第 1 頁：A1型題

第 4 頁：A2型題

第 6 頁：A3型題

第 8 頁：B1型題

第 11 頁：答案解析

　　第34題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：氯霉素;

　　1.抗菌作用

　　對(duì)革蘭陽性、陰性細(xì)菌均有抑制作用，對(duì)后者作用更強(qiáng)。對(duì)傷寒桿菌、流感桿菌、副流感桿菌和百日咳桿菌其作用比其他抗生素強(qiáng)，對(duì)立克次體感染和斑疹傷寒也有效，對(duì)革蘭陽性菌的作用不及青霉素和四環(huán)素。

　　2.臨床應(yīng)用

　　(1)治療傷寒、副傷寒的首選藥，對(duì)立克次體病等嚴(yán)重感染也有相當(dāng)療效。

　　(2)對(duì)多種細(xì)菌性腦膜炎、腦膿腫有效或用于其他藥物療效不佳的腦膜炎患者。

　　3.不良反應(yīng)

　　(1)抑制骨髓造血功能

　�、僦驴赡嫘缘母鞣N血細(xì)胞減少，其中中性粒細(xì)胞數(shù)首先下降。

　�、谥虏豢赡嫘缘脑偕�障礙性貧血，雖少見，但死亡率高。

　　(2)胃腸道反應(yīng)和二重感染。

　　(3)皮疹和血管神經(jīng)性水腫。

　　(4)灰嬰綜合征：早產(chǎn)兒和新生兒應(yīng)用氯霉素劑量過大可發(fā)生循環(huán)衰竭稱灰嬰綜合征，早產(chǎn)兒及新生兒應(yīng)避免使用。

　　第35題

　　試題答案：D

　　第36題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)14：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn);

　　1.癥狀

　　(1)急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：輕者可無癥狀，重者出現(xiàn)急性左心衰竭和低血壓。

　　(2)慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：可多年無癥狀。最早的主訴為與心搏量增多有關(guān)的心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感等癥狀。晚期出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)。心絞痛較主動(dòng)脈瓣狹窄者少見。體位性頭昏常見，暈厥罕見。

　　2.體征

　　(1)急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：動(dòng)脈收縮壓、舒張壓和脈壓正�；蚴鎻垑荷詼p低伴脈壓增大。無明顯周圍血管征。心尖搏動(dòng)正常，心動(dòng)過速常見。二尖瓣舒張期提前關(guān)閉致第一心音降低或消失。P2增強(qiáng)。第三心音常見。因左室舒張壓上升使主動(dòng)脈與左室間壓差很快下降，導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣舒張期雜音較慢性者短而調(diào)低。如出現(xiàn)Austin-Flint雜音，多為舒張中、晚期雜音。

　　(2)慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

　�、傩募獠珓�(dòng)：向左下移位，常呈抬舉性搏動(dòng)。

　�、谛囊簦篈2減弱或缺如，但梅毒性主動(dòng)脈炎者�？哼M(jìn)并呈擊鼓音，第二心音多為單一心音。心底部聞及收縮期噴射音，心尖區(qū)第三心音。

　�、坌呐K雜音：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音與第二心音同時(shí)開始，呈高調(diào)嘆氣樣、遞減型舒張?jiān)缙陔s音，前傾坐位和深呼氣時(shí)易聽及;雜音為樂音性時(shí)，提示瓣葉脫垂、撕裂或穿孔。老年人的雜音有時(shí)在心尖區(qū)最響。重度反流者，在心尖區(qū)可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音(Austin-Flint雜音)，為主動(dòng)脈瓣反流使左心室舒張壓快速升高，導(dǎo)致二尖瓣處于半關(guān)閉狀態(tài)。

　　④血管：收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大。周圍血管征常見，包括：隨心臟搏動(dòng)的點(diǎn)頭征(De Musset征)、頸動(dòng)脈和橈動(dòng)脈捫及水沖脈或陷落脈、股動(dòng)脈槍擊音(Traube征)、聽診器輕壓股動(dòng)脈聞及雙期雜音(Duroziez征)、毛細(xì)血管搏動(dòng)征等。主動(dòng)脈根部擴(kuò)大者，在胸骨旁右第2、3肋間隙可捫及收縮期搏動(dòng)。

　　第37題

　　試題答案：C

　　第38題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：急性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn);

　　多見于兒童，男性多于女性。通常于前驅(qū)感染后1～3周(平均10天左右)起病。起病急，病情輕重不一，典型者呈急性腎炎綜合征表現(xiàn)，重者可發(fā)生急性腎功能衰竭。大多數(shù)預(yù)后良好，�？稍跀�(shù)月內(nèi)臨床自愈。本病的典型臨床表現(xiàn)為：

　　1.尿異常

　　幾乎所有患者均有腎小球源性血尿，約30%為肉眼血尿、且為首發(fā)癥狀�？砂橛休p、中度蛋白尿，少數(shù)患者(<20%)出現(xiàn)腎病綜合征樣大量蛋白尿。尿沉渣中除紅細(xì)胞外，早期尚可見到少許白細(xì)胞和上皮細(xì)胞，并可見到顆粒管型和紅細(xì)胞管型。

　　2.水腫

　　80%以上患者出現(xiàn)水腫，以晨起眼瞼水腫伴雙下肢輕度凹陷性水腫，少數(shù)水腫嚴(yán)重可波及全身。

　　3.高血壓

　　約80%患者出現(xiàn)一過性輕、中度高血壓，常與水-鈉潴留相關(guān)，利尿后血壓可逐漸恢復(fù)正常。

　　4.腎功能異常

　　早期可出現(xiàn)一過性腎小球?yàn)V過率下降、尿量減少，表現(xiàn)為輕度氮質(zhì)血癥，多于1～2周尿量增加，腎功能在利尿數(shù)日后逐漸恢復(fù)正常。極少數(shù)為急性腎功能衰竭，酷似急進(jìn)性腎炎。

　　5.免疫學(xué)檢查

　　起病初期血清補(bǔ)體C3及總補(bǔ)體下降，8周內(nèi)漸恢復(fù)正常。血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度升高提示近期內(nèi)曾有鏈球菌感染。部分患者循環(huán)免疫復(fù)合物及血清冷球蛋白可呈陽性。

　　第39題

　　試題答案：E

　　第40題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：糖尿病的臨床表現(xiàn);

　　1.代謝紊亂綜合征。

　　2.急性并發(fā)癥

　　急性酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷為最主要的急性并發(fā)癥，少數(shù)病人可以此為首發(fā)癥狀。

　　3.慢性并發(fā)癥

　　1型糖尿病病人早期少見慢性并發(fā)癥，而2型病人可在診斷前已發(fā)生，常因此就診而確立糖尿病診斷。

　　(1)大血管病變：常累及心、腦、下肢等部位，表現(xiàn)為冠心病、缺血性腦血管病變及下肢供血不足乃至壞疽。特點(diǎn)為患病率較高、發(fā)病年齡較輕、病情進(jìn)展較快。是2型糖尿病主要死因。

　　(2)微血管病變：微血管是指微小動(dòng)脈和微小靜脈之間，管腔直徑在100μm以下的毛細(xì)血管及微血管網(wǎng)。微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是糖尿病微血管病變的典型改變。

　�、偬悄虿∧I病：毛細(xì)血管間腎小球硬化癥是最重要的糖尿病微血管病變之一。常見于病程長、控制不佳的病人，是1型病人的主要死因。出現(xiàn)或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)尿微量白蛋白尿，在目前，可據(jù)此獲得相對(duì)早期診斷，良好治療仍可望逆轉(zhuǎn)。此后大量蛋白尿出現(xiàn)則預(yù)后差，最后可發(fā)生腎功能衰竭。

　�、谔悄虿∫暰W(wǎng)膜病變：為另一重要的微血管病變。視網(wǎng)膜可見微血管瘤、出血、滲出、新生血管形成、視網(wǎng)膜脫離乃至失明。

　　(3)神經(jīng)病變：主要由于糖尿病患者山梨醇旁路代謝增強(qiáng)以及微血管病變所致。一般說，以周圍神經(jīng)病變最常見。自主神經(jīng)病變也較常見，可影響胃腸、心血管、泌尿系統(tǒng)以及排汗異常、陽痿等。累及腦神經(jīng)少見，主要為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，其次為展神經(jīng)麻痹。

　　(4)眼部病變：除視網(wǎng)膜病變外，還可引起白內(nèi)障、屈光改變、虹膜睫狀體病變及伴發(fā)青光眼。新生血管破裂最易引起失明。

　　(5)糖尿病足：是由于下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病所致的足部感染、潰瘍和深層組織破壞，是截肢、致殘的主要原因。

　　4.感染

　　我國老年糖尿病病人上呼吸道感染及肺部感染甚多，也最重要，肺部感染常可造成老年糖尿病患者死亡以及誘發(fā)高滲性非酮癥糖尿病昏迷、酮癥酸中毒。皮膚化膿性感染常見。真菌性陰道炎所致外陰瘙癢常為老年女性糖尿病首發(fā)癥狀。此外膽道、泌尿系統(tǒng)感染以及肺部結(jié)核感染亦較常見。

　　第41題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)6：瘢痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷及治療;

　　1.臨床表現(xiàn)

　　突出癥狀是嘔吐，常定時(shí)發(fā)生在下午或晚間，嘔吐量大，可達(dá)1000～2000ml，嘔吐物多為宿食，不含膽汁，嘔吐后病人自覺胃部舒適。查體可見上腹部膨隆，有時(shí)有胃蠕動(dòng)波，可聞“振水音”，梗阻嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水征及嚴(yán)重營養(yǎng)不良。低血鉀、低氯堿中毒。鋇餐檢查顯示：24小時(shí)后仍有鋇劑存留。

