第 1 頁(yè)：A1型題

第 4 頁(yè)：A2型題

第 6 頁(yè)：A3型題

第 8 頁(yè)：B1型題

第 11 頁(yè)：答案解析

　　第67題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：小兒腹瀉病的臨床表現(xiàn);

　　連續(xù)病程在2周以?xún)?nèi)的腹瀉為急性腹瀉，病程2周～2月為遷延性腹瀉，慢性腹瀉的病程為2個(gè)月以上。腹瀉的共同臨床表現(xiàn)如下：

　　1.輕型腹瀉

　　常由飲食因素及腸道外感染引起。起病可急可緩，以胃腸道癥狀為主，食欲不振，偶有溢乳或嘔吐，大便次數(shù)增多及性狀改變;無(wú)脫水及全身中毒癥狀，多在數(shù)日內(nèi)痊愈。

　　2.重型腹瀉

　　多為腸道內(nèi)感染所致。常急性起病，也可由輕型逐漸加重轉(zhuǎn)變而來(lái)。除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水和電解質(zhì)紊亂及發(fā)熱等全身中毒癥狀，一般狀態(tài)較差，煩躁不安、精神萎靡、意識(shí)蒙朧，甚至昏迷。

　　(1)胃腸道癥狀：食欲低下，常有嘔吐，嚴(yán)重者可吐咖啡色液體;腹瀉頻繁，大便每日10至數(shù)10次，多為黃色水樣或蛋花樣便，含有少量粘液，少數(shù)患兒也可有少量血便。

　　(2)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：

　　①脫水：由于吐瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其是細(xì)胞外液量減少，導(dǎo)致不同程度(輕、中、重)脫水，由于腹瀉喪失的水和電解質(zhì)的比例不盡相同，可造成等滲、低滲或高滲性脫水，以前兩者居多。

　　②代謝性酸中毒：由于腹瀉丟失大量堿性物質(zhì);進(jìn)食少和腸吸收不良，攝入熱量不足，體內(nèi)脂肪的氧化增加，酮體生成增多(酮血癥);血容量減少，血液濃縮，組織灌注不良和缺氧，乳酸堆積(乳酸血癥);以及腎血流量不足，其排酸、保鈉功能低下使酸性代謝產(chǎn)物滯留體內(nèi)。

　�、鄣外浹Y：胃腸液中含鉀較多(腹瀉時(shí)大便中含鉀量約為17.9±11.8mmll/L)，嘔吐和腹瀉丟失大量鉀鹽;進(jìn)食少，入量不足;腎臟保鉀功能比保鈉差，在缺鉀時(shí)仍有一定量的鉀繼續(xù)排出，在脫水未糾正前，由于血液濃縮，酸中毒時(shí)鉀由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移以及尿少而致鉀排出量減少等原因，鉀總量雖然減少，但血清鉀多數(shù)正常，隨著脫水、酸中毒被糾正、排尿后鉀排出增加以及大便繼續(xù)失鉀等因素使血鉀迅速下降，血鉀低于3.5mol/L時(shí)出現(xiàn)不同程度的缺鉀癥狀。

　�、艿外}和低鎂血癥：腹瀉患兒進(jìn)食少，吸收不良，從大使丟失鈣、鎂，可使體內(nèi)鈣鎂減少，活動(dòng)性佝僂病和營(yíng)養(yǎng)不良患兒更多見(jiàn)，脫水、酸中毒糾正后易出現(xiàn)低鈣癥狀(手足搐搦和驚厥);極少數(shù)患搐搦或驚厥用鈣治療無(wú)效時(shí)應(yīng)考慮有低鎂血癥可能。

　　第68題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：先天性甲狀腺功能減低癥的實(shí)驗(yàn)室檢查;

　　先天性甲狀腺功能減低癥在早期嚴(yán)重?fù)p害小兒的神經(jīng)系統(tǒng)功能，但該病的治療容易且療效頗佳，因此早期確診至為重要。

　　1.新生兒篩查

　　我國(guó)頒布的《母嬰保健法》已將此病列入法定的篩查內(nèi)容之一。目前國(guó)內(nèi)、外大都采用出生后2～3天的新生兒干血滴紙片檢測(cè)TSH濃度作為初篩，結(jié)果>20Mu/L時(shí)，再采集血標(biāo)本檢測(cè)血清T4和TSH以確診。該法采集標(biāo)本簡(jiǎn)便，假陽(yáng)性和假陰性率較低，費(fèi)用低，因此是早期確診、避免神經(jīng)精神發(fā)育嚴(yán)重缺陷、減輕家庭和國(guó)家負(fù)擔(dān)的極佳檢測(cè)手段。

　　2.血清T4、T3、TSH測(cè)定

　　任何新生兒篩查結(jié)果可疑或臨床有可疑癥狀的小兒都應(yīng)檢測(cè)血清T4和TSH濃度，如T4降低、TSH明顯增高時(shí)確診：血清T3在甲狀腺功能減低時(shí)可能降低或正常。

　　3.TRH刺激試驗(yàn)

　　對(duì)疑有TSH或TRH分泌不足的患兒，可按7μg/kg靜注TRH，正常者在注射后20～30分鐘出現(xiàn)TSH上升峰，90分鐘后回至基礎(chǔ)值。不出現(xiàn)反應(yīng)峰時(shí)應(yīng)考慮垂體病變，相反，TSH反應(yīng)峰甚高或持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，則提示下丘腦病變。

　　4.骨齡測(cè)定

　　利用手和腕X線片，可以判斷患兒骨齡，以作為輔助診斷和治療監(jiān)測(cè)。

　　5.放射性核素檢查(SPECT)

　　可采用靜注99mTc后以單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)檢查患兒甲狀腺有無(wú)異位、結(jié)節(jié)、發(fā)育等情況。

　　第69題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)15：影響矽肺發(fā)生的因素;

　　1.環(huán)境因素

　　(1)粉塵成分中游離二氧化硅含量是矽肺發(fā)生的重要因素，粉塵中游離二氧化硅含量愈高，致肺纖維化的能力愈強(qiáng)，矽肺發(fā)病時(shí)間愈短、病程進(jìn)展愈快、病變程度也愈嚴(yán)重。一般在持續(xù)吸入矽塵5～10年發(fā)病，有的長(zhǎng)達(dá)20年以上。但持續(xù)吸入高濃度、高游離二氧化硅含量的粉塵，經(jīng)1～2年即可發(fā)病，稱(chēng)為“速發(fā)性矽”。也有的矽肺作業(yè)工人，短期接觸高濃度粉塵，在離開(kāi)粉塵作業(yè)時(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)矽肺的征象，但日后發(fā)現(xiàn)矽肺，此稱(chēng)為“晚發(fā)性矽肺”。

　　(2)空氣中粉塵濃度、分散度和工人接觸粉塵的時(shí)間，可反映工人在生產(chǎn)中接觸粉塵的累積程度，同樣是矽肺發(fā)生中的重要因素。

　　2.機(jī)體因素

　　機(jī)體的健康素質(zhì)、遺傳因素也是影響矽肺發(fā)病的重要因素，凡有慢性呼吸道炎癥者，有肺部疾患如肺結(jié)核患者能促使矽肺病程的迅速進(jìn)展和加劇。此外，個(gè)體因素如年齡、性別、個(gè)人習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)狀況等也是影響矽肺發(fā)病的因素。

　　第70題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：在醫(yī)患關(guān)系中病人的道德權(quán)利與道德義務(wù);

　　1.醫(yī)患關(guān)系中病人的道德權(quán)利

　　(1)基本的醫(yī)療權(quán)：人類(lèi)生存的權(quán)利是平等的，享有醫(yī)療保健的權(quán)利也是平等的�；颊叨枷碛谢镜�、合理的診治、護(hù)理的權(quán)利，有權(quán)得到公正、一視同仁的待遇。與病人基本的醫(yī)療權(quán)相對(duì)應(yīng)的是醫(yī)生為病人診治的基本義務(wù)。

　　患者對(duì)自己所患疾病的有關(guān)情況及預(yù)后有知悉的權(quán)利。病人參與醫(yī)療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)患關(guān)系模型所特別強(qiáng)調(diào)的，也是病人權(quán)利的實(shí)質(zhì)內(nèi)容之一。醫(yī)生應(yīng)該用病人或家屬(包括代理人)能夠聽(tīng)懂的語(yǔ)言，告訴病人有關(guān)診斷、治療和預(yù)后的信息。患者對(duì)疾病的認(rèn)知權(quán)與醫(yī)生的解釋說(shuō)明病情的義務(wù)是相對(duì)應(yīng)的。

　　(2)知情同意權(quán)和知情選擇權(quán)：知情同意是病人自主權(quán)的一個(gè)最重要而又具體的形式，是醫(yī)學(xué)科研和人體實(shí)驗(yàn)、臨床醫(yī)療領(lǐng)域的基本倫理原則之一。知情同意權(quán)不只是為了爭(zhēng)取病人的合作、增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系、提高醫(yī)療效果，而且還體現(xiàn)在對(duì)病人的尊重，并有助于病人自主權(quán)的合理行使。

　　拒絕治療是病人的自主權(quán)，但這種拒絕首先必須是病人理智的決定。倘若拒絕治療會(huì)給病人帶來(lái)生命危險(xiǎn)或嚴(yán)重后果，醫(yī)生可以否定病人的這一要求。如一個(gè)患急性化膿性闌尾的病人，面臨闌尾穿孔的危險(xiǎn)，但他因懼怕開(kāi)刀而拒絕手術(shù)治療;又如某些自殺未遂的病人，拒絕輸液、洗胃等搶救措施等。對(duì)此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)耐心勸導(dǎo)病人，必要時(shí)通過(guò)家屬或有關(guān)部門(mén)的批準(zhǔn)行使特殊干涉權(quán)來(lái)履行義務(wù)。

