第 1 頁：試題

第 11 頁：答案解析

　　第61題

　　試題答案：E

　　第62題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點4：惡性腫瘤臨床表現(xiàn)特點;

　　1.淺表者可見腫塊

　　相應的可見擴張或增大增粗的靜脈。一般較硬、移動度差、無包膜。位于深在或內臟者，可出現(xiàn)臟器受壓或空腔器官梗阻癥狀。腫塊生長速度較快。

　　2.疼痛

　　腫塊的浸潤性生長、膨脹、破潰或感染等使末梢神經或神經干受刺激或壓迫，可出現(xiàn)局部刺痛、跳痛、灼熱痛、隱痛或放射痛，常難以忍受�？涨慌K器可致痙攣，產生絞痛。

　　3.潰瘍

　　體表或胃腸道的惡性腫瘤生長快，血供不足而繼發(fā)壞死，或因感染可致潰瘍。常呈菜花狀，或表面有潰瘍及惡臭血性分泌物。

　　4.出血

　　與體外相交通的惡性腫瘤，發(fā)生潰破、血管破裂可致出血;在上消化道者可有嘔血或黑便;在下消化道者可有血便或粘液血便;在膽道與泌尿道者，除見血便和血尿外，常伴局部絞痛;肺癌可并發(fā)咯血或血痰;子宮頸癌可有血性白帶或陰道出血;肝癌破裂可致腹腔內出血。

　　5.梗阻

　　腫瘤可導致空腔器官阻塞，隨部位不同可引起不同癥狀。胰頭癌、膽管癌可合并黃疸，胃癌伴幽門梗阻可致嘔吐，腸腫瘤可致腸梗阻，支氣管癌可致肺不張。

　　6.轉移的癥狀

　　區(qū)域淋巴結腫大，相應部位靜脈回流受阻，致肢體水腫或靜脈曲張。骨轉移可有疼痛，甚至發(fā)生病理性骨折。肺癌、肝癌、胃癌可致癌性或血性胸、腹水。

　　惡性腫瘤早期雖無明顯的特異的全身癥狀，但也可出現(xiàn)貧血、低熱、消瘦、乏力等。如腫瘤影響營養(yǎng)攝入或并發(fā)感染出血，則可出現(xiàn)明顯的全身癥狀。惡病質是惡性腫瘤晚期全身衰竭的表現(xiàn)。某些部位的腫瘤可呈現(xiàn)相應的功能亢進或低下，繼發(fā)全身性改變。

　　☆☆☆☆考點7：惡性腫瘤的影像學檢查;

　　應用X線、超聲波、各種造影、核素、X線計算機斷層掃描(CT)、磁共振(MRI)等方法取得成像，檢查有無腫塊及其所在部位、形態(tài)與大小，判斷有無腫瘤，分析其性質。

　　1.X線檢查

　　(1)透視與平片：肺腫瘤、骨腫瘤可見特定的陰影，鉬鈀X線可檢查軟組織腫瘤。

　　(2)造影檢查：①應用對比劑，如鋇劑作鋇餐與灌腸，或加用發(fā)泡劑，雙重對比;用碘劑作造影。根據(jù)顯示的充盈缺損、組織破壞、有無狹窄等，分析腫瘤的位置與性質;②器官造影，可經口服、靜脈注射或內鏡下插管，注入碘劑等對比劑，可觀察腎盂、輸尿管、膽囊、膽管、胰管的形態(tài);③血管造影，選擇性動脈造影，經周圍動脈插管，可顯示患瘤器官或腫瘤的血管圖像以幫助診斷;④空氣造影，對腦室、縱隔、腹膜后、腹腔等腫瘤，以空氣對比。

　　2.電子計算機斷層掃描(CT)

　　應用計算機圖像處理技術，顯示腫瘤橫切面圖像，參考密度與CT值，判斷腫瘤的部位與性質。

　　3.超聲顯像

　　是一種安全簡便無損傷的方法，利用正常組織與病變組織對聲抗阻的不同所產生超聲反射波的顯像作診斷，有助于了解腫瘤所有部位、范圍及判斷陰影性質，廣泛應用于肝、膽、胰、脾、腎、顱腦、子宮、卵巢、甲狀腺、乳腺等疾病診斷。超聲引導下進行穿刺活檢，成功率可達80%～90%。

　　4.放射性核素顯像(ECT)

　　對某些組織親和的核素進入人體內，顯示該正常組織，而腫瘤部位不吸收核素形成缺損(冷區(qū)圖像)呈占位病變。另一些核素在腫瘤部位放射性較其周圍正常組織高，形成熱區(qū)圖像。通過掃描或γ照像機追蹤其分布并記錄圖像以作診斷。

　　5.遠紅外熱像檢查

　　腫瘤局部代謝及血供的增減，影響局部表面溫度，借此溫差與其分布，應用遠紅外線攝影所示圖像，可用以判斷腫瘤的性質與代謝狀況。

　　第63題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點7：痔;

　　1.概念

　　痔是直腸粘膜下和肛管皮膚下直腸靜脈叢瘀血、擴張和屈曲而形成的柔軟靜脈團，并因此而引起出血、栓塞或團塊脫出。

　　2.分類

　　(1)內痔：由直腸上靜脈叢形成，位于齒狀線上方，表面為直腸粘膜覆蓋。分為四期：

　　第一期：只在排便時出血，痔塊不脫出肛門外;

　　第二期：排便時痔塊脫出肛門外，排便后自行還納;