　　2.診斷

　　根據(jù)長期潰瘍病史和典型的胃潴留嘔吐征，結(jié)合X線鋇餐檢查結(jié)果，可作出明確診斷。

　　3.治療

　　瘢痕性幽門梗阻是外科手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證。治療的目的是解除梗阻、使食物和胃液進(jìn)入小腸，從而改善營養(yǎng)和糾正水、電解質(zhì)的紊亂。應(yīng)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前2～3天行胃腸減壓，并每日用溫生理鹽水洗胃。對(duì)胃酸高、潰瘍疼痛較劇烈的年輕病人，應(yīng)作迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)或胃大部切除術(shù);對(duì)胃酸低、全身情況差的老年病人，以作胃空腸吻合術(shù)為宜。

　　第42題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：胃、十二指腸潰瘍外科治療適應(yīng)證及手術(shù)方法;

　　1.胃潰瘍外科治療的適應(yīng)證

　　(1)胃潰瘍經(jīng)過短期(4～6周)內(nèi)科治療無效或愈合后復(fù)發(fā)者，應(yīng)在第二次復(fù)發(fā)前手術(shù)。

　　(2)年齡已超過45歲的胃潰瘍病人。

　　(3)經(jīng)X線或胃鏡證實(shí)為較大潰瘍(直徑2.5cm以上)或高位潰瘍。

　　(4)不能排除或已證實(shí)有惡變者。

　　(5)以往有一次急性穿孔或大出血病史者。

　　2.十二指腸潰瘍外科治療的適應(yīng)證

　　(1)多年病史、發(fā)作頻繁、病情進(jìn)行性加重，至少經(jīng)一次嚴(yán)格的內(nèi)科治療未能使癥狀減輕，也不能制止復(fù)發(fā)，以致影響身體營養(yǎng)狀況、不能維持工作與正常生活者。

　　(2)經(jīng)X線鋇餐檢查證實(shí)，潰瘍有較大龕影、球部嚴(yán)重變形、有跡象表明穿透到十二指腸壁外或潰瘍位于球后部者。

　　(3)過去有過穿孔史或反復(fù)多次大出血，而潰瘍?nèi)猿驶顒?dòng)性者。

　　(4)出現(xiàn)瘢痕性幽門梗阻者。

　　3.主要手術(shù)方法

　　(1)胃大部切除術(shù)：這是我國最常用的方法。該方法的切除范圍是：胃的遠(yuǎn)側(cè)2/3～3/4，包括胃體的大部、整個(gè)胃竇部、幽門和部分十二指腸球部。吻合口一般要求3cm左右。胃大部切除能治愈潰瘍的原因是：

　�、偾谐�了整個(gè)胃竇部粘膜，消除了促胃液素引起的胃酸分泌;

　�、谇谐�了大部胃體，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺體數(shù)大為減少，使神經(jīng)性胃酸分泌也有所減少;

　�、矍谐�了潰瘍的好發(fā)部位;

　　④切除了潰瘍本身。其中主要是前3項(xiàng)起作用。

　　胃大部切除主要有兩類，胃十二指腸吻合或胃空腸吻合。

　�、傥甘�二指腸吻合術(shù)，即畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)：該方法在胃大部切除后，將殘留胃直接和十二指腸吻合，多用于胃潰瘍;

　�、谖缚漳c吻合術(shù)有兩種：其一是畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)，即切除遠(yuǎn)端胃后縫閉十二指腸殘端，殘胃和空腸上段吻合;另一種胃空腸吻合術(shù)為Roux-en-y吻合，切險(xiǎn)遠(yuǎn)端胃后，縫閉十二指腸殘端，在距Treitz韌帶10～12cm處切斷空腸，遠(yuǎn)端空腸與胃行端吻合，或縫閉遠(yuǎn)端空腸，在距此縫閉端3～5cm處的空腸與殘胃行端側(cè)吻合。距此胃空腸吻合口45～60cm處的空腸與空腸近端行端側(cè)吻合。

　　(2)胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)：該方法能治療十二指腸潰瘍的原因是：切斷了迷走神經(jīng)，消除了神經(jīng)性胃酸分泌，同時(shí)也消除了迷走神經(jīng)引起的促胃液素分泌，進(jìn)而減少了體液性胃酸分泌。該方法又分為3種類型：

　　①迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：在食管裂孔水平將左、右二支腹迷走神經(jīng)干切斷。

　　②選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：將胃左迷走神經(jīng)分出肝支以后、胃右迷走神經(jīng)分出腹腔支以后加以切斷。

　�、鄹哌x擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：僅切斷胃近端支配胃體、胃底部壁細(xì)胞的迷走神經(jīng)，而保留胃竇部的迷走神經(jīng)。

　　(3)手術(shù)方法的選擇：胃潰瘍多采用胃大部切除術(shù)，尤其以畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)為首選;十二指腸潰瘍多采用畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)或選擇性迷走神經(jīng)切斷加引流手術(shù)。

　　第43題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)4：橈骨頭半脫位;

　　1.好發(fā)年齡及發(fā)生機(jī)制

　　橈骨頭半脫位多見于是5歲以下的小兒，因其橈骨頭未發(fā)育好，橈骨頸部的環(huán)狀韌帶只是一片薄弱的纖維膜，一旦小兒的前臂被提拉，橈骨頭即向遠(yuǎn)端滑移;恢復(fù)原位時(shí)，環(huán)狀韌帶的上半部不及退縮，卡壓在肱橈關(guān)節(jié)內(nèi)，稱為橈骨頭半脫位。

　　2.臨床表現(xiàn)與診斷

　　(1)有上肢被牽拉史。

　　(2)小兒訴肘部疼痛，不肯用該手取物和活動(dòng)肘部，拒絕別人觸摸。

　　(3)肘關(guān)節(jié)略屈曲，橈骨頭處有壓痛。

　　(4)X線檢查陰性。

　　3.治療方法

　　手法復(fù)位，不必任何麻醉。術(shù)者一手握住小兒腕部，另一手托住肘部，以拇指壓在橈骨頭部位，肘關(guān)節(jié)屈曲至90°。開始作輕柔的前臂旋后、旋前活動(dòng)，來回?cái)?shù)次大都可聽到輕微的彈響聲，小兒肯用手來取物，說明復(fù)位。復(fù)位后不必固定，但不可再暴力牽拉。

　　第44題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)11：腰椎間盤突出癥的鑒別診斷;

　　1.以腰痛為主的疾病

　　(1)腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷：此類為最常見的腰痛原因。

　　(2)第3腰椎橫突綜合征。

　　(3)椎弓根峽部裂與脊椎滑脫癥。

　　(4)腰椎結(jié)核或腫瘤。

　　2.以腰痛伴坐骨神經(jīng)痛為主的疾病

　　(1)腰椎管狹窄癥：是指各種原因?qū)е碌淖倒�、神�?jīng)根管、椎間孔的狹窄，并使相應(yīng)部位的脊髓、馬尾神經(jīng)或脊神經(jīng)根受壓的病變。以神經(jīng)源性間歇性跛行為主要特點(diǎn)，常表現(xiàn)為癥狀重、體征輕。但主要鑒別還需要影像學(xué)檢查結(jié)果。

　　(2)神經(jīng)根或馬尾腫瘤

　　3.以坐骨神經(jīng)痛為主的疾病

　　(1)梨狀肌綜合征。

　　(2)盆腔疾病，如盆腔后壁的炎癥、腫瘤等。

　　第45題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：葡萄胎的臨床表現(xiàn)及診斷;

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)停經(jīng)后陰道流血：最常見，多數(shù)在停經(jīng)8～12周后發(fā)生不規(guī)則陰道流血，量多少不定，時(shí)出時(shí)停，反復(fù)發(fā)生，逐漸增多。

　　(2)子宮異常增大，變軟：半數(shù)以上葡萄胎患者子宮大于相應(yīng)月份的正常妊娠子宮，質(zhì)地極軟，常伴HCG顯著升高。1/3患者的子宮大小與停經(jīng)月份相符。少數(shù)子宮小于停經(jīng)月份，可能因水泡退行性變、停止發(fā)展的緣故。

　　(3)腹痛：陣發(fā)性，不劇烈，常發(fā)生于陰道流血之前。若發(fā)生卵巢黃素囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂可出現(xiàn)急性腹痛。

　　(4)妊娠劇吐：出現(xiàn)時(shí)間早，持續(xù)時(shí)間長，且癥狀嚴(yán)重�？蓪�(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。

　　(5)妊娠期高血壓疾病征征象：出現(xiàn)時(shí)間早，可在妊娠20周前出現(xiàn)高血壓、蛋白尿和水腫，容易發(fā)展成子癎前期。

　　(6)卵巢黃素化囊腫：大量HCG刺激卵巢卵泡內(nèi)膜細(xì)胞發(fā)生黃素化而形成囊腫稱卵巢黃素化囊腫。一般無癥狀，偶因急性扭轉(zhuǎn)而致急性腹痛。清除水泡狀胎塊后2～4個(gè)月可自行消退。

　　(7)甲狀腺功能亢進(jìn)征象：心動(dòng)過速、皮膚潮濕、震顫，HCG、T3、T4水平升高，發(fā)生率約7%。

　　2.診斷

　　根據(jù)停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血，子宮異常增大、變軟，子宮5個(gè)月妊娠大小時(shí)尚摸不到胎體，聽不到胎心，無胎動(dòng)，應(yīng)疑診為葡萄胎。若在陰道排出物中查見水泡狀組織，葡萄胎的診斷基本可以肯定。診斷有疑問時(shí)作下列輔助檢查：

　　(1)HCG測(cè)定：葡萄胎時(shí)血清中HCG濃度通常大大高于正常妊娠相應(yīng)月份值，利用這種差別可作為輔助診斷。葡萄胎時(shí)血β-HCG超過100kU/L，常超過1000kU/L，且持續(xù)不降。

