第 1 頁(yè)：A1型題

第 4 頁(yè)：A2型題

第 6 頁(yè)：A3型題

第 8 頁(yè)：B1型題

第 11 頁(yè)：答案解析

　　第31題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)8：神經(jīng)-骨骼肌接頭處的興奮傳遞過(guò)程;

　　當(dāng)神經(jīng)沖動(dòng)沿軸突傳導(dǎo)到神經(jīng)末梢時(shí)，神經(jīng)末梢產(chǎn)生動(dòng)作電位，在動(dòng)作電位去極化的影響下，軸突膜上的電壓門(mén)控性Ca2+通道開(kāi)放，細(xì)胞間隙中的一部分Ca2+進(jìn)入膜內(nèi)，促使囊泡向軸突膜內(nèi)側(cè)靠近，并與軸突膜融合，通過(guò)出胞作用將囊泡中的ACh以量子式釋放至接頭間隙。當(dāng)ACh通過(guò)擴(kuò)散到達(dá)終板膜時(shí)，立即同集中存在于該處的特殊化學(xué)門(mén)控通道分子的2個(gè)α-亞單位結(jié)合，由此引起蛋白質(zhì)內(nèi)部構(gòu)象的變化，導(dǎo)致通道的開(kāi)放，結(jié)果引起終板膜對(duì)Na+、K+(以Na+為主)的通透性增加，出現(xiàn)Na+的內(nèi)流和K+的外流，其總的結(jié)果使終板膜處原有的靜息電位減小，即出現(xiàn)終板膜的去極化，這一電位變化稱(chēng)為終板電位。終板電位以電緊張的形式使鄰旁的肌細(xì)胞膜去極化而達(dá)到閾電位，激活該處膜中的電壓門(mén)控性Na+通道和K+通道，引發(fā)一次沿整個(gè)肌細(xì)胞膜傳導(dǎo)的動(dòng)作電位，從而完成了神經(jīng)纖維和肌細(xì)胞之間的信息傳遞。

　　正常情況下，神經(jīng)t骨骼肌接頭處的興奮傳遞通常是1對(duì)1的，亦即運(yùn)動(dòng)纖維每有一次神經(jīng)沖動(dòng)到達(dá)末梢，都能“可靠地”使肌細(xì)胞興奮一次，誘發(fā)一次收縮。

　　第32題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)4：近球小管對(duì)的重吸收;

　　濾液中約85%的在近球小管被重吸收。

　　重吸收機(jī)制：以CO2擴(kuò)散的形式進(jìn)行。小管液中不易透過(guò)管腔膜，它與上述Na+-H+交換分泌到管腔內(nèi)的H+結(jié)合生成H2CO3，H2CO3迅速分解為CO2和H2O，CO2即擴(kuò)散入上皮細(xì)胞，細(xì)胞內(nèi)含有豐富的碳酸酐酶，在此酶的作用下，CO2即與細(xì)胞內(nèi)的H2O結(jié)合生成H2CO3，H2CO3又解離成和H+，而與Na+一起轉(zhuǎn)運(yùn)回血。由于以CO2擴(kuò)散的形式重吸收，所以其重吸收優(yōu)先于Cl-的重吸收。

　　第33題

　　試題答案：B

　　第34題

　　試題答案：D

　　第35題

　　試題答案：A

　　第36題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)2：Crohn病的臨床表現(xiàn);

　　本病起病緩慢，病程較長(zhǎng)。多數(shù)急性起病，表現(xiàn)為急腹癥，類(lèi)似闌尾炎或腸梗阻。多數(shù)患者因病理改變、病變部位、病程不同，而致臨床表現(xiàn)、病情輕重、病程發(fā)展在個(gè)例差別較大。

　　1.腹痛

　　常位于右下腹或臍周，餐后發(fā)生，多為痙攣性陣痛，腸鳴音增加，排便后暫時(shí)緩解�？沙食掷m(xù)性腹痛，壓痛明顯，提示炎癥波及腹膜或有腹腔內(nèi)膿腫形成。有時(shí)為全腹劇痛，伴腹肌緊張，系病變腸段急性穿孔所致。腹痛也常由部分或完全性腸梗阻引起。

　　2.腹瀉

　　病變腸段的炎癥、蠕動(dòng)增加及繼發(fā)性吸收不良是腹瀉的主要原因。腹瀉先是間歇性發(fā)作，病程后期轉(zhuǎn)為持續(xù)性。糞便糊狀，多無(wú)膿血或粘液;病變涉及結(jié)腸下段或肛門(mén)直腸者，有粘液血便，伴里急后重。

　　3.發(fā)熱

　　腸道炎癥或繼發(fā)性感染引起。多呈間歇性低熱或中等度熱，少數(shù)為弛張高熱。

　　4.瘺管形成

　　潰瘍穿孔至腸外組織或器官，形成瘺管。內(nèi)瘺可通向其他腸段、腸系膜、膀胱、輸尿管、陰道、腹膜后等處，外瘺通向腹壁或肛周皮膚。腸段間內(nèi)瘺加重腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良，使全身情況惡化。腸瘺通向的組織與器官因糞便污染而致繼發(fā)性感染。

　　5.腹塊

　　因腸粘連、腸壁與腸系膜增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大、內(nèi)瘺或局部膿腫形成，�？蓲屑案箟K，以右下腹與臍周為多見(jiàn)。腫塊邊緣一般不很清楚，質(zhì)地中等，有壓痛，因粘連而多固定。

　　6.肛門(mén)直腸周?chē)∽?/P>

　　部分患者有肛門(mén)直腸周?chē)浌�、膿腫形成及肛裂等。

　　7.全身性與腸外表現(xiàn)

　　嚴(yán)重患者有明顯消瘦，貧血，低蛋白血癥，骨質(zhì)疏松。急性發(fā)作與重癥者有水、電解質(zhì)平衡紊亂。未成年患者有生長(zhǎng)發(fā)育障礙。部分病人有腸外表現(xiàn)，如杵狀指、關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔粘膜潰瘍、小膽管周?chē)�、硬化性膽管炎、血管炎、慢性活�?dòng)性肝炎或脾腫大等。

　　第37題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)7：胰島素治療;

　　1.適應(yīng)證

　　(1)1型糖尿病;(2)2型糖尿病有嚴(yán)重應(yīng)激時(shí);(3)2型糖尿病口服降糖藥失效時(shí);(4)1型、2型糖尿病鑒別有困難，血糖過(guò)高需控制高糖毒性時(shí);(5)酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷;(6)有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥時(shí);(7)手術(shù)前后;(8)妊娠。