　　第三期：痔脫出肛門外需用手輔助才可還納;

　　第四期：痔塊長期在肛門外，不能還納或還納后又立即脫出。

　　(2)外痔：由直腸下靜脈叢形成，位于齒狀線下方，表面為肛管皮膚覆蓋。

　　(3)混合痔：直腸上、下靜脈叢均發(fā)生曲張，且相互吻合，稱為混合痔。

　　3.診斷

　　(1)無痛性間歇性便后出血。

　　(2)痔塊脫出：二、三、四期內痔可有痔塊脫出。

　　(3)疼痛：內痔嵌頓或血栓外痔時可出現(xiàn)疼痛。

　　(4)痛癢：痔塊脫出時常有粘液分泌物流出，可刺激肛門周圍皮膚，引起導痛癢。

　　內外痔的診斷一般不困難，但需與直腸癌、直腸息肉、直腸脫垂等疾病相鑒別。

　　4.治療

　　治療方法有調整飲食、坐浴等一般療法;有硬化劑注射、冷凍等方法;手術方法包括：結扎法、膠圈套扎療法、痔切除術、痔環(huán)形切除術和血栓外痔剝離術。

　　第64題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：肱骨髁上骨折;

　　1.好發(fā)年齡

　　伸直型肱骨髁上骨折較常見，以兒童為多。

　　2.解剖概要

　　(1)肱骨髁上骨折是小兒常見的骨折，有時可有血管、神經損傷的嚴重并發(fā)癥。

　　(2)肘關節(jié)在伸直位，前臂完全旋后時，前臂與上臂之間可有10°～20°的外翻，稱為提攜角。

　　肱動、靜脈及正中神經從上臂的下段內側逐漸轉向肘窩部前側，由肱二頭肌腱膜下進入前臂。肱骨髁上骨折時，肱動、靜脈及正中神經易被骨折端刺傷，或被擠壓在腱膜與骨折端之間，引起前臂缺血性肌攣縮或正中神經挫傷。橈神經與肱骨外髁較接近，故亦有被挫傷的可能。尺神經經過肱骨內上髁的后方，當骨折移位嚴重時，亦可被挫傷。

　　3.分類及其表現(xiàn)

　　(1)伸直型：骨折線從前下方斜向后上方。其臨床表現(xiàn)為傷后時部疼痛、腫脹、皮下淤斑，肘部向后突出，并處于半屈位。局部壓痛，有骨擦音及異�；顒�，肘后三角關系正常。應注意：

　　血管損傷：血管損傷大多系挫傷和壓迫后發(fā)生血管痙攣。早期癥狀為劇烈疼痛，動脈搏動消失，手部皮膚蒼白、發(fā)涼、麻木，若不及時處理可發(fā)生前臂股長缺血性壞死，纖維化以后形成缺血性股長攣縮，導致爪形手畸形，造成嚴重殘疾。

　　神經損傷：包括①橈神經損傷：同肱骨干骨折并發(fā)橈神經損傷的表現(xiàn)。②尺神經損傷：尺神經受傷后，除手部尺側皮膚感覺消失外，環(huán)、小指掌指關節(jié)過伸，指間關節(jié)屈曲呈爪形。拇指不能內收，其他四指不能外展及內收。③正中神經損傷：肱骨髁上骨折偶可引起正中神經擠壓性損傷，骨折復位后往往能自行恢復。受傷后可出現(xiàn)拇、示、中指不能屈曲，拇指不能外展和對掌，手掌橈側三個半手指感覺障礙。

　　(2)屈曲型：骨折線從后下方余向前上方。其臨床表現(xiàn)基本同伸直型，但與伸直型不同的是在肘部后方可觸到骨折端，合并血管、神經損傷者較少。

　　4.治療

　　(1)手法復位和后側石膏托固定 肘部腫脹較輕且橈動脈搏動正常者，可行手法復位及后側石膏托固定。

　　(2)手術指征：若肘部嚴重腫脹，橈動脈搏動消頭，患肢劇痛、蒼白、發(fā)涼、麻木、被動伸指時有劇烈疼痛者，應立即作臂叢阻滯或給予血管擴張劑。如仍不能改善情況，應速行手術探查，若僅僅摸不到橈動脈搏動，而手指顏色、溫度、感覺正常，能伸屈自如無疼痛者，仍可先作持續(xù)骨牽引及應用血管擴張劑，一般在1～2天后，癥狀即可好轉。

　　第65題

　　試題答案：D

　　第66題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：膀胱腫瘤;

　　膀胱腫瘤是泌尿男性生殖系統(tǒng)較常見的腫瘤，絕大多數(shù)為惡性腫瘤。發(fā)生率占全身腫瘤的第8位。病因尚不清楚，可能與化工制劑、染料、橡膠制品、油漆、糖精、煙草的污染有關。目前對癌基因、抗癌基因及遺傳免疫在發(fā)病中的作用研究更加重視。

　　1.病理

　　膀胱癌的組織類型、細胞分化程度、浸潤深度均與預后有關。上皮性腫瘤占95%以上，其中90%為移行細胞乳頭狀腫瘤;鱗癌和腺癌各占2%～3%，但惡性度較高，呈浸潤性生長。非上皮性腫瘤罕見，由間質組織發(fā)生，多數(shù)為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發(fā)于嬰幼兒。按腫瘤細胞大小、形態(tài)、染色、核仁改變、分裂象等將腫瘤細胞分化程度分為三級：Ⅰ級分化良好，屬低度惡性;Ⅲ級分化不良，屬高度惡性;Ⅱ級分化居Ⅰ、Ⅲ之間，屬中度惡性。

