第 1 頁：A1型題

第 4 頁：A2型題

第 6 頁：A3型題

第 8 頁：B1型題

第 11 頁：答案解析

　　參考答案及解析

　　第1題

　　試題答案：E

　　第2題

　　試題答案：C

　　第3題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)18：脊髓和低位腦干對(duì)內(nèi)臟活動(dòng)的調(diào)節(jié);

　　1.脊髓

　　交感神經(jīng)和部分副交感神經(jīng)發(fā)源于脊髓灰質(zhì)的中間外側(cè)柱及相當(dāng)于中間外側(cè)柱的部位，因此脊髓可以成為內(nèi)臟反射活動(dòng)的初級(jí)中樞。脊髓申樞可以完成基本的血管張力反射、發(fā)汗反射、排尿反射、排便反射、勃起反射等，但這種反射調(diào)節(jié)功能是初步的，不能很好地適應(yīng)生理功能的需要。

　　2.低位腦干

　　由延髓發(fā)出的自主神經(jīng)傳出纖維支配頭面部的所有腺體、心、支氣管、喉、食管、胃、胰腺、肝和小腸等;同時(shí)，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中存在許多內(nèi)臟活動(dòng)功能有關(guān)的神經(jīng)元，其下行纖維支配脊髓，調(diào)節(jié)著脊髓的自主神經(jīng)功能，因此，許多基本生命現(xiàn)象(如循環(huán)、呼吸等)的反射調(diào)節(jié)在延髓水平己能初步完成，因此延髓有生命中樞之稱。此外;中腦是瞳孔對(duì)光反射的中樞所在部位。

　　第4題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)12：蛋白質(zhì)合成與醫(yī)學(xué)的關(guān)系;

　　1.分子病的概念

　　DNA(基因)缺陷、RNA轉(zhuǎn)錄及蛋白質(zhì)合成異常導(dǎo)致機(jī)體某些結(jié)構(gòu)與功能障礙引起的疾病，稱分子病，例如鐮狀細(xì)胞貧血。這類患者血紅蛋白β鏈N端第六個(gè)氨基酸殘基由正常的谷氨酸變?yōu)槔i氨酸，這是由于結(jié)構(gòu)基因中相應(yīng)核苷酸組成的密碼子由原來的CTT轉(zhuǎn)變?yōu)镃AT所致。

　　2.抗生素與蛋白質(zhì)生物合成

　　多種抗生素、毒素可作用于從DNA復(fù)制到蛋白質(zhì)合成的各個(gè)環(huán)節(jié)，阻斷細(xì)菌和腫瘤細(xì)胞的蛋白質(zhì)合成，發(fā)揮藥理、毒理作用(如下表)：

　　第5題

　　試題答案：C

　　第6題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)1：腸道桿菌的共同特征;

　　1.中等大小的G-桿菌，無芽胞，多數(shù)有鞭毛和菌毛。

　　2.營(yíng)養(yǎng)要求不高。

　　3.生化反應(yīng)活潑，腸道桿菌能分解多種糖類和蛋白質(zhì)，其中致病菌一般不分解乳糖，而非致病菌大多分解乳糖，用以初步鑒別。

　　4.抗原構(gòu)造復(fù)雜，有菌體(O)抗原、鞭毛(H)抗原和莢膜或包膜抗原等。

　　5.抵抗力不強(qiáng)。

　　6.易產(chǎn)生耐藥性變異及毒力變異。

　　第7題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)42：惡心及嘔吐的常見病因、臨床特點(diǎn)、伴隨的癥狀及診斷意義;

　　1.常見的中樞性嘔吐

　　(1)顱內(nèi)增高：腦水腫、顱內(nèi)占位病變、腦炎、腦膜炎等，均可引起顱壓增高而發(fā)生嘔吐。嘔吐呈噴射性而且可相當(dāng)嚴(yán)重。多不伴有惡心、但有劇烈頭痛。嘔吐與飲食無關(guān)。亦可伴有不同程度的意識(shí)障礙。

　　(2)化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)受刺激：這種嘔吐常伴有明顯的惡心。此見于代謝障礙如酮中毒、代謝性酸中毒、低血鈉、低血氯、尿毒癥。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，如甲狀腺危象、腎上腺危象、早期妊娠。藥物作用于此區(qū)亦可產(chǎn)生惡心、嘔吐。

　　(3)腦血管運(yùn)動(dòng)障礙：如偏頭痛可發(fā)生嚴(yán)重的惡心、嘔吐。

　　(4)第Ⅷ顱神經(jīng)疾�。号R床常見者為梅尼埃綜合征、迷路炎、暈車、暈船等，多伴有眩暈，嘔吐較重，亦可為噴射性，小腦后下動(dòng)脈血栓形成，基底動(dòng)脈供血不全若累及前庭神經(jīng)核時(shí)，均可發(fā)生眩暈及嘔吐。

　　(5)神經(jīng)性嘔吐：其特點(diǎn)為病程較久，多見于青年女性，反復(fù)發(fā)作，飯后發(fā)生多次小量嘔吐，嘔吐物為食物，常不伴有惡心，嘔吐不費(fèi)力，多有神經(jīng)官能癥癥狀，嘔吐的發(fā)生或加重與精神及情緒因素有關(guān)。雖有較頻繁的嘔吐但體重?zé)o明顯的改變。