　　(3)保護(hù)隱私權(quán)：患者對(duì)于自己生理的、心理的及其他隱私，有權(quán)要求醫(yī)務(wù)人員為其保密。病人的病歷及各項(xiàng)檢查報(bào)告、資料不經(jīng)本人同意不能隨意公開(kāi)或使用，病人出于診治疾病的需要使醫(yī)生知曉自己的隱私，但醫(yī)生沒(méi)有權(quán)利泄露病人的隱私，這對(duì)建立相互尊重、相互信任的醫(yī)患關(guān)系是十分重要的。病人要求保護(hù)隱私權(quán)與醫(yī)生的醫(yī)療保密的義務(wù)相對(duì)應(yīng)。

　　病人有權(quán)要求醫(yī)生為其保守醫(yī)療秘密，但當(dāng)病人的這一權(quán)利對(duì)他人或社會(huì)可能產(chǎn)生危害時(shí)，醫(yī)生的干涉權(quán)或他的社會(huì)責(zé)任可以超越病人的這種權(quán)利要求。如病人患有傳染病，病人有自殺的念頭等情況，盡管病人要求為其保密，醫(yī)生還是應(yīng)根據(jù)具體情況，通知家屬或有關(guān)部門(mén)。

　　(4)獲得休息和免除社會(huì)責(zé)任權(quán)：有些疾病使病人不能正常工作，需要休息，不能履行其應(yīng)盡的社會(huì)義務(wù)，不能繼續(xù)承擔(dān)其健康時(shí)承擔(dān)的某些社會(huì)責(zé)任。因此，這些病人有獲得休息和免除社會(huì)責(zé)任的權(quán)利。但病人免除社會(huì)責(zé)任權(quán)是有限度的。

　　2.醫(yī)患關(guān)系中病人的道德義務(wù)

　　(1)如實(shí)提供病情和有關(guān)信息：如實(shí)提供病情和有關(guān)信息既是及時(shí)、正確的診斷、治療的前提，也是防止傳染性疾病擴(kuò)散、蔓延的基礎(chǔ)。

　　(2)在醫(yī)師指導(dǎo)下接受和積極配合醫(yī)生診療。

　　(3)遵守醫(yī)院規(guī)章制度。

　　(4)支持醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)和醫(yī)學(xué)發(fā)展。

　　第71題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)15：心肌的傳導(dǎo)性;

　　心肌在功能上是一種合胞體，心肌細(xì)胞膜的任何部位產(chǎn)生的興奮不但可以沿整個(gè)細(xì)胞膜傳播，并且可以通過(guò)閏盤(pán)傳播到另一個(gè)心肌細(xì)胞，從而引起整塊心肌的興奮和收縮。

　　1.興奮傳導(dǎo)原理

　　興奮在同一心肌細(xì)胞上的傳導(dǎo)原理與神經(jīng)細(xì)胞和骨骼肌細(xì)胞相同，也是以“局部電流”的方式進(jìn)行傳導(dǎo)的。同時(shí)，局部電流可通過(guò)閏盤(pán)傳播到另一個(gè)心肌細(xì)胞。

　　2.心內(nèi)興奮傳導(dǎo)途徑

　　竇房結(jié)的興奮主要通過(guò)心內(nèi)特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)傳遍整個(gè)心臟，其傳導(dǎo)路徑如下：

　　興奮在心臟內(nèi)的傳導(dǎo)速度很不均勻，各個(gè)部位有很大的差異。如心房肌傳導(dǎo)速度約0.3m/s，心室肌約為1m/s，興奮在房室交界處傳導(dǎo)最慢，約0.02m/s。末梢普肯耶纖維4m/s。

　　3.影響傳導(dǎo)性的因素：①結(jié)構(gòu)因素是心肌細(xì)胞的直徑越大，電阻越小，傳導(dǎo)越快，如浦氏細(xì)胞的直徑最大，達(dá)70μm，故傳導(dǎo)速度最快;而房室交界的結(jié)區(qū)細(xì)胞僅3μm，傳導(dǎo)速度最慢。②生理因素是動(dòng)作電位0期去極速度、幅度與傳導(dǎo)速度呈正變。鄰近未興奮細(xì)胞的興奮性與傳導(dǎo)速度呈正變。

　　4.傳導(dǎo)特點(diǎn)及意義

　　房室交界是正常時(shí)興奮由心房進(jìn)入心室的唯一通道，興奮在房室交界處的傳導(dǎo)速度最慢，這種緩慢傳導(dǎo)使興奮在這里延擱一段時(shí)間(約需0.1秒)才能傳向心室，稱(chēng)為房-室延擱，房室延擱是心內(nèi)興奮傳導(dǎo)的最重要特點(diǎn)，其全理意義在于使心室在心房收縮完畢之后才開(kāi)始收縮，不至于產(chǎn)生房室收縮重疊的現(xiàn)象，從而保證了心室血液的充盈及泵血功能的完成。然而正因?yàn)榉渴医唤缣巶鲗?dǎo)速度較慢，所以容易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，這也是臨床上常見(jiàn)的一種傳導(dǎo)阻滯。

　　第72題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：心臟泵血的過(guò)程和機(jī)制;

　　左右心室的泵血原理基本相同，現(xiàn)以左室為例說(shuō)明心臟的泵血過(guò)程和機(jī)制。

　　在一個(gè)心動(dòng)周期中，由于心室的收縮和舒張活動(dòng)，造成了瓣膜兩側(cè)壓力差的變化，于是導(dǎo)致瓣膜的開(kāi)放和關(guān)閉，而瓣膜的開(kāi)閉，又導(dǎo)致血液的定向流動(dòng)，血液的進(jìn)出心室，導(dǎo)致心室容積的改變�，F(xiàn)將在一個(gè)心動(dòng)周期中心室內(nèi)壓力、容積的改變、瓣膜的啟閉及血流情況歸納為下表。

　　心室肌收縮使室內(nèi)壓升高超過(guò)房?jī)?nèi)壓時(shí)房室瓣關(guān)閉，房室瓣關(guān)閉的振動(dòng)產(chǎn)生第一心音;但低于動(dòng)脈壓使動(dòng)脈瓣仍處于關(guān)閉狀態(tài)，此時(shí)心室容積不變，室內(nèi)壓迅速升高，這一時(shí)期即等容收縮期。

　　心室肌舒張，室內(nèi)壓下降，動(dòng)脈瓣關(guān)閉，動(dòng)脈瓣關(guān)閉的振動(dòng)產(chǎn)生第二心音;而室內(nèi)壓仍高于房?jī)?nèi)壓致房室瓣關(guān)閉，進(jìn)入等容舒張期，此期心室容積幾乎不變而室內(nèi)壓迅速下降。

　　在等容收縮期和等容舒張期，室內(nèi)壓上升和下降速度最快�？焖偕溲谑覂�(nèi)壓達(dá)最高值。

　　射血期：①快速射血期，心室肌進(jìn)一步收縮，室內(nèi)壓繼續(xù)升高，超過(guò)動(dòng)脈壓，動(dòng)脈瓣開(kāi)放，血液快速射入動(dòng)脈，約占總射血量的70%，這段時(shí)期稱(chēng)為快速射血期。此期內(nèi)由于心室肌強(qiáng)烈收縮，室內(nèi)壓和動(dòng)脈壓均達(dá)到峰值。②減慢射血期，室內(nèi)壓雖已低于主動(dòng)脈壓，但動(dòng)脈瓣仍然開(kāi)放，其原因在于當(dāng)時(shí)血液具有較高的動(dòng)能，能夠依其慣性沖開(kāi)動(dòng)脈瓣，逆著壓力梯度繼續(xù)射入主動(dòng)脈。

　　心室充盈主要依賴(lài)心室本身舒張所致的低壓抽吸作用，心房收縮雖可使心室的充盈量有所增加，但不起主要作用。

　　第73題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)5：去甲腎上腺素及其受體;

　　1.腎上腺素能纖維：以去甲腎上腺素為遞質(zhì)的神經(jīng)纖維稱(chēng)為腎上腺素能纖維。外周神經(jīng)系統(tǒng)中主要是多數(shù)交感節(jié)后纖維(除支配汗腺的交感神經(jīng)和支配骨骼肌血管的交感舒血管纖維外)。

　　2.腎上腺素能受體：

　　(1)α型腎上腺素能受體(α受體);

　　(2)β型腎上腺素能受體(β受體)，β受體可再分為β1、β2和β3受體。

　　兩類(lèi)受體分布極為廣泛，凡是多數(shù)交感節(jié)后纖維末梢能夠到達(dá)的效應(yīng)細(xì)胞上都有腎上腺素能受體，但某一效應(yīng)器官上不一定全有α和β受體，有的僅有α受體，有的僅有β受體，也有的兼有兩種受體。酚妥拉明能阻斷α受體，普奈洛爾則能阻斷β受體，主要阻斷β1受體的有阿替洛爾、普拉洛爾等;而主要阻斷β2受體的有丁氧胺等。

　　3.生理效應(yīng)：比較復(fù)雜，既有興奮性的，也有抑制性的。效應(yīng)的不同，與以下因素有關(guān)：

　　(1)不同受體：一般而言，兒茶酚胺與α受體結(jié)合后產(chǎn)生的平滑肌效應(yīng)主要是興奮性的，包括血管收縮、子宮收縮、虹膜輻射狀肌收縮等，但也有抑制性的，如小腸舒張;兒茶酚胺與β受體(β2受體)結(jié)合后產(chǎn)生的平滑肌效應(yīng)是抑制性的，包括血管舒張、子宮舒張、小腸舒張、支氣管舒張等，但產(chǎn)生的心肌效應(yīng)(用受體)卻是興奮性的;壓受體主要分布于脂肪組織中，與脂肪分解代謝有關(guān)。

　　(2)不同配體：去甲腎上腺素對(duì)α受體的作用較強(qiáng)，對(duì)β受體的作用較弱;腎上腺素對(duì)α和β受體的作用都強(qiáng);異丙腎上腺素主要對(duì)伊受體有強(qiáng)烈作用。

　　(3)器官上兩種受體的不同分布：如血管平滑肌上有α和β兩種受體，在皮膚、腎、胃腸的血管平滑肌上α受體在數(shù)量上占優(yōu)勢(shì)，腎上腺素的作用是產(chǎn)生收縮效應(yīng);在骨骼肌和肝的血管，β受體占優(yōu)勢(shì)，腎上腺素的作用則是產(chǎn)生舒張效應(yīng)，詳見(jiàn)下表：