　　腫瘤浸潤程度可分為：原位癌Tis;乳頭狀無浸潤Ta ;限于粘膜固有層以內T1;浸潤淺肌層T2;浸潤深肌層或已穿透膀胱壁T3;浸潤前列腺或膀胱鄰近組織T4。

　　腫瘤分布在膀胱側壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，可為多中心。腫瘤的擴散主要向深度浸潤，直至膀胱外組織。淋巴轉移常見，浸潤淺肌層者約50%淋巴管內有癌細胞，浸潤深肌層者幾乎全部淋巴管內有癌細胞，浸潤至膀胱周圍組織時，多數(shù)已有遠處淋巴結轉移。血行轉移多在晚期，主要轉移至肝、肺、骨和皮膚等處。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　膀胱腫瘤高發(fā)年齡50～70歲，男：女為4：1。主要表現(xiàn)為間歇性無痛性全程肉眼血尿。位于膀胱三角區(qū)腫瘤或浸潤性腫瘤可有終末血尿、尿頻和尿痛。大量出血形成血塊或腫瘤壞死脫落堵塞膀胱出口可發(fā)生排尿困難和尿潴留。腫瘤晚期可融及下腹部腫塊，并有雙腎積水、腎功能受損、貧血等表現(xiàn)。腫瘤廣泛浸潤時腰骶部疼痛、下肢水腫。

　　3.診斷

　　(1)癥狀：由于膀胱腫瘤最常見，40歲以上男性出現(xiàn)無痛性肉眼血尿時應考慮膀胱的可能性。伴有膀胱刺激癥狀和尿痛應與泌尿系炎癥或結核進行鑒別。

　　(2)書法細胞學檢查：尿脫落細胞可找到腫瘤細胞，用于普查及腫瘤復發(fā)的監(jiān)測。

　　(3)B超檢查：能發(fā)現(xiàn)0.5cm以上的膀胱腫瘤，如應用經尿道超聲掃描，能比較準確地了解腫瘤侵犯的范圍與分期。

　　(4)膀胱鏡檢查：是診斷膀胱腫瘤的重要手段，能直接了解腫瘤的部位、大小、數(shù)目、形態(tài)和估計浸潤程度�？扇』罱M織檢查明確診斷及腫瘤分化程度。

　　(5)X線檢查：排泄性尿路造影觀察功能，上尿路有無腫瘤及梗阻性腎積水。

　　(6)CT、MRI：腎積水或腎顯影不良常提示己侵犯輸尿管口。膀胱造影時可見充填缺損，浸潤膀胱壁僵硬不整齊。CT、MRI可發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤的深度及有無轉移。CT是術前腫瘤分期的主要依據(jù)。

　　(7)膀胱雙合診：了解較大腫瘤局部的浸潤程度，大概估計腫瘤切除的可能性。

　　4.治療：以手術治療為主，輔以免疫治療、化療和放療。

　　(1)手術方式

　　①經尿道電烙或電切術：適用于數(shù)目不多、體積較小、蒂部較細的淺表乳頭狀瘤，即Tis、Ta、T1期。術后復發(fā)早期發(fā)現(xiàn)者，可反復進行電烙或電切。

　　②膀胱部分切除術：適用于T2、T3期，估計術后膀胱容量不小于100ml者。切除范圍應包括距腫瘤基底部2cm的正常膀胱組織。

　�、郯螂兹行g：適用于較大的、多發(fā)的。反復復發(fā)以及T2、T3期腫瘤。原位癌細胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸潤時應早行膀胱全切術。膀胱全切術包括前列腺和精囊 ，同時需行尿流改道。

　　(2)膀胱內灌注：最常用的是卡介苗(BCG)。120mg加鹽水50ml，膀胱內保留灌注2小時�；警煶淌敲恐芤淮�，共6次。另外，還用絲裂霉素、阿霉素、羥基喜樹堿等藥物。主要適用于保留膀胱手術后預防或延緩腫瘤的復發(fā)。

　　(3)化療：全身化療多用于晚期膀胱腫瘤。也可選擇髂內動脈插管化療。

　　(4)放療：不敏感。僅用于不宜手術的晚期病人的姑息性治療。

　　膀胱腫瘤復發(fā)率較高，可高達80%。表淺的分化較好的腫瘤保留膀胱術后5年生存率80%，分化較差的僅為40%，浸潤性腫瘤膀胱全切術后5年生存率16%～48%。

　　第67題

　　試題答案：D

　　第68題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點10：急性風濕病的治療和預防;

　　1.休息

　　急性風濕熱患兒需臥床休息至少2周，密切觀察有無心臟受損的表現(xiàn)。若有心臟炎，應絕對臥床休息4周，待癥狀控制后逐漸起床活動。若伴心力衰竭，則應在心功能恢復后3～4周方能起床活動。

　　2.消除鏈球菌感染

　　肌注青霉素60～80萬U，日二次，不少于2周。對青霉素過敏者可改用紅霉素，劑量為每日30～50mg/kg分4次口服。

　　3.抗風濕熱治療

　　(1)阿司匹林

　　每日80～100mg/kg，分次口服，兩周后減為每天75mg/kg，持續(xù)4～6周。阿司匹林的副作用有惡心、嘔吐、消化道出血、肝功能損害等，副作用嚴重時可考慮停藥或改用激素。最好能測定阿司匹林血濃 ，使之維持在20～25mg/dl為宜。該藥對控制全身癥狀和關節(jié)炎的效果尤為明顯。