　　2.常見的反射性嘔吐

　　(1)腹部器官疾病

　　①胃及十二指腸疾�。杭毙晕秆卓梢鹈黠@的惡心、嘔吐，同時(shí)有上腹痛或不適，嘔吐后腹痛可緩解。如同時(shí)有腹瀉則稱為急性胃腸炎。慢性胃炎惡心多見，雖可有嘔吐但不重。幽門梗阻時(shí)，嘔吐重，嘔吐物量大，有隔夜食物及酸臭味，不混有膽汁;

　�、谀c道疾病：急性腸炎、急性闌尾炎，皆可引起輕度的惡心、嘔吐，急性闌尾炎最早癥狀為上腹痛、惡心、嘔吐，很易與急性胃炎相混。小腸梗阻可發(fā)生嚴(yán)重惡心、嘔吐，若梗阻的部位在小腸上部，嘔吐發(fā)生早而且嘔吐物量大并混有膽汁。梗阻在小腸下部，因部分腸內(nèi)容物已在小腸上端吸收，故嘔吐物量小但可有糞臭。

　�、勰懙兰膊。杭�、慢性膽囊炎，膽石癥，皆可引起惡心、嘔吐，但不嚴(yán)重。有明顯的右上腹痛，可有發(fā)熱黃疸及發(fā)冷、發(fā)熱;

　�、芨闻K疾病：肝炎、肝硬化、惡心、嘔吐可為一頑固的癥狀，同時(shí)可伴有黃疸;

　　⑤胰腺疾�。杭毙砸认傺讜r(shí)，可發(fā)生嚴(yán)重的惡心、嘔吐，同時(shí)有嚴(yán)重上腹痛�？捎邪l(fā)熱、黃疸及休克現(xiàn)象;

　�、薷鼓ぜ膊。杭毙愿鼓ぱ讜r(shí)，可出現(xiàn)較重的惡心、嘔吐，并有嚴(yán)重的全腹痛;

　�、吣蚵方Y(jié)石：腎絞痛發(fā)作時(shí)，可有惡心嘔吐;

　　⑧婦科疾病：宮外孕破裂，卵巢腫蒂扭轉(zhuǎn)，可發(fā)生惡心、嘔吐，但主要為腹痛。

　　(2)胸部器官疾病：如急性下壁心肌梗死和右心功能不全可引起惡心、嘔吐，且有時(shí)較頑固。

　　(3)頭部器官疾�。喝玳]角型青光眼，由于眼壓突然升高，經(jīng)三叉神經(jīng)的反射作用引起惡心、嘔吐。

　　了解下列伴隨癥狀，對(duì)惡心、嘔吐的病因診斷有一定幫助。

　　1.伴腹瀉者多見于急性胃腸炎或細(xì)菌性食物中毒、霍亂、副霍亂和各種原因的急性中毒;

　　2.嘔吐大量隔宿食物，且常在晚間發(fā)生，提示有幽門梗阻、胃潴留或十二指腸淤滯;

　　3.嘔吐物多且有糞臭者可見于腸梗阻;

　　4.伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或者黃疸者應(yīng)考慮膽囊炎或膽石癥;

　　5.嘔吐后上腹痛緩解常見于潰瘍病;

　　6.伴頭痛及噴射性嘔吐者常見于顱內(nèi)高壓癥或青光眼;

　　7.伴眩暈、眼球震顫者，見于前庭器官疾病;

　　8.正在應(yīng)用某些藥物如抗菌藥物與抗癌藥物等，則嘔吐可能與藥物副作用相關(guān);

　　9.已婚育齡婦女伴停經(jīng)，且嘔吐在早晨者就注意早孕;

　　10.有腎功能不全、糖尿病、電解質(zhì)紊亂、重癥甲亢等病史、嘔吐伴有明顯的惡心者，應(yīng)考慮尿毒癥、酮癥酸中毒、低鈉、低氯、甲亢危象。

　　第8題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆考點(diǎn)54：便血伴隨的癥狀體征及臨床意義;

　　1.腹痛

　　(1)下腹痛時(shí)排血便或膿血便，便后腹痛減輕者，多見于細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、阿米巴性痢疾等疾病;

　　(2)若老年人，有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病史、于腹痛后出現(xiàn)便血，應(yīng)考慮缺血性腸病的可能;

　　(3)慢性反復(fù)上腹痛、且呈周期性與節(jié)律性，出血后痛減輕者，見于消化性潰瘍;

　　(4)上腹絞痛或有黃疸伴便血者，應(yīng)考慮肝、膽道出血;

　　(5)腹痛伴便血還見于急性出血壞死性腸炎、腸套疊腸、系膜血栓形成或栓塞。

　　2.里急后重

　　肛門重墜感，似為排便未凈，排便頻繁，但每次排血便量甚少，且排便后未見輕松，提示為肛門、直腸疾病、見于痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎及直腸癌等。

　　3.發(fā)熱

　　便血伴發(fā)熱常見于傳染性疾病或惡性腫瘤，如敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、胃癌、結(jié)腸癌等。

