第 1 頁：A1型題

第 4 頁：A2型題

第 6 頁：A3型題

第 8 頁：B1型題

第 11 頁：答案解析

　　第61題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：原發(fā)性肝癌的診斷;

　　原發(fā)性肝癌進(jìn)展到晚期診斷比較容易，關(guān)鍵是在亞臨床期或臨床早期的診斷。

　　1.高危人群的普查

　　對于中青年或中老年有肝炎病史的病人，原因不明的肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝腫大者，應(yīng)及時作詳細(xì)檢查。B型超聲檢查被廣泛采用。結(jié)合甲胎蛋白的檢測陽性率可達(dá)95%以上。

　　2.定性診斷

　　(1)血清甲胎蛋白(α-FP，或AFP)測定：對原發(fā)性肝癌的診斷有肯定價值，甚至可以發(fā)現(xiàn)極小的肝癌，以至于在B超及CT檢查時尚不能定位的癌腫。其缺點是只有70%左右肝癌病人AFP檢測呈陽性反應(yīng)。

　　(2)血液酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)記物檢查：血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及同工酶、異常凝血酶原、堿性磷酸酶等增高。

　　3.定位診斷

　　(1)超聲檢查：可顯示腫瘤大小、形態(tài)、數(shù)目、有無門靜脈、下腔靜脈癌栓有肝門、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。一般認(rèn)為B型超聲檢查診斷符合率可達(dá)84%，可以發(fā)現(xiàn)直徑2cm以上的腫瘤，但不易與血管瘤及其他良性腫瘤鑒別。是目前有較好定位價值的非侵入性檢查方法。

　　(2)放射性核素掃描：應(yīng)用198金、99m锝、131碘玫瑰紅、113m銦等進(jìn)行肝掃描，對肝癌診斷的陽性符合率為85%～90%。但對于直徑小于3cm的腫瘤，不易在掃描圖上表現(xiàn)出來。采用放射性核素發(fā)射計算機(jī)體層掃描(ECT)可提高診斷符合率，能分辨直徑1～2cm的病變。

　　(3)CT檢查：具有較高的分辨率，對肝癌的達(dá)90%以上，在影像清晰度及定性、定位方面均優(yōu)于核素掃描，可檢出直徑約1cm的小肝癌，陽性率高于B超及核素掃描檢查。

　　(4)選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查：對血管豐富的癌腫，其分辨率低線約為1cm，對小于2cm的小膽癌其陽性率可達(dá)90%，是目前公認(rèn)定性、定位檢查方面最好的一種。

　　(5)磁共振成像(MRI)：診斷價值與CT相仿，但可獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面圖像;對良、惡性肝內(nèi)占位病變，特別與血管瘤的鑒別優(yōu)于CT;且無須增強(qiáng)，即可顯示肝靜脈和門靜脈的分支。

　　(6)X線檢查：腹部透視或平片可見肝陰影擴(kuò)大。肝右葉的癌腫常可見右側(cè)膈肌升高、活動受限或呈局限性凸起。位于肝左葉或巨大的肝癌，X線鋇餐檢查可見胃和橫結(jié)腸被推壓現(xiàn)象。

　　(7)肝穿刺活組織檢查：有確定診斷的意義�，F(xiàn)多采用B超引導(dǎo)下穿刺，可提高陽性率。但有出血、轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥。

　　☆☆☆☆考點5：原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn);

　　1.原發(fā)性肝癌

　　肝癌是肝臟最常見的惡性腫瘤。原發(fā)性肝癌在大體病理上可分為巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型三類。其中以結(jié)節(jié)型最常見。

　　原發(fā)性肝癌極易侵犯肝內(nèi)門靜脈分支，長入肝內(nèi)門脈分支及主干的癌組織經(jīng)門靜脈血流向肝內(nèi)、外擴(kuò)散，不僅加劇了門靜脈高壓癥，而且形成肝內(nèi)多發(fā)癌灶。向肝外則多轉(zhuǎn)移到肺、骨、腦及肝臟鄰近器官如胃、胰腺等。癌細(xì)胞還可經(jīng)肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到腹腔，經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移到頸部及縱隔。此外癌組織向橫膈、右腎上腺、右腎及腹腔直接擴(kuò)散及腹膜、大網(wǎng)膜種植也很常見。

　　原發(fā)性肝癌從發(fā)生到出現(xiàn)臨床癥狀可能歷經(jīng)數(shù)年的時間，有時肝癌很大也無明顯臨床癥狀，因此早期診斷常很困難，而一旦出現(xiàn)明確定位癥狀常提示已進(jìn)入晚期，絕大多數(shù)病人已失去外科手術(shù)治療的機(jī)會。

　　原發(fā)性肝癌最多見的癥狀是消瘦、乏力、食欲下降、腹脹及肝區(qū)隱痛，少數(shù)病人可能以肝癌破裂、腹腔出血為首發(fā)癥狀;也有的在確診前出現(xiàn)原因不明的頑固腹瀉或低熱等。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)肝區(qū)疼痛：當(dāng)腫瘤長大或接近肝被膜時疼痛會較明顯，位于右葉頂部靠近膈肌的肝癌會有呼吸牽涉痛或右肩背痛。當(dāng)腫瘤破裂出血時會引起突發(fā)性右上腹劇痛和壓痛，右上腹肌緊張，酷似急性膽囊炎，但甚少發(fā)熱，又可能被誤診為上消化道穿孔，出血量大者可出現(xiàn)休克。

　　(2)全身和消化道癥狀：早期常不易引起注意，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等。部分病人可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等。晚期則出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢水腫、皮下出血及惡病質(zhì)等。

　　(3)肝大：為中、晚期肝癌最常見的主要體征，約占95%。肝大呈進(jìn)行性，質(zhì)地堅硬，邊緣不規(guī)則，表面凹凸不平、呈大小結(jié)節(jié)或巨塊。癌腫位于肝右葉頂部者可使膈肌抬高，肝濁音上升。肝大顯著者可充滿整個右上腹或上腹，右季肋部明顯隆起。如發(fā)生肺、骨、腦等處轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。少數(shù)病人可有低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣和高膽固醇血癥等特殊表現(xiàn)。

　　第62題

　　試題答案：D

　　第63題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點11：輸卵管絕育術(shù);

　　輸卵管絕育術(shù)是用手術(shù)方法阻斷輸卵管通道，使精子和卵子不能相遇，達(dá)到永久性不孕的目的。

　　1.適應(yīng)證

　　(1)夫妻雙方已有子女不愿再生育。

　　(2)因某種疾病，如心臟病、腎病、肝病及嚴(yán)重遺傳疾病不宜生育。

　　2.禁忌證

　　(1)各種疾病急性期：如心力衰竭、嚴(yán)重高血壓、肝炎急性期等。

　　(2)身體虛弱不能耐受手術(shù)。

　　(3)急性生殖器炎癥或有感染情況存在。

　　(4)神經(jīng)官能癥對手術(shù)有顧慮或恐懼。

　　3.并發(fā)癥的防治

　　(1)感染：切口、盆腔、腹腔均可發(fā)生感染，重者可并發(fā)敗血癥性休克。多因術(shù)前未發(fā)現(xiàn)體內(nèi)原有感染灶或術(shù)中未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。發(fā)生感染應(yīng)積極抗炎治療。

　　(2)出血與血腫：多因術(shù)中止血不徹底，可發(fā)生腹壁血腫或輸卵管系膜血腫，亦有因結(jié)扎線松弛、滑脫引起腹腔內(nèi)出血。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)結(jié)扎，關(guān)腹前認(rèn)真檢查，術(shù)后注意觀察并及時處理。

　　(3)臟器損傷及腸粘連：多因手術(shù)不熟練，損傷膀胱或腸管。發(fā)現(xiàn)損傷應(yīng)立即修補(bǔ)。有時因反復(fù)多次尋找輸卵管，損傷腸管漿膜或大網(wǎng)膜，導(dǎo)致創(chuàng)面發(fā)生粘連，要求手術(shù)熟練，避免腸粘連發(fā)生。

　　(4)月經(jīng)異常：術(shù)中傷及卵巢血管，使卵巢供血不足引起閉經(jīng)或月經(jīng)失調(diào)。手術(shù)時應(yīng)注意勿損傷血管，月經(jīng)異常者應(yīng)進(jìn)行治療。

　　(5)絕育失敗與輸卵管妊娠：各種原因使輸卵管保持部分通暢或重新形成管道，均可發(fā)生再孕(宮內(nèi)孕或?qū)m外孕)。應(yīng)嚴(yán)格遵照操作規(guī)程，防止并發(fā)癥發(fā)生。

　　第64題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點10：維生素D缺乏性佝僂病的臨床表現(xiàn);

　　本病好發(fā)于3月～2歲小兒，主要表現(xiàn)為生長中的骨骼改變、肌肉松弛和神經(jīng)興奮性病癥。臨床上分為初期、激期、恢復(fù)期和后遺癥期，初期和激期統(tǒng)稱為活動期。

　　1.初期

　　多見于6個月以內(nèi)，特別是小于3個月的嬰兒，主要表現(xiàn)為神經(jīng)興奮性增高：易激惹、煩躁、睡眠不安、夜驚、多汗(與季節(jié)無關(guān))，因煩躁及頭部多汗致嬰兒常搖頭擦枕，出現(xiàn)枕禿。此期常無明顯骨骼改變，X線片檢查多正常，或僅見臨時鈣化帶稍模糊。血生化檢查改變輕微：血鈣濃度正常或稍低，血磷濃度降低，鈣磷乘積稍低(30～40)，堿性磷酸酶增高或正常。

　　2.激期

　　除初期癥狀外，主要表現(xiàn)為骨骼改變和運動機(jī)能發(fā)育遲緩。骨骼改變往往在生長最快的部位最明顯，故不同年齡有不同的骨骼表現(xiàn)。

　　(1)骨骼改變

　　頭部：①顱骨軟化;多見于3～6個月嬰兒，因此時顱骨發(fā)育最快，軟化部分常發(fā)生在枕骨或頂骨中央，約6個月時顱骨軟化逐漸消失;②方顱：多見于8～9個月以上小兒，由于骨樣組織增生致額骨及頂骨雙側(cè)呈對稱性隆起，形成方顱，重者可呈鞍狀、十字狀顱形;③前囟增大及閉合延遲：重者可延遲至2～3歲方閉合;④出牙延遲：可遲至1歲出牙，有時出牙順序顛倒，牙齒缺乏釉質(zhì)，易患齲齒。