　　2.制劑類(lèi)型

　　按作用快慢及持續(xù)時(shí)間可分為短、中、長(zhǎng)效三類(lèi)。目前臨床多用動(dòng)物胰腺提取及用重組DNA技術(shù)合成的人胰島素兩種。當(dāng)改用人胰島素時(shí)應(yīng)注意低血糖危險(xiǎn)性增加。

　　3.使用原則及劑量調(diào)節(jié)

　　應(yīng)在飲食治療、體力活動(dòng)基礎(chǔ)上使用。對(duì)2型病人可選用中效胰島素。早、晚餐前半小時(shí)皮下注射，開(kāi)始劑量宜小，如每次4u，以后隔數(shù)天根據(jù)療效調(diào)節(jié)，直至良好控制。1型病人一般初起應(yīng)使用短效胰島素，每餐前半小時(shí)或臨睡前再加一次皮下注射，劑量分配一般早餐前最多，晚餐前次之，中餐前更少，臨睡前最少。如未能達(dá)到滿(mǎn)意控制，則需要強(qiáng)化胰島素治療，一般采用多次、多成分皮下注射或持續(xù)皮下胰島素輸注兩種方法。強(qiáng)化治療時(shí)低血糖發(fā)生常明顯增加，應(yīng)注意避免、及早識(shí)別與處理。

　　4，胰島素抗藥性與副作用

　　胰島素抗藥性是指無(wú)應(yīng)激和拮抗胰島素等因素存在的情況下，每日胰島素量超過(guò)200u，并持續(xù)48小時(shí)以上。胰島素主要副作用是低血糖。還應(yīng)注意識(shí)別低血糖后反應(yīng)性高血糖(Somogyi現(xiàn)象)，以避免胰島素劑量調(diào)節(jié)上的錯(cuò)誤。此外，胰島素治療初期�？沙霈F(xiàn)輕度浮腫及視力模糊，胰島素過(guò)敏及注射部位皮下脂肪萎縮等較少見(jiàn)，但仍可發(fā)生。

　　第38題

　　試題答案：D

　　第39題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)11：腎綜合征出血熱的臨床表現(xiàn);

　　典型病例病程中有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期5期經(jīng)過(guò)。重型患者可以出現(xiàn)發(fā)熱期、休克期和少尿期之間相互重疊。

　　1.發(fā)熱期

　　除了發(fā)熱之外，主要表現(xiàn)全身中毒癥狀、毛細(xì)血管損傷和腎損害。多為突起高熱，體溫越高，熱程越長(zhǎng)，病情越重。全身中毒癥狀表現(xiàn)為“三痛”，即為頭痛、腰痛和眼眶痛。腹痛劇烈者腹部有壓痛和反跳痛，易誤診為急腹癥。毛細(xì)血管損害表現(xiàn)為充血、出血和滲出水腫。皮膚充血呈醉酒貌，粘膜充血多見(jiàn)于眼結(jié)膜、軟腭和咽部。皮膚充血多見(jiàn)于腋下和胸背部，常呈索點(diǎn)狀和搔抓樣淤點(diǎn)。粘膜出血常見(jiàn)于軟腭，呈針尖樣出血點(diǎn)。滲出性水腫表現(xiàn)在球結(jié)膜水腫，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)有漣漪波，重者可呈水泡，甚至突出眼裂。滲出水腫越重，病情越重。

　　2.低血壓休克期

　　多數(shù)患者出現(xiàn)在發(fā)熱末期或熱退同時(shí)出現(xiàn)血壓下降。此期容易發(fā)生DIC、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭。

　　3.少尿期

　　常繼低血壓休克期出現(xiàn)。主要表現(xiàn)尿毒癥，水電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重者發(fā)生高血容量綜合征和肺水腫。

　　4.多尿期

　　此期新生的腎小管吸收功能尚不完善，尿素氮等物質(zhì)引起的滲透性利尿，使尿量增多。此期若水電解質(zhì)補(bǔ)充不足或繼發(fā)感染，可以發(fā)生繼發(fā)性休克。

　　5.恢復(fù)期

　　經(jīng)過(guò)多尿期后，尿量逐步恢復(fù)為2000ml以下。少數(shù)患者可遺留高血壓、垂體功能減退、心肌勞損等。

　　第40題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：抗精神病藥物的應(yīng)用原則;

　　1.抗精神病藥物的分類(lèi)

　　常用的抗精神病藥物根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同可分為如下幾類(lèi)：

　　(1)吩噻嗪類(lèi)：氯丙嗪、奮乃靜、三氟拉嗪、氟奮乃靜、甲硫噠嗪等。

　　(2)丁酰苯類(lèi)：氟哌啶醇、五氟利多等。

　　(3)二苯氧氮平類(lèi)：氯氮平。

　　(4)苯酰胺類(lèi)：舒必利。

　　(5)硫雜蒽類(lèi)：泰爾登、三氟噻噸、氯噻噸等。

　　(6)長(zhǎng)效制劑：口服長(zhǎng)效制劑為五氟利多;注射用長(zhǎng)效制劑有氟奮乃靜癸酸酯、氟哌啶醇癸酸酯、哌普嗪棕櫚酸酯等。

　　2.用藥原則

　　(1)抗精神病藥物治療應(yīng)系統(tǒng)而規(guī)范，強(qiáng)調(diào)早期、足量、足療程的“全病程治療”。

　　(2)明確診斷應(yīng)及早開(kāi)始用藥。

　　(3)開(kāi)始時(shí)以小劑量給藥，逐漸加至治療劑量，一般急性治療為期2個(gè)月，然后緩慢減量維持。

　　(4)維持治療對(duì)于減少?gòu)?fù)發(fā)或再住院具有肯定的作用。

　　第一次發(fā)作維持治療1～2年，第二次或多次復(fù)發(fā)者維持治療時(shí)間應(yīng)更長(zhǎng)一些，甚至是終生服藥。維持治療的劑量應(yīng)個(gè)體化，一般為急性治療期劑量的1/2～1/3。精神病藥物維持治療劑量不應(yīng)低于300mg/日(以氯丙嗪折算)。原則上單一用藥。

　　第41題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：腸梗阻的診斷;

　　根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便四大癥狀和腹部可見(jiàn)腸型蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)等，一般可作出診斷。尤其腹部立位平片以確診幫助較大，一旦明確診斷，則需注意下列幾個(gè)問(wèn)題：