　　(2)腎上腺皮質激素

　　潑尼松日用量2mg/kg，分次口服。2～4周后減量，總療程8～12周。腎上腺皮質激素的作用較阿司匹林強而迅速，用于阿司匹林不能控制的全身癥狀和有心臟損害者。極度嚴重的心臟炎伴心力衰竭時可采用大劑量甲基潑尼松龍10～20mg/kg，每日1次，視病情連用2～3天，多可控制心臟炎癥，心力衰竭也隨之緩解。

　　4.充血性心力衰竭的治療

　　凡發(fā)生心力衰竭者，均視為風濕熱活動伴嚴重心臟炎，應即刻給予腎上腺皮質激素治療。并可使用強心劑，宜用快速制劑，劑量偏小，不必洋地黃化，不宜維持給藥，以防洋地黃中毒。同時應用吸氧、利尿及低鹽飲食。

　　5.舞蹈病的治療

　　本癥有自限性，尚無特效治療，僅采用支持及對癥處理，可給予鎮(zhèn)靜劑。

　　6.預防

　　(1)改善生活環(huán)境，增強體質減少鏈球菌咽峽炎的發(fā)生。

　　(2)早期診斷和治療鏈球菌咽峽炎，一旦確診應及早給予青霉素肌注10天。

　　(3)確診風濕熱后，應長期使用抗菌藥物預防鏈球菌咽峽炎。長效青霉素120萬U每月肌注1次為首選方案。對青霉素過敏者可選用紅霉素或其他敏感抗菌藥物。

　　第69題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點13：結核性腦膜炎的治療;

　　1.一般療法

　　應臥床休息，加強護理，做好眼睛、口腔、皮膚的清潔維護;對昏迷患者可予鼻飼或全靜脈營養(yǎng)，以保證足夠熱量;應經常變換體位，以防止褥瘡和墜積性肺炎。

　　2.控制炎癥

　　(1)強化治療階段：聯(lián)合使用INH、RFP、PZA及SM。此階段為3～4個月，其中INH每日15～25mg/kg。開始治療1～2周內INH全日量的一半加入10%葡萄糖中靜滴，余量口服。

　　(2)鞏固治療階段：繼用INH，RFP(或EMB)�？菇Y核藥物總療程不少于12個月，或待腦脊液恢復正常后繼續(xù)治療6個月;RFP(或EMB)9～12個月，于病程早期開始治療者可采用9個月短程治療方案(3HRZS/6HR)。

　　3.降低顱內高壓

　　(1)脫水劑：20%甘露醇，每次1～2g/kg，于20～30分鐘內靜脈注入，每日可用2～4次，2～3日后逐漸減少次數(shù)，約7～10日停用。

　　(2)利尿劑：一般于停用甘露醇前1～2天加用乙酰唑胺，每日20～40mg/kg(<0.75g/d)口服，根據(jù)顱內壓情況，可服用1～3個月或更長，每日服或間歇服(服4日，停3日)。

　　(3)側腦室穿刺引流。

　　(4)腰穿減壓和鞘內注藥。

　　(5)腦外科治療。

　　4.對癥治療

　　5.腎上腺皮質激素常用潑尼松(強的松)

　　每日1～2mg/kg(<30mg/d)，一個月后逐漸減量，療程8～12周。

　　第70題

　　試題答案：D

　　第71題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：肺通氣的阻力;

　　肺通氣的動力需克服肺通氣的阻力方能實現(xiàn)肺通氣。阻力增高是臨床上肺通氣障礙最常見的原因。肺通氣的阻力有兩種：彈性阻力(肺和胸廓的彈性阻力)，是平靜呼吸時的主要阻力，約占總阻力的70%;非彈性阻力，包括氣道阻力，慣性阻力和組織的粘滯阻力，約占總阻力的30%，其中又以氣道阻力為主。

　　1.彈性阻力和順應性

　　彈性組織在外力作用下變形時，有對抗變形和彈性回位的傾向，為彈性阻力。用同等大小的外力作用時，彈性阻力大者，變形程度小;彈性阻力小者，變形程度大。一般用順應性來度量彈性阻力。順應性是指在外力作用下彈性組織的可擴張性，容易擴張者，順應性大，彈性阻力小;不易擴張者，順應性小，彈性阻力大�？梢婍槕�(C)與彈性阻力(R)成反變關系：

　　順應性用單位壓力變化(△P)所引起的容積變化(△V)來表示單位是L/cmH2O，即

　　肺彈性阻力和肺順應性

　　肺具有彈性，在肺擴張變形時所產生的彈性回縮力，其方向與肺擴張的方向相反，因而是吸氣的阻力，即肺彈性回縮力是肺的彈性阻力。肺的彈性阻力可用肺順應性表示：

　　肺彈性阻力來自肺組織本身的彈性回縮力和肺泡內側的液體層同肺泡內氣體之間的液氣界面的表面張力所產生的回縮力，兩者均使肺具有回縮傾向，故成為肺擴張的彈性阻力。肺組織的彈性阻力僅約占肺總彈性阻力的1/3，而表面張力的約占2/3，因此，表面張力對肺的張縮有重要的作用。