　　(2)B型超聲檢查：葡萄胎時(shí)則見明顯增大的子宮腔內(nèi)充滿彌漫分布的光點(diǎn)和小囊樣無回聲區(qū)，儀器分辨率低時(shí)呈粗點(diǎn)狀或落雪狀圖像，但無妊娠囊可見，也無胎兒結(jié)構(gòu)及胎心搏動(dòng)征。

　　(3)超聲多普勒探測(cè)胎心：葡萄胎只能聽到子宮血流雜音，而聽不到胎心。

　　3.鑒別診斷

　　(1)流產(chǎn)：均有停經(jīng)、陰道流血等癥狀，但葡萄胎時(shí)HCG持續(xù)高值，超聲不見胎囊及胎心搏動(dòng)，而顯示葡萄胎特點(diǎn)。

　　(2)雙胎妊娠：子宮大于相應(yīng)孕周正常單胎妊娠，HCG水平略高于正常，但無陰道流血，超聲檢查可以確診。

　　(3)羊水過多：子宮增大，但無陰道流血，HCG水平正常，超聲檢查可以確診。

　　第46題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)12：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥;

　　癥狀的輕重決定于動(dòng)脈導(dǎo)管的粗細(xì)及主、肺動(dòng)脈壓力階差。輕者臨床無癥狀，僅體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)雜音。導(dǎo)管較粗分流量較大者，可出現(xiàn)消瘦、氣急、咳嗽、乏力、多汗、心悸等，偶有聲音嘶啞(擴(kuò)大肺動(dòng)脈壓迫喉返神經(jīng))。體檢于胸骨左緣第2肋間聞?dòng)写植陧懥恋倪B續(xù)性機(jī)器樣雜音，占整個(gè)收縮期與舒張期，于收縮期末最響，雜音向左鎖骨下、頸部和背部傳導(dǎo)，最響處可捫及震顫，以收縮期明顯，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音增強(qiáng)。在嬰幼兒期、心力衰竭、合并肺動(dòng)脈高壓時(shí)因肺動(dòng)脈壓力較高，主、肺動(dòng)脈壓力差在舒張期不顯著，因而往往只能聽到收縮期雜音。分流量大者，左心室增大，可產(chǎn)生相對(duì)性二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音。由于主動(dòng)脈的血液分流到肺動(dòng)脈，使動(dòng)脈舒張壓降低，可出現(xiàn)類似主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的周圍血管征，如輕壓指甲亦可見毛細(xì)血管搏動(dòng)，們及水沖脈及股動(dòng)脈槍擊音等;有顯著肺動(dòng)脈高壓者，血自肺動(dòng)脈向主動(dòng)脈分流，出現(xiàn)下半身青紫和杵狀指。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉常并發(fā);支氣管肺炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心力衰竭。

　　第47題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：急性腎小球腎炎的診斷與鑒別診斷;

　　急性腎小球腎炎診斷主要依據(jù)：

　　1.前驅(qū)感染史：一般起病前有皮膚或呼吸道感染，也可能有其他部位感染;

　　2.表現(xiàn)為血尿、水腫、少尿、高血壓，尿常規(guī)血尿伴蛋白尿，可見顆�；蛲该鞴苄�;

　　3.血清補(bǔ)體下降，血沉增快，伴或不伴ASO升高。具備上述特征者可診斷，但應(yīng)注意病毒所致急性腎炎者可能前驅(qū)期短，一般為3～5天，以血尿?yàn)橹饕�表現(xiàn)，C3不降低，ASO(抗鏈球菌溶血素O)不增高，預(yù)后好。

　　本病尚需與下列疾病相鑒別：

　　(1)慢性腎炎急性發(fā)作：大多數(shù)慢性腎炎，往往隱匿起病，急性發(fā)作常繼發(fā)于急性感染后，前驅(qū)期往往較短，1～2日即出現(xiàn)水腫、少尿、氮質(zhì)血癥等癥狀，嚴(yán)重者尚可能伴有貧血、高血壓、腎功能持續(xù)不好轉(zhuǎn)，平時(shí)可能伴有夜尿增多，尿比重常低或固定低比重尿。

　　(2)急進(jìn)性腎炎：起病初與急性腎炎難鑒別;本病在數(shù)周內(nèi)進(jìn)行性腎功能不全可幫助鑒別，必要時(shí)采用腎穿刺病理檢查，如表現(xiàn)為新月體腎炎可資鑒別。

　　(3)急性尿路感染：尿常規(guī)可出現(xiàn)紅細(xì)胞，但常伴白細(xì)胞及膿細(xì)胞，部分患者有發(fā)熱及尿路刺激征，中段尿培養(yǎng)可確診，常常補(bǔ)體正常。

　　(4)膜增生性腎炎：常以急性腎炎起病，但常常蛋白尿明顯，血清補(bǔ)體持續(xù)下降(大于8周)，疾病恢復(fù)不及急性腎炎好，必要時(shí)予腎穿刺活檢明確診斷。

　　(5)IgA腎�。褐饕�以反復(fù)發(fā)作性血尿?yàn)橹饕�表現(xiàn)，ASO、C3往往正常，腎活檢可以明確診斷。

　　(6)繼發(fā)性腎炎：如地敏性紫瘢腎炎，狼瘡性腎炎，乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎等。

　　第48題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：化膿性腦膜炎的并發(fā)癥;

　　1.硬腦膜下積液

　　嬰兒多見。肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎患兒多見。若加上無癥狀者，其發(fā)生率可高達(dá)85%～90%。臨床特點(diǎn)為：

　　(1)長期發(fā)熱，在治療中體溫不退或熱退數(shù)日后又復(fù)升;

　　(2)病程中出現(xiàn)進(jìn)行性前囟飽滿，顱縫分離，頭圍增大;

　　(3)癥狀好轉(zhuǎn)后又復(fù)出現(xiàn)驚厥、嘔吐、意識(shí)障礙。

　　(4)顱骨透光試驗(yàn)陽性，必要時(shí)頭部CT掃描;

　　(5)確診后可經(jīng)前囟作硬膜下穿刺放液，積液應(yīng)作常規(guī)檢查及涂片檢菌。正常情況下硬膜下積液<2ml，蛋白質(zhì)定量<0.4g/L。并發(fā)硬膜下積液時(shí)，液體量增多，少數(shù)可呈膿性。

　　2.腦室管膜炎

　　多見于嬰兒、診治不及時(shí)及革蘭陰性桿菌感染者。臨床特點(diǎn)為：頻繁驚厥，甚至呼吸衰竭，病情危重，療效不佳，是造成神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重后遺癥的原因之一。早期診斷是取得良好療效的關(guān)鍵。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

　　(1)腦室液細(xì)菌培養(yǎng)、涂片陽性，且與腰椎穿刺腦脊液檢查結(jié)果一致;

　　(2)腦室液白細(xì)胞數(shù)>50×106/L，以中性粒細(xì)胞為主;

　　(3)腦室液糖<1.6mmol/L，或蛋白定量>400mg/L;

　　(4)腦室液炎性改變較腦脊液改變明顯。

　　上述指標(biāo)中，(1)單獨(dú)存在即可確診，(2)+(3)或(4)亦可確診。

　　3.腦性低鈉血癥

　　炎癥累及下丘腦和垂體后，可發(fā)生抗利尿激素不適當(dāng)分泌，導(dǎo)致水鈉潴留。臨床表現(xiàn)為低鈉血癥和血漿滲透壓降低，出現(xiàn)昏睡、昏迷、驚厥、水腫、全身軟弱無力、四肢肌張力低下、尿少等癥狀。

　　4.腦積水

　　常見于治療不當(dāng)或延誤治療的病人，尤其多見于新生兒和小嬰兒，為膿性滲出物堵塞狹小孔道或發(fā)生粘連而引起腦脊液循環(huán)障礙所致。

　　5.其他

　　顱神經(jīng)受累可產(chǎn)生失明、耳聾。腦實(shí)質(zhì)受損可導(dǎo)致智力發(fā)育障礙，肢體癱瘓或產(chǎn)生繼發(fā)性癲癇。

　　第49題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆考點(diǎn)11：t分布;

　　，t值的分布為t分布。

　　t分布的特征為：

　　1.以0為中心，左右對(duì)稱的單峰分布;

　　2.t分布曲線是一簇曲線，其形態(tài)變化與自由度v的大小有關(guān)。自由度v越小，則t值越分散，曲線越低平;自由度v逐漸增大時(shí)，t分布逐漸逼近u分布(標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布);當(dāng)v=∞時(shí)，t分布即為u分布(如下圖)。

　　由于t分布是一簇曲線，故t分布曲線下面積為95%或99%的界值不是一個(gè)常量，而是隨自由度的大小而變化。為便于應(yīng)用，編制了附表--t界值表。該表的橫標(biāo)目為自由度V，縱標(biāo)目為概率P，表中數(shù)值為其相應(yīng)的t界值，記作tα,v(α為檢驗(yàn)水準(zhǔn))。因t分布對(duì)稱于0，故附表1只列出正值，若計(jì)算的t值為負(fù)值時(shí)，可用其絕對(duì)值查表。附表1右上附圖的陰影部分表示tα,v以外尾部面積的概率，如單側(cè)t0.05,30=1.697，表示v=30時(shí)，t≥1.697的概率或t≤-1.697的概率分別為0.05，記作P(t≤-1.697)=0.05或P(t≥1.697)=0.05

　　其通式為：

　　單側(cè)：P(t≤-tα,v)=α或P(t≥tα,v)=α

　　雙側(cè)：P(t≤-tα/2,v)+P(t≥tα/2,v)=α

　　圖中非陰影部分面積的概率為，

　　P(-tα/2,v

　　還可看出，雙側(cè)概率P為單側(cè)概率P的兩倍，如雙側(cè)t0.10,30=單側(cè)t0.05,30=1.697。

　　第50題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：心理治療的常用方法;