　　1.是單純性還是絞窄性腸梗阻：鑒別方法詳見(jiàn)下表。

　　2.是機(jī)械性腸梗阻還是麻痹性腸梗阻：鑒別方法詳見(jiàn)下表。

　　3.是高位還是低位腸梗阻：鑒別方法詳見(jiàn)下表。

　　盡可能尋找梗阻原因，應(yīng)根據(jù)年齡、病史、體征、X線(xiàn)檢查等幾方面分析。在臨床上粘連性腸梗阻最為常見(jiàn)，多發(fā)生在以往有過(guò)腹部手術(shù)、損傷或炎癥史的病人。嵌頓性或絞窄性腹外疝是常見(jiàn)的腸梗阻原因，所以機(jī)械性腸梗阻的病人應(yīng)仔細(xì)檢查各可能發(fā)生外疝的部位。結(jié)腸梗阻多系腫瘤所致，需特別提高警惕。新生嬰兒以腸道先天性畸形為多見(jiàn)。2歲以?xún)?nèi)小兒，則腸套疊多見(jiàn)�；紫x(chóng)團(tuán)所致的腸梗阻常發(fā)生于兒童。老年人則以腫瘤及糞塊堵塞為常見(jiàn)。

　　第42題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)8：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;

　　類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種非特異性炎癥的多發(fā)性和對(duì)稱(chēng)性的關(guān)節(jié)炎。它的特征是病程慢、關(guān)節(jié)痛和腫脹反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)畸形逐漸形成，是一種全身性結(jié)締組織疾病的局部表現(xiàn)。

　　本病是由許多致病機(jī)制的復(fù)雜因素相互干擾而引起的，與免疫機(jī)制有關(guān)。病變主要累及滑膜，繼之滑膜下組織，最終引起軟骨壞死并破壞軟骨下骨，造成關(guān)節(jié)僵硬，畸形，直至骨性強(qiáng)直。好發(fā)年齡20～45歲，女性多見(jiàn)，病程緩慢，常有急性發(fā)作。往往對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)有壓痛，活動(dòng)受限，久之形成關(guān)節(jié)畸形。實(shí)驗(yàn)室檢查70%的病例可出現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性。X線(xiàn)表現(xiàn)為早期軟組織陰影增大、骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙因積液而增寬。晚期關(guān)節(jié)軟骨下有囊腔形成，關(guān)節(jié)間隙因軟骨面被破壞而狹窄，關(guān)節(jié)間隙消失或骨性強(qiáng)直。

　　1.診斷

　　1978年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：

　　(1)晨起關(guān)節(jié)僵硬至少1小時(shí);

　　(2)3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫;

　　(3)腕、掌指關(guān)或近端指間關(guān)節(jié)腫;

　　(4)對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)腫;

　　(5)皮下結(jié)節(jié);

　　(6)手X線(xiàn)片顯示有骨侵蝕或有明確的骨質(zhì)疏松;

　　(7)類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性(滴度>l;32)。

　　上述1～4項(xiàng)應(yīng)≥6周。具備4條或4條以上可確診。

　　2.治療

　　目的是讓病人了解病的性質(zhì)和病程，以便配合治療，緩解疼痛;抑制炎性反應(yīng)，消除關(guān)節(jié)腫脹;保持關(guān)節(jié)功能，防止發(fā)生畸形;糾正關(guān)節(jié)畸形，改善肢體功能。

　　手術(shù)治療：早期可作受累關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)，以減少關(guān)節(jié)液滲出，防止血管翳形成，保護(hù)軟骨和軟骨下骨組織，改善關(guān)節(jié)功能;也可在關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)清理、沖洗及滑膜切除術(shù);至后期，可作關(guān)節(jié)成形術(shù)或全關(guān)節(jié)置換術(shù)。手的尺偏畸形可作掌指關(guān)節(jié)成形術(shù)或用硅酮橡膠作人工手指關(guān)節(jié)置換術(shù).糾正畸形，恢復(fù)功能。

　　第43題

　　試題答案：A

　　第44題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：蛛網(wǎng)膜下腔出血;

　　1.概念

　　蛛網(wǎng)膜下腔出血(SHA)是指各種原因?qū)е履X血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱(chēng)。它并非是一種疾病，而是某些疾病的臨床表現(xiàn)，其中70%～80%屬于外科疾病。

　　臨床上將蛛網(wǎng)膜下腔出血分為自發(fā)性和外傷性?xún)深?lèi)。其中自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，占急性腦血管意外的15%左右。

　　2.自發(fā)性珠網(wǎng)膜下腔出血的病因

　　自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血常見(jiàn)的病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦(脊髓)血管畸形，約占自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的70%，前者較后者多見(jiàn)。其他原因有高血壓動(dòng)脈硬化、腦底異常血管網(wǎng)癥(煙霧病)、顱內(nèi)腫瘤卒中、血液病、多種感染引起的動(dòng)脈炎、抗凝治療的并發(fā)癥，但均屬少見(jiàn)。

　　3.臨床表現(xiàn)

　　(1)出血癥狀：患者發(fā)病突然，發(fā)病前多數(shù)病人有情緒激動(dòng)、用力、排便、咳嗽等誘因。患者突然劇烈頭痛，惡心嘔吐、面色蒼白、全身冷汗。半數(shù)病人可出現(xiàn)精神癥狀，如煩躁不安、意識(shí)模糊、定向力障礙等。以一過(guò)性意識(shí)不清多見(jiàn)，嚴(yán)重者呈昏迷狀態(tài)，甚至出現(xiàn)腦疝死亡。20%患者出血后可抽搐發(fā)作。

　　有的患者不出現(xiàn)眩暈、項(xiàng)背痛、或下肢疼痛。腦膜刺激征明顯，常在蛛網(wǎng)膜下腔出血后1～2天內(nèi)出現(xiàn)。多數(shù)病人出血后經(jīng)對(duì)癥治療，病情逐漸穩(wěn)定，意識(shí)情況和生命體征好轉(zhuǎn)，腦膜刺激癥狀減輕。

　　顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在首次破裂出血后，如未及時(shí)治療，一部分病人可能會(huì)再次或三次出血。死于再出血者約占本病的1/3，一般多死于六周內(nèi)。也有數(shù)月甚至數(shù)十年后再次破裂出血的。

　　(2)顱神經(jīng)損害：以一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓常見(jiàn)，占6%～20%，提示同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤或大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。

　　(3)偏癱：本病在出血前后產(chǎn)生偏癱和輕偏癱者約占20%，是病變或出血壓迫運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)和其傳導(dǎo)束所致。

　　(4)視力視野障礙：蛛網(wǎng)膜下腔血液可沿視神經(jīng)鞘伸延，眼底檢查25%患者可見(jiàn)玻璃體膜下片塊狀出血，這種出血在發(fā)病后1小時(shí)以?xún)?nèi)即可出現(xiàn)，這是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的有力證據(jù)。出血量過(guò)大時(shí)，血液可浸入玻璃體內(nèi)，引起視力障礙。10%～20%患者可見(jiàn)視乳頭水腫。視交叉、視束或視放射受累則產(chǎn)生雙顳偏盲或同向偏盲。