　　肺泡表面活性物質是由肺泡Ⅱ型細胞合成并釋放的一種脂蛋白混合物。肺泡表面活性物質降低表面張力的作用，有重要的生理功能。表面活性物質可使肺泡液-氣界面的表面張力降得比血漿低得多，這樣，就減弱了表面張力對肺毛細血管中液體的吸引作用，防止了液體滲入肺泡，使肺泡得以保持相對于燥。此外，由于肺泡表面活性物質的密度隨肺泡半徑的變小而增大，也隨半徑的增大而減小，所以小肺泡，表面活性物質的密度大，降低表面張力的作用強，表面張力小，使小肺泡內壓力不至過高，防止了小肺泡的塌陷;大肺泡表面張力則因表面活性物質分子的稀疏而不致明顯下降，維持了肺泡內壓力與小肺泡大致相等，不至過度膨脹，這樣就保持了大小肺泡的穩(wěn)定性，有利于吸入氣在肺內得到較為均勻的分布。

　　2.非彈性阻力

　　非彈性阻力包括慣性阻力、粘滯阻力和氣道阻力。氣道阻力來自氣體流經呼吸道時氣體分子間和氣體分子與氣道壁之間的摩擦，是非彈性阻力的主要成分，占80%～90%。非彈性阻力是在氣體流動時產生的，并隨流速加快而增加，故為動態(tài)阻力。健康人，平靜呼吸時的總氣道阻力為1～3cmH2O/L•S，主要發(fā)生在鼻(約占總阻力50%)，聲門(約占25%)及氣管和支氣管(約占15%)等部位，僅10%的阻力發(fā)生在口徑小于2mm的細支氣管。

　　第72題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：血栓的概念及形成條件;

　　1.血栓概念

　　在活體的心臟或血管腔內，血液中某些成分互相粘集形成固體質塊的過程稱為血栓形成。所形成的固體質塊叫血栓。

　　2.血栓形成的條件

　　(1)心血管內膜損傷

　　完整的內皮細胞具有一定的抗凝功能，血管內皮細胞損傷使基底膜膠原纖維暴露，血小板粘附于膠原纖維。內皮的損傷和血小板釋放反應可使ADP和血栓素A2產生增多;凝血系統(tǒng)的激活使凝血酶產生增多，進一步促進血小板粘附和聚集，損傷的內皮細胞產生組織凝血因子，激活外在凝血途徑以及內在凝血途徑的激活使纖維蛋白原轉變成纖維素。

　　(2)血流緩慢或渦流

　　正常的血流動力學使血液保持正常流速，以維持正常的軸流，血流緩慢或渦流均可造成血管內皮細胞損傷，并促進血小板粘附于血管壁。其中血流緩慢使軸流擴大，邊流變窄甚至消失，增加了血小板與血管壁接觸的機會。渦流常出現(xiàn)于動脈瘤、心室壁瘤和心房纖顫時的心房，并可引起血栓形成。渦流產生的離心力又增加血小板與血管壁接觸的機會，有利于血小板粘附在血管壁。

　　(3)血液凝固性增高

　　血小板增多或粘性增加、凝血因子合成增多等均可使血液凝固性增高。常見于嚴重創(chuàng)傷，大手術或產后大出血患者。在組織嚴重損傷、晚期腫瘤和內毒素性休克等情況下，血小板數(shù)目和粘性增加、凝血因子濃度增加、產生組織凝血因子、以及抗凝血因子(如抗凝血酶皿)濃度減少，.使血液處于高凝狀態(tài)，可表現(xiàn)為動脈、靜脈內血栓形成，心瓣膜贅疵性血栓形成，全身彌散性血管內凝血(DIC)。

　　☆☆☆☆考點7：栓塞、栓子概念及栓子運行途徑;

　　1.概念

　　在循環(huán)血液中異常物體沿血流運行阻塞相應血管的過程稱為栓塞，阻塞血管的物質稱為栓子。栓子可為固態(tài)(如血栓栓子)、液態(tài)(如脂肪栓子)或氣態(tài)(如空氣栓子)。

　　2.栓子運行途徑

　　(1)來源于右心或體靜脈的栓子阻塞肺動脈及其分支。

　　(2)來源于左心或主動脈的栓子阻塞體動脈分支，最常見于心、腦、腎、下肢等處的動脈分支。

　　(3)來源于肝外門靜脈的栓子阻塞肝內門靜脈及其分支。

　　(4)交叉性栓塞是指心臟或大血管有異常血流通路時發(fā)生的罕見栓塞，如左心房內的血栓脫落經先天性房間隔缺損處抵達右心，可發(fā)生肺動脈及其分支血栓栓塞。

　　(5)逆行性栓塞常發(fā)生在靜脈系統(tǒng)，由于腹內壓升高，靜脈內栓子逆行栓塞于較小靜脈。

　　第73題

　　試題答案：C

　　第74題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：微小病變性腎小球腎炎;

　　又稱脂性腎病，是引起兒童腎病綜合征最常見的原因。

　　1.病理變化

　　肉眼觀，雙腎腫脹，色蒼白，切面腎皮質有黃白色條紋(腎小管上皮細胞內脂質沉積所致)。光鏡下腎小球病變不明顯，近曲小管上皮細胞內出現(xiàn)大量脂滴(故稱脂性腎病)。免疫熒光檢查腎小球內無免疫球蛋白和補體沉積。電鏡觀察亦無沉積物，主要改變是彌漫性臟層上皮細胞足突消失(經皮質類固醇治療可恢復正常)。