　　4.全身出血傾向

　　便血伴皮膚粘膜出血者，可見于急性傳染性疾病及血液疾病，如白血病、血小板減少性紫癜或過敏性紫癜、血友病等。

　　5.皮膚改變

　　皮膚有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能與門脈高壓有關(guān)。皮膚與粘膜出現(xiàn)成簇的、細(xì)小的成紫色或鮮紅色的毛細(xì)血管擴(kuò)張，提示便血可能由遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥所致。

　　6.腹部腫塊

　　便血伴腹部腫塊者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸套疊及Crohn病、小腸良惡性腫瘤等。

　　第9題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆考點(diǎn)55：蜘蛛痣;

　　皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張形成的血管痣，形似蜘蛛，稱蜘蛛痣。

　　1.常見部位及特點(diǎn)

　　多出現(xiàn)于上腔靜脈分布區(qū)內(nèi)，如面、頸、手背、上臂、前臂、前胸及肩部等。大小不一，直徑可由帽針頭大到數(shù)厘米以上，檢查時(shí)用棉簽或火柴桿壓迫蜘蛛痣中心，其輻射狀小血管網(wǎng)消退，壓力去除后又復(fù)出現(xiàn)。

　　2.臨床意義

　　蜘蛛痣的出現(xiàn)與肝臟對(duì)雌激素的滅活作用減弱有關(guān)。常見于急慢性肝炎、肝硬化。

　　第10題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)71：意識(shí)障礙;

　　意識(shí)障礙是指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和察覺能力出現(xiàn)障礙。

　　1.常見病因

　　重癥急性感染、顱腦非感染性疾病、內(nèi)分泌與代謝障礙、心血管疾病、水電解質(zhì)平衡紊亂、外源性中毒、物理性及缺氧性損害等。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)嗜睡：是最輕的意識(shí)障礙，是一種病理性嗜睡，患者陷人持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡。

　　(2)意識(shí)模糊：是意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙�；颊吣鼙３趾�(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙。

　　(3)昏睡是接近于人事不省的意識(shí)狀態(tài)。患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)烈刺激下可被喚醒，但很快又再入睡。醒時(shí)答話含糊或答非所問。

　　(4)昏迷是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失。按其程度可區(qū)分3個(gè)階段。

　�、佥p度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在。

　　②中度昏迷：對(duì)周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍。眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)。

　�、凵疃然杳裕喝砑∪馑沙冢瑢�(duì)各種刺激全無反應(yīng)。深、淺反射均消失。

　　3.伴隨癥狀及臨床意義

　　(1)伴發(fā)熱：先發(fā)熱后意識(shí)障礙者可見于重癥感染性疾病;先意識(shí)障礙后發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。

　　(2)伴呼吸緩慢：是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，可見于嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲藥等中毒，銀環(huán)蛇咬傷等。

　　(3)伴瞳孔散大：可見于顛茄類、酒精、氰化物等中毒以及癲癇、低血糖狀態(tài)等。

　　(4)伴瞳孔縮�。嚎梢娪趩岱阮�、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲藥等中毒。

　　(5)伴心動(dòng)過緩：可見于顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯以及嗎啡類、毒草等中毒。

　　(6)伴高血壓：可見于高血壓腦病、腦血管意外等。

　　(7)伴低血壓：可見于各種原因的休克。

　　(8)伴皮膚粘膜改變：瘀點(diǎn)、紫癜和瘀斑等可見于嚴(yán)重感染和出血性疾病，口唇呈櫻紅色提示一氧化碳中毒等。

　　(9)伴腦膜刺激征：可見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。

　　(10)伴偏癱：可見于腦出血、腦梗死或顱內(nèi)占位性病變等。

　　第11題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)11：消化性潰瘍的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查;

　　1.X線鋇餐檢查

　　多采用氣-鋇雙重造影。潰瘍X線直接征象是龕影。良性潰瘍者向外凸出于胃、十二指腸鋇劑輪廓之外，周圍常見一光滑的堤，其外為輻射狀粘膜皺襞。間接征象有局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹及球部畸形等。

　　2.胃鏡檢查和粘膜活檢

　　胃鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓形，偶呈線狀，邊緣光整，底部充滿灰黃色或白色滲出物，周圍粘膜可有腫脹充血，有時(shí)皺襞向潰瘍集中，還可見伴隨潰瘍的胃炎和十二指腸炎。

　　3.其他實(shí)驗(yàn)室輔助檢查

　　(1)胃液分泌：GU患者胃酸分泌正�；蛏缘�，如果最大胃酸排量MAO證明胃酸缺如，高度懷疑是惡性潰瘍。DU患者部分胃酸分泌過高，多數(shù)在正常偏高范圍。如果基礎(chǔ)胃酸分泌BAO>15mmol/h，MAO>60mmol/h，BAO/MAO比值>60%，提示促胃液素瘤可能。

　　(2)血清促胃液素測(cè)定：對(duì)消化性潰瘍?cè)\斷意義不大。促胃液素瘤時(shí)可出現(xiàn)胃酸分泌與血清促胃液素水平同時(shí)升高。