　　(5)約1%的顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者還可出現(xiàn)顱內(nèi)雜音。部分蛛網(wǎng)膜下腔出血患者發(fā)病后數(shù)日可有低熱，屬出血后吸收熱。

　　4.鑒別診斷

　　5.處理原則

　　(1)首先應(yīng)明確是否為蛛網(wǎng)膜下腔出血：CT對(duì)診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血很有幫助。在有CT的條件下，應(yīng)立即為患者做頭部CT檢查。蛛網(wǎng)膜下腔出血在CT可表現(xiàn)為腦溝、腦池或外側(cè)裂中有高密度影。某些患者同時(shí)可見(jiàn)腦室積血，血液可波及一個(gè)或全部腦室，或在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或溝裂中形成血腫。有時(shí)CT還可確定出血原因，如增強(qiáng)掃描后可見(jiàn)動(dòng)靜脈畸形影像等。

　　CT已能確診的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，一般不再需要腰穿檢查。因?yàn)榘橛酗B內(nèi)壓增高蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，腰穿時(shí)可能誘發(fā)腦疝。再者，如因動(dòng)脈瘤破裂造成的蛛網(wǎng)膜下腔血，腰穿時(shí)的疼痛刺激，以及患者精神緊張，會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤再次破裂出血。

　　腦血管造影或數(shù)字減影腦血管造影，對(duì)于自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，是確診的必須手段。盡早腦血管造影檢查，能及時(shí)明確動(dòng)脈瘤部位、大小、單發(fā)或多發(fā)，動(dòng)靜脈畸形的供血?jiǎng)用}和引流靜脈情況，還可以了解側(cè)支循環(huán)情況。對(duì)懷疑脊髓血管畸形的患者還應(yīng)行脊髓血管造影。腦血管造影應(yīng)行股動(dòng)脈插管全腦血管連續(xù)造影。

　　對(duì)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，只給對(duì)癥治療，而不行腦血管造影明確診斷的，會(huì)造成動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形等疾病的漏診。

　　(2)藥物治療：目的是制止繼續(xù)出血，防止繼發(fā)性腦血管痙攣�；颊咝枳≡褐委�，絕對(duì)臥床休息。給予鎮(zhèn)靜治療，有便秘者，可服用緩瀉劑。血壓高者應(yīng)降壓治療。

　　為防止動(dòng)脈瘤再度出血，可用：①6-氨基已酸4～6g溶于100ml生理鹽水或5%～10%葡萄糖中靜滴，15～30分鐘滴完，以后持續(xù)靜點(diǎn)1g/h，維持12～24小時(shí)，以后每日靜滴24g ，持續(xù)7～10天，改口服逐漸減量共用3周左右。腎功能障礙者慎用，副作用有血栓形成的可能;②止血芳酸100～200mg加入5%～10%葡萄糖液或生理鹽水緩慢靜注，每日2～3次;③止血環(huán)酸250～500mg加入5%～10%葡萄糖液中靜滴，每日1～2次。

　　為防止繼發(fā)性血管痙攣可早期使用鈣離子拮抗劑尼莫地平。

　　(3)病因治療：對(duì)引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形應(yīng)考慮給予適當(dāng)?shù)氖中g(shù)、介入或放射治療。

　　第45題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)2：念珠菌陰道炎;

　　1.病因

　　80%～90%病原體為白假絲酵母菌，10%～20%為光滑假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌等。酸性環(huán)境適宜假絲酵母菌的生長(zhǎng)。白假絲酵母菌為條件致病菌，只有在全身及陰道局部細(xì)胞免疫能力下降，假絲酵母菌大量繁殖，并轉(zhuǎn)變?yōu)榫z相，才出現(xiàn)癥狀。常見(jiàn)發(fā)病誘因有妊娠、糖尿病、大量應(yīng)用免疫抑制劑及廣譜抗生素。

　　2.傳染方式

　　主要為內(nèi)源性傳染，少部分患者可通過(guò)性交直接傳染，或通過(guò)接觸感染的衣物間接傳染。

　　3.臨床特征

　　主要表現(xiàn)為外陰瘙癢、灼痛，嚴(yán)重時(shí)坐臥不寧，異常痛苦，還可伴有尿頻、尿痛及性交痛。部分患者陰道分泌物增多。分泌物特征為白色稠厚呈凝乳或豆腐渣樣，若為外陰炎，婦科檢查外陰可見(jiàn)紅斑，水腫，常伴有抓痕。若為陰道炎，陰道粘膜可見(jiàn)水腫、紅斑，小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道粘膜上附有白色塊狀物，擦除后露出紅腫粘膜面，急性期還可能見(jiàn)到糜爛及淺表潰瘍。

　　4.診斷依據(jù)

　　典型病例不難診斷。若在分泌物中找到白假絲酵母菌即可確診。此外，可用革蘭染色檢查。若有癥狀而多次濕片檢查為陰性，或?yàn)轭B固病例，為確診是否為非白假絲酵母菌感染，可采用培養(yǎng)法。pH值測(cè)定具有重要鑒別意義，若pH<4.5可能為單純假絲酵母菌感染，若pH>4.5，并且涂片中有多量白細(xì)胞，可能存在混合感染。

　　5.治療：消除誘因，根據(jù)患者情況選擇局部或全身應(yīng)用抗真菌藥物。

　　(1)消除誘因：若有糖尿病應(yīng)給予積極治療;及時(shí)停用廣譜抗生素、雌激素及皮質(zhì)類(lèi)固醇激素。勤換內(nèi)褲，用過(guò)的內(nèi)褲、盆及毛巾均應(yīng)用開(kāi)水燙洗。

　　(2)局部用藥

　　可選用下列藥物放于陰道內(nèi)：咪康唑栓劑，每晚1粒(200mg)，連用7日;或每晚l粒(400mg)，連用3日�？嗣惯蛩▌�，每晚1粒(150mg)，塞入陰道深部，連用7日，或每日早，晚各1粒(150mg)，連用3日;或1粒(500mg)，單次用藥。制霉菌素栓劑，每晚l粒(10萬(wàn)U)，連用10～14日。

　　(3)全身用藥：對(duì)不能耐受局部用藥者、未婚婦女及不愿采用局部用藥者可選用口服藥物。常用藥物：氟康唑150mg，頓服;也可選用伊曲康唑每次200mg，每日1次，連用3～5日;或采用1日療法，每日口服400mg，分2次服用。