　　2.臨床病理聯(lián)系

　　臨床主要表現(xiàn)為腎病綜合征，水腫常最早出現(xiàn)，蛋白尿主要為小分子白蛋白，屬選擇性蛋白尿。一般不出現(xiàn)高血壓或血尿;預后良好，尤其是兒童患者。成人患者預后稍差。

　　☆☆☆☆☆考點2：急性彌漫性增生性腎小球腎炎;

　　又稱毛細血管內增生性腎小球腎炎，多數(shù)與溶血性鏈球菌感染有關故又稱感染后性腎小球腎炎。

　　1.病理變化

　　大體觀雙側腎臟國到中度腫大，色紅(充血)，故稱“大紅腎”。若伴有出血點又稱“蚤咬腎”。光鏡下腎小球系膜細胞和內皮細胞增生，有中性粒細胞和巨噬細胞浸潤，嚴重者毛細血管纖維素樣壞死伴微血栓形成，腎小管病變輕微，管腔內可見各種管型，間質充血、水腫、有少量炎細胞浸潤。電鏡檢查見腎小球基膜(GBM)和上皮細胞之間有駝峰狀電子致密物沉積;免疫熒光檢查腎小球基膜和系膜區(qū)有顆粒狀IgG和補體C3沉積。

　　2.臨床病理聯(lián)系

　　多見于5～14歲兒童，臨床表現(xiàn)為急性腎炎綜合征。出現(xiàn)少尿(小球內細胞增生，毛細血管受壓和阻塞而缺血，濾過減少，腎小管病變輕微重吸收正常，球、管功能失衡而少尿)，蛋白尿、管型尿和血尿(由濾過膜損傷，通透性增大所致)，水腫和高血壓(由濾過減少，水、鈉潴留引起)。

　　第75題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點2：卡馬西平的藥理作用及臨床應用;

　　卡馬西平(酰胺咪嗪)作用機制與苯妥英鈉相似。治療濃度時可阻滯Na+通道，抑制癲癇灶神經元放電。

　　本品可作為大發(fā)作和部分性發(fā)作的首選藥，對復雜部分發(fā)作(精神運動性發(fā)作)也有良好療效。對癲癇并發(fā)的精神癥狀及鋰鹽無效的躁狂癥也有一定療效。對三叉神經痛和舌咽神經痛的療效優(yōu)于苯妥英鈉。

　　☆☆☆☆考點4：乙琥胺的臨床應用及不良反應;

　　乙琥胺為治療小發(fā)作常用藥物，對其他癲癇無效。

　　常見副作用有嗜睡、眩暈、呃逆;食欲不振和惡心、嘔吐等。偶見嗜酸粒細胞增多癥和粒細胞缺乏癥。嚴重者可引起再生障礙性貧血。

　　第76題

　　試題答案：A

　　第77題

　　試題答案：B

　　第78題

　　試題答案：E

　　第79題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：抗原分類;

　　1.完全抗原和半抗原

　　完全抗原是既指有免疫原性又有反應原性的抗原，如微生物和異種蛋白質等。半抗原是指僅具有抗原性而無免疫性的簡單小分子抗原，如某些多糖、類脂和藥物等。半抗原單獨作用無免疫抗原，與蛋白載體結合形成半抗原-載體復合物即可獲得免疫原性。用該種復合物免疫機體不但可產生針對蛋白載體的抗體，也可產生針對半抗原的抗體，免疫學中半抗原與抗原決定簇或表位具有相同的含義和作用。

　　2.胸腺依賴性抗原和胸腺非依賴性抗原

　　胸腺依賴性抗原(TD-Ag)是指需要T細胞輔助和巨噬細胞參與才能激活B細胞產生抗體的抗原性物質。天然抗原如微生物、類毒素、卵清蛋白和羊紅細胞等大多為TD-Ag。TD抗原能引起體液免疫應答，也能引起細胞免疫應答可產生IgG等多種類別抗體，并可誘導產生免疫記憶。

　　胸腺非依賴性抗原(TI-Ag)是指無需T細胞輔助，可直接刺激B細胞產生抗體的抗原。天然TI-Ag種類較少，主要有細菌脂多糖、肺炎球菌莢膜多糖和聚合鞭毛素等。TI抗原只能引起體液免疫應答，且只能產生IgM類抗體，無免疫記憶。

　　3.異種抗原、同種異型抗原、自身抗原和獨特型抗原

　　異種抗原系指來自另一物種的抗原性物質，例如(1)病原微生物及其結構成分，如細菌、鞭毛等;(2)類毒素：外毒素經0.3%～0.4%甲醛處理脫毒，保留原有免疫原性，成為類毒素，應用于人工自動免疫。常用的類毒素有破傷風類毒素(TAT)。(3)動物免疫血清/抗毒素。它們常用于相應疾病的特異性治療和緊急預防�？苟舅貙θ硕跃哂袃芍匦�，既是抗體又具有抗原性。

　　同種異型抗原是在同一種屬不同個體間存在的抗原性物質，如ABO血型抗原、Rh抗原、HLA抗原。

　　自身抗原是同一個體中自身組織細胞在某些因素如感染、外傷、藥物等的影響下，獲得了抗原性，誘發(fā)對自身組織細胞的免疫應答，這類組織和細胞及其成分稱為自身抗原。如晶狀體蛋白等。