　　(3)幽門螺桿菌檢查：消化性潰瘍絕大多數(shù)與此菌有關(guān)，尤其是DU，結(jié)果陽性者，應(yīng)作滅菌治療。

　　(4)糞隱血試驗(yàn)：GU患者若糞隱血試驗(yàn)持續(xù)陽性，應(yīng)疑及癌腫可能。

　　第12題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)16：糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用;

　　糖皮質(zhì)激素又簡(jiǎn)稱激素，可通過抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用發(fā)揮其利尿、消蛋白的治療作用。

　　1.用法

　　足量起步，常用潑尼松1mg/kg•d，一般采取晨起頓服，共8～12周作為誘導(dǎo)緩解治療;緩慢減藥，經(jīng)足量治療后每1～2周減藥10%，當(dāng)減至20mg/d時(shí)，應(yīng)延緩減藥速度;維持要久，最后以最小有效量(10～15mg/d)維持半年左右。

　　2.治療反應(yīng)

　　激素敏感型(用藥8～12周腎病綜合征緩解)，激素依賴型(激素減量到一定程度時(shí)即復(fù)發(fā))，激素抵抗型，經(jīng)足量激素治療8～12周無效。

　　3.長(zhǎng)期應(yīng)用激素的副作用

　　感染、類固醇性糖尿病、骨質(zhì)疏松等，少數(shù)病人還可發(fā)生股骨頭無菌性缺血壞死。

　　第13題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：鉤端螺旋體病的實(shí)驗(yàn)室檢查與治療;

　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查

　　取病人早期血、腦脊液，中晚期尿作暗視野涂銀染色鏡檢或培養(yǎng)陽性可確診。

　　(1)血培養(yǎng)：適于早期病人。

　　(2)病原體分離

　　取血、尿、腦脊液等標(biāo)本經(jīng)差速離心集病原體后作暗視野直接鏡檢或原血片經(jīng)改良鍍銀染色等方法直接檢查病原體，陽性率在50%左右，有助于早期診斷。動(dòng)物接種是一種分離病原體的可靠方法，動(dòng)物接種陽性率較高，但所需時(shí)間較長(zhǎng)。

　　(3)血清學(xué)檢查

　　常用顯微鏡下凝集溶解試驗(yàn)有較高的特異性和靈敏性，凝集素>1：400為陽性，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。間隔2周雙份血清效價(jià)4倍以上為陽性。

　　2.治療

　　鉤體病的治療首選青霉素，如對(duì)青霉素過敏，可選用氨基糖甙類如慶大霉素，使用青霉素治療應(yīng)從小劑量開始，青霉素每次80萬U肌內(nèi)注射，每天240～320萬U。青霉素治療加重會(huì)引起治療后加重反應(yīng)，轉(zhuǎn)為肺大出血型，一般發(fā)生于用藥后0.5～4小時(shí)。針對(duì)鉤端螺旋體病脾大出血型的治療可選用氫化可地松。

　　第14題

　　試題答案：C

　　試題解析：

　　脊髓休克一般發(fā)生于脊髓急性、橫貫性損害時(shí)，脊髓膠質(zhì)瘤、脊髓蛛網(wǎng)膜粘連、脊髓空洞癥均起病緩慢，不會(huì)發(fā)生脊髓休克。脊髓后動(dòng)脈血栓形成雖然起病較急，但損害以脊髓后束為主，皮質(zhì)脊髓束損害較輕，故不會(huì)發(fā)生脊髓休克。正確答案為C。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆考點(diǎn)4：急性脊髓炎的診斷及鑒別診斷;

　　根據(jù)急性起病、病前感染史和迅速出現(xiàn)的脊髓橫貫性損害，早期表現(xiàn)為脊髓休克，腦脊液檢查正�；虬准�(xì)胞數(shù)、蛋白含量輕度增高，脊髓MRI見病變部脊髓增粗，髓內(nèi)斑點(diǎn)狀或片狀長(zhǎng)TI、長(zhǎng)T2信號(hào)，診斷并不困難。需與以下疾病鑒別：

　　1.急性硬脊膜外膿腫

　　病前常有身體其他部位化膿性感染灶，有頭痛、發(fā)熱、全身無力等感染中毒癥狀，常伴有根痛、脊柱叩痛和脊膜刺激癥狀，外周血及腦脊液白細(xì)胞增高，CSF蛋白含量明顯增加，脊髓腔梗阻，CT、MRI可幫助診斷。

　　2.脊柱結(jié)核及轉(zhuǎn)移性腫瘤

　　均可引起病變椎體骨質(zhì)破壞、塌陷，壓迫脊髓出現(xiàn)急性橫貫性損害。脊柱結(jié)核常有低熱、納差、消瘦、精神萎靡、乏力等全身中毒癥狀及其他結(jié)核病灶，脊柱X線可見椎體破壞、椎間隙變窄及椎旁寒性膿腫陰影等典型改變。轉(zhuǎn)移性腫瘤以老年人多見，X線可見椎體破壞，找到原發(fā)灶即可確診。