　　第46題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：不孕癥的檢查與診斷;

　　1.男方檢查

　　詢(xún)問(wèn)既往有無(wú)慢性疾病，如結(jié)核、肋腺炎等;了解性生活情況，有無(wú)性交困難。除全身檢查外，重點(diǎn)應(yīng)檢查外生殖器有無(wú)畸形或病變，尤其是精液的檢查。正常精液量為2～6ml，一般為3～4ml，pH為7.5～7.8，在室溫中放置20分鐘完全液化，精子數(shù)>6000萬(wàn)/ml，活動(dòng)數(shù)>60%，異常精子<20%者被認(rèn)為有正常生育能力。若精子數(shù)為2000萬(wàn)～6000萬(wàn)/ml，則生育力差;若少于2000萬(wàn)/ml，則生育力極差。

　　2.女方檢查

　　(1)詢(xún)問(wèn)病史：結(jié)婚年齡，男方健康狀況，是否兩地分居，性生活情況，是否采用過(guò)避孕措施。月經(jīng)史，既往史(有無(wú)結(jié)核病，內(nèi)分泌疾病)，家族史(有無(wú)精神病、遺傳病)。對(duì)繼發(fā)不孕，應(yīng)了解以往流產(chǎn)或分娩經(jīng)過(guò)，有無(wú)感染等。

　　(2)體格檢查：注意第二性征發(fā)育情況，內(nèi)外生殖器的發(fā)育情況，有無(wú)畸形，炎癥、包塊等。X線(xiàn)胸片排除肺結(jié)核，必要時(shí)作甲狀腺功能檢查、作蝶鞍X線(xiàn)攝片和血催乳激素測(cè)定排除垂體病變，測(cè)定尿17酮、17羥及血皮質(zhì)醇排除腎上腺皮質(zhì)疾病。

　　3.女性不孕的特殊檢查

　　(1)卵巢功能檢查：方法有測(cè)定基礎(chǔ)體溫;檢查陰道脫落細(xì)胞及宮頸粘液;月經(jīng)期前子宮內(nèi)膜活組織檢查;垂體促性腺激素測(cè)定等，了解卵巢有無(wú)排卵及黃體功能狀態(tài)。

　　(2)輸卵管通暢試驗(yàn)：常用的有輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管碘油造影及B超下輸卵管通液術(shù)。輸卵管通液術(shù)除可檢查輸卵管是否通暢外，還可分離輕度輸卵管粘連，有一定的治療作用。子宮輸卵管造影可明確阻塞部位和子宮有無(wú)畸形，有無(wú)子宮粘膜下肌瘤以及子宮內(nèi)膜或輸卵管結(jié)核等病變。

　　(3)性交后精子穿透力試驗(yàn)：夫婦雙方經(jīng)檢查均未發(fā)現(xiàn)異常時(shí)行此試驗(yàn)。應(yīng)選擇在預(yù)測(cè)的排卵期進(jìn)行，即通過(guò)基礎(chǔ)體溫或末次月經(jīng)來(lái)推算。在試驗(yàn)前3日禁止性交，避免陰道用藥或沖洗。受試者在性交后2～8小時(shí)內(nèi)接受檢查。先取陰道后穹窿液檢查有無(wú)活動(dòng)精子，若有活動(dòng)精子證明性交成功。然后取宮頸粘液，若宮頸粘液拉絲長(zhǎng)，放在玻片上干燥后，形成典型羊齒狀結(jié)晶，可以認(rèn)為試驗(yàn)時(shí)間選擇合適。用長(zhǎng)細(xì)鉗伸入宮頸管內(nèi)或聚乙烯細(xì)導(dǎo)管吸取宮頸粘液，涂于玻片上檢查。若每高倍視野有20個(gè)活動(dòng)精子即為正常。若宮頸有炎癥，粘液粘稠并有白細(xì)胞，不適合于作此試驗(yàn)，需經(jīng)治療后再作。若精子穿過(guò)粘液能力差或精子不活動(dòng)，應(yīng)疑有免疫問(wèn)題。

　　(4)宮頸粘液、精液相合試驗(yàn)：試驗(yàn)選在預(yù)測(cè)的排卵期，于玻片上先放1滴新鮮精液，再取宮頸粘液1滴放在精液旁邊，相距2～3mm，輕搖玻片使兩滴液體相互貼近，在光鏡觀察精子穿透能力。若精子能穿過(guò)粘液并繼續(xù)向前運(yùn)行，表示精子活動(dòng)活力及宮頸粘液性狀正常，提示宮頸粘液中無(wú)抗精子抗體。

　　(5)腹腔鏡檢查：適于上述檢查均正常者，仍未受孕。

　　(6)子宮鏡檢查：了解宮腔內(nèi)情況。

　　第47題

　　試題答案：B

　　第48題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)10：營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血的臨床表現(xiàn);

　　維生素B12和葉酸所致的巨幼紅細(xì)胞性貧血多見(jiàn)于嬰幼兒，小于2歲者占96%以上，起病緩慢，主要臨床表現(xiàn)如下：

　　1.一般表現(xiàn)

　　多呈虛胖，或伴輕度水腫，毛發(fā)稀疏發(fā)黃，嚴(yán)重病例可有皮膚出血點(diǎn)或瘀斑。

　　2.貧血表現(xiàn)

　　輕度或中度貧血者占大多數(shù)�；純好嫔n黃，疲乏無(wú)力。常們有肝、脾腫大。

　　3.精神神經(jīng)癥狀

　　患兒可出現(xiàn)煩躁不安、易怒等癥狀。維生素B12缺乏者還可出現(xiàn)表情呆滯、嗜睡，對(duì)外界反應(yīng)遲鈍，不哭不笑，智力發(fā)育、動(dòng)作發(fā)育落后，甚至退步。此外，還常出現(xiàn)肢體、軀干、頭部和全身震顫，甚至抽搐，感覺(jué)異常，共濟(jì)失調(diào)、踝陣攣及巴賓斯基征陽(yáng)性等。

　　4.消化系統(tǒng)癥狀

　　常有食欲不振，腹瀉、嘔吐和舌炎等。

　　第49題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)12：人格;

　　1.人格的定義

　　人格是具有一定傾向性的、穩(wěn)定的心理特征的總和，反映人的精神面貌。人格是在遺傳、環(huán)境等因素交互作用下形成的，具有傾向性、復(fù)雜性、獨(dú)特性、穩(wěn)定性、完整性和積極性的特征。

　　2.能力的概念與分類(lèi)