　　胸廓：胸廓畸形多發(fā)生于1歲左右小兒，其表現(xiàn)不：①肋骨串珠;②肋膈溝(赫氏溝);③雞胸或漏斗胸。

　　四肢：①腕踝畸形：多見于6月以上小兒，腕和踝部骨骺處膨大，狀似手鐲或腳鐲;②下肢畸形：見于1歲左右站立行走后小兒，由于骨質(zhì)軟化和肌肉關(guān)節(jié)松弛，在立、走的重力影響下可出現(xiàn)“O”形腿或“X”形腿。1歲內(nèi)小兒可有生理性彎曲，故僅對1歲以上小兒，才作下肢畸形檢查。

　　其他：學(xué)坐后可引起脊柱后突或側(cè)彎，重癥者可引起骨盆畸形，形成扁平骨盆。

　　(2)全身肌肉松弛：患兒肌張力低下，頭項軟弱無力，坐、立、行等運動功能發(fā)育落后，腹肌張力低下致腹部膨隆如蛙腹。

　　(3)其他：大腦皮層功能異常，條件反向形成緩慢，表情淡漠，語言發(fā)育遲緩，免疫力低下，常伴發(fā)感染，可有貧血、脾大等表現(xiàn)。

　　(4)血生化及骨骼X線改變：血清鈣稍降低，血磷明顯降低，鈣磷乘積常低于30，堿性磷酸酶明顯增高。X線檢查干骺端臨時鈣化帶模糊或消失，呈毛刷樣，并有杯口狀改變;骺軟骨明顯增寬，骨骺與干骺端距離加大;骨質(zhì)普遍稀疏，密度減低，可有骨干彎曲或骨折。

　　3.恢復(fù)期

　　經(jīng)適當(dāng)治療后患兒臨床癥狀減輕至消失，精神活潑，肌張力恢復(fù)。血清鈣磷濃度數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常 ，鈣磷乘積亦漸正常，堿性磷酸酶4～6周恢復(fù)正常。X線表現(xiàn)于2～3周后即有改善，臨時鈣化帶重新出現(xiàn)，逐漸致密并增寬，骨質(zhì)密度增濃，逐步恢復(fù)正常。

　　4.后遺癥期

　　多見于3歲以后小兒，臨床癥狀消失，血生化及骨骼X線檢查正常，僅遺留不同程度的骨骼畸形，輕或度佝僂病治療后很少留有骨骼改變。

　　第65題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點7：房間隔缺損的診斷步驟及治療原則;

　　1.診斷步驟

　　(1)根據(jù)病史、體檢。

　　①若小兒自幼有潛伏性青紫或持續(xù)性青紫，有活動或哭鬧后氣促現(xiàn)象，�；挤窝谆蛐墓δ懿蝗龋瑧�(yīng)想到本病;

　�、谟行┗慰梢院拖忍煨孕呐K病并存，當(dāng)發(fā)現(xiàn)小兒有其他畸形時，應(yīng)注意檢查是否同時合并患有先天性心臟病;

　　③若體檢發(fā)現(xiàn)心臟有典型的器質(zhì)性雜音(胸骨左緣有Ⅱ形以上收縮期雜音)或有心臟擴(kuò)大、形態(tài)異常，即可初步確定存在心血管畸形。其中以雜音最為重要，一般3歲以前聽到的器質(zhì)性雜音多為先天性心臟病。雜音于3、4歲以后出現(xiàn)，則也有可能是獲得性心臟病，同時應(yīng)與功能性雜音相鑒別。學(xué)齡前兒童發(fā)現(xiàn)心臟雜音時，應(yīng)與風(fēng)濕性心臟病相鑒別;

　�、軅�別新生兒可聽到心臟雜音，不一定是先天性心臟病;而先天性心臟病患者也可遲至3～6個月才可出現(xiàn)雜音，個別患兒缺損較大，亦可能聽不到心臟雜音。

　　(2)鑒別先天性心臟病的類型

　　①如患兒從小應(yīng)存在持續(xù)性青紫，很可能屬右向左分流型;如無青紫，則應(yīng)考慮為無分流或左向右分流型。

　�、谧笙蛴曳至餍吞攸c：

　　1)一般情況沔無青紫，當(dāng)哭鬧、患肺炎或心功能不全時，右心壓力高于左心，即可出現(xiàn)暫時性青紫;2)心前區(qū)有粗糙的收縮期雜音，于胸骨左緣最響;3)肺循環(huán)血量增多，易患肺炎，X線檢查見肺門血管影增粗;4)體循環(huán)供血不足，影響小兒生長發(fā)育。

　�、蹮o分流的肺動脈瓣狹窄：可同樣無青紫，雜音位于胸骨左緣、雜音響亮，但其肺動脈瓣區(qū)第二音減低，且X線檢查可見心臟外形輕至中度擴(kuò)大，以右心房、右心室擴(kuò)大為主，肺動脈段明顯突出，肺門血管影增粗，可有肺門“舞蹈”，主動脈影縮小。

　�、芨鶕�(jù)各種儀器檢查：

　　心電圖檢查：典型表現(xiàn)為電軸右偏和不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，部分病人右心房右心室肥大。原發(fā)孔未閉者，常有電軸左偏及左室肥子。

　　超聲心動圖：右心房增大，右心室流出道增寬，室間隔與左心室后壁呈矛盾運動(右心室容量負(fù)荷地重所致)。主動脈內(nèi)徑縮小。扇形四腔心切面可顯示房間隔缺損大小及位置。超聲心動圖對先天性心臟病類型的鑒別具有重要意義。

　　多普勒彩色血流顯像可見分流的部位、方向及估測分流量大小。

　　心導(dǎo)管檢查：右心導(dǎo)管可發(fā)現(xiàn)右心房血氧含量高于上下腔靜脈。導(dǎo)管可通過缺損進(jìn)入左心房。

　　(2)術(shù)前準(zhǔn)備

　　應(yīng)作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，必要時可作心導(dǎo)管檢查和心血管造影。目前動脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損及單純室間隔缺損等，如果臨床表現(xiàn)典型，X線、心電圖檢查結(jié)果符合，再經(jīng)多普勒超聲心動圖檢查證實，則可避免心導(dǎo)管檢查和心血管造影等有創(chuàng)性檢查而直接施行手術(shù)治療，或直接采用介入性心導(dǎo)管術(shù)進(jìn)行治療。

　　2.治療原則

　　(1)內(nèi)科治療：主要是并發(fā)癥的處理，如：肺炎、心力衰竭等。

　　(2)外科治療：宜在學(xué)齡前作選擇性手術(shù)修補(bǔ)。

　　(3)介入性治療：經(jīng)導(dǎo)管放置扣式雙盤堵塞裝置(蘑菇傘、蚌狀傘)關(guān)閉房缺，近年此技術(shù)改進(jìn)，成功率較高。

　　☆☆☆考點4：先天性心臟病的特殊檢查;

　　1.X線檢查

　　X線透視、攝片及食管吞鋇可了解心房、心室和大血管的位置、形態(tài)、輪廓、搏動，有無肺門“舞蹈”征，心臟增大、食管壓跡等。攝片常取后前位、側(cè)位、左前斜及右前斜位。根據(jù)情況可做記波攝片、斷層攝片或心血管造影。新生兒及小嬰兒，心胸比例達(dá)55%，并有胸腺增大陰影。

　　2.心電圖

　　可反映心臟的位置，房室有無增厚及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)情況。

　　3.超聲心動圖

　　這是一種無痛、非創(chuàng)傷性的檢查，能顯示心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)。

　　(1)M型超聲心動圖：用單晶體探頭掃描在超聲上的顯像，可觀察到組織結(jié)構(gòu)間的距離，通過辨認(rèn)波型，對心臟的腔室和血管的大小進(jìn)行定量測定，用以估計心臟解剖上的異常及嚴(yán)重程度;

　　(2)二維超聲心動圖心臟扇形切面顯像：用探頭做心臟扇形掃描，能顯示出心臟各層的結(jié)構(gòu)關(guān)系，與M型超聲心動圖不同的是它能顯示心臟內(nèi)大面積的實時活動圖像;

　　(3)三維超聲心動圖：應(yīng)用計算機(jī)將一系列的二維超聲圖像進(jìn)行三維重建，能以立體方式顯示心腔、心內(nèi)結(jié)構(gòu)、大血管及其相互關(guān)系以及活動情況，對心血管疾病的診斷有重要價值;

　　(4)多譜勒彩色血流顯像;這是新一代多普勒心動超聲診斷技術(shù)，它可在二維和M型超聲心動圖基礎(chǔ)上實時顯示血流的方向和相對速度，提供在心腔和大血管內(nèi)血流的時間和空間信息，能直觀循環(huán)的血流，故稱為“無創(chuàng)傷性的心血管造影術(shù)”。

　　4.心導(dǎo)管檢查

　　是先心病明確診斷和決定手術(shù)前重要的檢查方法之一。根據(jù)部位分左、右心導(dǎo)管兩種檢查，臨床常用右心導(dǎo)管檢查。其方法是在X線透視下用不透放射線的塑料導(dǎo)管，插入肘部貴要靜脈或腹股溝部大隱靜脈，經(jīng)上腔靜脈進(jìn)入右心房、右心室達(dá)肺動脈 。此項檢查可了解心腔及大血管不同部位的血氧含量，壓力變化，明確有無分流及分流的部位，導(dǎo)管如進(jìn)入異常通道更可提供重要的診斷資料。左心導(dǎo)管則由股動脈或肱動脈插入。

　　5.心血管造影

　　經(jīng)以上檢查仍不能明確診斷而又需做手術(shù)者，可做此檢查，方法是經(jīng)插入導(dǎo)管將含碘造影響(76%泛影葡胺)在機(jī)械的高壓下，極迅速的注入心臟或大血管，并連續(xù)快速的攝片或拍電影，觀察造影劑顯示的心房、心室及大血管的形態(tài)、大小、位置及有無異常通道、狹窄及有無閉鎖等畸形。造影術(shù)分靜脈、選擇性及逆行三種方法，最常用為選擇性造影，即將導(dǎo)管的頂端插至需顯影部位的近端，然后注射造影劑。

　　6.放射性核素心血管造影

　　用精細(xì)而復(fù)雜的閃爍照像機(jī)可將流經(jīng)心臟的注入物，如99m锝(99mTc)演示為可見的放射性核素心血管造影圖，以進(jìn)行定性及定量測定，確定心率和大血管的相對大小及探測有無心內(nèi)分流和各種先天性解剖異常。

　　7.磁共振成像

　　用于心臟檢查的非侵入性新技術(shù)，成像清晰度高，今后可能代替心導(dǎo)管檢查，主要用于測定心內(nèi)分流、定性、定量及瓣膜反流等，計算心室容積和射血分?jǐn)?shù)等。