　　3.脊髓出血

　　起病急驟，迅速出現(xiàn)劇烈背痛、截癱和括約肌功能障礙。CSF為血性，脊髓CT可見出血部位高密度影，脊髓DSA可發(fā)現(xiàn)脊髓血管畸形。

　　第15題

　　試題答案：D

　　第16題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)2：急性腎衰竭的病因;

　　引起急性腎衰竭(ARF)的病因有3方面：

　　1.腎前性

　　發(fā)生于大出血、休克、腹水時(shí)。因血容量減少，心排出量不足而引起尿少。如不及時(shí)治療，可使腎血流量進(jìn)行性減少，造成急性腎小管壞死。

　　2.腎后性

　　因雙側(cè)輸尿管或腎的尿流突然受阻而繼發(fā)腎衰竭。

　　3.腎性

　　主要是腎缺血和腎中毒造成腎本身實(shí)質(zhì)性病變。大出血、感染性休克、血清過敏性反應(yīng)等可引起腎缺血;造成腎中毒的物質(zhì)有氨基糖苷類抗生素，某些重金屬和四氯化碳，蛇毒與蕈毒等生物性毒素，還有X線造影劑引起的過敏反應(yīng)。

　　第17題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：小腸、結(jié)直腸損傷的臨床特點(diǎn);

　　1.小腸破裂

　　發(fā)生機(jī)會(huì)較高，可在早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，少數(shù)病人有氣腹。穿孔小或穿孔被堵塞也可能無彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。

　　一旦確診應(yīng)手術(shù)治療，手術(shù)方式以簡(jiǎn)單修補(bǔ)為主，嚴(yán)重者可行小腸部分切除術(shù)。

　　2.結(jié)腸破裂

　　發(fā)病率較小腸為低，因結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少而細(xì)菌含量多，故腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重。一部分結(jié)腸位于腹膜后，受傷后容易漏診，常常導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜后感染。

　　治療不同于小腸破裂，手術(shù)應(yīng)以結(jié)腸造口術(shù)或腸外置為主，3～4周待病情好轉(zhuǎn)后再行關(guān)閉瘺口。

　　3.直腸損傷

　　損傷在腹膜反折之上，因直腸內(nèi)容物液體成分少而細(xì)菌含量多，與結(jié)腸損傷一樣腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重;如損傷在腹膜反折之下，則將引起較嚴(yán)重的直腸周圍感染，并不表現(xiàn)為腹膜炎。直腸損傷后，直腸指檢可發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有出血，有時(shí)還可摸到直腸破裂口。

　　應(yīng)在乙狀結(jié)腸造口術(shù)的同時(shí)充分引流直腸周圍間隙，以防感染擴(kuò)散。

　　第18題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：腸梗阻的診斷;

　　根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便四大癥狀和腹部可見腸型蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)等，一般可作出診斷。尤其腹部立位平片以確診幫助較大，一旦明確診斷，則需注意下列幾個(gè)問題：

　　1.是單純性還是絞窄性腸梗阻：鑒別方法詳見下表。

　　2.是機(jī)械性腸梗阻還是麻痹性腸梗阻：鑒別方法詳見下表。

　　3.是高位還是低位腸梗阻：鑒別方法詳見下表。

　　盡可能尋找梗阻原因，應(yīng)根據(jù)年齡、病史、體征、X線檢查等幾方面分析。在臨床上粘連性腸梗阻最為常見，多發(fā)生在以往有過腹部手術(shù)、損傷或炎癥史的病人。嵌頓性或絞窄性腹外疝是常見的腸梗阻原因，所以機(jī)械性腸梗阻的病人應(yīng)仔細(xì)檢查各可能發(fā)生外疝的部位。結(jié)腸梗阻多系腫瘤所致，需特別提高警惕。新生嬰兒以腸道先天性畸形為多見。2歲以內(nèi)小兒，則腸套疊多見�；紫x團(tuán)所致的腸梗阻常發(fā)生于兒童。老年人則以腫瘤及糞塊堵塞為常見。

　　第19題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)6：特殊類型的闌尾炎;

　　1.嬰幼兒急性闌尾炎的特點(diǎn)及處理原則

　　(1)臨床特點(diǎn)

　　①病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐等。

　�、谟蚁赂贵w征不明顯，很少有局部明顯的肌緊張。

　�、鄞┛茁士蛇_(dá)30%，并發(fā)癥及死亡率也較高。

　　(2)處理原則：早期手術(shù)，并配合輸液、糾正脫水、廣譜抗生素等。如有穿孔可用抗生素溶液沖洗腹腔，充分引流。

　　2.老年人急性闌尾炎的特點(diǎn)及處理原則

　　(1)臨床特點(diǎn)

　�、侔Y狀隱蔽、體征不典型，很容易延誤診治。

　�、诖┛缀推渌l(fā)癥的發(fā)生率都較高。

　　③因常伴發(fā)心血管病、糖尿病、腎功能不全等，使病情更加復(fù)雜、嚴(yán)重。

　　(2)處理原則：及時(shí)手術(shù)治療，同時(shí)注意老年病人內(nèi)科疾病的處理。

　　3.妊娠期急性闌尾炎的特點(diǎn)及處理原則

　　(1)臨床特點(diǎn)