　　1.精神分析的常用方法

　　(1)自由聯(lián)想：是精神分析的基本手段。治療者要求病人毫無保留地訴說他想要說的一切，甚至是自認(rèn)為荒謬、離奇、不好意思講的想法。

　　(2)移情：病人可能將治療者看成是過去與其心理沖突有關(guān)的某一人物，將自己對(duì)某人的體驗(yàn)、態(tài)度、幻想等有關(guān)的情感不自覺地轉(zhuǎn)移到治療者身上，從而有機(jī)會(huì)重新“經(jīng)歷”往日的情感，這就是移情。移情分正移情和負(fù)移情，正移情中，患者戀慕治療者，希望得到愛和感情的滿足;在負(fù)移情中，患者把治療者看成討厭、可恨的父母或其他形象，并發(fā)泄情緒。治療師利用移情，切忌感情用事。治療師也同樣會(huì)出現(xiàn)移情，稱為反移情，治療師必須十分清醒地把握住對(duì)來訪者的職業(yè)性關(guān)心和個(gè)人情感卷入的界限。

　　(3)阻抗：在自由聯(lián)想過程中病人在談到某些關(guān)鍵問題時(shí)所表現(xiàn)出來的自由聯(lián)想困難。

　　(4)釋夢(mèng)：夢(mèng)的內(nèi)容能反映人們的潛意識(shí)，可以通過對(duì)夢(mèng)的分析間接了解病人的深層次心理真諦。使以“夢(mèng)”的形式反映的潛意識(shí)內(nèi)容得到展現(xiàn)。

　　(5)解釋：精神分析師對(duì)病人的一些心理實(shí)質(zhì)問題，如他所說的話的無意識(shí)含義進(jìn)行解釋或引導(dǎo)，幫助患者將無意識(shí)沖突的內(nèi)容帶人意識(shí)層面加以理解。

　　(6)疏泄：讓病人自由地表達(dá)被壓抑的情緒，特別是過去強(qiáng)烈的情感體驗(yàn)。

　　2.行為主義治療的常用方法

　　根據(jù)學(xué)習(xí)理論和條件反射的原理，對(duì)患者行為進(jìn)行訓(xùn)練，以矯正適應(yīng)不良行為的一類心理治療方法。最常用的有暴露療法、系統(tǒng)脫敏法、厭惡療法、自我控制療法等。適應(yīng)證是：神經(jīng)癥、人格障礙的不良行為、藥物和酒精依賴、其他不良習(xí)慣等。

　　(1)系統(tǒng)脫敏法：治療師幫助患者建立與不良行為反應(yīng)相對(duì)抗的松弛條件反射，然后在接觸引起這種行為的條件刺激中，將習(xí)得的放松狀態(tài)用于抑制焦慮反應(yīng)，使不良行為逐漸消退(脫敏)，最終矯正不良行為。系統(tǒng)脫敏法包括放松訓(xùn)練、制定焦慮等級(jí)表及脫敏治療。主要適應(yīng)證為恐怖、焦慮、強(qiáng)迫癥等神經(jīng)癥。

　　(2)滿灌療法：讓病人面對(duì)(或通過想象)能產(chǎn)生強(qiáng)烈焦慮的環(huán)境，并保持一段時(shí)間，不允許病人逃避，由于焦慮過程有開始、高峰和下降的波動(dòng)變化過程，最后可消除焦慮并最終預(yù)防條件性回避行為的發(fā)生。對(duì)患有嚴(yán)重心血管疾病、哮喘、潰瘍病的病人慎用。

　　(3)厭惡療法：在某一特殊行為反應(yīng)之后緊接著給予一厭惡刺激，最終會(huì)抑制和消除此行為，病人出現(xiàn)不良行為時(shí)，就給予電擊、催吐等痛苦的刺激，形成條件反向，產(chǎn)生厭惡感。適用于治療藥癮、性變態(tài)和酒精依賴等。

　　(4)正強(qiáng)化和消退法：如果在行為之后得到獎(jiǎng)賞，這種行為在同樣的環(huán)境條件下就會(huì)持續(xù)和反復(fù)出現(xiàn)，屬于正強(qiáng)化法。如果對(duì)行為不采取任何強(qiáng)化措施，這種行為發(fā)生頻率下降，即消退法。適用于治療飲食障礙、獲得性不良行為和精神發(fā)育不會(huì)病人的異常行為等。

　　(5)示范法：向某個(gè)個(gè)體呈現(xiàn)一定的行為榜樣，通過觀察他人的行為和行為后果進(jìn)行模仿學(xué)習(xí)的行為療法。

　　(6)放松訓(xùn)練法：按一定的練習(xí)程序，學(xué)習(xí)有意識(shí)地控制或調(diào)節(jié)自身的心理生理活動(dòng)，以達(dá)到降低機(jī)體喚醒水平，調(diào)整那些因緊張刺激而紊亂了的功能。

　　(7)生物反饋治療：借助于生物反饋儀、使病人了解自身的血壓、心率、腦電波等生理指標(biāo);經(jīng)過反復(fù)訓(xùn)練，學(xué)會(huì)控制自己的內(nèi)臟活動(dòng)，從而幫助緩解某些心理障礙和軀體疾病的癥狀。生物反饋對(duì)治療焦慮緊張、恐懼、強(qiáng)迫等心理障礙以及高血壓、冠心病、哮喘、中風(fēng)后遺癥等軀體疾病有明顯療效。

　　(8)自信和社交技巧訓(xùn)練：前者是訓(xùn)練如何恰當(dāng)?shù)嘏c人交往，方法有角色示范、脫敏和正強(qiáng)化。后者是進(jìn)行社會(huì)技能方面的系統(tǒng)訓(xùn)練，克服害羞等，方法有指導(dǎo)、角色示范和心理支持等。

　　(9)行為輔助工具：用設(shè)備使病人在自然環(huán)境下學(xué)習(xí)新的適應(yīng)性行為，如用儀器治療口吃。

　　3.人本主義療法的特點(diǎn)

　　旨在向患者提供重新開始成長過程的新經(jīng)驗(yàn)。羅杰斯創(chuàng)立的”患者中心療法“中，將醫(yī)患關(guān)系視為改變和成長的最重要的治療因素。醫(yī)生應(yīng)具備的三種成功的態(tài)度是：

　　(1)以患者為中心：動(dòng)員患者內(nèi)在的自我實(shí)現(xiàn)潛力，使病人有能力進(jìn)行合理的選擇和治療他們自己。治療者的責(zé)任是創(chuàng)造一種良好的氣氛，使病人感到溫暖，不受壓抑，受到充分理解。

　　(2)把心理治療看成一個(gè)轉(zhuǎn)變過程：心理治療主要是調(diào)整自我的結(jié)構(gòu)和功能的學(xué)習(xí)過程。治療者如同一個(gè)伙伴，幫助病人消除不理解和困惑，產(chǎn)生一種新的體驗(yàn)方式，而放棄舊的自我形象。

　　(3)非指令性治療的技巧：反對(duì)操縱和支配病人，避免代替病人作決定，不提出需要矯正的問題，從而強(qiáng)化病人的言語表達(dá)，激發(fā)病人的情感，使病人進(jìn)一步暴露自己，并隨之產(chǎn)生批判性的自我知覺。

　　第51題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：房性心律失常;

　　1.房性期前收縮的心電圖表現(xiàn)及治療

　　(1)心電圖表現(xiàn)：房性期前收縮的P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)不同。如發(fā)生在舒張?jiān)缙�，適逢房室結(jié)尚未脫離前次搏動(dòng)的不應(yīng)期，可產(chǎn)生傳導(dǎo)中斷(稱為被阻滯的或未下傳的房性期前收縮)或緩慢傳導(dǎo)(下傳的PR間期延長)現(xiàn)象。多為不完全性代償間歇。房性期前收縮下傳的QRS波群形態(tài)通常正常，亦可出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，稱為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

　　(2)治療：房性期前收縮通常無需治療。當(dāng)有癥狀明顯或因房性期前收縮觸發(fā)室上性心動(dòng)過速時(shí)，可給予p受體阻滯劑、普羅帕酮，莫雷西嗪。

　　2.心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)的心電圖表現(xiàn)及治療

　　(1)心電圖表現(xiàn)：①P波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波動(dòng)，形態(tài)與振幅均變化不定，稱為f波;頻率約為350～600次/分鐘;②心室律極不規(guī)則，房顫未接受藥物治療、房室傳導(dǎo)正常者，心室率通常在100～160次/分鐘;③QRS波群形態(tài)正常，當(dāng)心室率過快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群增寬變形。

　　(2)治療

　　急性房顫：是指初次發(fā)作的房顫且在24～48小時(shí)以內(nèi)。治療目標(biāo)減慢心室率。靜脈應(yīng)用洋地黃、β受體阻滯劑或維拉帕米，使安靜時(shí)心室率維持在60～80次/分鐘，輕微活動(dòng)后心室率加快不超過100次/分鐘。必要時(shí)洋地黃、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑合用。心力衰竭與低血壓者忌用β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑，預(yù)激綜合征伴房顫時(shí)禁用洋地黃與鈣通道阻滯劑。在24～48小時(shí)內(nèi)仍不能自行轉(zhuǎn)復(fù)，可考慮給予復(fù)律治療，即藥物或同步直流電擊復(fù)律。如發(fā)作開始已呈現(xiàn)急性心力衰竭或血壓下降明顯者，宜緊急施行電復(fù)律。IA類(奎尼丁、普魯卡因胺)、IC(普羅帕酮類)和Ⅲ類(胺碘酮)抗心律失常藥物均可轉(zhuǎn)復(fù)房顫。IA類(奎尼丁)臨床很少應(yīng)用。IC類藥亦可致室性心律失常，嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者不宜使用。