　　8.計算機(jī)斷層掃描

　　電子束計算機(jī)斷層掃描(BECT)和螺旋型CT已應(yīng)用于心血管領(lǐng)域。對大血管及其分支的病變、瓣膜病、心肌病、心包病有較高的診斷價值。

　　第66題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點7：房間隔缺損的診斷步驟及治療原則;

　　1.診斷步驟

　　(1)根據(jù)病史、體檢。

　�、偃粜鹤杂子袧摲郧嘧匣虺掷m(xù)性青紫，有活動或哭鬧后氣促現(xiàn)象，�；挤窝谆蛐墓δ懿蝗龋瑧�(yīng)想到本病;

　�、谟行┗慰梢院拖忍煨孕呐K病并存，當(dāng)發(fā)現(xiàn)小兒有其他畸形時，應(yīng)注意檢查是否同時合并患有先天性心臟病;

　�、廴趔w檢發(fā)現(xiàn)心臟有典型的器質(zhì)性雜音(胸骨左緣有Ⅱ形以上收縮期雜音)或有心臟擴(kuò)大、形態(tài)異常，即可初步確定存在心血管畸形。其中以雜音最為重要，一般3歲以前聽到的器質(zhì)性雜音多為先天性心臟病。雜音于3、4歲以后出現(xiàn)，則也有可能是獲得性心臟病，同時應(yīng)與功能性雜音相鑒別。學(xué)齡前兒童發(fā)現(xiàn)心臟雜音時，應(yīng)與風(fēng)濕性心臟病相鑒別;

　�、軅�別新生兒可聽到心臟雜音，不一定是先天性心臟病;而先天性心臟病患者也可遲至3～6個月才可出現(xiàn)雜音，個別患兒缺損較大，亦可能聽不到心臟雜音。

　　(2)鑒別先天性心臟病的類型

　�、偃缁純簭男�(yīng)存在持續(xù)性青紫，很可能屬右向左分流型;如無青紫，則應(yīng)考慮為無分流或左向右分流型。

　�、谧笙蛴曳至餍吞攸c：

　　1)一般情況沔無青紫，當(dāng)哭鬧、患肺炎或心功能不全時，右心壓力高于左心，即可出現(xiàn)暫時性青紫;2)心前區(qū)有粗糙的收縮期雜音，于胸骨左緣最響;3)肺循環(huán)血量增多，易患肺炎，X線檢查見肺門血管影增粗;4)體循環(huán)供血不足，影響小兒生長發(fā)育。

　�、蹮o分流的肺動脈瓣狹窄：可同樣無青紫，雜音位于胸骨左緣、雜音響亮，但其肺動脈瓣區(qū)第二音減低，且X線檢查可見心臟外形輕至中度擴(kuò)大，以右心房、右心室擴(kuò)大為主，肺動脈段明顯突出，肺門血管影增粗，可有肺門“舞蹈”，主動脈影縮小。

　�、芨鶕�(jù)各種儀器檢查：

　　心電圖檢查：典型表現(xiàn)為電軸右偏和不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，部分病人右心房右心室肥大。原發(fā)孔未閉者，常有電軸左偏及左室肥子。

　　超聲心動圖：右心房增大，右心室流出道增寬，室間隔與左心室后壁呈矛盾運動(右心室容量負(fù)荷地重所致)。主動脈內(nèi)徑縮小。扇形四腔心切面可顯示房間隔缺損大小及位置。超聲心動圖對先天性心臟病類型的鑒別具有重要意義。

　　多普勒彩色血流顯像可見分流的部位、方向及估測分流量大小。

　　心導(dǎo)管檢查：右心導(dǎo)管可發(fā)現(xiàn)右心房血氧含量高于上下腔靜脈。導(dǎo)管可通過缺損進(jìn)入左心房。

　　(2)術(shù)前準(zhǔn)備

　　應(yīng)作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，必要時可作心導(dǎo)管檢查和心血管造影。目前動脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損及單純室間隔缺損等，如果臨床表現(xiàn)典型，X線、心電圖檢查結(jié)果符合，再經(jīng)多普勒超聲心動圖檢查證實，則可避免心導(dǎo)管檢查和心血管造影等有創(chuàng)性檢查而直接施行手術(shù)治療，或直接采用介入性心導(dǎo)管術(shù)進(jìn)行治療。

　　2.治療原則

　　(1)內(nèi)科治療：主要是并發(fā)癥的處理，如：肺炎、心力衰竭等。

　　(2)外科治療：宜在學(xué)齡前作選擇性手術(shù)修補(bǔ)。

　　(3)介入性治療：經(jīng)導(dǎo)管放置扣式雙盤堵塞裝置(蘑菇傘、蚌狀傘)關(guān)閉房缺，近年此技術(shù)改進(jìn)，成功率較高。

　　第67題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點15：影響矽肺發(fā)生的因素;

　　1.環(huán)境因素

　　(1)粉塵成分中游離二氧化硅含量是矽肺發(fā)生的重要因素，粉塵中游離二氧化硅含量愈高，致肺纖維化的能力愈強(qiáng)，矽肺發(fā)病時間愈短、病程進(jìn)展愈快、病變程度也愈嚴(yán)重。一般在持續(xù)吸入矽塵5～10年發(fā)病，有的長達(dá)20年以上。但持續(xù)吸入高濃度、高游離二氧化硅含量的粉塵，經(jīng)1～2年即可發(fā)病，稱為“速發(fā)性矽”。也有的矽肺作業(yè)工人，短期接觸高濃度粉塵，在離開粉塵作業(yè)時沒有發(fā)現(xiàn)矽肺的征象，但日后發(fā)現(xiàn)矽肺，此稱為“晚發(fā)性矽肺”。

　　(2)空氣中粉塵濃度、分散度和工人接觸粉塵的時間，可反映工人在生產(chǎn)中接觸粉塵的累積程度，同樣是矽肺發(fā)生中的重要因素。

　　2.機(jī)體因素

　　機(jī)體的健康素質(zhì)、遺傳因素也是影響矽肺發(fā)病的重要因素，凡有慢性呼吸道炎癥者，有肺部疾患如肺結(jié)核患者能促使矽肺病程的迅速進(jìn)展和加劇。此外，個體因素如年齡、性別、個人習(xí)慣、營養(yǎng)狀況等也是影響矽肺發(fā)病的因素。

　　第68題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點3：窒息性氣體的預(yù)防;

　　1.嚴(yán)格管理制度，預(yù)防窒息事故

　　(1)定期進(jìn)行設(shè)備的檢修，防止泄漏。

　　(2)嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程。對職工，尤其是青工、臨時工上崗前進(jìn)行安全與健康教育。

　　(3)普及急救互救訓(xùn)練，添置有效防護(hù)面具，并定期進(jìn)行維修與有效性檢測。

　　(4)進(jìn)入高濃度或通風(fēng)不良的窒息環(huán)境作業(yè)或搶救前，應(yīng)進(jìn)行有效通風(fēng)換氣，戴防護(hù)面具，并有人保護(hù)。

　　2.窒息的現(xiàn)場急救窒息搶救，關(guān)鍵在及時，要重在現(xiàn)場。

　　(1)盡快將患者救離窒息環(huán)境，吸入新鮮空氣。

　　(2)觀察生命體征。呼吸停止者，即行人工呼吸，給予呼吸興奮劑。

　　(3)窒息伴肺水腫者，給予糖皮質(zhì)激素。

　　3.控制并發(fā)癥

　　(1)預(yù)防H2S中毒性肺水腫的發(fā)生發(fā)展。早期、足量、短程使用激素。

　　(2)預(yù)防CO中毒性腦水腫和遲發(fā)性神經(jīng)精神后發(fā)癥，作高壓氧治療或面罩加壓給氧。

　　(3)氰化物中毒以傳統(tǒng)的亞硝酸鈉、硫代硫酸鈉療法或美藍(lán)-硫代硫酸鈉療法。

　　亞硝酸鈉-硫代硫酸鈉療法：立即吸入亞硝酸異戊酯2分鐘1次，可連續(xù)6瓶，同時用6～12mg/kg靜脈注射，速度為2～3ml/min，血壓下降者立即停藥;用同一針頭再注入50%硫代硫酸鈉25-50ml。

　　作用機(jī)制為亞硝酸鹽能與血紅蛋白形成高鐵血紅蛋白，使氰離子與其結(jié)合成氰化高鐵血紅蛋白，但氰化高鐵血紅蛋白可解離出氰(CN-)，故需立即注射硫代硫酸鈉，使與氰形成穩(wěn)定的硫氰化物，由尿排出體外。

　　(4)對角膜潰瘍等進(jìn)行對癥處理。

　　第69題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：心理評估的概念;

　　1.心理評估的概念

　　(1)心理評估是依據(jù)心理學(xué)的理論和方法對人的心理品質(zhì)及水平所作出的鑒定。所謂心理品質(zhì)包括心理過程和人格特征等內(nèi)容，如情緒狀態(tài)、記憶、智力、性格等。

　　(2)心理測量是依據(jù)心理學(xué)的法則，用數(shù)量化手段對心理現(xiàn)象或行為加以確定的測定。心理測量主要采用量表的形式進(jìn)行。測量時，讓受試者對測量內(nèi)容作出回答或反應(yīng)，然后依據(jù)一定標(biāo)準(zhǔn)計算得分，從而得出結(jié)論。

　　(3)心理測驗是一種心理測量的工具。嚴(yán)格意義上的心理測驗是伴隨著科學(xué)心理學(xué)的誕生，特別是借鑒了實驗心理學(xué)的方法和手段才出現(xiàn)的。

　　2.心理測驗的分類

　　(1)根據(jù)心理測驗的目的和功能分類

　　能力測驗、人格測驗、神經(jīng)心理測驗、評定量表、職業(yè)咨詢測驗。

　　(2)根據(jù)測驗的功能分類

　　智力測驗：主要應(yīng)用于兒童智力發(fā)育水平的鑒定、腦器質(zhì)性損害及退行性病變、特殊教育或職業(yè)選擇時的咨詢參考指標(biāo)。常用工具有比奈-西蒙智力量表、韋克斯勒成人與兒童智力量表等。

　　人格測驗：多用于某些心理障礙病人的診斷和病情預(yù)后的參考、科研和心理咨詢對人格的評價。常用工具有明尼蘇達(dá)多相人格調(diào)查表(MMPI)、洛夏墨跡測驗以及艾森克人格問卷(EPQ)等。

　　神經(jīng)心理學(xué)測驗：可用于腦器質(zhì)性損害的輔助診斷和對腦與行為的關(guān)系的研究。常用工具有H-R神經(jīng)心理學(xué)成套測驗、個別能力測驗等。