　　能力是人順利地完成某種活動(dòng)所必備的心理特征。通常把能力分為一般能力和特殊能力。一般能力指完成各種活動(dòng)都需要的共同能力，就是智力，包括記憶力、注意力、觀察力、想象力、思維力等。特殊能力是指從事某種特殊活動(dòng)所必需的能力，如音色分辨力、色彩辨別力等。能力的差異表現(xiàn)在結(jié)構(gòu)、發(fā)展水平和發(fā)展早晚的差異。

　　智力的核心是抽象邏輯思維能力。在人群中呈正態(tài)分布。代表性理論有斯皮爾曼的二因素論、瑟斯頓的群因素論、吉爾福德的結(jié)構(gòu)論、弗農(nóng)的層次論、卡特爾的型態(tài)論、加登納的多重智力理論、斯騰伯格的三元智力理論等。

　　3.氣質(zhì)的概念、生理基礎(chǔ)、分型與意義

　　(1)氣質(zhì)的概念：是不依活動(dòng)目的和內(nèi)容為轉(zhuǎn)移的典型、穩(wěn)定的心理活動(dòng)的動(dòng)力特性。

　　(2)氣質(zhì)的生理基礎(chǔ);基于巴甫洛夫條件反射學(xué)說(shuō)，認(rèn)為神經(jīng)系統(tǒng)的最基本過(guò)程是興奮和抑制，按強(qiáng)度、平衡性和靈活性分為抑制型、興奮型、活潑型和安靜型四種類(lèi)型。

　　(3)氣質(zhì)的分型：古希臘的希波克拉底認(rèn)為人有四種體液，按血液、粘液、黃膽汁和黑膽汁多寡，將氣質(zhì)分為粘液質(zhì)、多血質(zhì)、膽汁質(zhì)和抑郁質(zhì)四種氣質(zhì)類(lèi)型，并為羅馬醫(yī)生蓋侖完善，分別與巴甫洛夫氣質(zhì)神經(jīng)類(lèi)型中的安靜型、活潑型、興奮型和抑制型對(duì)應(yīng)。大多數(shù)人都屬于混合型。

　　(4)氣質(zhì)的意義;氣質(zhì)沒(méi)有好壞之分，但氣質(zhì)類(lèi)型與職業(yè)匹配則易成功;氣質(zhì)會(huì)影響身心健康，醫(yī)務(wù)工作者根據(jù)患者的氣質(zhì)類(lèi)型實(shí)施不能治療，會(huì)提高治療質(zhì)量。

　　4.性格的概念、特征與分型

　　(1)概念：性格是個(gè)人對(duì)客觀現(xiàn)實(shí)穩(wěn)定的態(tài)度和與之相適應(yīng)的習(xí)慣化的行為方式，它是人格的核心，是反映人的本質(zhì)屬性。

　　(2)特征：對(duì)人對(duì)事對(duì)己的態(tài)度特征、意志特征、情緒特征和理智特征。

　　(3)分型：①對(duì)立型模式的性格分類(lèi)，最常見(jiàn)的是榮格的向性說(shuō)，性格分為內(nèi)(向)傾型與外傾(向)型;威特金的場(chǎng)獨(dú)立型和場(chǎng)依存型;弗雷得曼的A型性格(行為)和B型性格(行為)。②多元型模式的性格分類(lèi)：如艾森克的人格維度理論，將性格分為內(nèi)外向、神經(jīng)質(zhì)和精神質(zhì)三個(gè)維度;卡特爾的特質(zhì)理論將性格分為16種因素。

　　5，人格的理論

　　相關(guān)理論有幾十種，主要是：

　　(1)精神分析理論：人格的結(jié)構(gòu)包括“本我”，生物本能驅(qū)使的人格部分;“自我”，客觀現(xiàn)實(shí)產(chǎn)生的心理成分;“超我”，社會(huì)道德、規(guī)范約束的人格成分。這三部分如能保持平衡，則有利于人格正常發(fā)展。主張人的本性一方面是受本能驅(qū)使的，另方面又受現(xiàn)實(shí)和社會(huì)文化的制約。

　　(2)人本主義理論：馬斯洛的人格自我實(shí)現(xiàn)理論。羅杰斯的自我意識(shí)論認(rèn)為人格決定于自我意識(shí)，人格的發(fā)展和成熟過(guò)程是自我意識(shí)成長(zhǎng)的過(guò)程，在自我形成后，增強(qiáng)自我的經(jīng)驗(yàn)得到肯定而被保留，損害自我的經(jīng)驗(yàn)得到否定而被拋棄，人就表現(xiàn)出自我的特征。

　　(3)學(xué)習(xí)論：人格是通過(guò)行為體現(xiàn)的，是獲得性學(xué)習(xí)的結(jié)果。

　　(4)特質(zhì)論：以?shī)W波特、卡特爾為代表�？ㄌ貭栒J(rèn)為人格由特質(zhì)構(gòu)成，包括反映外顯行為的表面特質(zhì)和影響行為內(nèi)在原因的根源特質(zhì)。

　　6.人格形成的標(biāo)志

　　(1)自我意識(shí)的確立 自我意識(shí)，也稱(chēng)自我概念，是個(gè)人對(duì)自己的認(rèn)識(shí)，包括自我評(píng)價(jià)、歸屬感和形象感。在青春期后，體格生長(zhǎng)和性發(fā)育的成熟，青少年將注意力轉(zhuǎn)向自身，在心理上擺脫對(duì)監(jiān)護(hù)人的依賴(lài)，進(jìn)入“第二斷乳期”，一體化的“統(tǒng)我”形成，標(biāo)志著自我是獨(dú)立、完整和統(tǒng)一的，人格具有相對(duì)的穩(wěn)定性。

　　(2)社會(huì)化程度 社會(huì)化指?jìng)�(gè)體的觀念及行為納入到社會(huì)規(guī)范的過(guò)程。個(gè)體由自然人成為社會(huì)人，按社會(huì)要求確定自己的角色行為，沒(méi)有社會(huì)化階段，就沒(méi)有真正的人格。社會(huì)化的形式以各種禁忌和贊許方式出現(xiàn)。

　　第50題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　第一單元 醫(yī)療與婦幼保健監(jiān)督管理法規(guī) ☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：第三章 執(zhí)業(yè)規(guī)則;

　　第二十一條 醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中享有下列權(quán)利：

　　(一)在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案;

　　(二)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，獲得與本人執(zhí)業(yè)活動(dòng)相當(dāng)?shù)尼t(yī)療設(shè)備基本條件;

　　(三)從事醫(yī)學(xué)研究、學(xué)術(shù)交流，參加專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體;

　　(四)參加專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育;