　　獨特型抗原為TCR、BCR或IgV區(qū)所具有的獨特的氨基酸序列和空間構型結構，它們可成為自身免疫原(即獨特型)誘導抗原型抗體的產生。

　　4.異嗜性抗原

　　是一類與種屬特異性無關的，存在于不同種系生物如動物、植物或微生物間的共同抗原。Forssma 首先發(fā)現(xiàn)在豚鼠臟器和綿羊紅細胞之間存在共同抗原，當時將這種共同抗原稱為Forssman抗原。

　　第80題

　　試題答案：D

　　第81題

　　試題答案：D

　　第83題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點11：面神經;

　　1.解剖生理

　　(1)運動：面神經核在橋腦，纖維穿出腦干后在聽神經上方(橋小腦角處)進入內耳孔后，又橫過膝狀神經節(jié)，出莖乳孔。支配除咀嚼肌和上瞼提肌以外的所有面部表情肌及鐙骨肌等。面神經核上部接受雙側皮質延髓束支配(核上部支配額肌、皺眉肌、眼輪匝肌)，核下部僅受對側皮質延髓束支配。所以核上性(錐體束)病變僅影響對側下半部面肌(頰肌、口輪匝肌)。

　　(2)感覺：味覺纖維起于面神經管內膝狀神經節(jié)的神經元，在面神經管內，離開面神經向前方走，形成鼓索，參加到舌神經中，終止于舌前2/3的味蕾。面神經尚有副交感纖維支配舌下腺、頜下腺和淚腺的分泌。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)刺激癥狀：面肌抽動。

　　(2)破壞癥狀

　�、僖粋戎車悦姘c：表現(xiàn)為患側額皺紋變淺或消失、眼裂變大、不能皺額、閉眼，鼻唇溝變淺、口角下垂、示齒時口角偏向健側，不能露齒提唇、鼓頰，常伴有味覺缺失(鼓索支損害)和聽覺過敏(鐙骨肌支損害)。

　　②核性：與周圍性相同，但常伴腦干病損的其他癥狀，如交叉性癱瘓等。

　�、酆松闲�(中樞性面癱)：僅病灶對側下半部表情肌癱瘓(鼻唇溝變淺、口角下垂、不能鼓頰)，而上面部表情肌(皺額、閉眼)正常。

　　☆☆☆☆☆考點8：動眼神經;

　　1.解剖生理

　　起自中腦上丘平面的動眼神經核，其纖維向腹側走行，由中腦腳間窩穿出，在大腦后動脈與小腦上動脈之間穿過，與后交通動脈平行(故顱底動脈瘤常有動眼神經損傷)，從眶上裂進入眶內，分布于上瞼提肌、上直肌、內直肌、下斜肌、下直肌，司眼球活動。動眼神經核上端的埃-魏核發(fā)出的副交感纖維終止于眶內睫狀神經節(jié)，節(jié)后纖維支配瞳孔括約肌和睫狀肌，分別司瞳孔縮小和晶體變厚而視近物。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)眼肌麻痹：可分為周圍性、核性、核間性、核上性四種。

　　①周圍性眼肌麻痹：上瞼下垂，有外斜視、復視、瞳孔散大、光反射及調節(jié)反射消失，眼球不能向上、向內運動，向下運動亦受到很大限制。

　�、诤诵匝奂÷楸裕哼x擇性損害個別眼肌功能，如內直肌、上直肌，而其他動眼神經支配的肌肉不受影響，多伴有鄰近神經組織損害，常見于腦干的血管病、炎癥、腫瘤。

　�、酆碎g性眼肌麻痹：臨床多見的是一側眼球外展正常，而另側眼球不能同時內收，但兩眼內聚運動正常。此因病變波及內側縱束(如多發(fā)性硬化)，眼球水平性同向運動障礙引起。

　�、芎松闲匝奂÷楸裕浩茐男圆≡顣r，產生兩眼同向活動障礙，即凝視病灶同側，其特點為無復視;雙眼同時受累;麻痹眼肌的反射性運動保存。

　　(2)復視：當某個眼外肌麻痹時，眼球向麻痹肌方向的運動喪失或受限，注視時出現(xiàn)復視，處于外圍的映像是假象。

　　(3)瞳孔大小及瞳孔反射改變

　�、偻咨⒋�(大于5mm)：見于動眼神經麻痹、溝回疝。雙側視神經完全損害而失明時，因光線刺激缺如，瞳孔亦散大。

　�、谕卓s�。阂粋韧卓s小多見于霍納綜合征，還常伴有眼球內陷(眼眶肌麻痹)、眼裂變小(瞼板肌麻痹)及同側面部出汗減少。兩側瞳孔呈針尖樣縮小，可見于腦橋出血。

　�、弁讓夥瓷洌浩鋫鲗铰窞椋阂暰W(wǎng)膜→視神經→中腦頂蓋前區(qū)→兩側埃-魏核→動眼神經→睫狀神經節(jié)→節(jié)后纖維→瞳孔括約肌。這一徑路上任何一處損害均可引起瞳孔對光反射消失。

　　第84題

　　試題答案：A

　　第85題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：精神分裂癥的主要臨床表現(xiàn);

　　本病的臨床癥狀十分復雜和多樣，不同類型、不同階段的臨床表現(xiàn)可有很大的差別。

　　1.感知覺障礙

　　精神分裂癥最突出的感知覺障礙是幻覺，以幻聽最常見�；寐牰喟胧菭幷撔曰寐牷蛟u論性幻聽，也可以是命令性幻聽或思維鳴響等;其他類型的幻覺雖然少見，但也可在精神分裂癥病人身上見到，如幻視、幻味、幻觸等。精神分裂癥的幻覺體驗可以非常具體、生動，也可以朦朧模糊，但多會給患者的思維、行為帶來顯著的影響，患者會在幻覺的支配下做出違背本性、不合常理的舉動。