　　第74題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：血漿蛋白質(zhì)來(lái)源及功能;

　　1.血漿蛋白質(zhì)來(lái)源：血漿蛋白質(zhì)絕大部分在肝臟合成，γ球蛋白由漿細(xì)胞合成。此外，血漿中有很多酶除個(gè)別由血管壁細(xì)胞產(chǎn)生，大多由外分泌腺或組織細(xì)胞產(chǎn)生后分泌或溢入血液。

　　2.血漿蛋白質(zhì)功能

　　(1)維持血漿膠體滲透壓雖然血漿膠體滲透壓僅占血漿總滲透壓的極小部分，但它對(duì)水在血管內(nèi)外的分布起決定作用。正常人血漿膠體滲透壓的大小取決于血漿蛋白質(zhì)的摩爾濃度。清蛋白在血漿中的摩爾濃度高，故對(duì)血漿滲透壓的維持起重要作用。

　　(2)維持血漿正常的pH蛋白質(zhì)是兩性電解質(zhì)，血漿蛋白鹽與相應(yīng)的蛋白質(zhì)形成緩沖對(duì)參與維持血漿正常的pH。

　　(3)運(yùn)輸作用血漿中的清蛋白能與脂肪酸、Ca2+、膽紅素、磺胺等多種物質(zhì)結(jié)合。血漿蛋白質(zhì)還可與親脂性物質(zhì)結(jié)合，血漿蛋白還能與易被細(xì)胞攝取和易隨尿排除的小分子結(jié)合，防止它們從尿丟失。血漿中還有皮質(zhì)激素傳遞蛋白、運(yùn)鐵蛋白、銅藍(lán)蛋白等，這些載體蛋白除運(yùn)輸血漿中的物質(zhì)外，還具有調(diào)節(jié)被運(yùn)輸物質(zhì)代謝的作用。

　　(4)免疫功能。

　　(5)催化作用血漿中有三類(lèi)酶：①血漿功能酶：它主要在血漿發(fā)揮作用，如凝血及纖溶系統(tǒng)的多種蛋白水解酶;②外分泌酶：如胃蛋白酶、胰蛋白酶、胰淀粉酶和胰脂肪酶等。在生理?xiàng)l件下這些酶少量逸入血漿，但當(dāng)這些臟器受損時(shí)，逸入血漿的酶量增加，血漿內(nèi)相關(guān)酶的活性增高;③細(xì)胞酶：為存在于細(xì)胞和組織內(nèi)參與物質(zhì)代謝的酶類(lèi)。隨著細(xì)胞的不斷更新，這些酶可釋放入血。正常時(shí)它們?cè)谘獫{中含量甚微。這些酶大部分無(wú)器官特異性;小部分來(lái)源于特定的組織，表現(xiàn)為器官特異性。當(dāng)特定的器官有病變時(shí)，血漿中相應(yīng)的酶活性增高，可用于臨床酶學(xué)檢驗(yàn)。

　　(6)營(yíng)養(yǎng)作用體內(nèi)的某些細(xì)胞能吞飲血漿中的蛋白質(zhì)，然后由細(xì)胞內(nèi)的酶類(lèi)將其分解成氨基酸參入氨基酸池，用于組織蛋白質(zhì)的合成，或轉(zhuǎn)變成其他含氮化合物。此外，蛋白質(zhì)還能分解供能。

　　(7)凝血、抗凝血和纖溶作用血漿中存在眾多的凝血因子、抗凝血和纖溶物質(zhì)，它們?cè)谘褐邢嗷プ饔�、相互制約，保持循環(huán)血流通暢。

　　第75題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：病毒性肝炎的臨床病理類(lèi)型及病變特點(diǎn);

　　目前國(guó)內(nèi)將病毒性肝炎分為急性、慢性及重型肝炎三大類(lèi)：

　　1.急性普通型肝炎

　　可分為黃疸型和無(wú)黃疽型。病變以肝細(xì)胞變性為主，其中以肝細(xì)胞胞質(zhì)疏松化和氣球樣變、肝細(xì)胞嗜酸性變和嗜酸性小體形成為主。壞死病變較輕，表現(xiàn)為肝小葉內(nèi)散在的點(diǎn)狀壞死。黃疸型急性普通型肝炎壞死灶稍多、稍重，可見(jiàn)毛細(xì)膽管腔內(nèi)膽栓形成。

　　2.慢性普通型肝炎

　　過(guò)去一直將慢性肝炎劃分為慢性活動(dòng)性肝炎及慢性遷徒性肝炎兩種類(lèi)型，現(xiàn)在認(rèn)為二者可隨病毒的復(fù)制狀態(tài)和機(jī)體免疫反應(yīng)狀態(tài)的變化而互相轉(zhuǎn)化，故1995年我國(guó)提出了根據(jù)病理變化的程度將慢性肝炎分為輕、中、重度3類(lèi)：

　　(1)輕度慢性肝炎：有點(diǎn)灶狀壞死，偶見(jiàn)輕度碎片狀壞死，匯管區(qū)纖維組織增生，肝小葉結(jié)構(gòu)完整。

　　(2)中度慢性肝炎：肝細(xì)胞壞死明顯，可見(jiàn)中度碎片狀壞死及特征性的橋接壞死。肝小葉內(nèi)有纖維間隔形成，但小葉結(jié)構(gòu)大部分保存。

　　(3)重度慢性肝炎：肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重且廣泛，有重度的碎片狀壞死及大范圍橋接壞死。壞死區(qū)出現(xiàn)肝細(xì)胞不規(guī)則再生。小葉周邊及小葉內(nèi)纖維組織增生，并可形成纖維條索狀連接，分隔肝小葉結(jié)構(gòu)，晚期出現(xiàn)小葉結(jié)構(gòu)紊亂，形成假小葉。

　　3.重型肝炎

　　本型病情嚴(yán)重，根據(jù)起病急緩及病變程度，可分為急性重型和亞急性重型兩種。

　　(1)急性重型肝炎：起病急，病變發(fā)展迅猛，病死率高，故又稱(chēng)暴發(fā)型或電擊型肝炎。病理變化表現(xiàn)為肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重而廣泛，壞死自小葉中央開(kāi)始，向四周擴(kuò)展，呈彌漫性片狀(壞死面積約占2/3)。肝寞內(nèi)及匯管區(qū)有多量淋巴細(xì)胞及吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)。肝細(xì)胞再生現(xiàn)象不明顯。肉眼觀，肝體積顯著縮小，尤以左葉為甚，重量減至600～800g，質(zhì)地柔軟，包膜皺縮。切面呈黃色或褐紅色，故又稱(chēng)急性黃色(或紅色)肝萎縮。

　　本型肝炎大多因肝功能衰竭而死亡，如能渡過(guò)急性期，部分病例可發(fā)展為亞急性重型肝炎。

　　(2)亞急性重型肝炎：多數(shù)是由急性重型肝炎遷延而來(lái)，或一開(kāi)始病變就比較緩和呈亞急性經(jīng)過(guò)。少數(shù)病例可能由普通型肝炎惡化而來(lái)。病程1至數(shù)個(gè)月。

　　本型肝炎的病理特點(diǎn)是大片的肝細(xì)胞壞死(壞死面積約占50%)同時(shí)出現(xiàn)肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生。由于壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維支架塌陷和膠原纖維化，致使再生的肝細(xì)胞失去原有依托呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀。小葉內(nèi)外有大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)。結(jié)節(jié)間小膽管增生，常見(jiàn)膽汁淤積形成膽栓。肉眼觀，肝臟不同程度縮小，被膜皺縮，呈黃綠色，故又稱(chēng)亞急性黃色肝萎縮，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)壞死后性肝硬化之改變。

　　第76題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)5：維生素K的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng);

　　1.臨床應(yīng)用

　　用于維生素K缺乏引起的出血，如梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉所致出血，新生兒出血，香豆素類(lèi)、水楊酸類(lèi)所致出血。長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素時(shí)也應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充維生素K。

　　2.不良反應(yīng)

　　(1)維生素K靜脈注射太快，可致潮紅、呼吸困難、胸痛、虛脫。

　　(2)較大劑量維生素K對(duì)新生兒、早產(chǎn)兒可致溶血和高鐵血紅蛋白血癥。

　　☆☆☆考點(diǎn)6：抗貧血藥;

　　1.鐵劑的臨床應(yīng)用

　　治療缺鐵性貧血，療效好。口服2～4周后血紅蛋白明顯增加，待血紅蛋白正常后，半量應(yīng)用鐵劑2～3個(gè)月后，再停用。

　　2.葉酸類(lèi)的藥理作用

　　(1)作為補(bǔ)充治療，用于各種原因所致的巨幼紅細(xì)胞性貧血，與維生素B12合用效果更好。對(duì)二氫葉酸還原酶抑制劑所引起的巨幼紅細(xì)胞性貧血，需用甲酚四氫葉酸鈣治療。

　　(2)大劑量葉酸可糾正因維生素B12缺乏所致的惡性貧血，但不能改善神經(jīng)癥狀。

　　3.維生素B12的藥理作用

　　(1)以甲基B12形式參與同型半胱氨酸甲基化成甲硫氨酸的代謝過(guò)程。甲基B12的甲基來(lái)自甲基四氫葉酸，即促進(jìn)四氫葉酸的循環(huán)利用，故維生素B12缺乏會(huì)引起葉酸缺乏癥狀。

　　(2)以5′-脫氧腺苷B12參與甲基丙二酚輔酶A轉(zhuǎn)變?yōu)榛Ｅ奶o酶A的過(guò)程。B12缺乏導(dǎo)致甲基丙二酰輔酶A聚集，脂肪酸合成異常，神經(jīng)髓鞘脂質(zhì)合成異常，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。

　　第77題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)6：細(xì)菌的特殊結(jié)構(gòu);