　　慢性房顫：可分為陣發(fā)性、持續(xù)性與永久性三類。陣發(fā)性房顫常能自行終止，急性發(fā)作的處理如上述。如不能自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律稱為持續(xù)性房顫�？捎盟幬�(普羅帕酮、索他洛爾及胺碘酮)和電復(fù)律以維持竇性心律。經(jīng)復(fù)律與維持竇性心律治療無效者稱為永久性房顫，此時(shí)治療目的是控制房顫過快的心室率，可選用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或地高辛。

　　預(yù)防栓塞并發(fā)癥：慢性房顫病人有較高的栓塞發(fā)生率，特別是既往有栓塞病史、左心房內(nèi)有血栓、嚴(yán)重二尖瓣狹窄、人工心臟瓣膜置換術(shù)者均屬高�；颊�，應(yīng)給予長期抗凝(華法林)或抗血小板治療(腸溶阿司匹林)。

　　房顫的治療方法還包括房室結(jié)阻斷消融術(shù)、射頻消融、外科手術(shù)及植入式心房除顫器。

　　3.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(簡(jiǎn)稱室上速)的心電圖表現(xiàn)及治療

　　(1)心電圖表現(xiàn)：①心率150～250次/分鐘，節(jié)律規(guī)則;②QRS波群形態(tài)與時(shí)限正常，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、原有束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征時(shí)，QRS波形可不正常;③P波為逆行性(Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置)，并與QRS波保持恒定關(guān)系;④起始突然，通常由一個(gè)房性期前收縮觸發(fā)，其下傳的PR間期顯著延長，隨之引起心動(dòng)過速發(fā)作。

　　(2)治療

　　急性發(fā)作期：①刺激迷走神經(jīng)，包括單側(cè)頸動(dòng)脈竇按摩、Valsalva動(dòng)作、誘導(dǎo)惡心、將面部浸于冰水內(nèi)等措施;②藥物選用腺苷或維拉帕米靜脈緩慢注射。如患者合并心衰、低血壓或?yàn)閷扱RS波心動(dòng)過速，尚未明確室上性心動(dòng)過速的診斷時(shí)，不應(yīng)選用維拉帕米，宜選用腺苷靜注。③毛花苷丙(西地蘭)靜脈注射對(duì)伴有心功能不全患者可作首選;④普羅帕酮、β受體阻滯劑靜脈注射也能有效終止心動(dòng)過速;⑤合并低血壓者可應(yīng)用升壓藥物(如苯福林、甲氧胺或間羥胺)，通過反射性興奮迷走神經(jīng)終止心動(dòng)過速。但老年患者、高血壓、急性心肌梗死等禁忌。⑥食管心房調(diào)搏術(shù)常能有效終止發(fā)作。⑦當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的心絞痛、心肌缺血、低血壓或心力衰竭或藥物治療無效，應(yīng)立即進(jìn)行同步電復(fù)律。已應(yīng)用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律。

　　預(yù)防復(fù)發(fā)：洋地黃、長效鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑可供首先選用。導(dǎo)管消融能根治心動(dòng)過速應(yīng)優(yōu)先考慮應(yīng)用。

　　第52題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)16：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的并發(fā)癥及治療;

　　1.并發(fā)癥

　　(1)感染性心內(nèi)膜炎：較常見。

　　(2)室性心律失常：較常見，但心臟性猝死少見。

　　(3)心力衰竭：急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全出現(xiàn)早，慢性者于晚期出現(xiàn)。

　　2.治療

　　1.急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：外科治療為根本措施。內(nèi)科治療為過渡措施，可以使用血管擴(kuò)張劑、利尿劑、正性肌力藥物。

　　2.慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：包括內(nèi)科及外科治療。

　　在外科治療中，人工瓣膜置換術(shù)為嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主要治療方法。下列情況的嚴(yán)重反流則需手術(shù)：①有癥狀和左室功能不全者;②無癥狀者伴左室功能不全者應(yīng)手術(shù);③有癥狀而左室功能正常者，先試用內(nèi)科治療，如無改善，不宜拖延手術(shù)時(shí)間。手術(shù)禁忌為LVEF≤0.15～0.20、LVEDD≥80mm或LVEDVI≥300ml/m2。部分病例(如創(chuàng)傷、感染性心內(nèi)膜炎致瓣葉穿孔)可行整復(fù)術(shù)。無癥狀及左心室功能正常的嚴(yán)重反流者不需要手術(shù)，須要嚴(yán)密隨訪。

　　第53題

　　試題答案：E

　　第54題

　　試題答案：A

　　第55題

　　試題答案：B

　　第56題

　　試題答案：C

　　第57題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：鉤端螺旋體病的實(shí)驗(yàn)室檢查與治療;

　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查

　　取病人早期血、腦脊液，中晚期尿作暗視野涂銀染色鏡檢或培養(yǎng)陽性可確診。

　　(1)血培養(yǎng)：適于早期病人。

　　(2)病原體分離

　　取血、尿、腦脊液等標(biāo)本經(jīng)差速離心集病原體后作暗視野直接鏡檢或原血片經(jīng)改良鍍銀染色等方法直接檢查病原體，陽性率在50%左右，有助于早期診斷。動(dòng)物接種是一種分離病原體的可靠方法，動(dòng)物接種陽性率較高，但所需時(shí)間較長。

　　(3)血清學(xué)檢查

　　常用顯微鏡下凝集溶解試驗(yàn)有較高的特異性和靈敏性，凝集素>1：400為陽性，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。間隔2周雙份血清效價(jià)4倍以上為陽性。

　　2.治療

　　鉤體病的治療首選青霉素，如對(duì)青霉素過敏，可選用氨基糖甙類如慶大霉素，使用青霉素治療應(yīng)從小劑量開始，青霉素每次80萬U肌內(nèi)注射，每天240～320萬U。青霉素治療加重會(huì)引起治療后加重反應(yīng)，轉(zhuǎn)為肺大出血型，一般發(fā)生于用藥后0.5～4小時(shí)。針對(duì)鉤端螺旋體病脾大出血型的治療可選用氫化可地松。

　　第58題

　　試題答案：C

　　試題解析：

　　血吸蟲病的異位損害主要是由于重度感染時(shí)大量蟲卵泛濫，逸出門脈系統(tǒng)以外，沉積于其他組織、臟器而引起，以肺和腦較多見。①肺：最為常見，多見于初次感染的急性血吸蟲病者。肺部病變?yōu)殚g質(zhì)內(nèi)粟粒狀蟲卵肉芽腫伴周圍肺泡滲液。②腦：多見于頂葉與顆葉。主要病變?yōu)橄x卵肉芽腫，分布在大腦灰白質(zhì)交界處，周圍組織可伴有膠質(zhì)增生和輕度腦水腫;③其他：脊髓、淋巴結(jié)、心包、腎臟、生殖系等偶可有蟲卵沉著，炎癥反應(yīng)多不顯著。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：血吸蟲病的臨床表現(xiàn);

　　血吸蟲的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。根據(jù)病期早晚、感染輕重、蟲卵沉積部位及人體免疫反應(yīng)不同，臨床分為急性、慢性、與晚期血吸蟲病和異位損害。

　　1.侵襲期

　　自尾蚴侵入體內(nèi)至其成熟產(chǎn)卵的一段時(shí)期，平均1個(gè)月左右。癥狀主要由幼蟲機(jī)械性損害及其代謝產(chǎn)物所引起。

　　2.急性期

　　本期一般見于初次大量感染1個(gè)月以后，相當(dāng)于蟲體成熟并大量產(chǎn)卵時(shí)期。臨床上常有如下特點(diǎn)：發(fā)熱：為本期主要的癥狀，發(fā)熱的高低，期限和熱型視感染輕重而異。胃腸道癥狀：蟲卵在腸道，特別是降結(jié)腸，乙狀結(jié)腸和直腸大量沉積，造成急性炎癥，患者出現(xiàn)腹痛和腹瀉。肝脾腫大：絕大多數(shù)急性期患者有肝臟腫大，系由于大量蟲卵結(jié)節(jié)形成，引起周圍組織充血、水腫，造成肝臟急劇腫大，其質(zhì)軟，且有壓叩痛。左右二葉均見腫大，以右葉更為明顯，可能與腸系膜下靜脈血流主要回人肝右葉有關(guān)。脾臟受蟲卵毒素刺激而充血腫大，可明顯觸及。肺部癥狀：咳嗽相當(dāng)多見，可有胸痛，血痰等癥狀。肺部體征不明顯，但X線攝片可見肺紋理增重，片狀陰影，粟粒樣改變等。

　　3.慢性期

　　多因急性期未曾發(fā)現(xiàn)，未治療或治療不徹底，或多次少量重復(fù)感染等原因，逐漸發(fā)展成慢性。

　　4.晚期

　　病人極度消瘦，出現(xiàn)營養(yǎng)不良性水腫，此時(shí)肝硬化多發(fā)展至后期，因門靜脈栓塞形成，側(cè)支循環(huán)障礙，出現(xiàn)腹水、巨脾，腹壁靜脈怒張等晚期嚴(yán)重癥狀�；颊呖呻S時(shí)因門靜脈高壓而引起食管靜脈破裂，造成致命性上消化道出血，或因此誘發(fā)肝功能衰竭。此外，性機(jī)能往往減退，乃因嚴(yán)重肝損害引起全身營養(yǎng)不良和對(duì)激素滅能作用減弱，垂體機(jī)能受到抑制，性腺及其它內(nèi)分泌腺亦產(chǎn)生了不同程度的萎縮所致。患者面容蒼老而消瘦，常有面部褐色素沉著、貧血、營養(yǎng)不良性水腫等。晚期時(shí)肝臟縮小，表面不平，質(zhì)地堅(jiān)硬，脾臟漸呈充血性腫大。

