的嬰兒是否新生兒甲亢進(jìn)行追蹤、隨訪(fǎng)。

　　(5)脛前粘液性水腫：屬自身免疫病，在Graves病中約占5%，其出現(xiàn)有助于Graves病的診斷。多發(fā)生于脛骨前下1/3部位，也可發(fā)展至足背，很少超過(guò)膝關(guān)節(jié)。早期皮膚增厚、變粗，可見(jiàn)大小不等的棕紅、紅褐或暗紫紅色斑塊狀結(jié)節(jié)，皮損處毛孔變粗、毳毛可粗硬。后期皮膚可如粗橘皮樣，皮損融合成片、

　　(6)三碘甲狀腺原氨酸(T3)型甲亢和甲狀腺素(T4)型甲亢：臨床表現(xiàn)與尋常型表現(xiàn)相同，但癥狀較輕。

　　(7)亞臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)癥：本病依賴(lài)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果才能診斷，即血T3、T4正常，TSH降低�；疾÷�2%～16%;

　　(8)甲狀腺功能“正�！钡腉raves眼�。夯疾÷�5%，此病診斷要排除其他眼病，尋找甲狀腺相關(guān)的臨床及實(shí)驗(yàn)學(xué)、免疫學(xué)證據(jù)。

　　(9)甲狀腺功能亢進(jìn)性周期性癱瘓：20～40歲亞洲男性好發(fā)，勞累，飽食或應(yīng)用葡萄糖和胰島素可以誘發(fā)，主要累及下肢，有低鉀血癥。

　　5.輔助檢查

　　(1)血清甲狀腺激素測(cè)定

　　①血清游離甲狀腺激素：血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)與血清游離甲狀腺素(FT4)是循環(huán)血中甲狀腺激素的活性部分，不受TBG變化的影響，能直接反映甲狀腺功能狀態(tài)。是診斷臨床甲亢的首選指征。

　�、谘寮谞钕偌に販y(cè)定：總T3及總T4仍為目前判斷甲狀腺功能最基本的指標(biāo)之一。但二者在血中主要以與蛋白結(jié)合形式存在，其中80%或更多與TBG結(jié)合，因此分析結(jié)果時(shí)應(yīng)予注意，比如，正常妊娠、口服避孕藥等均可使總T3、總T4升高，反之，雄激素、低蛋白血癥、糖皮質(zhì)激素可使下降�？俆3為診斷甲亢較為敏感的指標(biāo)，特別是發(fā)病初期，其上升較總T4為快，也更高。此外，在復(fù)發(fā)時(shí)總T3亦常先期增高。在療效觀察時(shí)，總T3亦較敏感。

　　③促甲狀腺激素(TSH)測(cè)定：目前大多用超敏TSH，有很高的靈敏度，本病中明顯低于正常。TSH濃度的變化是反映甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)。

　　(2)甲狀腺攝131I率：本病中增高，尤以高峰提前為特征�，F(xiàn)已不常規(guī)用于甲亢診斷，僅用于甲亢病因的鑒別診斷時(shí)。其結(jié)果受多種藥物，食物影響，分析時(shí)需慎重。此檢查在孕婦及哺乳期均為禁忌。

　　(3)三碘甲狀腺原氨酸抑制試驗(yàn)：簡(jiǎn)稱(chēng)T3抑制試驗(yàn)，主要用于單純性甲狀腺腫與甲亢以及甲狀腺功能正常的Graves眼病的診斷與鑒別診斷。正常人及單純性甲狀腺腫患者攝131I率用藥前后對(duì)比可下降50%以上，而甲亢不能，甲狀腺功能正常的Graves眼病亦常不能。伴有冠心病，甲亢性心臟病或嚴(yán)重甲亢者禁用本項(xiàng)試驗(yàn)以免誘發(fā)心律失常，心絞痛或甲狀腺危象。

　　(4)TRH興奮試驗(yàn)：甲亢時(shí)由于甲狀腺激素增高，反饋抑制了TSH，故給TRH后TSH分泌不增加或分泌減低。

　　(5)促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)：是鑒別甲亢病因，診斷GD的重要指征之一。新診斷的GD患者75%～96%TRAb陽(yáng)性。

　　(6)甲狀腺刺激性抗體(TSAb)測(cè)定本病患者TSAb陽(yáng)性率可達(dá)85%以上，對(duì)本病不但有特異性的診斷價(jià)值，而且對(duì)療效考核，判斷病情活動(dòng)與否及可否停藥均有重要價(jià)值。