　　①妊娠時(shí)因盲腸被子宮推壓上移，故壓痛點(diǎn)偏向上外側(cè)。

　�、谝蚋辜”簧熘倍箟和春图【o張等體征不夠明顯。

　　③因子宮增大，腹膜炎不易局限而在上腹部擴(kuò)散。

　�、苎装Y發(fā)展后易導(dǎo)致流產(chǎn)和早產(chǎn)。

　　(2)處理原則

　　①以闌尾切除為主，妊娠后期的感染難以控制，更應(yīng)早期手術(shù)。

　�、谑中g(shù)切口需偏高，操作要細(xì)致，減少對(duì)子宮的刺激。

　�、叟R產(chǎn)期的急性闌尾炎如合并穿孔或全身感染癥狀嚴(yán)重時(shí)，可考慮行剖腹產(chǎn)術(shù)，同時(shí)切除病變闌尾。

　　4.慢性闌尾炎的診斷及治療

　　(1)診斷：對(duì)曾有急性闌尾炎發(fā)作史，以后癥狀體征比較明顯的反復(fù)(間隙)發(fā)作性闌尾炎，診斷并不困難，而對(duì)無急性闌尾炎發(fā)作史的慢性(梗阻性)闌尾炎，明確診斷是關(guān)鍵問題。鋇餐胃腸X線檢查幫助較大。最典型的發(fā)現(xiàn)是鋇劑充盈闌尾，發(fā)現(xiàn)闌尾狹窄變細(xì)、不規(guī)則、間斷充盈、扭曲、固定，并可捫到顯影的闌尾有明顯壓痛。有時(shí)闌尾不充盈或僅部分充盈，局部有壓痛，也可考慮為慢性闌尾炎的表現(xiàn)。此外，闌尾充盈雖然正常，但排空延遲至48小時(shí)以上，也可作為診斷參考。與此同時(shí)常規(guī)化驗(yàn)、B型超聲檢查也很重要。

　　(2)治療：慢性闌尾炎一旦確診，仍以手術(shù)切除闌尾為其治療方法。慢性闌尾炎手術(shù)既作為治療，也可作為最后明確診斷的措施。發(fā)現(xiàn)闌尾增生變厚，系膜縮短變硬，闌尾扭曲，四周粘連嚴(yán)重，則可證實(shí)術(shù)前慢性闌尾炎的診斷正確。如發(fā)現(xiàn)闌尾基本正常，或稍有炎癥表現(xiàn)與臨床不符，則應(yīng)首先詳細(xì)探查鄰近有關(guān)器官。

　　第20題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：肺癌的病理與臨床表現(xiàn);

　　1.病理

　　(1)中央型肺癌、周圍型肺癌定義：肺癌右肺多于左肺，上葉多于下葉。起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者稱為中央型肺癌;起源于肺段支氣管以下的肺癌，位于肺周圍部分者稱為周圍型肺癌。

　　(2)組織學(xué)分型：臨床上一般將肺癌分4種類。

　�、禀[狀細(xì)胞癌(鱗癌)：在肺癌中最為常見，患者年齡大多數(shù)在50歲以上，男性占多數(shù)。大多起源于較大支氣管，常為中央型肺癌。生長(zhǎng)速度較緩慢，對(duì)放射和化學(xué)療法較敏感。淋巴轉(zhuǎn)移為主。

　�、谛〖�(xì)胞肺癌(未分化小細(xì)胞癌)：發(fā)病率比鱗癌低，發(fā)病年齡較輕，多見于男性。一般起源于較大支氣管，大多為中央型肺癌。細(xì)胞形態(tài)與小淋巴細(xì)胞相似，形如燕麥穗粒，因而舊稱為燕麥細(xì)胞癌。小細(xì)胞癌惡性程度高，生長(zhǎng)快，較早出現(xiàn)淋巴和血行廣泛轉(zhuǎn)移。對(duì)放射和化學(xué)療法雖較敏感，但在各型肺癌中預(yù)后最差。

　�、巯侔号韵鄬�(duì)多見。多數(shù)起源于較小的支氣管上皮，多為周圍型肺癌，少數(shù)則起源于大支氣管。早期一般沒有明顯臨床癥狀，往往在胸部X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為圓形或橢圓形分葉狀腫塊。一般生長(zhǎng)較慢，但有時(shí)在早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移則較晚發(fā)生。

　�、艽蠹�(xì)胞肺癌：此型肺癌較少見，約半數(shù)起源于大支氣管。細(xì)胞大、胞漿豐富，胞核形態(tài)多樣，排列不規(guī)則。大細(xì)胞癌分化程度低，常在發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后才發(fā)現(xiàn)。預(yù)后很差。

　　(3)轉(zhuǎn)移：肺癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，有以下3種途徑。

　　①直接擴(kuò)散 癌腫可直接擴(kuò)散侵入鄰近肺組織，并穿越肺葉間裂侵入相鄰的肺葉。癌腫的中心部分可以壞死液化形成空洞。此外，隨著癌腫不斷地生長(zhǎng)擴(kuò)大，還可以侵犯胸內(nèi)其他組織和器官。