　　(五)在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯;

　　(六)獲取工資報(bào)酬和津貼，享受?chē)?guó)家規(guī)定的福利待遇;

　　(七)對(duì)所在機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、預(yù)防、保健工作和衛(wèi)生行政部門(mén)的工作提出意見(jiàn)和建議，依法參與所在機(jī)構(gòu)的民主管理。

　　第二十二條 醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中履行下列義務(wù)：

　　(一)遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范;

　　(二)樹(shù)立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù);

　　(三)關(guān)心、愛(ài)護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私;

　　(四)努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識(shí)，提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平;

　　(五)宣傳衛(wèi)生保健知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行健康教育。

　　第二十三條 醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)學(xué)文書(shū)，不得隱匿、偽造或者銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料。

　　醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無(wú)關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類(lèi)別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。

　　第二十四條 對(duì)急�；颊撸t(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治;不得拒絕急救處置。

　　第二十五條 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械。

　　除正當(dāng)診斷治療外，不得使用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品。

　　第二十六條 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。

　　醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意。

　　第二十七條 醫(yī)師不得利用職務(wù)之便，索取、非法收受患者財(cái)物或者牟取其他不正當(dāng)利益。

　　第二十八條 遇有自然災(zāi)害、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故及其他嚴(yán)重威脅人民生命健康的緊急情況時(shí)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)服從縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)的調(diào)遣。

　　第二十九條 醫(yī)師發(fā)生醫(yī)療事故或者發(fā)現(xiàn)傳染病疫情時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)向所在機(jī)構(gòu)或者衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告。

　　醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定向有關(guān)部門(mén)報(bào)告。

　　第三十條 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照其執(zhí)業(yè)類(lèi)別執(zhí)業(yè)。

　　在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中工作的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，可以根據(jù)醫(yī)療診治的情況和需要，獨(dú)立從事一般的執(zhí)業(yè)活動(dòng)。

　　第51題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)3：人類(lèi)免疫缺陷病毒的微生物學(xué)檢查法和防治原則;

　　1.微生物學(xué)檢查法

　　(1)檢測(cè)抗體

　　ELISA和RIA是用去垢劑裂解HIV或HIV感染的細(xì)胞抽提物作抗原進(jìn)行抗體檢測(cè);IFA是用感染細(xì)胞涂片作抗原，進(jìn)行抗體檢測(cè)。三種方法均有一定的假陽(yáng)性反應(yīng)，適于篩查HIV抗體，陽(yáng)性者必須用免疫印跡(WB)作確證試驗(yàn)。

　　(2)檢測(cè)病毒及其組分

　　包括病毒分離，測(cè)定病毒抗原和測(cè)定病毒核酸。

　　2.防治原則

　　(1)預(yù)防HIV感染的綜合措施

　�、僬J(rèn)識(shí)艾滋病的傳染方式及其嚴(yán)重危害，杜絕吸毒和性濫交;

　�、诮IV感染的監(jiān)測(cè)系統(tǒng);

　�、奂訌�(qiáng)國(guó)境檢疫;

　　④對(duì)供血者進(jìn)行HIV抗體檢查。

　　(2)加強(qiáng)對(duì)HIV疫苗的研究。

　　(3)病毒治療

　　目前有三類(lèi)藥物：

　�、俸塑疹�(lèi)反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑;

　　②非核苷類(lèi)反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑;

　�、鄣鞍酌敢种苿�

　　核苷類(lèi)反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑和非核苷類(lèi)反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑的作用是干擾HIV的DNA合成，蛋白酶抑制劑的作用是抑制HIV蛋白水解酶，使病毒的大分子聚合蛋白不被裂解而影響病毒的成熟與裝配。最近采取上述三種藥物的二聯(lián)或三聯(lián)療法，能迅速降低病人血漿中HIV-RNA載量至極低水平，推遲HIV病情發(fā)展，并延長(zhǎng)病人的壽命。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：人類(lèi)免疫缺陷病毒的致病性;

　　1.傳染源和傳播途徑

　　AIDS的傳染源是HIV無(wú)癥狀攜帶者和AIDS病患者。主要傳播方式有3種：

　　(1)通過(guò)同性或異性間的性行為;

　　(2)輸入帶HIV 血液和血制品及靜脈藥癮者共同污染的注射器及針頭等;

　　(3)母嬰傳播。

　　2.HIV的感染過(guò)程

　　HIV初次感染人體后，即開(kāi)始復(fù)制和擴(kuò)散，患者血清HIV陽(yáng)性，同時(shí)伴有發(fā)熱、咽炎、淋巴結(jié)腫大等自限癥狀，此即急性期。該期約持續(xù)1～2周后進(jìn)入HIV感染的無(wú)癥狀潛伏期，此時(shí)外周血中HIV抗原含量很低或檢測(cè)不到。但隨著感染時(shí)間的延長(zhǎng)，HIV重新開(kāi)始大量復(fù)制并造成免疫系統(tǒng)的進(jìn)行性損傷，逐步發(fā)展到持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大，AIDS相關(guān)綜合征，最后發(fā)展成為AIDS。

　　3.致病機(jī)制

　　HIV感染和致病的主要特點(diǎn)是病毒選擇性的侵犯表達(dá)CD4分子的細(xì)胞主要是輔助性T細(xì)胞，從而引起以CD4+T細(xì)胞缺損和功能障礙為中心的嚴(yán)重免疫缺陷。

　　第52題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)10：肺炎支原體肺炎;

　　本病是肺炎支原體引起的呼吸道和肺部感染，病原體由咳嗽時(shí)的飛沫經(jīng)呼吸道吸入感染，引起咽炎、支氣管炎和肺炎。病變從上呼吸道開(kāi)始，有充血、單核細(xì)胞浸潤(rùn);然后向支氣管和肺蔓延，其主要病變?yōu)殚g質(zhì)性肺炎，亦可為斑片狀融合性支氣管肺炎。

　　1.臨床表現(xiàn)

　　本病在兒童和青少年發(fā)病率較高，起病緩慢，癥狀有發(fā)熱、頭痛、肌痛、咽痛。陣發(fā)性干咳為本病的突出癥狀，亦可咳少量粘痰，咳嗽持續(xù)時(shí)間較久。本病的體征可有咽充血，肺部常無(wú)明顯體征，或有少量細(xì)濕啰音。

　　2.診斷

　　(1)臨床表現(xiàn)：有低熱、咽痛、陣發(fā)性干咳，而肺部體征不明顯。

　　(2)X線(xiàn)檢查：早期主要為肺下葉間質(zhì)性肺炎改變，發(fā)生肺實(shí)質(zhì)病變后常于一側(cè)肺部出現(xiàn)邊緣模糊的斑片狀陰影，呈支氣管肺炎征象。