　　(7)影像學(xué)檢查超聲、放射性核素掃描、CT、MRI等有助于甲狀腺、異位甲狀腺腫和球后病變性質(zhì)的診斷，可根據(jù)需要選用。

　　第60題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：庫(kù)欣綜合征的診斷;

　　1.診斷依據(jù)

　　(1)臨床表現(xiàn);

　　(2)皮質(zhì)醇分泌增多，晝夜分泌節(jié)律消失，且不能被小劑量(1mg、2mg法)地塞米松抑制。Cushing綜合征診斷成立。

　　2.病因診斷

　　在Cushing綜合征診斷成立后，再進(jìn)一步行大劑量(8mg)地塞米松抑制試驗(yàn)。如能抑制，則支持Cushing病診斷，如不能抑制則支持腎上腺皮質(zhì)腫瘤或異位ACTH綜合征之診斷。

　　☆☆☆☆考點(diǎn)2：庫(kù)欣綜合征的臨床表現(xiàn);

　　1.脂肪代謝障礙

　　向心性肥胖系指面部和軀干部位脂肪堆積，為本病特征。病人面如滿(mǎn)月，至疾病后期，因肌肉消耗、脂肪轉(zhuǎn)移，四肢顯得相對(duì)瘦小�？赡苁怯捎谄べ|(zhì)醇一方面動(dòng)員脂肪;另方面由于促進(jìn)糖異生，使血糖升高，興奮胰島素分泌而促進(jìn)脂肪合成。使脂肪重新分布而形成向心性肥胖。

　　2.蛋白質(zhì)代謝障礙

　　大量皮質(zhì)醇促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)合成。病人常訴乏困，肌無(wú)力，出現(xiàn)皮膚菲薄、毛細(xì)血管脆性增加。在腹、臀、大腿等部位可因脂肪沉積、皮膚彈力纖維斷裂而通過(guò)菲薄的皮膚透現(xiàn)微血管的紅色，形成紫紋。可見(jiàn)骨質(zhì)疏松、腰椎等部位壓縮性骨折及肋骨骨折。兒童患者則生長(zhǎng)、發(fā)育受限制。

　　3.糖代謝障礙

　　大量皮質(zhì)醇抑制糖利用而促進(jìn)肝糖異生;皮質(zhì)醇又是胰島素的對(duì)抗激素，因此可出現(xiàn)糖耐量減退及繼發(fā)性糖尿病。

　　4.電解質(zhì)紊亂皮質(zhì)醇有潴鈉、排鉀作用，但明顯的低血鉀性堿中毒主要見(jiàn)于腎上腺皮質(zhì)腺癌和異位ACTH綜合征。偶亦可見(jiàn)于嚴(yán)重的Cushing病中。

　　5.心血管病變

　　高血壓常見(jiàn)，可能與大量皮質(zhì)醇、去氧皮質(zhì)酮等增多有關(guān)。

　　6.感染抵抗力減弱

　　長(zhǎng)期皮質(zhì)醇分泌過(guò)多使免疫功能減退。故皮膚真菌感染、化膿性感染多見(jiàn)。

　　7.造血系統(tǒng)及血液改變

　　皮質(zhì)醇可刺激骨髓，致紅細(xì)胞和血紅蛋白增高。使白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞減少。

　　8.性功能障礙

　　女性患者由于腎上腺雄激素產(chǎn)生過(guò)多及皮質(zhì)醇對(duì)垂體促性腺激素的抑制作用，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂乃至停經(jīng)，毳毛增多及痤瘡常見(jiàn)。如有明顯男性化，要警惕腎上腺腺癌。男性病人由于大量皮質(zhì)醇抑制促性腺激素分泌造成性欲減退、睪丸變軟等。

　　9.神經(jīng)、精神障礙

　　常有不同程度精神障礙，抑郁不少見(jiàn)，甚至有自殺傾向。

　　10.皮膚色素沉著

　　異位ACTH綜合征可因腫瘤產(chǎn)生大量ACTH等，因均包含有促黑素細(xì)胞活性的肽段，故皮膚色素明顯加深，有診斷意義。重癥Cushing病患者皮膚色素也可較深，而原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腫瘤所致者常無(wú)明顯色素沉著，有鑒別診斷價(jià)值。

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