　　細(xì)菌的特殊結(jié)構(gòu)包括莢膜、鞭毛、菌毛及芽胞。

　　1.莢膜的定義及與細(xì)菌致病性的關(guān)系

　　有莢膜在其細(xì)胞壁外有一層較厚(>0.2mm)較粘稠的結(jié)構(gòu)，其化學(xué)成分多數(shù)菌為多糖，少數(shù)菌為多肽。莢膜的形成與環(huán)境條件有密切關(guān)系，其具有抗原性，為分型和鑒定細(xì)菌的依據(jù)。莢膜的功能包括：(1)抗吞噬作用;(2)粘附作用;(3)抗有害物質(zhì)的損傷作用，與細(xì)菌致病性有關(guān)。

　　2.鞭毛的定義及與醫(yī)學(xué)的關(guān)系

　　弧菌、螺菌、占半數(shù)的桿菌及少數(shù)球菌由其細(xì)胞伸出菌體外細(xì)長(zhǎng)的蛋白性絲狀體，稱(chēng)為鞭毛。根據(jù)鞭毛菌上鞭毛位置和數(shù)量，分為單毛菌、雙毛菌、叢毛菌和周毛菌。鞭毛是運(yùn)動(dòng)器，它使鞭毛菌趨向營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，而逃避有害物質(zhì)并且具有抗原性并與致病性有關(guān)。例如沙門(mén)菌的H抗原，具有使腸道菌穿透腸粘液層侵及腸粘膜上皮細(xì)胞的能力。

　　3.菌毛的定義、分類(lèi)和與醫(yī)學(xué)的關(guān)系

　　許多G-菌及個(gè)別G+在其菌體表面有細(xì)而短、多而直的蛋白性絲狀體，稱(chēng)為菌毛。菌毛分為普通菌毛和性菌毛兩類(lèi)：

　　(1)普通菌毛，數(shù)量多、短而直，它使細(xì)菌粘附于宿主細(xì)胞表面致病;

　　(2)性菌毛，每菌僅數(shù)根粗而長(zhǎng)的性菌毛，它由F質(zhì)粒表達(dá)。有性菌毛菌稱(chēng)為F+菌，可通過(guò)性菌毛的結(jié)合，將遺傳信息如細(xì)菌毒力、耐熱性等傳遞給予F-受體菌。

　　4.芽胞的定義及與醫(yī)學(xué)的關(guān)系

　　需氧或厭氧芽胞桿菌屬的細(xì)菌繁殖體，當(dāng)處于不利的外界環(huán)境下，在菌體內(nèi)形成厚而堅(jiān)韌芽胞壁及外殼的圓形或卵圓形小體，稱(chēng)為芽胞。它為細(xì)菌的休眠狀態(tài)，其抵抗力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于繁殖體，由于芽胞對(duì)熱、干燥、輻射及消毒劑有很強(qiáng)的抵抗力，所以是是滅菌效果的指征。芽胞可存活在自然界數(shù)年以上，一旦條件適宜，又能出芽回復(fù)為繁殖體而致病，例如炭疽、破傷風(fēng)、肉毒中毒和氣性壞疽等，均由芽胞菌引起。

　　第78題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)3：水痘-帶狀皰疹病毒;

　　水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)只有一個(gè)血清型。人是VZV的惟一自然宿主，皮膚是病毒的主要靶細(xì)胞。VZV經(jīng)呼吸道侵入人體，兒童初次感染引起水痘，病情一般較輕。但在細(xì)胞免疫缺陷者，則常易得重癥水痘。兒童在水痘病愈后，病毒能長(zhǎng)期潛伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)節(jié)中。中年以后，如機(jī)體細(xì)胞免疫力下降，潛伏的病毒被激活，沿感覺(jué)神經(jīng)軸索到達(dá)所支配的胸，腹或臉部皮膚細(xì)胞內(nèi)增殖，引起復(fù)發(fā)，皰疹串聯(lián)成帶狀，故稱(chēng)帶狀皰疹。

　　第79題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：T淋巴細(xì)胞;

　　T淋巴細(xì)胞是胚肝或骨髓始祖T細(xì)胞在胸腺內(nèi)微環(huán)境作用下發(fā)育分化成熟的淋巴細(xì)胞，簡(jiǎn)稱(chēng)T細(xì)胞。

　　1.T淋巴細(xì)胞的表面標(biāo)志

　　表面標(biāo)志包括表面抗原和表面受體。表面抗原是指用特異性抗體檢測(cè)的表面物質(zhì);表面受體是指細(xì)胞表面能與相應(yīng)配體結(jié)合的結(jié)構(gòu)，有些表面受體可用特異性抗體鑒定，所以也屬表現(xiàn)抗原。

　　T細(xì)胞表面標(biāo)志

　　(1)T細(xì)胞分化抗原(CD分子)如CD2/E受體(又稱(chēng)淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原-2，LFA-2)CD3、CD4、CD8、CD28。

　　(2)有絲分裂原受體如PHA受體、ConA受體和PWM受體。它們被相應(yīng)有絲分裂原結(jié)合后，能非特異地激活多克隆淋巴細(xì)胞。

　　(3)細(xì)胞因子受體如IL-2、IL-4、IL-10、IL-12受體等。

　　2.TCR-CD3復(fù)合特的組成及結(jié)構(gòu)

　　TCR是T細(xì)胞特有的表面標(biāo)志，由異二聚體α、β或者γ、δ鏈組成。每條肽鏈均含有V區(qū)和C區(qū)，V區(qū)是與抗原特異性結(jié)合的部位。C區(qū)是受體的構(gòu)架部分。TCR只能識(shí)別抗原肽-MHC分子復(fù)合物。

　　CD3分子是T細(xì)胞的重要標(biāo)志，由γ、δ、ε、ζ和η五種多肽鏈組成，它們的胞漿區(qū)均含有ITAM，具有傳導(dǎo)TCR信號(hào)的功能，使T細(xì)胞活化。

　　CD3分子與TCR以非共價(jià)鍵結(jié)合形成TCR-CD3復(fù)合物，其主要功能是把TCR與抗原結(jié)合后產(chǎn)生的活化信號(hào)傳遞到細(xì)胞內(nèi)，誘導(dǎo)T細(xì)胞活化。

　　3.T淋巴細(xì)胞亞群及功能

　　因TCR構(gòu)成的分子不同把T細(xì)胞分為α、βT細(xì)胞(約95%)和γ、δT細(xì)胞(約1%～5%)。α、βT細(xì)胞又分為CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞，它們都表達(dá)α、βTCR。

　　(1)Th細(xì)胞：釋放細(xì)胞因子，輔助免疫應(yīng)答(CD4+Th2)。

　　(2)TC細(xì)胞：細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞，能特異性直接殺傷靶細(xì)胞(CD8+TC)。

　　(3)TS細(xì)胞：具有免疫抑制功能(抑制CD4+Th和CD8+TC)。

　　(4)TD細(xì)胞：釋放細(xì)胞因子，介導(dǎo)遲發(fā)型超敏反應(yīng)(CD4+Th1)。

　　(5)Tm細(xì)胞：具記憶作用，是長(zhǎng)命細(xì)胞、參與再次應(yīng)答。

　　4.Th細(xì)胞的亞群及其功能

　　根據(jù)CD4+Th細(xì)胞所分泌的細(xì)胞因子和功能的不同可將Th細(xì)胞分為T(mén)h1細(xì)胞亞群。Th2細(xì)胞亞群活化CD4+ 的T細(xì)胞通過(guò)表面IL-12等細(xì)胞因子受體，接受以IL-12為主的細(xì)胞因子的作用后，可增生分化為T(mén)h1細(xì)胞。該種T細(xì)胞可通過(guò)釋放IL-2、IFN-γ和TNF-β等細(xì)胞因子引起炎癥反應(yīng)或遲發(fā)型超敏反應(yīng)，因此又稱(chēng)炎性T細(xì)胞�；罨疌D4+T細(xì)胞通過(guò)表面IL-4等細(xì)胞因子受體，接受以IL-4為主的細(xì)胞因子的作用的，可增殖分化為T(mén)h2細(xì)胞。該種T細(xì)胞可通過(guò)釋放IL-4、5、6、10等細(xì)胞因子誘導(dǎo)B細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生抗體，發(fā)揮體液免疫效應(yīng)或引起速發(fā)型超敏反應(yīng)。

　　第80題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：補(bǔ)體系統(tǒng)的基本概念;

　　1.補(bǔ)體系統(tǒng)的概念

　　補(bǔ)體系統(tǒng)是一組存在于人或脊椎動(dòng)物血清及體液中的可溶性蛋白及一組存在于血細(xì)胞與其他組織細(xì)胞表面的膜結(jié)合蛋白和補(bǔ)體受體。

　　2.補(bǔ)體系統(tǒng)的組成

　　根據(jù)功能可將補(bǔ)體系統(tǒng)30多種蛋白分子分為3類(lèi)：

　　(1)固有成分

　　指參與補(bǔ)體級(jí)聯(lián)反應(yīng)的補(bǔ)體成分：①經(jīng)典途徑的C1、C4、C2;②MBL途徑的MBL和絲氨酸蛋白酶;③旁路途徑的B因子、D因子;④共同末端通路的C3、C5、C6、C7、C8和C9。

　　(2)調(diào)控補(bǔ)體活化的蛋白分子，其中存在于血清和體液中的可溶性蛋白分子有C1抑制物、C4結(jié)合蛋白、H因子、I因子、S蛋白和血清羧肽酶等;存在于細(xì)胞表面，屬于膜結(jié)合蛋白分子的有膜輔助因子蛋白、促衰變因子和同種限制因子等。

　　(3)存在于細(xì)胞表面，介導(dǎo)補(bǔ)體活性片段或調(diào)節(jié)蛋白發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)的各種受體，如C1q受體、C3b/C4b受體，H因子受體和C3a/C5a受體等。生理?xiàng)l件下，絕大多數(shù)補(bǔ)體固有成分均以酶原或非活化形式存在，只有被某些物質(zhì)激活后，補(bǔ)體各固有成分才能按一定順序發(fā)生酶促連鎖反應(yīng)，產(chǎn)生多種具有生物學(xué)活性的物質(zhì)，引起一系列生物學(xué)效應(yīng)。補(bǔ)體各組分含量相對(duì)穩(wěn)定，不因免疫而增加。補(bǔ)體固有成分中以C3含量最高，D因子含量最低;以C1分子量最大，D因子分子量最小。補(bǔ)體固有成分對(duì)熱不穩(wěn)定，通常56℃作用30分鐘即被滅活，在0～10℃條件下活性只能保持3～4天，故應(yīng)保存在-20℃以下。