　　5.異位損害

　　系指在偶然的情況下成蟲或蟲卵可超出其正常寄生的門靜脈系統(tǒng)，而在異常部位造成病變，臨床上以肺及腦部病變較為常見。腦損害時(shí)可有腦炎表現(xiàn)或以局限性癲癇反復(fù)發(fā)作為主，肺部損害輕者可無呼吸道癥狀，重者類似粟粒性肺結(jié)核或支氣管炎，咳嗽最為常見，大都干咳少痰，胸部檢查偶可聞及干性或濕性啰音。胸部X線片檢查大多數(shù)有明顯的肺實(shí)質(zhì)病變，早期見兩側(cè)肺紋增加，繼而肺出現(xiàn)散在性點(diǎn)狀浸潤，邊緣模糊，以中下部為多。病變一般在3～6個(gè)月后逐漸消失。偶見蟲卵沉積胃幽門部或胃底部粘膜下層，可見組織增生，胃壁增厚、肉芽腫、息肉等改變，形成潰瘍時(shí)，常有嘔血及幽門梗阻等引起的臨床表現(xiàn)，�？烧`診為潰瘍病或胃癌。此外，偶見蟲卵沉積皮膚、輸卵管、子宮頸、心包、胰腺、腎上腺、睪丸、附睪等部位，引起局部病變。

　　第59題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：腦血管病所致精神障礙的常見精神癥狀;

　　腦血管疾病是嚴(yán)重威脅人類健康的常見疾病，由于各種不同原因引起的腦部血管缺血或出血，在導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的同時(shí)常常伴有精神障礙，精神障礙的發(fā)生與腦血管疾病發(fā)生的速度、性質(zhì)、部位、范圍有密切的關(guān)系。高血壓、動(dòng)脈硬化、高血脂、高血糖常常是腦血管疾病的基礎(chǔ)疾病。

　　1.血管性癡呆

　　通常在高血壓、動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生腦部小動(dòng)脈多發(fā)性閉塞及遠(yuǎn)端栓塞，大腦實(shí)質(zhì)出現(xiàn)多個(gè)小梗死灶，臨床上主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能損害時(shí)，稱為多發(fā)梗死性癡呆，癡呆的特征是在進(jìn)行行加重的進(jìn)程中有階段性波動(dòng)，智能呈“島狀”損害，病程緩慢發(fā)展，早期人格保持相對(duì)完整，判斷力、自知力可有相當(dāng)程度的完好，一次肯定的卒中常使病情顯露和加重，最終患者在人格、情緒和行為方面出現(xiàn)全面的改變，智能全面受損，在臨床上與其他原因?qū)е碌陌V呆很難鑒別。CT、MRI可清晰地顯示梗死灶，部分有腦萎縮。

　　腦卒中后，根據(jù)損害的部位可出現(xiàn)各種認(rèn)知功能損害，多次卒中后可導(dǎo)致癡呆。在臨床中，常無法鑒別血管性癡呆與Alzheimer病，30%～40%的患者為混合性癡呆。

　　血管性癡呆的預(yù)防比治療更為重要。及時(shí)有效治療高血壓、心臟病、高脂血癥、糖尿病，改變吸煙、酗酒、飲食過咸、食用動(dòng)物脂肪過多等不健康的行為習(xí)慣，減少應(yīng)激性生活事件，對(duì)高危人群采用阿司匹林等血小板聚集抑制劑等是預(yù)防的關(guān)鍵。早期發(fā)現(xiàn)腦梗死，積極進(jìn)行溶栓治療可減少癡呆的發(fā)生。

　　2.腦血管病所致的其他精神障礙

　　在較輕腦卒中早期，常常出現(xiàn)急性焦慮，可導(dǎo)致血壓升高，可能加重病情，此時(shí)須抗焦慮治療;此后許多患者可有焦慮或情緒不穩(wěn)，可選抗焦慮藥進(jìn)行治療。

　　15%～60%的腦卒中患者可能出現(xiàn)抑郁，抑郁的發(fā)生與腦器質(zhì)性損傷、對(duì)卒中的心理反應(yīng)有關(guān)，或者是卒中誘發(fā)抑郁癥。此時(shí)應(yīng)進(jìn)行抗抑郁治療，可首選SSRI類的藥物。

　　較重的腦卒中發(fā)生時(shí)，意識(shí)障礙是常見的臨床癥狀，可出現(xiàn)譫妄;在意識(shí)障礙恢復(fù)后，部分患者可能出現(xiàn)精神病性癥狀，如偏執(zhí)狀態(tài)，可選用地西泮、利培酮或氟哌啶醇等治療，但以既能減輕興奮躁動(dòng)，又不加重意識(shí)障礙為度;認(rèn)知功能的恢復(fù)與病情嚴(yán)重程度和卒中的部位有關(guān)，大多數(shù)患者可出現(xiàn)輕度認(rèn)知障礙。

　　第60題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)4：神經(jīng)性厭食;

　　神經(jīng)性厭食是指有意節(jié)制飲食，導(dǎo)致體重明顯低于正常標(biāo)準(zhǔn)的一種進(jìn)食障礙。

　　1.臨床表現(xiàn)

　　其特征為病人自己故意限制飲食，甚至極端限制飲食，尤其排斥高能量飲食，致使體重降到明顯低于正常的標(biāo)準(zhǔn)也仍然認(rèn)為自己瘦得不夠。雖已嚴(yán)重消瘦，病人仍強(qiáng)烈地認(rèn)為自己太胖，害怕體重增加。為避免發(fā)胖常主動(dòng)采用一些方式故意減輕體重。部分病人常常用胃脹不適，食欲下降等理由來解釋其限制飲食的行為。病人常有營養(yǎng)不良，繼發(fā)性內(nèi)分泌和代謝紊亂。有的病人可有間歇發(fā)作性暴飲暴食。

　　2.診斷與鑒別診斷

　　以臨床癥狀為主。明顯的體重減輕，比正常平均體重減輕15%以上，或者體重指數(shù)(體重千克數(shù)/身高米數(shù)的平方)為17.5或更低，或在青春期前不能達(dá)到所期望的軀體增長標(biāo)準(zhǔn)，并有發(fā)育延遲或停止。體重減輕是自己故意造成的，常常采取的方式是過度運(yùn)動(dòng)、引吐、導(dǎo)瀉等。常有怕胖的超價(jià)觀念，內(nèi)分泌紊亂癥狀，女性表現(xiàn)為閉經(jīng)，男性表現(xiàn)為興趣喪失或性功能低下。癥狀至少持續(xù)3個(gè)月。

　　3.治療

　　治療神經(jīng)性厭食比較困難，患者往往不認(rèn)為自己的癥狀是病，不配合治療。

　　首先糾正營養(yǎng)不良，同時(shí)或稍后開展心理治療以及輔助的藥物治療。

　　(1)糾正營養(yǎng)不良：加強(qiáng)營養(yǎng)，增加體重，恢復(fù)身體健康。

　　(2)心理治療：通常采用認(rèn)知治療、行為治療、家庭治療等方法。改變不良認(rèn)知，尤其是消除過分怕胖的觀念，學(xué)會(huì)運(yùn)用現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)的方法加以改變。

　　(3)藥物治療：存在抑郁情緒、強(qiáng)迫觀念等癥狀對(duì)癥治療。常用5-羥色胺再攝取抑制劑及三環(huán)類抗抑郁藥。其他藥物如抗精神病藥、鋰鹽、H1、受體拮抗劑、抗癲 藥等也可對(duì)癥使用。

　　第61題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)2：創(chuàng)傷的診斷;

　　為了能對(duì)創(chuàng)傷施行正確的治療，必須確定其部位、性質(zhì)、程度、全身性改變以及并發(fā)癥。為此應(yīng)詳細(xì)了解創(chuàng)傷史和有關(guān)既往史，實(shí)施比較全面的體格檢查和必要的輔助檢查。

　　1.病史詢問

　　(1)致傷原因、作用部位、受傷時(shí)姿勢(shì)：據(jù)此可推斷大致的傷情，如老年人跌倒，臀部著地，可能發(fā)生股骨頸骨折。

　　(2)傷后出現(xiàn)的癥狀及演變過程：可透過現(xiàn)象看本質(zhì)，作出正確診斷，如顱腦傷后曾出現(xiàn)中間清醒期，可考慮硬膜外血腫形成。

　　(3)經(jīng)過何種處理及處理時(shí)間：如傷后使用止血帶，應(yīng)計(jì)算使用時(shí)間。

　　(4)既往健康狀況：對(duì)創(chuàng)傷的診斷和治療有一定的指導(dǎo)意義。如原有高血壓病的創(chuàng)傷病員，應(yīng)根據(jù)原有水平估計(jì)傷后血壓的改變。

　　2.體格檢查

　　(1)首先觀察全身：BP、P、R、T、意識(shí)、面容、體位，尤應(yīng)注意有無窒息、休克等表現(xiàn)。

　　(2)詳細(xì)檢查局部：根據(jù)受傷史及突出體征進(jìn)行。如腹部傷應(yīng)檢查觸痛、腹肌緊張、反跳痛、移動(dòng)性濁音、肝濁音區(qū)、腸鳴音等。

　　(3)對(duì)于開放性損傷，必須認(rèn)真查看傷口或創(chuàng)面，并注意其形狀、出血、污染、滲出物及傷道位置等情況。

　　3.輔助檢查

　　輔助檢查對(duì)創(chuàng)傷診斷有指導(dǎo)意義，但應(yīng)選擇必需項(xiàng)目，以免增加傷員的痛苦和浪費(fèi)時(shí)間、人力和物資，特別要注意，不能只輔助檢查，不顧傷情變化，造成最佳搶救時(shí)機(jī)的喪失。