　　特殊能力測驗、成就測驗。

　　(3)根據(jù)測驗方法分類

　　問卷法：多采用結(jié)構(gòu)式問題的方式，讓被試者以“是”或“否”或在有限的幾種選擇上作出回答，如MMPI、EPQ等。

　　作業(yè)法：非文字的，讓受試者進(jìn)行實際操作，如測量感知覺和運動的測驗。

　　投射法：受試者根據(jù)自己的理解和感受對一些意義不明的圖像、墨跡等作出回答，借以誘導(dǎo)出受試者的經(jīng)驗、情緒或內(nèi)心沖突，如洛夏測驗、主題統(tǒng)覺試驗(TAT)等。

　　(4)根據(jù)測驗形式分個別測驗(大部分智力測驗)和團(tuán)體測驗(如：16-PF、EPQ、瑞文測驗)。

　　(5)根據(jù)測驗材料的意義是否肯定和回答有無限制分類

　　常規(guī)測驗和投射測驗。

　　3.心理評估的常用方法

　　觀察法、晤談技術(shù)和心理測驗。觀察法是“研究方法”部分。晤談技術(shù)在心理評估和心理治療作用重大。

　　(1)調(diào)查法對檔案、文獻(xiàn)、經(jīng)驗以及當(dāng)前問題有關(guān)內(nèi)容的歷史與現(xiàn)狀調(diào)查。

　　(2)觀察法對被評估者行為表現(xiàn)直接或間接地觀察或觀測的方法。

　　(3)會談法面對面的語言交流的方法。

　　(4)作品分析法對被評估者的日記、書信、圖畫、工藝等文化性創(chuàng)作的分析方法。

　　(5)心理測驗法對心理現(xiàn)象的某些特定方面進(jìn)行系統(tǒng)評定的方法。

　　第70題

　　試題答案：D

　　第71題

　　試題答案：A

　　第72題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：滲出性炎癥的類型、病變和結(jié)局;

　　以漿液、纖維蛋白原和中性粒細(xì)胞滲出為主的炎癥稱為滲出性炎，多為急性炎癥。

　　1.漿液性炎

　　以血清滲出為主，常發(fā)生于粘膜、漿膜和疏松結(jié)締組織�？梢痼w腔積液和組織水腫。

　　2.纖維素性炎

　　以纖維蛋白滲出為主，常發(fā)生于粘膜、漿膜和肺組織。發(fā)生于粘膜者，滲出的纖維蛋白、壞死組織和白細(xì)胞共同形成假膜。漿膜的纖維素性炎可引起體腔纖維素性粘連，繼而發(fā)生纖維性粘連。發(fā)生在肺的纖維素性炎除了有大量滲出的纖維蛋白外，還可見大量中性粒細(xì)胞，常見于大葉性肺炎，如纖維素吸收不良可發(fā)生機(jī)化，即為大葉性肺炎肉質(zhì)變。

　　3.化膿性炎

　　以中性粒細(xì)胞滲出為主，可分為膿腫、蜂窩織炎和表面化膿和積膿3種類型。

　　(1)膿腫

　　主要由金黃色葡萄球菌引起，這些細(xì)菌可產(chǎn)生毒素使局部組織壞死，金黃色葡萄球菌可產(chǎn)生血漿凝固酶，使?jié)B出的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維素，因此病變較局限，金黃色葡萄球菌具有層粘連蛋白受體，使其容易通過血管壁而產(chǎn)生遷徒性膿腫。膿腫的病理變化為中性粒細(xì)胞局限性浸潤伴局部組織化膿性溶解破壞，形成膿腔。

　　(2)蜂窩織炎

　　主要由溶血性鏈球菌引起。鏈球菌能分泌玻璃酸酶(原稱透明質(zhì)酸酶)，能降解疏松結(jié)締組織中的玻璃酸(透明質(zhì)酸)，能分泌鏈激酶溶解纖維素，表現(xiàn)為疏松結(jié)締組織大量中性粒細(xì)胞彌漫浸潤。

　　(3)表面化膿和積膿

　　表面化膿是指發(fā)生在粘膜和漿膜的化膿性炎。嗜中性粒細(xì)胞向粘膜表面滲出，深部組織的嗜中性粒細(xì)胞浸潤不明顯。當(dāng)化膿性炎發(fā)生于漿膜、膽囊和輸卵管時，膿液則在漿膜腔、膽囊和輸卵管腔內(nèi)積存，稱為積膿。

　　(4)出血性炎

　　滲出物中含有大量紅細(xì)胞，常見于流行性出血熱等自然疫源性疾病和鼠疫等烈性傳染病。

　　第73題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點5：大葉性肺炎;

　　大葉性肺炎是主要由肺炎鏈球菌引起的肺組織急性纖維素性炎癥。病變大多累及單側(cè)肺，以左肺下葉最常見，其次為右肺下葉，也可同時或先后發(fā)生在兩個以上肺葉。

　　☆☆☆☆☆考點8：小葉性肺炎(支氣管肺炎);

　　小葉性肺炎主要由化膿菌感染引起，病變起始于細(xì)支氣管，并向周圍或末梢組織擴(kuò)展，形成以肺小葉為單位、呈灶狀散布的急性化膿性炎癥。主要發(fā)生于小兒和年老體弱者。

　　1.病理變化

　　肉眼觀，兩肺各葉肺組織內(nèi)散在分布大小不等的實變灶，但以背側(cè)和下葉病灶較多。病灶直徑多為1cm左右，形狀不規(guī)則，色灰紅或灰黃色。嚴(yán)重者，病灶互相融合甚至累及全葉，形成融合性支氣管肺炎。

　　鏡下見病灶區(qū)細(xì)支氣管及其周圍肺泡腔內(nèi)充滿膿性滲出物及少量纖維素。病灶周圍肺組織充血，可有漿液滲出。病灶間肺組織大致正常，也可呈代償性肺氣腫或肺萎縮。

　　2.并發(fā)癥

　　小葉性肺炎經(jīng)及時有效的治療，多數(shù)可以痊愈。但在嬰幼兒和老年體弱者預(yù)后較差，可并發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭、膿毒血癥、肺膿腫及膿胸。支氣管破壞嚴(yán)重且病程較長者，可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。

　　第74題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：病毒性肝炎的臨床病理類型及病變特點;

　　目前國內(nèi)將病毒性肝炎分為急性、慢性及重型肝炎三大類：

　　1.急性普通型肝炎

　　可分為黃疸型和無黃疽型。病變以肝細(xì)胞變性為主，其中以肝細(xì)胞胞質(zhì)疏松化和氣球樣變、肝細(xì)胞嗜酸性變和嗜酸性小體形成為主。壞死病變較輕，表現(xiàn)為肝小葉內(nèi)散在的點狀壞死。黃疸型急性普通型肝炎壞死灶稍多、稍重，可見毛細(xì)膽管腔內(nèi)膽栓形成。

　　2.慢性普通型肝炎

　　過去一直將慢性肝炎劃分為慢性活動性肝炎及慢性遷徒性肝炎兩種類型，現(xiàn)在認(rèn)為二者可隨病毒的復(fù)制狀態(tài)和機(jī)體免疫反應(yīng)狀態(tài)的變化而互相轉(zhuǎn)化，故1995年我國提出了根據(jù)病理變化的程度將慢性肝炎分為輕、中、重度3類：

　　(1)輕度慢性肝炎：有點灶狀壞死，偶見輕度碎片狀壞死，匯管區(qū)纖維組織增生，肝小葉結(jié)構(gòu)完整。

　　(2)中度慢性肝炎：肝細(xì)胞壞死明顯，可見中度碎片狀壞死及特征性的橋接壞死。肝小葉內(nèi)有纖維間隔形成，但小葉結(jié)構(gòu)大部分保存。

　　(3)重度慢性肝炎：肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重且廣泛，有重度的碎片狀壞死及大范圍橋接壞死。壞死區(qū)出現(xiàn)肝細(xì)胞不規(guī)則再生。小葉周邊及小葉內(nèi)纖維組織增生，并可形成纖維條索狀連接，分隔肝小葉結(jié)構(gòu)，晚期出現(xiàn)小葉結(jié)構(gòu)紊亂，形成假小葉。

　　3.重型肝炎

　　本型病情嚴(yán)重，根據(jù)起病急緩及病變程度，可分為急性重型和亞急性重型兩種。

　　(1)急性重型肝炎：起病急，病變發(fā)展迅猛，病死率高，故又稱暴發(fā)型或電擊型肝炎。病理變化表現(xiàn)為肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重而廣泛，壞死自小葉中央開始，向四周擴(kuò)展，呈彌漫性片狀(壞死面積約占2/3)。肝寞內(nèi)及匯管區(qū)有多量淋巴細(xì)胞及吞噬細(xì)胞浸潤。肝細(xì)胞再生現(xiàn)象不明顯。肉眼觀，肝體積顯著縮小，尤以左葉為甚，重量減至600～800g，質(zhì)地柔軟，包膜皺縮。切面呈黃色或褐紅色，故又稱急性黃色(或紅色)肝萎縮。

　　本型肝炎大多因肝功能衰竭而死亡，如能渡過急性期，部分病例可發(fā)展為亞急性重型肝炎。

　　(2)亞急性重型肝炎：多數(shù)是由急性重型肝炎遷延而來，或一開始病變就比較緩和呈亞急性經(jīng)過。少數(shù)病例可能由普通型肝炎惡化而來。病程1至數(shù)個月。

　　本型肝炎的病理特點是大片的肝細(xì)胞壞死(壞死面積約占50%)同時出現(xiàn)肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生。由于壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維支架塌陷和膠原纖維化，致使再生的肝細(xì)胞失去原有依托呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀。小葉內(nèi)外有大量炎細(xì)胞浸潤。結(jié)節(jié)間小膽管增生，常見膽汁淤積形成膽栓。肉眼觀，肝臟不同程度縮小，被膜皺縮，呈黃綠色，故又稱亞急性黃色肝萎縮，病程長者可出現(xiàn)壞死后性肝硬化之改變。

　　第75題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：病毒性肝炎的臨床病理類型及病變特點;

　　目前國內(nèi)將病毒性肝炎分為急性、慢性及重型肝炎三大類：

　　1.急性普通型肝炎

　　可分為黃疸型和無黃疽型。病變以肝細(xì)胞變性為主，其中以肝細(xì)胞胞質(zhì)疏松化和氣球樣變、肝細(xì)胞嗜酸性變和嗜酸性小體形成為主。壞死病變較輕，表現(xiàn)為肝小葉內(nèi)散在的點狀壞死。黃疸型急性普通型肝炎壞死灶稍多、稍重，可見毛細(xì)膽管腔內(nèi)膽栓形成。