　　☆☆☆☆考點(diǎn)4：補(bǔ)體系統(tǒng)MBL途徑的激活;

　　MBL途徑是由MBL與細(xì)菌甘露糖殘基和絲氨酸蛋白酶結(jié)合啟動(dòng)的補(bǔ)體激活途徑，其激活過(guò)程與經(jīng)典途徑相似，詳見(jiàn)下表：

　　在病原微生物感染早期，體內(nèi)巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞可產(chǎn)生TNF-α、IL-1和IL-6等細(xì)胞因子，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生急性期內(nèi)反應(yīng)，并誘導(dǎo)肝細(xì)胞分泌急性期蛋白，其中參與補(bǔ)體激活的有MBL和C反應(yīng)蛋白。MBL是一種鈣依賴(lài)性糖結(jié)合蛋白，屬于凝集素家族，結(jié)構(gòu)與Clq類(lèi)似，可與甘露糖殘基結(jié)合。正常血清中MBL水平極低，在急性期反應(yīng)時(shí)其水平明顯升高。MBL首先與細(xì)菌的甘露糖殘基結(jié)合，然后與絲氨酸蛋白酶結(jié)合，形成MBL相關(guān)的絲氨酸蛋白酶;MASP與活化的C1q具有相似的生物學(xué)活性，可水解C4和C2分子，繼而形成C3轉(zhuǎn)化酶，其后的反應(yīng)過(guò)程與經(jīng)典途徑相同。此激活途徑也不依賴(lài)特異性抗體產(chǎn)生。此外C反應(yīng)蛋白亦可與Clq結(jié)合并使之激活，然后依次激活補(bǔ)體其他成分。

　　第81題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：肺炎球菌肺炎的臨床表現(xiàn);

　　1.癥狀

　　患者常有受涼、淋雨、醉酒或上呼吸道感染病史。起病急驟，有畏寒、寒戰(zhàn)、高熱，體溫迅速上升到39℃～40℃，下午與傍晚體溫達(dá)高峰，也可呈稽留熱�；颊叱Ｓ忻}搏增快，呼吸急促。呼吸系統(tǒng)癥狀有咳嗽、咳粘液膿性痰，可有痰中帶血，典型者咳鐵銹色痰。肺炎累及胸膜時(shí)有患側(cè)胸部疼痛，咳嗽或深呼吸時(shí)胸痛加劇，若下葉肺炎累及膈胸膜的周?chē)糠郑赝纯晌挥谙滦睾蜕细共�，并可有上腹壓痛，若累及膈胸膜的中心部分，則胸痛可放射至肩部。若病變范圍廣泛，可因缺氧而引起氣急和發(fā)紺。此外，部分病人有消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黃疸等。嚴(yán)重感染可發(fā)生神經(jīng)癥狀，如神志模糊、煩躁不安、嗜睡、譫妄、昏迷等。少數(shù)嚴(yán)重?cái)⊙Y或毒血癥患者，在數(shù)小時(shí)內(nèi)可發(fā)生感染性休克。發(fā)病第5～10天時(shí)發(fā)熱可減退。若使用有效抗菌藥物可使體溫在1～3天內(nèi)恢復(fù)正常，病情好轉(zhuǎn)。

　　2.體征

　　患者呈急性熱病容，呼吸增速，口角或鼻周可出現(xiàn)單純性皰疹，有敗血癥者可出現(xiàn)皮膚和粘膜出血點(diǎn)。胸部檢查早期肺部可無(wú)明顯異常體征或僅有病變部位呼吸音減弱和少許濕啰音。肺實(shí)變范圍較大時(shí)才有典型肺實(shí)變體征，如叩診濁音、語(yǔ)顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。當(dāng)病變累及胸膜時(shí)，聽(tīng)診可有胸膜摩擦音。

　　第82題

　　試題答案：B

　　第83題

　　試題答案：B

　　第84題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)4：腸結(jié)核的診斷及鑒別診斷;

　　1.診斷

　　(1)病史：青壯年患者有腸外結(jié)核，主要是肺結(jié)核;

　　(2)臨床表現(xiàn)：腹瀉、腹痛、發(fā)熱、盜汗等;

　　(3)體征：有右下腹壓痛、腹塊或原因不明的腸梗阻;

　　(4)胃腸X線鋇餐或鋇劑灌腸檢查：.對(duì)診斷有重要意義，有回盲部呈激惹征象、鋇劑充盈缺損及腸腔狹窄等特征性表現(xiàn);

　　(5)纖維結(jié)腸鏡檢查加活組織檢查：對(duì)本病確診有重要價(jià)值;

　　(6)其他：紅細(xì)胞沉降率明顯加速，結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，糞便濃縮找結(jié)核桿菌獲得陽(yáng)性結(jié)果(但只有痰菌陰性者才有診斷意義)。

　　2.鑒別診斷

　　(1)Crohn�。鸿b別要點(diǎn)為①無(wú)肺結(jié)核或其他腸外結(jié)核證據(jù);②病程更長(zhǎng)，有緩解與復(fù)發(fā)交替趨勢(shì);③糞便找不到結(jié)核桿菌;④病變以回腸末段為主，呈節(jié)段性分布;⑤腸梗阻及內(nèi)外瘺管更為常見(jiàn);⑥抗結(jié)核藥物治療無(wú)效;⑦鑒別診斷困難時(shí)需剖腹探查，病理為非干酪性壞死的肉芽腫。

　　(2)右側(cè)結(jié)腸癌：發(fā)病年齡大;無(wú)結(jié)核病的臨床表現(xiàn)為腸外結(jié)核的證據(jù);病程呈進(jìn)行性發(fā)展;X線鋇劑灌腸和纖維結(jié)腸鏡加活檢可明顯診斷。

　　(3)阿米巴病或血吸蟲(chóng)病性肉芽腫：既往的感染史。糞便中找到有關(guān)病原體，直腸乙狀結(jié)腸鏡檢查多可確診，相應(yīng)特效治療有明顯療效。

　　(4)其他：需與潰瘍性結(jié)腸炎、腸道惡性淋巴瘤等鑒別。

　　第85題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：糖尿病的輔助檢查;

　　1.尿糖

　　是診斷糖尿病線索之一，但由于影響因素甚多及診斷手段的進(jìn)步，目前已不作為診斷及療效考核的指標(biāo)。尿糖陰性不能排除糖尿病診斷，并發(fā)腎小球硬化癥時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，腎閾升高，此時(shí)血糖雖高而尿糖可呈假陰性。反之，如腎閾降低，如妊娠時(shí)血糖正常，但尿糖可呈陽(yáng)性;

　　2.血葡萄糖測(cè)定

　　血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)，也是療效考核的主要指標(biāo)。由于絕大多數(shù)為2型病人，所以要十分重視與強(qiáng)調(diào)餐后2小時(shí)血糖對(duì)該型患者的診斷及療效考核上的作用。

　　3.葡萄糖耐量試驗(yàn)

　　對(duì)于血糖高于正常而又未達(dá)診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)者，須進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)。WHO推薦成人口服葡萄糖量為75g。此試驗(yàn)應(yīng)在清晨進(jìn)行，禁食至少10小時(shí)，且在進(jìn)行前須每日進(jìn)碳水化合物量不少于200g。

　　4.糖化血紅蛋白和糖化白蛋白測(cè)定

　　血紅蛋白中A1可與血中葡萄糖非酶結(jié)合，與血糖濃度呈正相關(guān)，且為不可逆反應(yīng)，其中以糖化血紅蛋白Alc(GHbAlc)為最多;能穩(wěn)定反映抽血前2個(gè)月或更多時(shí)間的血糖狀況，可彌補(bǔ)血糖只反映瞬時(shí)、即刻血糖之不足。為病人長(zhǎng)期血糖控制與否的重要指標(biāo)。同理，血漿蛋白也可與葡萄糖發(fā)生非酶結(jié)合，而形成果糖胺，反映2～3周內(nèi)病人血糖控制水平，為短期血糖控制指標(biāo)。但此二者均不能作為診斷糖尿病的依據(jù)。

　　5.血漿胰島素和C肽測(cè)定

　　胰島素可作為B細(xì)胞分泌胰島素功能的指標(biāo);C肽和胰島素以等分子量從胰島生成及釋放;由于影響因素較少，理論上能較準(zhǔn)確反映胰島B細(xì)胞功能。正常人口服葡萄糖或標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐(100g面粉做成的饅頭)后胰島素和C肽在30～60分鐘上升至高峰，胰島素可達(dá)基礎(chǔ)值5～10倍，C肽為5～6倍，3～4小時(shí)恢復(fù)基礎(chǔ)水平。此二測(cè)定有助于了解胰島B細(xì)胞功能，幫助對(duì)糖尿病進(jìn)行分型和指導(dǎo)治療，但不作為診斷。

　　第86題

　　試題答案：A

　　第87題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：小腸、結(jié)直腸損傷的臨床特點(diǎn);

　　1.小腸破裂

　　發(fā)生機(jī)會(huì)較高，可在早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，少數(shù)病人有氣腹。穿孔小或穿孔被堵塞也可能無(wú)彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。

　　一旦確診應(yīng)手術(shù)治療，手術(shù)方式以簡(jiǎn)單修補(bǔ)為主，嚴(yán)重者可行小腸部分切除術(shù)。

　　2.結(jié)腸破裂

　　發(fā)病率較小腸為低，因結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少而細(xì)菌含量多，故腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重。一部分結(jié)腸位于腹膜后，受傷后容易漏診，常常導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜后感染。