　　(1)化驗(yàn)：血常規(guī)、血細(xì)胞比容、尿常規(guī)、血生化、肝功能等。

　　(2)穿刺和導(dǎo)管檢查：胸穿、腹穿、腹腔置管灌洗、導(dǎo)尿管插入或灌注試驗(yàn)等。

　　(3)影像學(xué)檢查：X線、CT、超聲、選擇性動(dòng)脈造影等。

　　(4)其他特殊檢查：對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷，尤其是并發(fā)休克的病人，可采用血?dú)夥治黾案鞣N電子儀器進(jìn)行檢查。

　　檢查注意事項(xiàng)：①檢查中發(fā)現(xiàn)危重情況，立即搶救;②檢查步驟盡量簡(jiǎn)捷，動(dòng)作謹(jǐn)慎輕巧;③重視癥狀明顯的部位，同時(shí)也要想到和查找隱蔽的損傷;④處理成批傷員時(shí)，不可忽視不出聲的傷員;⑤一時(shí)難以診斷者，應(yīng)在對(duì)癥處理過程中嚴(yán)密觀察病情變化。

　　☆☆☆考點(diǎn)4：創(chuàng)傷的治療原則;

　　1.一般處理

　　(1)體位和局部制動(dòng)：傷者所取的體位應(yīng)有利于呼吸運(yùn)動(dòng)和保持傷處靜脈血流，減輕水腫。局部適當(dāng)制動(dòng)，可緩解疼痛，利于組織修復(fù)。如有骨折、血管和神經(jīng)損傷等，更需制動(dòng)。

　　(2)預(yù)防和治療感染：凡有開放性損傷，均必須重視感染的防治;胸腹腔內(nèi)組織器官受損的閉合性創(chuàng)傷，也需防治感染;傷口的清潔、清創(chuàng)和閉合傷的手術(shù)應(yīng)及早施行;沾染較多和組織破壞較重者需用抗菌藥物，并用破傷風(fēng)抗毒血清。

　　(3)維持體液平衡和營養(yǎng)代謝：傷后有口渴和尿少提示體液不足，應(yīng)及時(shí)檢查和輸液補(bǔ)充;較重傷員更應(yīng)注意防治酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂;較重的創(chuàng)傷可使機(jī)體能量大量消耗，不利于創(chuàng)傷恢復(fù)，且易發(fā)生并發(fā)癥，因此需選用要素飲食或靜脈高營養(yǎng)。

　　(4)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和心理治療：在不影響傷情判斷的前提下，選用藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，可使傷員安靜休息和恢復(fù)生活起居;適當(dāng)進(jìn)行心理治療，可使傷員配合治療，利于康復(fù)。

　　2.閉合傷的處理

　　(1)軟組織挫傷：早期局部冷敷，減少組織內(nèi)出血;中后期溫敷和理療，以利炎癥消退、疼痛緩解和腫脹消退。

　　(2)骨折和脫位：采用復(fù)位和各種方法固定，復(fù)位有手法閉合復(fù)位和手術(shù)開放復(fù)位兩種

　　(3)胸腔和腹腔內(nèi)臟器傷：大多需行緊急手術(shù)處理，以免因出血、消化液漏出等原因造成嚴(yán)重不良后果。血?dú)庑乜上刃写┐袒蚣右砸�流。較輕的腹腔臟器傷，無明顯腹膜炎者，可暫予支持療法，并密切觀察。

　　(4)頭部傷：頭皮血腫先行加壓包扎，血腫液化后可穿刺抽吸并繼續(xù)加壓包扎。腦震蕩和腦挫傷，需用脫水劑治療，以防顱內(nèi)壓增高。如有意識(shí)障礙可行頭部降溫。顱內(nèi)血腫和顱內(nèi)壓增高脫水無效時(shí)，則需手術(shù)處理。

　　3.開放傷處理

　　(1)清潔傷口：通常是指“無菌手術(shù)”的切口，縫合后一般都能達(dá)到一期愈合。創(chuàng)傷的傷口難免有不同程度的污染，對(duì)沾染程度輕的，經(jīng)處理，使其成為清潔傷口，可以當(dāng)即縫合。

　　(2)污染傷口：指沾有細(xì)菌便尚未感染的傷口，一般認(rèn)為傷后8小時(shí)以內(nèi)的傷口屬此類。但傷后傷口感染的早晚還與污染的程度、細(xì)菌的毒力、受傷部位的血循、傷后應(yīng)用抗生素情況等因素有密切關(guān)系。污染傷口經(jīng)過清創(chuàng)處理使其轉(zhuǎn)變成接近于清潔傷口，當(dāng)即縫合或延期縫合，爭(zhēng)取達(dá)到一期愈合。

　　(3)感染傷口：包括延遲處理的開放性創(chuàng)傷，膿腫切開，手術(shù)切口感染等，有滲液、膿液、壞死組織等。傷口需經(jīng)過換藥，逐漸達(dá)到二期愈合。

　　(4)存留異物：傷后異物原則上取出，感染病灶內(nèi)的異物尤應(yīng)及早取出。某些深部的異物，或數(shù)量多而分散者，如不損及重要組織器官，可以保留和觀察。傷口愈合后的異物，如一定要取出，術(shù)前須確定部位，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)途徑，并應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒血清。

　　功能鍛煉是創(chuàng)傷治療中的一項(xiàng)重要措施。創(chuàng)傷治療的目的是既要達(dá)到組織恢復(fù)，又要恢復(fù)生理功能。這在骨折治療中尤顯重要。應(yīng)使大家明確：結(jié)構(gòu)的病損常使功能不全，而功能廢用可使結(jié)構(gòu)萎縮。

　　第62題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)2：創(chuàng)傷的診斷;

　　為了能對(duì)創(chuàng)傷施行正確的治療，必須確定其部位、性質(zhì)、程度、全身性改變以及并發(fā)癥。為此應(yīng)詳細(xì)了解創(chuàng)傷史和有關(guān)既往史，實(shí)施比較全面的體格檢查和必要的輔助檢查。

　　1.病史詢問

　　(1)致傷原因、作用部位、受傷時(shí)姿勢(shì)：據(jù)此可推斷大致的傷情，如老年人跌倒，臀部著地，可能發(fā)生股骨頸骨折。

　　(2)傷后出現(xiàn)的癥狀及演變過程：可透過現(xiàn)象看本質(zhì)，作出正確診斷，如顱腦傷后曾出現(xiàn)中間清醒期，可考慮硬膜外血腫形成。

　　(3)經(jīng)過何種處理及處理時(shí)間：如傷后使用止血帶，應(yīng)計(jì)算使用時(shí)間。

　　(4)既往健康狀況：對(duì)創(chuàng)傷的診斷和治療有一定的指導(dǎo)意義。如原有高血壓病的創(chuàng)傷病員，應(yīng)根據(jù)原有水平估計(jì)傷后血壓的改變。

　　2.體格檢查

　　(1)首先觀察全身：BP、P、R、T、意識(shí)、面容、體位，尤應(yīng)注意有無窒息、休克等表現(xiàn)。

　　(2)詳細(xì)檢查局部：根據(jù)受傷史及突出體征進(jìn)行。如腹部傷應(yīng)檢查觸痛、腹肌緊張、反跳痛、移動(dòng)性濁音、肝濁音區(qū)、腸鳴音等。

　　(3)對(duì)于開放性損傷，必須認(rèn)真查看傷口或創(chuàng)面，并注意其形狀、出血、污染、滲出物及傷道位置等情況。

　　3.輔助檢查

　　輔助檢查對(duì)創(chuàng)傷診斷有指導(dǎo)意義，但應(yīng)選擇必需項(xiàng)目，以免增加傷員的痛苦和浪費(fèi)時(shí)間、人力和物資，特別要注意，不能只輔助檢查，不顧傷情變化，造成最佳搶救時(shí)機(jī)的喪失。

　　(1)化驗(yàn)：血常規(guī)、血細(xì)胞比容、尿常規(guī)、血生化、肝功能等。

　　(2)穿刺和導(dǎo)管檢查：胸穿、腹穿、腹腔置管灌洗、導(dǎo)尿管插入或灌注試驗(yàn)等。

　　(3)影像學(xué)檢查：X線、CT、超聲、選擇性動(dòng)脈造影等。

　　(4)其他特殊檢查：對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷，尤其是并發(fā)休克的病人，可采用血?dú)夥治黾案鞣N電子儀器進(jìn)行檢查。

　　檢查注意事項(xiàng)：①檢查中發(fā)現(xiàn)危重情況，立即搶救;②檢查步驟盡量簡(jiǎn)捷，動(dòng)作謹(jǐn)慎輕巧;③重視癥狀明顯的部位，同時(shí)也要想到和查找隱蔽的損傷;④處理成批傷員時(shí)，不可忽視不出聲的傷員;⑤一時(shí)難以診斷者，應(yīng)在對(duì)癥處理過程中嚴(yán)密觀察病情變化。

　　第63題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)5：急性闌尾炎的手術(shù)治療及術(shù)后并發(fā)癥;

　　1.手術(shù)治療

　　診斷明確后，應(yīng)早期外科手術(shù)治療，既安全，又可防止并發(fā)癥的發(fā)生。如化膿壞疽或穿孔后再手術(shù)，操作困難且術(shù)后并發(fā)癥顯著增多。術(shù)前應(yīng)用抗生素，有助于防止術(shù)后感染的發(fā)生。

　　(1)急性單純性闌尾炎：行闌尾切除術(shù)，也可采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)。切口一期縫合。

　　(2)急性化膿性或壞疽性闌尾炎：行闌尾切除術(shù)，如腹腔已有膿液，可清除膿液后關(guān)閉腹膜，切口置引流條。

　　(3)穿孔性闌尾炎：切除闌尾，清除腹腔膿液或沖洗腹腔，根據(jù)情況放置腹腔引流。注意沖洗、保護(hù)切口。術(shù)后注意觀察切口，有感染時(shí)及時(shí)引流。