　　2.慢性普通型肝炎

　　過去一直將慢性肝炎劃分為慢性活動性肝炎及慢性遷徒性肝炎兩種類型，現(xiàn)在認(rèn)為二者可隨病毒的復(fù)制狀態(tài)和機(jī)體免疫反應(yīng)狀態(tài)的變化而互相轉(zhuǎn)化，故1995年我國提出了根據(jù)病理變化的程度將慢性肝炎分為輕、中、重度3類：

　　(1)輕度慢性肝炎：有點灶狀壞死，偶見輕度碎片狀壞死，匯管區(qū)纖維組織增生，肝小葉結(jié)構(gòu)完整。

　　(2)中度慢性肝炎：肝細(xì)胞壞死明顯，可見中度碎片狀壞死及特征性的橋接壞死。肝小葉內(nèi)有纖維間隔形成，但小葉結(jié)構(gòu)大部分保存。

　　(3)重度慢性肝炎：肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重且廣泛，有重度的碎片狀壞死及大范圍橋接壞死。壞死區(qū)出現(xiàn)肝細(xì)胞不規(guī)則再生。小葉周邊及小葉內(nèi)纖維組織增生，并可形成纖維條索狀連接，分隔肝小葉結(jié)構(gòu)，晚期出現(xiàn)小葉結(jié)構(gòu)紊亂，形成假小葉。

　　3.重型肝炎

　　本型病情嚴(yán)重，根據(jù)起病急緩及病變程度，可分為急性重型和亞急性重型兩種。

　　(1)急性重型肝炎：起病急，病變發(fā)展迅猛，病死率高，故又稱暴發(fā)型或電擊型肝炎。病理變化表現(xiàn)為肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重而廣泛，壞死自小葉中央開始，向四周擴(kuò)展，呈彌漫性片狀(壞死面積約占2/3)。肝寞內(nèi)及匯管區(qū)有多量淋巴細(xì)胞及吞噬細(xì)胞浸潤。肝細(xì)胞再生現(xiàn)象不明顯。肉眼觀，肝體積顯著縮小，尤以左葉為甚，重量減至600～800g，質(zhì)地柔軟，包膜皺縮。切面呈黃色或褐紅色，故又稱急性黃色(或紅色)肝萎縮。

　　本型肝炎大多因肝功能衰竭而死亡，如能渡過急性期，部分病例可發(fā)展為亞急性重型肝炎。

　　(2)亞急性重型肝炎：多數(shù)是由急性重型肝炎遷延而來，或一開始病變就比較緩和呈亞急性經(jīng)過。少數(shù)病例可能由普通型肝炎惡化而來。病程1至數(shù)個月。

　　本型肝炎的病理特點是大片的肝細(xì)胞壞死(壞死面積約占50%)同時出現(xiàn)肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生。由于壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維支架塌陷和膠原纖維化，致使再生的肝細(xì)胞失去原有依托呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀。小葉內(nèi)外有大量炎細(xì)胞浸潤。結(jié)節(jié)間小膽管增生，常見膽汁淤積形成膽栓。肉眼觀，肝臟不同程度縮小，被膜皺縮，呈黃綠色，故又稱亞急性黃色肝萎縮，病程長者可出現(xiàn)壞死后性肝硬化之改變。

　　第76題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點5：維生素K的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng);

　　1.臨床應(yīng)用

　　用于維生素K缺乏引起的出血，如梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉所致出血，新生兒出血，香豆素類、水楊酸類所致出血。長期應(yīng)用廣譜抗生素時也應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充維生素K。

　　2.不良反應(yīng)

　　(1)維生素K靜脈注射太快，可致潮紅、呼吸困難、胸痛、虛脫。

　　(2)較大劑量維生素K對新生兒、早產(chǎn)兒可致溶血和高鐵血紅蛋白血癥。

　　第77題

　　試題答案：B

　　試題解析：

　　狂犬病病毒是人和動物狂犬病的病原體�？袢∈侨诵蠊不紓魅静�。人因被患病動物咬傷而感染。

　　考點：

　　☆☆☆☆考點5：EB病毒;

　　EB病毒(EBV)是一種嗜B細(xì)胞的人皰疹病毒，在B細(xì)胞中可引起兩種形式的感染，增殖感染和非增殖感染(潛伏感染和惡性轉(zhuǎn)化)。EBV不能用常規(guī)的皰疹病毒培養(yǎng)方法培養(yǎng)，一般用人臍血淋巴細(xì)胞或用含EBV基因組的類淋巴母細(xì)胞培養(yǎng)EBV。

　　EBV在人群中感染非常普遍。我國3～5歲兒童的EBV抗體陽性率達(dá)90%以上。幼兒受染后多數(shù)無明顯癥狀，青春期發(fā)生原發(fā)感染，約50%出現(xiàn)傳染性單核細(xì)胞增多癥。病毒主要通過唾液傳播，病毒可從口咽部排出達(dá)數(shù)周至數(shù)月。原發(fā)感染后，機(jī)體產(chǎn)生特異性中和抗體和細(xì)胞免疫，雖能防止外源性再感染。但不能完全清除潛伏在細(xì)胞中的EBV。在體內(nèi)潛伏的病毒與宿主保持相對平衡狀態(tài)。少量的EBV在口咽部繼續(xù)發(fā)生低滴度的增殖性感染。這種持續(xù)感染的狀態(tài)可保持終身。與EBV感染有關(guān)的疾病主要有三種：傳染性單核細(xì)胞增多癥;非洲兒童惡性淋巴瘤和鼻咽癌。

　　☆☆☆☆☆考點1：狂犬病病毒;

　　1.生物學(xué)性狀

　　狂犬病病毒是彈狀病毒科狂犬病毒屬的一種嗜神經(jīng)病毒。病毒主要在野生動物及家畜中傳播。人主要是被病獸或帶毒動物咬傷而被感染的。

　　病毒外形似子彈狀，中心為螺旋對稱的核衣殼，核酸為單負(fù)股RNA，外面是脂蛋白包膜。

　　2.致病性

　　病毒的動物感染范圍較廣。在易感動物或人的中樞神經(jīng)細(xì)胞中增殖時，在胞質(zhì)內(nèi)形成嗜酸性包涵體，稱內(nèi)基小體，在診斷上很有價值。

　　在動物發(fā)病前5天，唾液中可含有病毒。人被犬咬傷后，病毒通過傷口進(jìn)入體內(nèi)。潛伏期一般為1～3個月，人發(fā)病時的典型臨床表現(xiàn)是神經(jīng)興奮性增高，吞咽或飲水時喉頭肌肉發(fā)生痙攣，故又稱恐水癥。經(jīng)3～5天后，病人轉(zhuǎn)入麻痹期，最后因昏迷、呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。死亡率幾乎達(dá)100%。

　　人被犬等動物咬傷后，應(yīng)將動物捕獲隔離觀察。若經(jīng)5～7天不發(fā)病，一般可認(rèn)為該動物不是狂犬病或咬人時唾液中尚無狂犬病病毒。

　　3.防治原則

　　人被犬等動物咬傷，后應(yīng)立即清洗消毒傷口，使用高效價抗狂犬病病毒血清。由于狂犬病的潛伏期較長，如及早接種疫苗，可以預(yù)防發(fā)病。我國目前使用細(xì)胞培養(yǎng)制備的滅活病毒疫苗，于咬傷后第1，3，7，14，28天各肌注1ml免疫效果好，副作用少。

　　第78題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：補(bǔ)體系統(tǒng)的基本概念;

　　1.補(bǔ)體系統(tǒng)的概念

　　補(bǔ)體系統(tǒng)是一組存在于人或脊椎動物血清及體液中的可溶性蛋白及一組存在于血細(xì)胞與其他組織細(xì)胞表面的膜結(jié)合蛋白和補(bǔ)體受體。

　　2.補(bǔ)體系統(tǒng)的組成

　　根據(jù)功能可將補(bǔ)體系統(tǒng)30多種蛋白分子分為3類：

　　(1)固有成分

　　指參與補(bǔ)體級聯(lián)反應(yīng)的補(bǔ)體成分：①經(jīng)典途徑的C1、C4、C2;②MBL途徑的MBL和絲氨酸蛋白酶;③旁路途徑的B因子、D因子;④共同末端通路的C3、C5、C6、C7、C8和C9。

　　(2)調(diào)控補(bǔ)體活化的蛋白分子，其中存在于血清和體液中的可溶性蛋白分子有C1抑制物、C4結(jié)合蛋白、H因子、I因子、S蛋白和血清羧肽酶等;存在于細(xì)胞表面，屬于膜結(jié)合蛋白分子的有膜輔助因子蛋白、促衰變因子和同種限制因子等。

　　(3)存在于細(xì)胞表面，介導(dǎo)補(bǔ)體活性片段或調(diào)節(jié)蛋白發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)的各種受體，如C1q受體、C3b/C4b受體，H因子受體和C3a/C5a受體等。生理條件下，絕大多數(shù)補(bǔ)體固有成分均以酶原或非活化形式存在，只有被某些物質(zhì)激活后，補(bǔ)體各固有成分才能按一定順序發(fā)生酶促連鎖反應(yīng)，產(chǎn)生多種具有生物學(xué)活性的物質(zhì)，引起一系列生物學(xué)效應(yīng)。補(bǔ)體各組分含量相對穩(wěn)定，不因免疫而增加。補(bǔ)體固有成分中以C3含量最高，D因子含量最低;以C1分子量最大，D因子分子量最小。補(bǔ)體固有成分對熱不穩(wěn)定，通常56℃作用30分鐘即被滅活，在0～10℃條件下活性只能保持3～4天，故應(yīng)保存在-20℃以下。

　　第79題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：補(bǔ)體系統(tǒng)的基本概念;

　　1.補(bǔ)體系統(tǒng)的概念

　　補(bǔ)體系統(tǒng)是一組存在于人或脊椎動物血清及體液中的可溶性蛋白及一組存在于血細(xì)胞與其他組織細(xì)胞表面的膜結(jié)合蛋白和補(bǔ)體受體。

　　2.補(bǔ)體系統(tǒng)的組成

　　根據(jù)功能可將補(bǔ)體系統(tǒng)30多種蛋白分子分為3類：

　　(1)固有成分

　　指參與補(bǔ)體級聯(lián)反應(yīng)的補(bǔ)體成分：①經(jīng)典途徑的C1、C4、C2;②MBL途徑的MBL和絲氨酸蛋白酶;③旁路途徑的B因子、D因子;④共同末端通路的C3、C5、C6、C7、C8和C9。