　　(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或輕度增高，咽拭子或痰液等標(biāo)本通過(guò)PCR技術(shù)檢測(cè)肺炎支原體特異性核酸，具有快速早期診斷價(jià)值。痰和咽拭子培養(yǎng)分離到肺炎支原體可獲確診。此外，起病2周后約2/3病人冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性。血清支原體IgM抗體測(cè)定亦有助于診斷。

　　3.治療

　　治療本病首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，紅霉素0.5g，每日3～4次口服，羅紅霉素0.15g每日2次口服，克拉霉素0.25～0.5g，每日2次口服。此外亦可用四環(huán)素類(lèi)抗生素。以上藥物療程一般為2周。

　　第53題

　　試題答案：E

　　第54題

　　試題答案：E

　　第55題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：肥厚型心肌病;

　　肥厚型心肌病的主要特征是以左心室(或)右心室心肌的肥厚，心室腔變小，常為不對(duì)稱(chēng)性室間隔肥厚，伴有左室血液充盈受阻和左室舒張功能減退。根據(jù)左心室流出道有無(wú)梗阻又可分為梗阻性肥厚型和非梗阻性肥厚型心肌病。

　　1.臨床表現(xiàn)

　　可以完全無(wú)自覺(jué)癥狀而因猝死或在體檢中被發(fā)現(xiàn)。多數(shù)患者有心悸、胸痛、勞力性呼吸困難等。伴有流出道梗阻的病人也可有起立時(shí)或運(yùn)動(dòng)時(shí)的眩暈，甚至昏厥等表現(xiàn)。體檢可發(fā)現(xiàn)心臟輕度增大，可聞及第四心音，心尖部常有收縮期雜音;流出道有梗阻的病人可在胸骨左緣第3～4肋間聽(tīng)到較粗糙的噴射性收縮期雜音，該雜音受到心肌收縮力、左心室容量及射血速度的影響而有明顯變化。常因左室容積減少即前負(fù)荷減少(如屏氣，Valsava試驗(yàn)，含化硝酸甘油等)或增加心肌收縮力(如心動(dòng)過(guò)速、運(yùn)動(dòng)時(shí))而增強(qiáng)。反之，左室容積增加(如下蹲時(shí))或心肌收縮力低下時(shí)(如使用β受體阻滯劑等)則可減弱。這些特點(diǎn)可與主動(dòng)脈瓣狹窄相鑒別。

　　2.X線(xiàn)、心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查

　　(1)胸部X線(xiàn)檢查：心影增大不明顯，如有心力衰竭則呈現(xiàn)心影明顯增大。

　　(2)心電圖：最常見(jiàn)的表現(xiàn)為左心室肥大，ST-T改變，胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)巨大倒置T波。深而不寬的病理性Q波在工、aVL或Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4.V5上的出現(xiàn)，R波振幅往往增大，有時(shí)VI呈高R波，R/S比增大為本病的一個(gè)特征�？捎惺覂�(nèi)傳導(dǎo)阻滯和期前收縮。

　　(3)超聲心動(dòng)圖：對(duì)本病的診斷有重要意義，可顯示室間隔的非對(duì)稱(chēng)性肥厚：①舒張期室間隔與后壁的厚度之比≥1.3，室間隔運(yùn)動(dòng)低下。②有梗阻的病例可見(jiàn)室間隔流出道部分向左室內(nèi)突出，二尖瓣前葉在收縮期間前移(SAM)，主動(dòng)脈瓣在收縮期呈半關(guān)閉狀態(tài)。③彩色多普勒可以了解雜音起源及梗阻前后的壓力差。

　　本病尚有其他檢查方法，例如心臟導(dǎo)管檢查和心臟造影，心內(nèi)膜心肌活檢。

　　3.診斷和鑒別診斷

　　(1)診斷：對(duì)臨床或心電圖表現(xiàn)類(lèi)似冠心病的病人，如病人較年輕，難以考慮為冠心病又不能用其他心臟病來(lái)解釋?zhuān)瑒t應(yīng)想到本病的可能。結(jié)合心電圖、超聲心動(dòng)圖及其他檢查發(fā)現(xiàn)進(jìn)行分析可以做出診斷。如有陽(yáng)性家族史(猝死、心臟增大等)更有助于診斷。

　　(2)鑒別診斷：本病通過(guò)超聲心動(dòng)圖、心血管造影及心肌活檢方法可與高血壓性心臟病、冠心病、先天性心血管病、主動(dòng)脈瓣狹窄等相鑒別。

　　4.治療措施

　　本病的治療原則為弛緩肥厚的心肌，防止心動(dòng)過(guò)速及維持正常竇性心律，減輕左室流出道梗阻和抗室性心律失常。

　　(1)避免心肌收縮力增強(qiáng)：對(duì)病人進(jìn)行生活指導(dǎo)，提醒病人避免劇烈運(yùn)動(dòng)、持重或屏氣等，可減少猝死的發(fā)生。避免使用正性肌力藥物(如洋地黃)以及減輕心臟負(fù)荷的藥物，減少流出道梗阻。

　　(2)目前常用β-腎上腺能阻滯劑，如病人癥狀減輕可長(zhǎng)期應(yīng)用。長(zhǎng)期使用鈣通道阻滯劑也具有較好效果。但對(duì)梗阻型且有肺小動(dòng)脈嵌壓較高、既往有左心衰竭病史、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯的病人則宜慎用。重癥梗阻型病人可以試用植入雙腔DDD型起搏器、介入治療(室間隔心肌化學(xué)消融術(shù))或手術(shù)治療(切除肥厚的室間隔心肌)。

　　對(duì)于肥厚型心肌病的擴(kuò)張型心肌病相患者采用擴(kuò)張型心肌病伴心力衰竭的治療措施。

　　第56題

　　試題答案：A

　　第57題

　　試題答案：E

　　第58題

　　試題答案：D

　　試題解析：

　　本例為9歲患兒，有消化道癥狀，乏力、尿黃，皮膚鞏膜黃染，肝大及化驗(yàn)ALT980U/L，T-Bil 116.5μmol/L，提示急性病毒性肝炎診斷。出生時(shí)注射過(guò)乙肝疫苗且anti-HBs陽(yáng)性，可排除乙型肝炎;食物中毒和急性胃腸炎不能解釋黃疸、肝大，轉(zhuǎn)氨酶升高;近期無(wú)用藥史提示;故首先考慮急性甲型肝炎診斷。

　　第59題

　　試題答案：B

　　第60題

　　試題答案：B

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