　　治療不同于小腸破裂，手術(shù)應(yīng)以結(jié)腸造口術(shù)或腸外置為主，3～4周待病情好轉(zhuǎn)后再行關(guān)閉瘺口。

　　3.直腸損傷

　　損傷在腹膜反折之上，因直腸內(nèi)容物液體成分少而細(xì)菌含量多，與結(jié)腸損傷一樣腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重;如損傷在腹膜反折之下，則將引起較嚴(yán)重的直腸周?chē)腥荆⒉槐憩F(xiàn)為腹膜炎。直腸損傷后，直腸指檢可發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有出血，有時(shí)還可摸到直腸破裂口。

　　應(yīng)在乙狀結(jié)腸造口術(shù)的同時(shí)充分引流直腸周?chē)g隙，以防感染擴(kuò)散。

　　第88題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)6：急性膽囊炎及其臨床表現(xiàn);

　　約90%～95%的急性膽囊炎發(fā)生于膽囊結(jié)石病人中。婁結(jié)石引起膽囊管梗阻時(shí)，膽汁淤積，細(xì)菌繁殖發(fā)生感染而致膽囊炎。僅約5%～10%為非結(jié)石性膽囊炎，是由于膽囊血運(yùn)障礙、繼發(fā)膽汁積存合并感染或致病菌自血循環(huán)傳播引起。急性膽囊炎發(fā)作后，可從單純性炎癥進(jìn)展至化膿性炎癥，甚至形成膽囊積膿、壞死、穿孔，導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，或引起膽源性肝膿腫或隔下膿腫。急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)如下：

　　女性多見(jiàn)，男女發(fā)病率隨著年齡變化，50歲前男女之比為1：3，50歲后為l：1.5。多數(shù)病人發(fā)作前曾有膽囊疾病的表現(xiàn)。急性發(fā)作的典型過(guò)程表現(xiàn)為突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進(jìn)油膩食物后，或在夜間發(fā)作。疼痛常放射至右肩部、肩岬部和背部。伴惡心、嘔吐、厭食等。如病變發(fā)展，疼痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)性并陣發(fā)性加劇。幾乎每個(gè)急性發(fā)作病人都有疼痛，如無(wú)疼痛可基本排除本病。病人常有輕度發(fā)熱、通常無(wú)畏寒，如出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn)、高熱，表示病情加重或已發(fā)生并發(fā)癥，如膽囊積膿、穿孔等，或合并有急性膽管炎。10%～25%的病人可出現(xiàn)輕度黃疽，可能是膽色素通過(guò)受損的膽囊粘膜進(jìn)入循環(huán)，或鄰近炎癥引起Oddi括約肌痙攣所致。若黃疸較重且持續(xù)，表示有膽總管結(jié)石并梗阻的可能。

　　體格檢查：右上腹可有不同程度、不同范圍的壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陽(yáng)性。有的病人可捫及腫大而有觸痛的膽囊。如膽囊病變發(fā)展較慢，大網(wǎng)膜可粘連包裹膽囊，形成邊界不清、固定的壓痛性包塊;如病變發(fā)展快，膽囊發(fā)生壞死、穿孔，可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：85%的病人有輕度白細(xì)胞升高[(12～15)×109/L)。血清轉(zhuǎn)氨酶升高，AKP升高較常見(jiàn)，1/2病人有血清膽紅素升高，1/3病人血清淀粉酶升高。

　　影像學(xué)檢查：B超檢查，可顯示膽囊增大，囊壁增厚甚至有“雙邊”征，以及膽囊內(nèi)結(jié)石光團(tuán)，其對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎診斷的準(zhǔn)確率為65%～90%。

　　此外，如99mTc-EHIDA檢查，急性膽囊炎由于膽囊管梗阻，膽囊不顯影，其敏感性幾乎達(dá)100%;反之，如有膽囊顯影，95%的病人可排除急性膽囊炎。

　　☆☆☆☆考點(diǎn)1：急性胰腺炎的臨床表現(xiàn);

　　由于病變程度不同，癥狀和體征等臨床表現(xiàn)也有很大差異。

　　1.腹痛

　　是主要的臨床癥狀。腹痛劇烈，胰頭部以右上腹為主，向右肩部放射;胰體部以上腹部正中為主;胰尾部以左上腹為主，向左肩部放射。累及全胰呈腰帶狀疼痛并向腰背部放射。腹痛為持續(xù)性并有陣發(fā)性加重。嚴(yán)重的胰腺壞死伴有休克時(shí)，腹痛可能反而不明顯。飲酒誘發(fā)的胰腺炎常在醉酒后12～48小時(shí)期間發(fā)病，出現(xiàn)腹痛。膽源性胰腺炎常在飽餐之后出現(xiàn)腹痛。

　　2.惡心、嘔吐

　　常與腹痛伴發(fā)。嘔吐后腹痛不緩解為其特點(diǎn)。嘔吐物為胃十二指腸內(nèi)容物，偶爾可伴咖啡樣內(nèi)容。

　　3.腹脹

　　初期為反射性腸麻痹，嚴(yán)重時(shí)是腹膜炎麻痹性腸梗阻所致。鄰近胰腺的上段小腸和橫結(jié)腸麻痹擴(kuò)張。腹脹以上腹為主。有大量腹腔積液時(shí)腹脹明顯加重。病人排便、排氣停止。腸鳴音減弱或消失。

　　4.腹膜炎體征

　　水腫性胰腺炎時(shí)，壓痛僅限于上腹部，可偏左或偏右。常無(wú)明顯的肌緊張。出血壞死性胰腺炎壓痛明顯，并有肌緊張、反跳痛，范圍較廣或累及全腹。深度休克時(shí)，體征反而不明顯。

　　5.其他

　　初期常呈中度發(fā)熱，約38℃左右。體溫升高，但無(wú)寒戰(zhàn)。膽源性胰腺炎可出現(xiàn)輕度黃疸。嚴(yán)重病人出現(xiàn)休克。有的病人以突然休克為主要表現(xiàn)，稱(chēng)為暴發(fā)性胰腺炎。少數(shù)病人可于腰部出現(xiàn)藍(lán)-棕色斑(Grey-Tuner征)或臍周藍(lán)色改變(Cullen征)。胃腸出血時(shí)可發(fā)生嘔血和便血。血鈣降低時(shí)，可出現(xiàn)手足抽搐。

　　第89題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)1：骨盆的類(lèi)型;

　　1.女型：骨盆入口呈橫橢圓形，髂骨翼寬而淺，入口橫徑較前后徑稍長(zhǎng)，恥骨弓較寬，兩側(cè)坐骨棘間徑≥10cm。最常見(jiàn)，為女性正常骨盆。

　　2.扁平型：骨盆入口前后徑短而橫徑長(zhǎng)，呈扁橢圓形。恥骨弓寬，骶骨失去正常彎度，變直向后翹或深弧形，故骨盆淺。較常見(jiàn)。

　　3.類(lèi)人猿型：骨盆入口呈長(zhǎng)橢圓形，骨盆入口、中骨盆和骨盆出口橫徑均較短，前后徑長(zhǎng)。坐骨切跡較寬，兩側(cè)壁稍?xún)?nèi)聚，坐骨棘較突出，恥骨弓較窄，骶骨向后傾斜，故骨盆前部較窄而后部較寬。骶骨較直，故較其它型骨盆深。較少見(jiàn)。

　　4.男型：骨盆入口略呈三角形，兩側(cè)壁內(nèi)聚，坐骨棘突出，恥骨弓較窄，坐骨切跡窄呈高弓形，骶骨較直而前傾，致出口后矢狀徑較短。因男型骨盆呈漏斗形，常造成難產(chǎn)。

　　臨床上所見(jiàn)多是混合型骨盆。骨盆是胎兒娩出時(shí)必經(jīng)通道，其大小、形狀對(duì)分娩有直接影響。

　　第90題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)7：卵巢腫瘤的病理;

　　1.卵巢上皮性腫瘤

　　發(fā)病年齡多為30～60歲。有良性、惡性和交界性之分。交界性腫瘤是指上皮細(xì)胞有增殖活躍及核異型，表現(xiàn)為上皮細(xì)胞層次增加，但無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)，是一種低度潛在惡性腫瘤。

　　(1)漿液性囊腺瘤：腫瘤多為單側(cè)，表面光滑，囊性，壁薄，充滿(mǎn)淡黃色清澈液體;交界性漿液性囊腺瘤;漿液性囊腺癌：卵巢惡性腫瘤中最常見(jiàn)者，占40%～50%，多為雙側(cè)，半實(shí)質(zhì)性，多房，腔內(nèi)充滿(mǎn)乳頭、質(zhì)脆、出血，囊液混濁。交界性漿液性囊腺瘤與漿液性囊腺癌的預(yù)后不同，5年存活率前者達(dá)90%以上，而后者僅20%～30%。

　　(2)粘液性囊腺瘤：占卵巢良性腫瘤的20%。多為單側(cè)，體積較大或巨大。多房，充滿(mǎn)膠凍樣粘液，少有乳頭生長(zhǎng)，偶可自行穿破;交界性粘液性囊腺瘤;粘液性囊腺癌占惡性腫瘤的10%，單側(cè)多見(jiàn)，預(yù)后較漿液性囊腺癌好。

　　(3)卵巢內(nèi)膜樣腫瘤：良性卵巢內(nèi)膜樣腫瘤比較少見(jiàn)。交界性瘤很少見(jiàn)。惡性者為卵巢內(nèi)膜樣癌，約占原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的10%～24%。鏡下特點(diǎn)與子宮內(nèi)膜癌十分相似，常并發(fā)子宮內(nèi)膜癌。

　　2.卵巢生殖細(xì)胞腫瘤

　　好發(fā)于兒童及青少年，青春期前的發(fā)生率占60%～90%。

　　(1)畸胎瘤：成熟畸胎瘤屬良性，占生殖細(xì)胞腫瘤85%～97%，可發(fā)生于任何年齡，以20～40歲居多，成熟囊性畸胎瘤惡變率為2%～4%，多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女;未成熟畸胎瘤是惡性腫瘤。

　　(2)無(wú)性細(xì)胞瘤：中度惡性的實(shí)性腫瘤，好發(fā)于青春期及生育期婦女，鏡下見(jiàn)圓形或多角形大細(xì)胞，細(xì)胞核大，胞漿豐富，放療特別敏感。純無(wú)性細(xì)胞瘤的5年存活率可達(dá)90%。