　　(2)調(diào)控補(bǔ)體活化的蛋白分子，其中存在于血清和體液中的可溶性蛋白分子有C1抑制物、C4結(jié)合蛋白、H因子、I因子、S蛋白和血清羧肽酶等;存在于細(xì)胞表面，屬于膜結(jié)合蛋白分子的有膜輔助因子蛋白、促衰變因子和同種限制因子等。

　　(3)存在于細(xì)胞表面，介導(dǎo)補(bǔ)體活性片段或調(diào)節(jié)蛋白發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)的各種受體，如C1q受體、C3b/C4b受體，H因子受體和C3a/C5a受體等。生理條件下，絕大多數(shù)補(bǔ)體固有成分均以酶原或非活化形式存在，只有被某些物質(zhì)激活后，補(bǔ)體各固有成分才能按一定順序發(fā)生酶促連鎖反應(yīng)，產(chǎn)生多種具有生物學(xué)活性的物質(zhì)，引起一系列生物學(xué)效應(yīng)。補(bǔ)體各組分含量相對穩(wěn)定，不因免疫而增加。補(bǔ)體固有成分中以C3含量最高，D因子含量最低;以C1分子量最大，D因子分子量最小。補(bǔ)體固有成分對熱不穩(wěn)定，通常56℃作用30分鐘即被滅活，在0～10℃條件下活性只能保持3～4天，故應(yīng)保存在-20℃以下。

　　第80題

　　試題答案：E

　　第81題

　　試題答案：B

　　第82題

　　試題答案：D

　　第83題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點12：主動脈瓣狹窄的治療;

　　1.內(nèi)科治療

　　(1)預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎;

　　(2)無癥狀者定期復(fù)查;

　　(3)預(yù)防心房顫動;

　　(4)心絞痛可用硝酸酯類藥物;

　　(5)心力衰竭者應(yīng)限鹽;

　　(6)小心使用洋地黃和利尿劑;過度利尿可因低血容量致左室舒張末壓降低和心排血量減少，發(fā)生直立性低血壓，故應(yīng)小劑量應(yīng)用利尿劑;

　　(7)避免使用作用于小動脈的血管擴(kuò)張劑，以防血壓過低;

　　(8)β受體阻滯劑也應(yīng)該避免使用。

　　2.外科治療

　　人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動脈瓣狹窄的主要方法。重度狹窄伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)治療的主要指征。無癥狀的重度狹窄患者，如伴進(jìn)行性心臟增大和(或)明顯左室功能不全時，亦應(yīng)考慮手術(shù)。輕、中度無癥狀者無需手術(shù)。

　　3.經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)：臨床應(yīng)用范圍局限，已少用。

　　☆☆☆☆☆考點1：二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn);

　　在我國，風(fēng)濕性二尖瓣狹窄是最常見的瓣膜病，病因為風(fēng)濕熱，2/3的患者為女性。風(fēng)濕熱后2年形成二尖瓣瓣膜明顯狹窄。單純二尖瓣狹窄占25%，合并二尖瓣關(guān)閉不全占40%，常同時伴主動脈瓣損害。它的臨床表現(xiàn)為：

　　1.癥狀

　　一般在二尖瓣口面積<1.5cm2(中度狹窄)時才出現(xiàn)明顯癥狀。

　　(1)呼吸困難：為最常見的早期癥狀。二尖瓣狹窄致左房壓增高，肺淤血，因此最先為勞力性呼吸困難。隨著狹窄加重，在各種誘因(如感染，勞累)或快速房顫時，出現(xiàn)休息時呼吸困難、端坐呼吸和夜間呼吸困難，甚至發(fā)生急性肺水腫。

　　(2)咯血：①突然咯出較大量鮮血，常見于嚴(yán)重二尖瓣狹窄，有時為首發(fā)癥狀。由于支氣管靜脈同時回流人體循環(huán)靜脈和肺靜脈，當(dāng)肺靜脈壓突然上升時，可致粘膜下已淤血擴(kuò)大而壁薄的支氣管靜脈破裂出血;②陣發(fā)性夜間呼吸困難或咳嗽伴血性痰或痰中帶血絲;③急性肺水腫時咳出大量粉紅色泡沫痰;④肺梗死伴咯血。

　　(3)咳嗽：支氣管粘膜淤血水腫及左房擴(kuò)大壓迫左主支氣管所致。

　　(4)聲嘶：擴(kuò)大的左心房和肺動脈壓迫左喉返神經(jīng)所致。

　　2.體征

　　(1)重度狹窄常有“二尖瓣面容”，即雙顴呈紺紅色。

　　(2)心臟體征：①心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)和開瓣音，如前葉鈣化僵硬，則第一心音減弱和(或)開瓣音消失。②心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，常伴舒張期震顫;竇性心律時，由于舒張晚期心房收縮促使血流加速，雜音于此時加強(qiáng);房顫時，舒張晚期雜音消失。

　　(3)肺動脈高壓與右心室擴(kuò)大的體征：①胸骨左下緣可捫及右心室收縮期抬舉樣搏動，P2亢進(jìn)分裂。②肺動脈擴(kuò)張時，于胸骨左上緣聞及舒張期吹風(fēng)樣雜音(Graham-Steell雜音)。③右室擴(kuò)大伴三尖瓣關(guān)閉不全時，胸骨左緣第4、5肋間隙有全收縮期吹風(fēng)樣雜音，于吸氣時增強(qiáng)，傳導(dǎo)不超過腋中線。

　　第84題

　　試題答案：B

　　第85題

　　試題答案：A

　　試題解析：

　　本題為記憶試題。AIDS病主要是血液體液傳播，瘧疾主要由雌性按蚊叮咬傳播，乙腦主要由庫蚊和按蚊叮咬傳播。

　　第86題

　　試題答案：D

　　第87題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點7：胃癌的診斷;

　　胃癌在我國發(fā)生率占各種腫瘤之首位，好發(fā)于胃竇部(50%)，其次為賁門，主要轉(zhuǎn)移途徑是淋巴轉(zhuǎn)移。

　　1.診斷

　　早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷是提高治愈率的關(guān)鍵。對可疑病人要提高警惕，避免延誤診斷。以下情況應(yīng)該特別注意：

　　(1)中年以上，既往無胃病史，短期內(nèi)出現(xiàn)原因不明的上腹不適、食欲減退、上腹隱痛、消瘦等，切不可輕易視為一般病情，必須進(jìn)行詳細(xì)的檢查;

　　(2)原有胃病史，近期內(nèi)癥狀加重，特別是經(jīng)藥物治療后，癥狀無明顯好轉(zhuǎn);

　　(3)原因不明的黑便、嘔血或咖啡樣物、原因不明的貧血;

　　(4)已確疹有胃潰瘍、胃息肉或萎縮性胃炎，因有癌變可能，需定期復(fù)查;

　　(5)因良性病變已行胃切除術(shù)多年，近期重新發(fā)現(xiàn)胃部癥狀也應(yīng)詳細(xì)檢查。

　　2.檢查方法

　　有上述情況之一，應(yīng)作檢查，X線鋇餐檢查、纖維胃鏡檢查和胃液細(xì)胞學(xué)檢查是三項關(guān)鍵性手段。據(jù)報道，三者的聯(lián)合應(yīng)用可提高早期診斷率到98%。

　　(1)X線鋇餐檢查：X線鋇餐雙重對比造影檢查不僅對胃癌能作出定性診斷，還能作出定量診斷，是胃癌早期診斷的手段之一，確診率達(dá)86.2%;

　　(2)纖維胃鏡檢查：這是診斷早期胃癌的有效方法。包括廣角內(nèi)窺、電視顯示和超聲檢查。細(xì)胞學(xué)檢查可用沖洗法涂片檢查。與細(xì)胞學(xué)、開門見山理檢查聯(lián)合應(yīng)用，大大提高診斷陽性率。

　　應(yīng)用不同的檢查方法，包括不同充盈度的投照、粘膜紋顯示、控制壓力量的加壓投照和雙重對比等方法，其早期胃癌的確診率可達(dá)89%。

　　☆☆☆☆☆考點4：急性穿孔的診斷及治療原則;

　　急性穿孔的診斷及治療原則：十二指腸潰瘍多見于男性患者的球部前壁，胃穿孔多見于老年婦女的胃小彎。

　　1.診斷

　　十二指腸潰瘍穿孔多見于男性患者的球部前壁，胃穿孔多見于老年婦女的胃小彎。

　　多有較長的潰瘍病病史，且近期癥狀加重，發(fā)作前常有暴食、進(jìn)刺激性食物、情緒激動、過度勞累等誘因。

　　主要癥狀是：突然發(fā)生的劇烈腹痛，呈刀割樣，從上腹部開始，很快擴(kuò)散到全腹;與原有的癥狀不同，使病人非常清楚地記得此次發(fā)病的明確時間;常伴有惡心、嘔吐。

　　體格檢查：病人腹肌緊張，呈“板狀腹”，全腹有壓痛和反跳痛，腸鳴音消失，肝濁音界縮小或消失。立位X線檢查可發(fā)現(xiàn)有膈下游離氣體。此外，還有發(fā)熱、脈率增速、白細(xì)胞計數(shù)增高等征象。根據(jù)過去的潰瘍病史和此次發(fā)病經(jīng)過(突然發(fā)生的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，很快擴(kuò)散到全腹，檢查時有明顯的腹膜刺激征)，特別是肝濁音界縮小或消失，以及X線檢查發(fā)現(xiàn)有膈下游離氣體，腹腔穿刺穿出氣體或食物殘渣，即能確定診斷。

　　2.治療原則：根據(jù)具體病情，可選用非手術(shù)治療或手術(shù)治療。

　　(1)非手術(shù)治療：適應(yīng)證是癥狀輕、一般情況較好的單純性空腹較小穿孔。以胃腸減壓和針刺為主，配合輸液和全身給抗感染藥物縱使治療措施。如治療6～8小時后，癥狀、體征不見好轉(zhuǎn)，或反而加重者，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療。

　　(2)手術(shù)治療：適應(yīng)證是飽食后穿孔、頑固性潰瘍穿孔和伴有幽門梗阻、大出血、惡變等并發(fā)癥者。手術(shù)方法有兩類，單純穿孔縫合術(shù)和徹底的潰瘍手術(shù)治療。

　　第88題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：門靜脈高壓癥的治療;

　　門靜脈高壓癥病人出現(xiàn)胃底、食管靜脈曲張破裂出血，不易自行停止，是嚴(yán)重威脅病人生命的合并癥，預(yù)后不良。肝硬化病人一旦發(fā)生門靜脈高壓癥常提示病變進(jìn)入晚期。