　�、诹馨娃D(zhuǎn)移：淋巴轉(zhuǎn)移是常見的擴(kuò)散途徑。小細(xì)胞肺癌在較早階段即可經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移。鱗癌和腺癌也常經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。癌細(xì)胞經(jīng)支氣管和肺血管周圍的淋巴管道，先侵入鄰近的肺段或肺葉支氣管周圍的淋巴結(jié)，然后可達(dá)肺門、隆突下縱隔和氣管旁淋巴結(jié)，最后累及鎖骨上前斜角肌淋巴結(jié)和頸部淋巴結(jié)。也可發(fā)生對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移，即所謂交叉轉(zhuǎn)移。肺癌侵入胸壁或膈肌后，可向腋下或上腹部主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　�、垩修D(zhuǎn)移：血行轉(zhuǎn)移是肺癌的晚期表現(xiàn)。小細(xì)胞癌和腺癌的血行轉(zhuǎn)移較鱗癌更為常見。常見轉(zhuǎn)移部位有肝、骨骼、腦、腎上腺等。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　早期肺癌特別是周圍型肺癌往往沒有任何癥狀，大部分在胸部X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。癌腫在較大的支氣管內(nèi)生長(zhǎng)后，常出現(xiàn)刺激性咳嗽，極易誤認(rèn)為傷風(fēng)感冒。另一個(gè)常見癥狀是血痰，通常為痰中帶血點(diǎn)、血絲或斷續(xù)地少量咳血，大量咳血很少見，由于腫瘤阻塞較大支氣管可出現(xiàn)胸悶、氣促、發(fā)熱和胸痛等癥狀。

　　晚期肺癌可以產(chǎn)生下列征象：①膈肌麻痹;②聲音嘶啞;③壓迫上腔靜脈;④癌性胸膜腔積液;⑤吞咽困難;⑥上葉頂部肺癌(Pancoast腫瘤)產(chǎn)生頸交感神經(jīng)綜合征。

　　部分肺癌患者有骨關(guān)節(jié)綜合征(杵狀指、骨關(guān)節(jié)腫痛)。

　　第21題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：股骨頸骨折;

　　1.解剖概要

　　(1)股骨頸骨折是一種常見于老年人的損傷，但也見于中年或兒童。老年病人的骨質(zhì)疏松，很小的扭轉(zhuǎn)暴力就可引起骨折;而中青年病人，則需較大的暴力才會(huì)引起骨折，所以骨折不愈合和合并股骨頭壞死的機(jī)會(huì)較多。

　　(2)股骨頸的軸心線與股骨干的縱軸線形成頸干角，正常范圍是110°～140°，平均為127°，大于引角稱為髖外翻，小于引角為髖內(nèi)翻。在矢狀面上，股骨頸的長(zhǎng)軸與股骨干的額狀面又形成一個(gè)角度，稱為前傾角。成人約為12°～15°。

　　(3)關(guān)節(jié)囊與髂股韌帶包裹髖關(guān)節(jié)的前、上方。一般頭下、經(jīng)頸和基底的股骨頸骨折屬囊內(nèi)骨折，而轉(zhuǎn)子骨折則屬囊外骨折。

　　(4)成人股骨頭的血供有3個(gè)來源：①股骨頭圓韌帶內(nèi)的小凹動(dòng)脈：它只供應(yīng)股骨關(guān)少量血液，局限于股骨頭的凹窩部。②股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈升支：對(duì)股骨頸血液供應(yīng)很少。③旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支：是股骨頸的主要血液供應(yīng)來源。

　　2.分類

　　(1)按骨折線的部位分類：①股骨頭下骨折：骨折線位于股骨頭下，使旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的營(yíng)養(yǎng)支損傷。股骨頭嚴(yán)重缺血，壞死率高。②經(jīng)股骨頸骨折：骨折線位于股骨頸中部，常呈斜形，可使股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈升支損傷，易發(fā)生股骨頭壞死或骨折不愈合。③股骨頸基底骨折：骨折線位于股骨大、小轉(zhuǎn)子連線處。因骨折部位對(duì)股骨頭血供干擾較小，容易愈合，股骨頭壞死率低。

　　(2)按X線表現(xiàn)分類：①內(nèi)收骨折：內(nèi)收骨折是指Pauwels角(遠(yuǎn)端骨折線與兩髂嵴連線所成的角度)大于50°的骨折，發(fā)球不穩(wěn)定骨折，容易移位。②外展骨折：外展骨折是指Pauwels角小于30°的骨折，屬于穩(wěn)定骨折，但如果處理不當(dāng)或繼續(xù)扭轉(zhuǎn)，也會(huì)移位，變?yōu)椴环�(wěn)定骨折。

　　(3)按移位程度，根據(jù)Garden分類：①不完全骨折：骨的完事性存在，僅有裂紋。②完全骨折：骨折線貫通股骨頸，完整性受到破壞，又可分為無移位的完全骨折、部分移位的完全骨折和完全移位的完全骨折。

　　3.臨床表現(xiàn)：外傷后患髖疼痛，多數(shù)不能站立行走。

　　(1)傷側(cè)足呈45°～60°的外旋畸形，患肢縮短。

　　(2)患髖有壓痛，下肢軸向叩痛。

　　(3)Bryant三角底邊短縮，股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上，大轉(zhuǎn)子明顯突出。