　　(4)闌尾周圍膿腫：闌尾膿腫尚未破潰穿孔時(shí)應(yīng)按急性化膿性闌尾炎處理。如闌尾穿孔已被包裹形成闌尾周圍膿腫，病情穩(wěn)定，宜應(yīng)用抗生素治療或聯(lián)合中藥治療促進(jìn)膿腫吸收。也可在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流。如膿腫無局限趨勢(shì)或膿腫擴(kuò)大，可手術(shù)引流。如闌尾顯露方便，應(yīng)切除闌尾。如闌尾根部壞疽穿孔，可縫合關(guān)閉闌尾開口的盲腸壁。術(shù)后支持治療，合理使用抗生素。

　　2.術(shù)后并發(fā)癥

　　(1)切口感染：最常見，多見于化膿穿孔性闌尾炎。表現(xiàn)為術(shù)后2～3天體溫升高，多因手術(shù)時(shí)污染切口、殘留血腫和異物、引流不暢所致。

　　(2)腹膜炎、腹腔膿腫：可為闌尾及其周圍炎癥的一種轉(zhuǎn)歸結(jié)果，或由于分離粘連等后滲血?dú)埩舨⒗^發(fā)感染。

　　(3)出血：闌尾系膜的結(jié)扎線松脫可引起腹腔內(nèi)大出血;闌尾殘端結(jié)扎線松脫，而荷包縫合又較緊時(shí)，出血可流入盲腸腸管內(nèi)，引起下消化道大出血。

　　(4)糞漏：產(chǎn)生糞瘺的原因有多種：①闌尾殘端單純結(jié)扎，其結(jié)扎線脫落;②盲腸原為結(jié)核、癌癥等;③盲腸組織水腫脆弱術(shù)中縫合時(shí)裂傷。糞瘺發(fā)生時(shí)如已局限化，不會(huì)發(fā)生彌漫性腹膜炎，臨床表現(xiàn)類似闌尾周圍膿腫。一般經(jīng)非手術(shù)治療糞瘺可愈合。

　　(5)闌尾殘株炎：闌尾殘端超過1cm時(shí)，術(shù)后殘株易復(fù)發(fā)炎癥，仍表現(xiàn)為闌尾炎的癥狀。應(yīng)行X線鋇劑檢查以明確診斷。癥狀較重時(shí)應(yīng)再次手術(shù)切除闌尾殘株。

　　(6)粘連性腸梗阻：是闌尾切除術(shù)后常見的并發(fā)癥。與局部炎癥、手術(shù)損傷、術(shù)后臥床、體質(zhì)等多種因素有關(guān)。

　　第64題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)4：膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn);

　　約20%～40%的膽囊結(jié)石病人可終生無癥狀，而在健康檢查、手術(shù)或尸體解剖時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結(jié)石。也可表現(xiàn)為膽絞痛或急、慢性膽囊炎。癥狀出現(xiàn)與否和結(jié)石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及膽囊的功能有關(guān)。

　　1.消化不良等胃腸道癥狀

　　大多數(shù)病人僅在進(jìn)食后，特別是進(jìn)油膩食物后，出現(xiàn)上腹部或右上腹部隱痛不適、飽脹，伴噯氣、呃逆等，常被誤診為“胃病”。

　　2.膽絞痛是其典型表現(xiàn)

　　當(dāng)飽餐，進(jìn)油膩食物后膽囊收縮，或睡眠時(shí)體位改變，結(jié)石移位并嵌頓于膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空膽汁受阻，膽囊內(nèi)壓升高，膽囊強(qiáng)力收縮而發(fā)生絞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向肩岬部和背部放射，多伴惡心、嘔吐。

　　3.Mirizzi綜合征

　　持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部和頸部的較大結(jié)石，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，以及反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疽，稱Mirizzi綜合征。其發(fā)病率約占膽囊切除術(shù)病人的0.7%～1.1%。解剖學(xué)變異，尤其是膽囊管與肝總管平行是發(fā)生本病的重要條件。

　　4.膽囊積液

　　膽囊結(jié)石長期嵌頓但未合并感染時(shí)，膽汁中的膽色素被膽囊粘膜吸收，并分泌粘液性物質(zhì)而致膽囊積液。膽囊積存的液體呈透明無色，稱為“白膽汁”。

　　5.其他

　　(1)小的結(jié)石可通過膽囊管進(jìn)入并停留于膽總管內(nèi)形成繼發(fā)性膽管結(jié)石;

　　(2)進(jìn)入膽總管的結(jié)石可通過Oddi括約肌引起損傷或嵌頓于壺腹部引起胰腺炎，稱為膽源性胰腺炎;

　　(3)因結(jié)石壓迫可致膽囊十二指腸瘺，結(jié)石可經(jīng)膽囊排至小腸引起腸梗阻，稱膽石性腸梗阻;

　　(4)結(jié)石及炎癥的反復(fù)刺激可誘發(fā)膽囊癌變。

　　第65題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：良性前列腺增生的治療;

　　1.藥物治療：適用于尿路梗阻及癥狀較輕者。

　　(1)α受體阻滯劑：α受體阻滯劑中以α1受體阻滯劑對(duì)排尿的影響較大，α受體主要分布在前列腺基質(zhì)平滑肌中，前列腺增生時(shí)前列腺基質(zhì)增生比腺上皮更為明顯。阻滯α受體可降低平滑肌張力，減少尿道阻力，改善排尿功能。常用的α受體阻滯劑竹林胺、α1受體阻滯劑高特靈、桑塔劑α1A受體阻滯劑等。

　　(2)5α還原酶抑制劑：前列腺內(nèi)睪酮變?yōu)殡p氫睪酮需5α還原酶，因此5α還原酶抑制劑可降低前列腺內(nèi)雙氫睪酮含量，服用3～6個(gè)月可改善排尿癥狀。常用藥物保列治。

　　2.手術(shù)：手術(shù)切除增生的前列腺組織仍是最理想的方法。

　　(1)適應(yīng)證：①藥物治療無效，最大尿流率<15ml/s，殘余尿>50ml者;②發(fā)生過尿潴留者;③反復(fù)尿路感染合并膀胱結(jié)石者;④引起腎功能損害者;⑤并發(fā)腹壁疝、脫肛及內(nèi)痔者;⑥一般情況尚可，心、肺、腎功能難耐受手術(shù)者。

　　(2)手術(shù)方法：①經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)：經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)，效果較確切，是標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方法。但可并發(fā)TUR綜合征。經(jīng)尿道前列腺電氣化切除術(shù)(TUEVAP)，出血少，并發(fā)癥較少，效果較滿意;②開放性前列腺切除術(shù)：常用經(jīng)膀胱或恥骨后兩種方法，效果最滿意，但手術(shù)出血較少，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長。

　　3.其他療法：適用于前列腺體積較小的病例。

　　(1)經(jīng)尿道熱療：微波、射頻及激光等，但療效均不滿意。

　　(2)前列腺尿道支架：適用于不能耐受手術(shù)的危重病人，有一定并發(fā)癥。

　　(3)經(jīng)尿道氣囊擴(kuò)張術(shù)：效果不滿意，不主張采用。

　　第66題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：良性前列腺增生的診斷及鑒別診斷;

　　1.診斷

　　(1)50歲以上男性出現(xiàn)進(jìn)行性排尿困難者。

　　(2)體檢：尿潴留者捫及下腹充盈膨脹的膀胱;直腸指診可捫及前列腺體積增大，表面光滑質(zhì)韌，有彈性，中央溝變淺或消失;中葉增生者前列腺捫診可能不大。

　　(3)B超：可以了解前列腺的大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、是否突入膀胱;還可了解雙腎、膀胱、輸尿管有無異常及測(cè)量殘余尿量。

　　(4)尿流動(dòng)力學(xué)檢查：可見最大尿流率和平均尿流率降低，測(cè)量最大尿流率時(shí)的逼尿肌壓力，以鑒別動(dòng)力性膀胱功能障礙。

　　(5)膀胱鏡檢查：有下尿路梗阻而前列腺不大，或有血尿懷疑膀胱內(nèi)有其他病變時(shí)應(yīng)作膀胱鏡檢查�？捎^察前列腺中葉、兩側(cè)葉增生的情況及程度，膀胱內(nèi)有無小梁、小室及假性憩室，輸尿管間嵴肥厚、結(jié)石、腫瘤及炎癥等。

　　(6)殘余尿測(cè)定：采用導(dǎo)尿或B超方法測(cè)殘余尿量，以了解下尿路梗阻的程度。

　　2.鑒別診斷

　　(1)膀胱頸攣縮：由慢性炎癥所致，發(fā)病年齡較輕，40～50歲出現(xiàn)與前列腺增生相類似的癥狀，但前列腺不大。

　　(2)前列腺癌：前列腺堅(jiān)硬、結(jié)節(jié)狀，B超、PSA檢測(cè)及前列腺組織檢查可鑒別。

　　(3)膀胱癌：膀胱頸附近的膀胱癌亦可表現(xiàn)為膀胱頸梗阻，常有血尿，膀胱鏡檢查即可鑒別。

　　(4)尿道狹窄：多有尿道損傷、感染等病史。

　　(5)神經(jīng)源性膀胱功能障礙：此可引起排尿困難及尿潴留，也可繼發(fā)感染、結(jié)石、腎積水及腎功能受損。但常有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)腎損害的病史和體征，多同時(shí)存在下肢感覺和運(yùn)動(dòng)障礙，有時(shí)伴有肛門括約肌松弛和反射消失。逼尿肌和尿道括約肌失調(diào)以及不穩(wěn)定性膀胱。應(yīng)用尿流動(dòng)力學(xué)檢查均可明確診斷。

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