　　(3)內(nèi)胚竇瘤：與人胚的卵黃囊相似，又名卵黃囊瘤。多見(jiàn)于兒童及青少年。產(chǎn)生甲胎蛋白，故患者血清AFP濃度較高，是診斷及治療監(jiān)護(hù)的重要標(biāo)志物，預(yù)后差。

　　3.卵巢性索間質(zhì)腫瘤：來(lái)源于原始性腺中的性索及間質(zhì)組織。

　　(1)顆粒細(xì)胞瘤：為低度惡性腫瘤，高峰年齡為45～55歲。能分泌雌激素，故有女性化作用。青春期前可出現(xiàn)假性性早熟，生育年齡患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，絕經(jīng)后患者則有不規(guī)則陰道流血，常合并子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)，可發(fā)生腺癌。

　　(2)卵泡膜細(xì)胞瘤：有內(nèi)分泌功能的卵巢實(shí)性腫瘤，能分泌雌激素，有女性化作用。為良性腫瘤，合并子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)，甚至子宮內(nèi)膜癌。卵泡膜細(xì)胞瘤少見(jiàn)，預(yù)后好。

　　4.卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤

　　任何部位的原發(fā)性癌均可能轉(zhuǎn)移到卵巢。常見(jiàn)的原發(fā)性癌有乳腺、胃、結(jié)腸、生殖道、泌尿道以及其他臟器等，占卵巢腫瘤的5%～10%。庫(kù)肯勃瘤為轉(zhuǎn)移性腺癌，原發(fā)部位為胃腸道;為雙側(cè)性，中等大小，保持卵巢原狀或呈腎形;無(wú)粘連，實(shí)性，膠質(zhì)樣，多伴腹水;鏡下典型的印戒細(xì)胞，含粘液，預(yù)后差。

　　第91題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：子宮內(nèi)膜異位癥的預(yù)防及治療;

　　1.預(yù)防

　　(1)防止經(jīng)血逆流：對(duì)明顯的后傾后屈子宮及宮頸管粘連、狹窄及閉鎖者，均應(yīng)糾正或及時(shí)手術(shù)治療。

　　(2)避免手術(shù)操作引起子宮內(nèi)膜種植：輸卵管通暢試驗(yàn)及造影應(yīng)在月經(jīng)干凈后3～7天進(jìn)行，人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引時(shí)，不應(yīng)突然降低宮內(nèi)負(fù)壓，以避免宮內(nèi)破碎內(nèi)膜逆流入腹腔;宮頸冷凍、電熨、錐切均不宜在經(jīng)前進(jìn)行，剖宮取胎時(shí)，應(yīng)避免官腔內(nèi)容物流入腹腔或腹壁切口;在縫合子宮及腹壁切口前，用生理鹽水反復(fù)沖洗，以防內(nèi)膜種植。

　　(3)藥物避孕。

　　2.治療

　　(1)藥物治療：性激素治療的主要目的是抑制雌激素的合成，使異位種植的子宮內(nèi)膜萎縮或切斷下丘腦-垂體-卵巢軸的刺激和出血周期。鑒于無(wú)排卵性月經(jīng)往往無(wú)痛經(jīng)，故要采用性激素抑制排卵，以達(dá)緩解痛經(jīng)的目的。適用于年輕、有生育要求及病變輕者。

　　①口服避孕藥：避孕藥為低劑量高效孕激素和炔雌醇的復(fù)合片。可連續(xù)或周期應(yīng)用，一般用法為每日一片，連用6～12個(gè)月。長(zhǎng)期連續(xù)服用避孕藥9個(gè)月造成類(lèi)似妊娠的人工閉經(jīng)，稱(chēng)假孕療法。此療法適用于輕度內(nèi)異癥患者。

　�、谠屑に兀菏侵委焹�(nèi)異癥的首選藥物。常用藥物有炔諾酮(婦康片)、甲孕酮(安宮黃體酮)、甲地孕酮(婦寧片)或異炔諾酮。自月經(jīng)周期第6～25天服藥，每日口服上述一種藥5～10mg，可連續(xù)服用3～6個(gè)周期。此法可抑制排卵，并使異位內(nèi)膜退化。

　�、墼屑に厥荏w調(diào)節(jié)劑：米非司酮每日口服25～100mg，可以抑制內(nèi)異癥。

　�、苓_(dá)那唑：常用量為每日400～800mg，分為2～4次口服，當(dāng)出現(xiàn)閉經(jīng)后劑量逐漸減少至每日200mg為維持量，一般從月經(jīng)第5天開(kāi)始服藥，連續(xù)治療6個(gè)月，在停藥后30～45天即能恢復(fù)排卵，并可提高受孕率。

　�、荽傩韵偌に蒯尫偶に丶�(dòng)劑：此療法亦稱(chēng)為“藥物性卵巢切除”。長(zhǎng)期連續(xù)應(yīng)用GnRH-a，垂體GnRH受體被耗盡，將對(duì)垂體產(chǎn)生相反的降調(diào)作用，即垂體分泌的促性腺激素減少，導(dǎo)致卵巢分泌的激素顯著下降，出現(xiàn)暫時(shí)性閉經(jīng)。

　　(2)手術(shù)治療

　�、俦Ａ羯δ苁中g(shù)：適用于年輕有生育要求的婦女，特別是采用藥物治療無(wú)效者。手術(shù)范圍為盡量切凈或灼除內(nèi)膜異位灶，但保留子宮及雙側(cè)、一側(cè)或至少部分卵巢。

　�、诒Ａ袈殉补δ苁中g(shù)：將盆腔內(nèi)病灶及子宮予以切除，以杜絕子宮內(nèi)膜再經(jīng)輸卵管逆流種植和蔓延的可能性，但要保留至少一側(cè)卵巢或部分卵巢以維持患者卵巢功能。此手術(shù)適用于年齡在45歲以下，且無(wú)生育要求的重癥患者。應(yīng)警惕少數(shù)患者在術(shù)后仍有復(fù)發(fā)。

　�、鄹涡允中g(shù)：將子宮、雙附件及盆腔內(nèi)所有內(nèi)膜病灶予以切除，適用于45歲以上近絕經(jīng)期的重癥患者。在卵巢切除后，即使體內(nèi)殘留部分異位內(nèi)膜灶，亦將逐漸自行萎縮退化以至消失。

　�、芨骨荤R下手術(shù)治療：是近年國(guó)外較普遍采用的新技術(shù)，分為電凝、燒灼及電切或激光切除三種。初步觀察術(shù)后妊娠率較高。

　　(3)藥物與手術(shù)聯(lián)合治療：手術(shù)治療前先用藥物治療3個(gè)月以使子宮內(nèi)膜異位灶縮小，軟化，使手術(shù)時(shí)有可能縮小手術(shù)范圍和有利于手術(shù)操作。對(duì)于手術(shù)不徹底或術(shù)后疼痛不能緩解者，術(shù)后至少給予3～6個(gè)月的藥物治療。

　　(4)疼痛的治療：性激素治療對(duì)緩解疼痛均有一定效果。輕中度患者手術(shù)治療后有74%患者可緩解疼痛癥狀。在藥物治療效果不佳的重度患者中，80%可通過(guò)手術(shù)治療緩解疼痛。術(shù)后給予6個(gè)月的GnRH-a可減輕疼痛或推遲疼痛的復(fù)發(fā)。術(shù)后應(yīng)用12個(gè)月低劑量達(dá)那唑也可明顯降低疼痛程度。

　　(5)不孕的治療：藥物治療對(duì)提高妊娠率無(wú)大幫助。手術(shù)治療能提高術(shù)后妊娠率，治療效果取決于病變的程度。手術(shù)后1年內(nèi)妊娠率最高，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別為39%，31%，30%和25%。對(duì)于希望妊娠者，術(shù)后不宜應(yīng)用藥物鞏固治療而應(yīng)行促排卵等治療，爭(zhēng)取盡早妊娠。經(jīng)保留生育功能手術(shù)后仍不能妊娠者，可考慮采用體外受精和胚胎移植。

　　第92題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)8：原發(fā)型肺結(jié)核的治療;

　　1.無(wú)癥狀或癥狀不多的原發(fā)型肺結(jié)核

　　治療目的：(1)殺滅病灶中結(jié)核菌;(2)防止血行播散。藥物選擇以(INH)異煙肼為主配合利福平(RFP)或乙胺丁醇(EMB)，一般療程9到12個(gè)月，大劑量的異煙肼可致神經(jīng)興奮、多發(fā)性神經(jīng)炎。乙胺丁醇(EMB)，副作用為球后視神經(jīng)炎。

　　2.活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核

　　宜分階段治療，在強(qiáng)化治療階段宜用三種殺菌藥，即INH、RFP、PZA(吡嗪酰胺)或SM(鏈霉素)，兩到三個(gè)月后以INH、RFP或EMB鞏固維持治療，INH療程12～18個(gè)月，RFP及EMB療程為6～12個(gè)月。PZA(吡嗪酰胺)是半效殺菌藥，能殺滅在酸性環(huán)境中細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌及干酪病灶內(nèi)代謝緩慢的結(jié)核菌。但也有副作用，如肝損害，關(guān)節(jié)痛。SM(鏈霉素)是半效殺菌藥，能殺死在堿性環(huán)境中生長(zhǎng)、分裂、繁殖活躍的細(xì)胞外的結(jié)核菌，但也有副作用，如神經(jīng)損害，所以嬰兒慎用。

　　第93題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)10：結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn);

　　1.典型結(jié)腦起病多較緩慢。根據(jù)臨床表現(xiàn)，病程大致可分為3期：

　　(1)早期(前驅(qū)期)

　　約1～2周表現(xiàn)為小兒性格改變，如少言、懶動(dòng)、易倦、喜哭、易怒等。臨床癥狀可有發(fā)熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘(嬰兒可為腹瀉)等。年長(zhǎng)兒可自訴頭痛，多較輕微或非持續(xù)性，嬰兒則表現(xiàn)為蹙眉皺額，或凝視、嗜睡等。

　　(2)中期(腦膜刺激期)