　　1.分流手術(shù)

　　(1)脾腎靜脈分流術(shù)：脾切除后，將脾靜脈斷端和左腎靜脈的側(cè)面作吻合;

　　(2)門腔靜脈分流術(shù)包括門腔靜脈人工血管搭橋分流術(shù)：將門靜脈直接同下腔靜脈進(jìn)行側(cè)側(cè)或端側(cè)或搭橋“H”型吻合;

　　(3)脾腔靜脈分流術(shù)：脾切除后，將脾靜脈斷端和下腔靜脈的側(cè)面作吻合;

　　(4)腸系膜上、下腔靜脈分流術(shù)：將髂總靜脈分叉上方的下腔靜脈斷端吻合到腸系膜上靜脈的側(cè)面。還有人將下腔靜脈直接同腸系膜上靜脈進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合，或用自體靜脈(切取一段右側(cè)頸內(nèi)靜脈)移植、吻合于下腔靜脈和腸系膜上靜脈之間，即所謂“橋式”或“H”吻合術(shù)。

　　經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPSS)，是采用介入放射方法，經(jīng)頸內(nèi)靜脈插入穿刺導(dǎo)管，通過肝右靜脈，在肝實質(zhì)內(nèi)穿刺門靜脈右支或左支，建立門體通道后，放置6cm左右長的或擴(kuò)張性血管內(nèi)支撐，防止肝組織的回縮，以保持肝內(nèi)門體分流通暢;分流口徑一般達(dá)8～10mm。此方法雖能顯著降低門靜脈壓力，控制出血，對腹水的消失有較好效果，但遠(yuǎn)期通暢性較差，適應(yīng)于肝功能較差的病人，或行斷流術(shù)、分流術(shù)等治療失敗者。TIPSS雖然維持了門靜脈進(jìn)肝血流，但仍不能避免肝性腦病的發(fā)生。此外，如何改進(jìn)內(nèi)支撐的結(jié)構(gòu)，保持肝內(nèi)門體分流通道的長期開放，不使發(fā)生阻塞，仍需進(jìn)一步研究。

　　2.斷流手術(shù)

　　方式很多，其中以賁門周圍血管離斷術(shù)最為有效。賁門周圍血管可分成4組：

　　(1)冠狀靜脈：包括胃支、食管支以及高位食管支。胃支較細(xì)，沿著胃小彎行走，伴行著胃右動脈。食管支較粗，伴行著胃左動脈，在腹膜后注入脾靜脈;其另一端在賁門下方和胃支匯合而進(jìn)入胃底和食管下段。高位食管支源自冠狀靜脈食管支的凸起部，距賁門右側(cè)3～4cm處，沿食管下段右后側(cè)向上行走，于賁門上方3～4cm或更高處進(jìn)入食管肌層。特別需要提出的，有時還出現(xiàn)“異位高位食管支”，它與高位食管支同時存在，起源于冠狀靜脈主干，也可直接起源于門靜脈主干，距賁門右側(cè)更遠(yuǎn)，在賁門以上5cm或更高處才進(jìn)入食管肌層;

　　(2)胃短靜脈：一般為3～4支，伴行著胃短動脈，分布于胃底的前后壁，注入脾靜脈;

　　(3)胃后靜脈：起始于胃底后壁，伴著同名動脈下行，注入脾靜脈;

　　(4)左膈下靜脈：可單支或分支進(jìn)入胃底或食管下段左側(cè)肌層。

　　門靜脈高壓癥時，上述靜脈都顯著擴(kuò)張，高位食管支的直徑常達(dá)0.6～1.0cm。徹底切斷上述靜脈，包括高位食管支或同時存在的異位高位食管支，同時結(jié)扎切斷與靜脈伴行的同名動脈，才能徹底阻斷門奇靜脈間的反常血流。

　　各種門腔靜脈系統(tǒng)的分流手術(shù)由于將高壓的門靜脈系統(tǒng)血流導(dǎo)入下腔靜脈，顯著降低了門靜脈系統(tǒng)的壓力，使胃底、食管曲張靜脈獲得有效引流，因此預(yù)防和治療復(fù)發(fā)出血的效果是肯定的。但是肝臟因而失去了部分門靜脈血灌流，腸道吸收的毒性代謝產(chǎn)物繞過肝臟又使術(shù)后腦病的發(fā)生率上升。

　　各種斷流術(shù)，除了脾切除術(shù)本身可能因為減少了脾靜脈血的回流對降低門靜脈壓力有利之外，都是通過阻斷門靜脈系統(tǒng)與胃底、食管曲張靜脈間反常的血流聯(lián)系，降低曲張靜脈的壓力來治療和預(yù)防出血的。這可導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)的壓力上升，與曲張靜脈之間壓力差更易擴(kuò)大，重新形成側(cè)支通路，因而手術(shù)后復(fù)發(fā)出血率較高。而且斷流手術(shù)后，門靜脈壓力上升，易于引發(fā)門靜脈血流淤滯、術(shù)后腹水及胃粘膜充血、水腫等胃粘膜病變甚至出血的發(fā)生率上升。對于單純由于血吸蟲性肝硬化引起的門靜脈高壓癥出血，脾切除附加斷流手術(shù)有肯定治療價值，要優(yōu)先采用。其根本原因在于這類病人肝臟儲備功能多較好，與肝炎后肝硬化有本質(zhì)差別。

　　第89題

　　試題答案：A

　　第90題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：腎結(jié)核的治療;

　　1.藥物治療

　　早期腎結(jié)核病變較輕而局限，適用有效的抗結(jié)核藥物治療多能治愈。嚴(yán)重腎結(jié)核需行手術(shù)治療者，術(shù)前及術(shù)后均應(yīng)進(jìn)行抗結(jié)合藥物治療。

　　常有的抗結(jié)核藥物;異煙肼0.3g，日一次口服;利福平0.6g，日一次口服;吡嗪酰胺1.0g，日一次口服;乙胺丁醇0.75g，日一次口服。一般采用異煙肼、利福平及吡嗪酰胺三聯(lián)應(yīng)用效果較滿意。2月后改為異煙肼及利福平持續(xù)4～12個月。

　　2.手術(shù)治療

　　(1)手術(shù)治療原則：①無泌尿、男生殖系統(tǒng)以外活動性結(jié)核病灶;②手術(shù)前已適用足夠劑量和時間的抗結(jié)核藥物治療;③術(shù)中盡量保存腎正常組織。

　　(2)手術(shù)方法及適用證：①腎結(jié)核病灶清除術(shù)，適用于與腎盂不相通的腎結(jié)核空洞病灶，抗結(jié)核3～6個月無效者，可作手術(shù)清除結(jié)核病變組織;②腎部分切除術(shù)，適用于與腎盂相通但局限在腎臟的一極的結(jié)核病灶，經(jīng)抗結(jié)核3～6個月后，可作腎部分切除術(shù)。由于近年來抗結(jié)核藥物的療效明顯提高，以上兩種手術(shù)已很少采用;③腎切除術(shù)，一側(cè)腎臟廣泛破壞，對側(cè)腎功能正常者，可切除病腎。雙腎結(jié)核應(yīng)酰積極治療后切除嚴(yán)重的無功能腎。一側(cè)腎已無功能，對側(cè)腎已嚴(yán)重積水，而腎功能代償尚好者，可先切除無功能腎，后再設(shè)法解除引起腎積水的梗阻病因。

　　(3)腎造瘺術(shù);適用于晚期腎結(jié)核，膀胱攣縮合并對側(cè)腎嚴(yán)重積水伴尿毒癥，不能耐受腎切除者，先作積水側(cè)腎造瘺，待腎功能有所恢復(fù)，病情緩解后作結(jié)核腎切除。

　　(4)解除輸尿管狹窄的手術(shù);輸尿管結(jié)核導(dǎo)致輸尿管較局限的狹窄，腎積水但腎功能代償好者，在抗結(jié)核治療3～6個月后，切除狹窄輸尿管行對端吻合術(shù);如狹窄鄰近膀胱，則行輸尿管膀胱吻合術(shù)。

　　(5)膀胱擴(kuò)大術(shù)：結(jié)核性膀胱攣縮，切除病腎，再經(jīng)3～6個月抗結(jié)核治療炎癥愈合后，無尿道狹窄，腎功能及膀胱三角區(qū)明顯異常者，可行膀胱擴(kuò)大術(shù)。多用乙狀結(jié)腸擴(kuò)大膀胱術(shù)，也可以行胃擴(kuò)大膀胱術(shù)，效果較好。如有輸尿管口狹窄，可將輸尿管與擴(kuò)大膀胱再移植。

　　(6)尿道狹窄處理：膀胱攣縮合并尿道狹窄難以恢復(fù)者，可選擇以下手術(shù)治療：①輸尿管皮膚造口術(shù);②直腸膀胱術(shù);③回腸膀胱術(shù);④可控性尿流改道術(shù)。

　　第91題

　　試題答案：D

　　第92題

　　試題答案：D

　　第93題

　　試題答案：C

　　第94題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：卵巢腫瘤的病理分類;

　　卵巢惡性腫瘤是女性生殖道最常見三大惡性腫瘤之一。因缺乏有效的早期診斷方法，卵巢惡性腫瘤的5年存活率仍較低，死亡率居婦癌首位，已成為嚴(yán)重威脅婦女健康的一種腫瘤。

　　1.上皮性腫瘤占原發(fā)性卵巢腫瘤的50%～70%，其惡性類型占卵巢惡性腫瘤的85%～90%。來源于卵巢表面的生發(fā)上皮，若向輸卵管上皮分化，形成漿液性腫瘤;向?qū)m頸粘膜分化，形成粘液性腫瘤;向子宮內(nèi)膜分化，形成子宮內(nèi)膜樣腫瘤。

　　2.生殖細(xì)胞腫瘤占卵巢腫瘤的20%～40%。生殖細(xì)胞來源于生殖腺以外的內(nèi)胚葉組織。生殖細(xì)胞有發(fā)生所有組織的功能。未分化者為無性細(xì)胞瘤，胚胎多能者為胚胎癌，向胚胎結(jié)構(gòu)分化為畸胎瘤，向胚外結(jié)構(gòu)分化為內(nèi)胚竇瘤、絨毛膜癌。

　　3.性索間質(zhì)腫瘤約占卵巢腫瘤的5%。性索間質(zhì)來源于原始體腔的間葉組織，可向男女兩性分化。性索向上皮分化形成顆粒細(xì)胞瘤或支持細(xì)胞瘤;向間質(zhì)分化形成卵泡膜細(xì)胞瘤或間質(zhì)細(xì)胞瘤。此類腫瘤常有內(nèi)分泌功能，故又稱功能性卵巢腫瘤。