　　2.思維及思維聯(lián)想障礙

　　(1)妄想：妄想具有內容荒謬、對象泛化的特點，以關系妄想、被害妄想最為常見，可見于各個年齡層，妄想的內容與患者的生活經歷、教育背景有一定程度的聯(lián)系。

　　(2)被動體驗(被控制感)：病人感到自己的軀體運動、意志、思維活動、情感活動、沖動都是受人控制的，不受自己意識的控制。病人有一種被加強的體驗，常感到沒有任何自己的意志，是受別人控制的機器人。

　　(3)思維聯(lián)想障礙：聯(lián)想過程缺乏連貫性和邏輯性是本病具有特征性的癥狀。其特點是在意識清楚情況下，對問題的回答不切題，對事物敘述不中肯，使人感到不易理解，稱思維散漫。嚴重時，言語支離破碎，甚至個別語句之間也缺乏聯(lián)系，即思維破裂。有時病人可在無外界原因的影響下，思維突然中斷，即思維中斷;或涌現(xiàn)大量思維并伴有明顯不自主感，稱思維云集(強制性思維);有些病人用一些很普通的詞或動作表示某些特殊的除病人以外別人無法理解的意義，稱病理性象征性思維;或將兩個或幾個完全無關的詞拼湊起來而賦予特殊意義，稱詞語新作。

　　(4)思維貧乏：根據(jù)患者的言語量和言語內容加以判斷。語量貧乏，缺乏主動言語，在回答問題時異常簡單。

　　3.情感障礙

　　主要表現(xiàn)情感遲鈍或平淡。情感平淡最早涉及的是較細膩的情感，如對同事、朋友欠關心，對親人欠體貼等。病情嚴重者可對周圍事物的情感反應變得遲鈍，對生活、學習和工作的興趣減少。隨著疾病的發(fā)展，病人的情感日益淡漠，甚至對使人莫大痛苦的事情，也表現(xiàn)驚人的平淡。最后可喪失與周圍環(huán)境的情感聯(lián)系。

　　在情感淡漠的同時，少數(shù)病人可出現(xiàn)情感反應與環(huán)境不協(xié)調，與思維內容不吻合的現(xiàn)象，如為瑣事而勃然大怒;或含笑敘述自己的不幸遭遇，后者稱情感倒錯。另外，抑郁與焦慮情緒也不少見。

　　4.意志與行為障礙

　　(1)意志活動減退和缺乏：病人缺乏主動性，行為變得孤僻、被動、退縮，對生活、學習及勞動的要求減低，嚴重時對生活的基本要求亦如此。部分病人的行為與環(huán)境不配合，如吃一些常規(guī)情況下不能吃的東西(如污水、肥皂水)，或傷害自己的身體，稱意向倒錯。

　　(2)緊張綜合征：以病人全身肌張力增高而得名，包括緊張性木僵和緊張性興奮兩種狀態(tài)，兩者可交替出現(xiàn)。在木僵時以緘默、隨意運動減少或缺失，以及精神運動無反應為特征。嚴重時病人不吃不喝，呼之不應，推之不動，肌張力增高，大小便潴留，對外界刺激缺乏反應。在木僵的基礎上如果病人的肌張力高到能夠讓其四肢任意擺成各種姿勢，并維持較長時間不變，這種情況稱為蠟樣屈曲。在肌張力增高的情況下，如果抽掉患者所枕的枕頭，患者可頭部懸空，長時間地做睡枕頭狀，這種情況稱為“空氣枕頭”。木僵的病人有時可以突然出現(xiàn)沖動行為，即緊張性興奮。

　　5.自知力

　　一般均受損害，絕大多數(shù)病人不認為自己的體驗屬于病態(tài)，不認為自己有病，而認為是由于某些人惡意加害于他。由于缺乏自知力，病人往往不愿意接受治療，即使被迫接受診治，也常常不予配合。

　　第86題

　　試題答案：B

　　第87題

　　試題答案：D

　　第88題

　　試題答案：E

　　第89題

　　試題答案：E

　　第90題

　　試題答案：D

　　第91題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點5：幼兒急疹;

　　是嬰幼兒時期常見的發(fā)疹性疾病，特征是發(fā)熱3～5天，熱退后全身出疹，并很快消退。

　　1.病因：病原體為人類皰疹病毒6型，多見于6～18個月小兒，春秋兩季多見。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　潛伏期大致8～14日，平均10日。起病急，體溫突然升高達39～41度，持續(xù)約3～5天，一般情況良好。熱退9～12小時出現(xiàn)皮疹，皮疹呈紅色斑疹或斑丘疹，散布在軀干、頸部及上肢，皮疹間有正常皮膚，幾小時內皮疹開始消退，一般在2～3天內消失，無色素沉著及脫屑。

　　3.治療：無特殊治療。對癥處理。

　　4.預防：預后良好，注意隔離患兒。

　　第92題

　　試題答案：C

　　第93題

　　試題答案：B

　　第94題

　　試題答案：A

　　第95題

　　試題答案：B

　　第96題

　　試題答案：E

　　第97題

　　試題答案：A

　　第98題

　　試題答案：C

　　第99題

　　試題答案：A

　　第100題

　　試題答案：E

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