　　約1～2周，可有頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或驚厥。此期出現(xiàn)明顯腦膜刺激征，頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征、布氏征陽(yáng)性。嬰幼兒前囟膨隆。顱神經(jīng)障礙可出現(xiàn)，最常見(jiàn)者為面神經(jīng)癱瘓，其次為動(dòng)眼神經(jīng)和外展神經(jīng)癱瘓。部分患兒出現(xiàn)腦炎體征，如定向障礙、運(yùn)動(dòng)障礙和語(yǔ)言障礙;眼底檢查可見(jiàn)視乳頭水腫、視神經(jīng)炎或脈絡(luò)膜粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)。

　　(3)晚期(昏迷期)

　　約1～3周，癥狀逐漸加重，昏迷、半昏迷、頻繁驚厥，最終腦疝死亡。

　　2.不典型結(jié)腦

　　約占6.2%，主要表現(xiàn)以下特點(diǎn)：

　　(1)嬰幼兒起病急，進(jìn)展較快，有時(shí)僅以驚厥為主;

　　(2)早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害者可表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙;

　　(3)早期出現(xiàn)時(shí)血管損害者可表現(xiàn)為肢體癱瘓;

　　(4)合并腦結(jié)核瘤者可出現(xiàn)類(lèi)似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn);

　　(5)當(dāng)顱外結(jié)核病變極其嚴(yán)重時(shí)，可掩蓋腦膜炎癥狀而不易識(shí)別;

　　(6)在抗結(jié)核治療過(guò)程中發(fā)生腦膜炎時(shí)，常表現(xiàn)為頓挫型。

　　第94題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：先天性甲狀腺功能減低癥的實(shí)驗(yàn)室檢查;

　　先天性甲狀腺功能減低癥在早期嚴(yán)重?fù)p害小兒的神經(jīng)系統(tǒng)功能，但該病的治療容易且療效頗佳，因此早期確診至為重要。

　　1.新生兒篩查

　　我國(guó)頒布的《母嬰保健法》已將此病列入法定的篩查內(nèi)容之一。目前國(guó)內(nèi)、外大都采用出生后2～3天的新生兒干血滴紙片檢測(cè)TSH濃度作為初篩，結(jié)果>20Mu/L時(shí)，再采集血標(biāo)本檢測(cè)血清T4和TSH以確診。該法采集標(biāo)本簡(jiǎn)便，假陽(yáng)性和假陰性率較低，費(fèi)用低，因此是早期確診、避免神經(jīng)精神發(fā)育嚴(yán)重缺陷、減輕家庭和國(guó)家負(fù)擔(dān)的極佳檢測(cè)手段。

　　2.血清T4、T3、TSH測(cè)定

　　任何新生兒篩查結(jié)果可疑或臨床有可疑癥狀的小兒都應(yīng)檢測(cè)血清T4和TSH濃度，如T4降低、TSH明顯增高時(shí)確診：血清T3在甲狀腺功能減低時(shí)可能降低或正常。

　　3.TRH刺激試驗(yàn)

　　對(duì)疑有TSH或TRH分泌不足的患兒，可按7μg/kg靜注TRH，正常者在注射后20～30分鐘出現(xiàn)TSH上升峰，90分鐘后回至基礎(chǔ)值。不出現(xiàn)反應(yīng)峰時(shí)應(yīng)考慮垂體病變，相反，TSH反應(yīng)峰甚高或持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，則提示下丘腦病變。

　　4.骨齡測(cè)定

　　利用手和腕X線片，可以判斷患兒骨齡，以作為輔助診斷和治療監(jiān)測(cè)。

　　5.放射性核素檢查(SPECT)

　　可采用靜注99mTc后以單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)檢查患兒甲狀腺有無(wú)異位、結(jié)節(jié)、發(fā)育等情況。

　　第95題

　　試題答案：C

　　第96題

　　試題答案：E

　　第97題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)2：兒童心理健康的問(wèn)題與維護(hù);

　　1.兒童心理健康問(wèn)題

　　(1)胎兒期和嬰兒期：嬰兒期是出生后1～3歲。3歲前是語(yǔ)言發(fā)展的關(guān)鍵期。

　　(2)幼兒期：幼兒期在3～6、7歲之間。7歲前是智力發(fā)展的關(guān)鍵期，3～7歲是人格、情感和意志發(fā)展的關(guān)鍵期。心理發(fā)展上的“第一反抗期”在3、4歲時(shí)達(dá)到頂峰。

　　(3)兒童期：6、7～11、12歲。是智力發(fā)展最快的時(shí)期、情緒波動(dòng)大、人格和自我意識(shí)進(jìn)一步發(fā)展。

　　2.兒童心理健康維護(hù)

　　(1)優(yōu)生是兒童期心理健康的基礎(chǔ)。生育過(guò)程宜做到：在婚姻問(wèn)題上應(yīng)考慮配偶的心身健康;孕婦在圍生期應(yīng)心境愉快、情緒穩(wěn)定，有良好的心態(tài);注意用藥的適應(yīng)范圍和適量的活動(dòng)，防止胎兒的身心受到損害;產(chǎn)程順利。

　　(2)根據(jù)嬰兒和兒童期的特點(diǎn)，按照兒童心理發(fā)展的理論，合理滿(mǎn)足孩子的心理和生理需要，給予充分的母愛(ài)，使人格發(fā)展健全完整。

　　(3)重視早期的家庭教育和規(guī)范行為與習(xí)慣的塑造，建立良好的人際關(guān)系。

　　第98題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本規(guī)范;

　　1.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)范的本質(zhì)、形式

　　(1)醫(yī)德規(guī)范的本質(zhì)：醫(yī)德規(guī)范是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德意識(shí)和醫(yī)德行為的具體標(biāo)準(zhǔn)。

　　醫(yī)德規(guī)范是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)學(xué)活動(dòng)中道德行為和道德關(guān)系普遍規(guī)律的反映，是社會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的基本要求，是醫(yī)德原則的具體體現(xiàn)和補(bǔ)充。是客觀性與主觀性的統(tǒng)一。與現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)龐大的系統(tǒng)相對(duì)應(yīng)，醫(yī)德規(guī)范不僅包括醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、檢驗(yàn)等臨床方面的規(guī)范，而且包括科研、預(yù)防等領(lǐng)域的規(guī)范。

　　在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)德規(guī)范發(fā)揮著把醫(yī)德理想變成醫(yī)德實(shí)踐的環(huán)節(jié)的作用。因此，醫(yī)德規(guī)范在醫(yī)學(xué)道德規(guī)范體系中占有重要的地位，是協(xié)調(diào)各種醫(yī)療關(guān)系的行為準(zhǔn)則。

　　(2)醫(yī)德規(guī)范的形式：醫(yī)德規(guī)范以“哪些應(yīng)該做、哪些不應(yīng)該做”的形式，將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論、原則變成醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)學(xué)活動(dòng)中遵循的具體標(biāo)準(zhǔn)。

　　醫(yī)德規(guī)范作為較成熟的職業(yè)道德準(zhǔn)則，一般以強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)為內(nèi)容，多采用簡(jiǎn)明扼要，易于記憶、理解和接受的“戒律”、“宣言”、“誓言”、“誓詞”、“法典”、“守則”等形式。

　　2.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)范的內(nèi)容

　　(1)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部在1988年12月15日頒布的《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》

　�、倬人婪鰝�，實(shí)行社會(huì)主義的人道主義。時(shí)刻為病人著想，千方百計(jì)為病人解除病痛。

　�、谧鹬夭∪说娜烁衽c權(quán)利，對(duì)待病人，不分民族、性別、職業(yè)、地位、財(cái)產(chǎn)狀況，都應(yīng)一視同仁。

　�、畚拿鞫Y貌服務(wù)。舉止端莊，語(yǔ)言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼病人。

　�、芰疂嵎罟Ｗ杂X(jué)遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私。

　�、轂椴∪吮Ｊ蒯t(yī)密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密。

　�、藁W(xué)互尊，團(tuán)結(jié)協(xié)作。正確處理同行同事間的關(guān)系。

　�、邍�(yán)謹(jǐn)求實(shí)，奮發(fā)進(jìn)取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精。不斷更新知識(shí)，提高技術(shù)水平。

　　其中前四條是針對(duì)服務(wù)對(duì)象的要求，第五條是針對(duì)醫(yī)務(wù)人員相互之間的要求，第六、七條是針對(duì)醫(yī)務(wù)人員自我的要求。

　　(2)中國(guó)醫(yī)學(xué)生誓言

　　健康所系，性命相托。

　　當(dāng)我步入神圣醫(yī)學(xué)學(xué)府的時(shí)刻，謹(jǐn)莊嚴(yán)宣誓：

　　我志愿獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)，熱愛(ài)祖國(guó)，忠于人民，恪守醫(yī)德，尊師守紀(jì)，刻苦鉆研，孜孜不倦，精益求精，全面發(fā)展。

　　我決心竭盡全力，除人類(lèi)之病痛，助健康之完美，維護(hù)醫(yī)術(shù)的圣潔和榮譽(yù)，救死扶傷，不辭艱辛，執(zhí)著追求，為祖國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人類(lèi)的身心健康奮斗終身。

　　第99題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)2：器官移植的倫理問(wèn)題;

　　器官移植也引發(fā)了一些倫理問(wèn)題，主要有：

　　1.對(duì)活體器官移植，特別是以未成年人或利用再生育孩子作供體的利弊評(píng)價(jià)有爭(zhēng)論。

　　2.對(duì)尸體器官移植面臨著傳統(tǒng)觀念的束縛;當(dāng)死者生前沒(méi)有提供遺體器官的意愿而又無(wú)反對(duì)表示時(shí)能否作為供體尚有爭(zhēng)論;此外還有涉及不同死亡標(biāo)準(zhǔn)摘取器官的時(shí)機(jī)倫理問(wèn)題。

　　3.在器官供不應(yīng)求的情況下，存在著器官如何分配，能否商業(yè)化和能否進(jìn)行異種移植的倫理問(wèn)題。

　　4.昂貴的器官移植與防治常見(jiàn)病的衛(wèi)生資源分配的矛盾。

　　第100題

　　試題答案：D

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