　　4.轉(zhuǎn)移性腫瘤占卵巢腫瘤的5%～10%。其原發(fā)部位常為胃腸道、乳腺及生殖器官。

　　WHO組織學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn)：①分化1級：高度分化;②分化2級：中度分化;③分化3級：低度分化。

　　☆☆☆☆☆考點7：卵巢腫瘤的病理;

　　1.卵巢上皮性腫瘤

　　發(fā)病年齡多為30～60歲。有良性、惡性和交界性之分。交界性腫瘤是指上皮細(xì)胞有增殖活躍及核異型，表現(xiàn)為上皮細(xì)胞層次增加，但無間質(zhì)浸潤，是一種低度潛在惡性腫瘤。

　　(1)漿液性囊腺瘤：腫瘤多為單側(cè)，表面光滑，囊性，壁薄，充滿淡黃色清澈液體;交界性漿液性囊腺瘤;漿液性囊腺癌：卵巢惡性腫瘤中最常見者，占40%～50%，多為雙側(cè)，半實質(zhì)性，多房，腔內(nèi)充滿乳頭、質(zhì)脆、出血，囊液混濁。交界性漿液性囊腺瘤與漿液性囊腺癌的預(yù)后不同，5年存活率前者達(dá)90%以上，而后者僅20%～30%。

　　(2)粘液性囊腺瘤：占卵巢良性腫瘤的20%。多為單側(cè)，體積較大或巨大。多房，充滿膠凍樣粘液，少有乳頭生長，偶可自行穿破;交界性粘液性囊腺瘤;粘液性囊腺癌占惡性腫瘤的10%，單側(cè)多見，預(yù)后較漿液性囊腺癌好。

　　(3)卵巢內(nèi)膜樣腫瘤：良性卵巢內(nèi)膜樣腫瘤比較少見。交界性瘤很少見。惡性者為卵巢內(nèi)膜樣癌，約占原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的10%～24%。鏡下特點與子宮內(nèi)膜癌十分相似，常并發(fā)子宮內(nèi)膜癌。

　　2.卵巢生殖細(xì)胞腫瘤

　　好發(fā)于兒童及青少年，青春期前的發(fā)生率占60%～90%。

　　(1)畸胎瘤：成熟畸胎瘤屬良性，占生殖細(xì)胞腫瘤85%～97%，可發(fā)生于任何年齡，以20～40歲居多，成熟囊性畸胎瘤惡變率為2%～4%，多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女;未成熟畸胎瘤是惡性腫瘤。

　　(2)無性細(xì)胞瘤：中度惡性的實性腫瘤，好發(fā)于青春期及生育期婦女，鏡下見圓形或多角形大細(xì)胞，細(xì)胞核大，胞漿豐富，放療特別敏感。純無性細(xì)胞瘤的5年存活率可達(dá)90%。

　　(3)內(nèi)胚竇瘤：與人胚的卵黃囊相似，又名卵黃囊瘤。多見于兒童及青少年。產(chǎn)生甲胎蛋白，故患者血清AFP濃度較高，是診斷及治療監(jiān)護(hù)的重要標(biāo)志物，預(yù)后差。

　　3.卵巢性索間質(zhì)腫瘤：來源于原始性腺中的性索及間質(zhì)組織。

　　(1)顆粒細(xì)胞瘤：為低度惡性腫瘤，高峰年齡為45～55歲。能分泌雌激素，故有女性化作用。青春期前可出現(xiàn)假性性早熟，生育年齡患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，絕經(jīng)后患者則有不規(guī)則陰道流血，常合并子宮內(nèi)膜增生過長，可發(fā)生腺癌。

　　(2)卵泡膜細(xì)胞瘤：有內(nèi)分泌功能的卵巢實性腫瘤，能分泌雌激素，有女性化作用。為良性腫瘤，合并子宮內(nèi)膜增生過長，甚至子宮內(nèi)膜癌。卵泡膜細(xì)胞瘤少見，預(yù)后好。

　　4.卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤

　　任何部位的原發(fā)性癌均可能轉(zhuǎn)移到卵巢。常見的原發(fā)性癌有乳腺、胃、結(jié)腸、生殖道、泌尿道以及其他臟器等，占卵巢腫瘤的5%～10%。庫肯勃瘤為轉(zhuǎn)移性腺癌，原發(fā)部位為胃腸道;為雙側(cè)性，中等大小，保持卵巢原狀或呈腎形;無粘連，實性，膠質(zhì)樣，多伴腹水;鏡下典型的印戒細(xì)胞，含粘液，預(yù)后差。

　　第95題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：侵蝕性葡萄胎;

　　侵蝕性葡萄胎是指葡萄胎侵入子宮肌層，或轉(zhuǎn)移至子宮以外部位，具有惡性腫瘤行為。多發(fā)生于葡萄胎術(shù)后6個月內(nèi)，早期表現(xiàn)為局部直接蔓延，部分病例亦可經(jīng)血行播散轉(zhuǎn)移至肺及其他器官。

　　1.病理特點

　　有絨毛結(jié)構(gòu)存在，滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生伴分化不良，組織有出血壞死。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　葡萄胎術(shù)后半年內(nèi)陰道流血，早期可僅表現(xiàn)為子宮仍大于正常;若穿破子宮肌層可出現(xiàn)內(nèi)出血癥狀及體征，或盆腔包塊(闊韌帶內(nèi)血腫)等。若有阻道及肺轉(zhuǎn)移亦可發(fā)現(xiàn)有陰道紫藍(lán)色轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)及咯血等肺轉(zhuǎn)移灶的相應(yīng)癥狀體征。

　　3.診斷

　　(1)病史及臨床表現(xiàn)：葡萄胎術(shù)后半年內(nèi)陰道出血、子宮長大等。

　　(2)HCG監(jiān)測：葡萄胎術(shù)后8周連續(xù)測定β～HCG持續(xù)高于正常水平，或下降后又上升。

　　(3)B超檢查：子宮肌壁內(nèi)有局灶性或彌漫性光團(tuán)，或光團(tuán)與暗區(qū)相間的蜂窩樣病灶(肌壁內(nèi)轉(zhuǎn)移灶)。

　　(4)其他部位轉(zhuǎn)移灶：X線胸片見雙肺有轉(zhuǎn)移灶。

　　根據(jù)以上幾點即可確立診斷。若作手術(shù)切除子宮肌壁轉(zhuǎn)移灶或子宮外轉(zhuǎn)移灶，病理檢查見絨毛退變痕跡可確診。

　　4.治療

　　治療原則以化療為主，手術(shù)為輔，尤其是侵蝕性葡萄胎，化療幾乎完全替代了手術(shù)，但手術(shù)治療在控制出血、感染等并發(fā)癥及切除殘存或耐藥病灶方面仍占重要地位。

　　(1)化療：所用藥物包括5-氟尿嘧啶(5-FU)、更生毒素(KSM)、氨甲蝶呤(MTX)、環(huán)磷酰胺(CTX)等。用藥方案選擇：低度危險通常用單藥治療(5-FU，MTX);中度、高度危險宜用聯(lián)合化療(5-FU+KSM)，(MTX+KSM+CTX);耐藥病例則用EMA-CO方案。停藥指征：化療需持續(xù)到癥狀體征消失，HCG每周測定一次，連續(xù)3次在正常范圍內(nèi)，再鞏固2個療程，隨訪年無復(fù)發(fā)者為治愈。

　　(2)手術(shù)：病變在子宮，化療無效者可切除子宮，手術(shù)范圍主張行子宮全切及卵巢動靜脈高位結(jié)扎術(shù)。年輕未育者盡可能不切子宮，以保留生育功能;必須切除子宮時，視情況決定保留卵巢與否。

　　5.預(yù)后及隨訪

　　預(yù)后較絨癌好，多數(shù)可用化療治愈并保留生育能力。應(yīng)嚴(yán)密隨訪2～3年，1年內(nèi)每月一次，1年后每3月一次，3年后每年一次至5年。內(nèi)容同葡萄胎。

　　第96題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點2：小兒排尿及尿液特點;

　　新生兒生后不久即排尿，最遲可延遲至生后36小時左右。1.5～3歲小兒主要通過控制尿道外括約肌和會陰肌而非逼尿肌來控制排尿;3歲時小兒已能通過控制膀胱逼尿肌收縮來控制排尿，若不能控制膀胱逼尿肌收縮，則可能出現(xiàn)白天尿急尿頻，偶爾尿失禁和夜間遺尿，稱為不穩(wěn)定膀胱。

　　嬰幼兒排尿次數(shù)較多，每日10～20次左右，應(yīng)視為正常生理表現(xiàn)，學(xué)齡前和學(xué)齡兒，每日排尿6～7次，與成人相仿，正常新生兒尿量1～3ml(kg.h)，每小時小于1.0mgl/kg為少尿，每小時小于0.5ml/kg為無尿。6月嬰兒每日排尿400～500ml，幼兒為500～600ml，學(xué)齡前兒童600～800ml，學(xué)齡兒童800～1400ml，當(dāng)一晝夜尿量小于400ml，學(xué)齡前兒童小于300ml，嬰幼兒小于200ml時，即為少尿，一晝夜尿量小于30～50ml時稱為無尿。

　　正常情況下小兒尿色呈淡黃色，新生兒出生后1～2天尿色較深略濃，因含粘液和較多的尿酸鹽，尿酸鹽分解可使尿布染成淡紅色;以后即較清。正常嬰幼兒尿在寒冷季節(jié)放置后可有鹽類結(jié)晶而使尿變?yōu)榛鞚�，加熱或加酸后尿即變清，�?yīng)與膿尿、乳糜尿鑒別。正常新生兒尿中含尿酸鹽多使尿呈酸性，嬰幼兒尿接近中性或弱酸性，pH值為5～7。正常新生兒尿比重較低，為1.006～1.008，尿滲透壓平均為240mmol/L，嬰幼兒尿滲透壓為50～600mmol/L，兒童尿滲透壓通常500～800mmol/L，尿比重通常為1.010～1.025。正常兒童尿中可排泄微量蛋白，正常排泄量小于100mg/d，超過200mg為異常。正常兒童新鮮尿沉渣鏡檢，紅細(xì)胞小于3個/HP，白細(xì)胞小于5個/HP，管型不出現(xiàn)。12小時尿Addis計數(shù)：紅細(xì)胞小于50萬，白細(xì)胞小于100萬，管型小于5000個為正常。

　　第97題

　　試題答案：A

　　第98題

　　試題答案：C

　　第99題

　　試題答案：E

　　第100題

　　試題答案：A

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