　　(4)“嵌插”型骨折手工勞動(dòng) 病人有時(shí)仍能行走，疼痛很輕，但必有一定的外旋畸形。

　　4.治療

　　(1)無明顯移位的外展“嵌插”型骨折，可用持續(xù)皮牽引6～8周。3個(gè)月后考慮扶腋杖下地行走。

　　(2)內(nèi)收骨折或有移位的股骨頸骨折，先作皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)處骨牽引，定患肢于外展內(nèi)旋位。7～10日內(nèi)進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)。

　　(3)65歲以上病人的股骨頭下骨折，發(fā)生股骨頭缺血性壞死的機(jī)會(huì)較多，骨折不愈合，如全身情況許可，可作人工股骨頭置換術(shù)或全髖置換術(shù)。

　　(4)對(duì)年齡過大、體力較差，不宜作手術(shù)內(nèi)固定或人工股骨頭置換術(shù)者，可作皮牽引，保持下肢于中立位。

　　(5)兒童和青壯年的股骨頸骨折，往往需要很大的暴力才會(huì)造成骨折，以低位經(jīng)頸骨折為主。由于兒童股骨頭血液供應(yīng)與成人不同，因而很容易發(fā)生缺血性壞死，故應(yīng)采用內(nèi)固定治療。

　　(6)陳舊性股骨頸骨折不愈合，可作人工股骨頭置換術(shù)或內(nèi)固定術(shù)。

　　第22題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：化膿性關(guān)節(jié)炎;

　　化膿性關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染，多見于兒童，好發(fā)與髖、膝關(guān)節(jié)。其病理過程可分為：漿液性滲出期;漿液纖維素性滲出期;膿性滲出期。

　　1.診斷

　　化膿性關(guān)節(jié)炎根據(jù)全身與局部癥狀和體征，一般不難診斷X線表現(xiàn)出現(xiàn)較遲，不能作為診斷依據(jù)。根據(jù)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查對(duì)早期診斷很有價(jià)值，應(yīng)作白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類、涂片染色找病菌。化膿性關(guān)節(jié)炎通常需與關(guān)節(jié)結(jié)核、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等作鑒別診斷。

　　2.治療

　　(1)早期足量全身使用抗生素：原則同急性骨髓炎。

　　(2)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素：每天作一次關(guān)節(jié)穿刺，抽出關(guān)節(jié)液后，注入抗生素。如果抽出液逐漸變清，而局部癥狀和體征緩解，說明治療有效，可繼續(xù)使用，直至關(guān)節(jié)積液消失，體溫正常。如果抽出液變得更為混濁，甚至成為膿性，應(yīng)采用灌洗療法或切開引流。

　　(3)關(guān)節(jié)腔灌洗：適用與表淺的大關(guān)節(jié)。如膝關(guān)節(jié)，先在膝關(guān)節(jié)兩側(cè)穿刺，經(jīng)穿刺套管放入兩根管子，一根為灌注管，另一根為引流管。

　　(4)關(guān)節(jié)切開引流：適用較深的大關(guān)節(jié)，穿刺插管難以成功的部位，如髖關(guān)節(jié)，應(yīng)該及時(shí)切開引流術(shù)。

　　(5)功能鍛煉：為防止關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，盡可能保留關(guān)節(jié)功能，可作持續(xù)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)(CPM)，一般在3周后即鼓勵(lì)病人作主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如缺乏持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)裝置，可將患肢用皮牽引或石膏固定，以防止或糾正關(guān)節(jié)攣縮。

　　(6)擇期手術(shù)矯形：晚期病例例如關(guān)節(jié)強(qiáng)直于非功能位或陳舊性病理性脫位者，可行手術(shù)矯形。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)6：骨與關(guān)節(jié)結(jié)核;

　　骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是一種繼發(fā)性病變，約90%繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于消化道結(jié)核或淋巴結(jié)核。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核包括骨結(jié)核、滑膜結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核。

　　1.臨床表現(xiàn)

　　骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病緩慢。初有低熱、盜汗、倦怠、食欲減退、貧血和體重減輕，多為單發(fā)。早期常有輕度腫脹、疼痛與壓痛。稍晚關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，功能障礙和肌萎縮。膿腫常局限于病灶附近，一般沒有紅、熱，故稱冷膿腫或寒性膿腫。病灶發(fā)生混合感染后，局部炎性反應(yīng)明顯，全身中毒反應(yīng)加劇。實(shí)驗(yàn)室檢查有輕度貧血、血沉在活動(dòng)期一般都加快。膿液中結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性率為70%左右。

　　X線攝片診斷非常重要，軟組織內(nèi)有膿腫陰影，骨干結(jié)核常顯示骨干周圍有密度增高的層狀骨膜增生。全關(guān)節(jié)結(jié)核則顯示軟骨下有骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)面模糊，關(guān)節(jié)間隙變窄或小的死骨陰影。有些病例X線片表現(xiàn)有關(guān)節(jié)脫位、半脫位或病理性骨折。

　　2.診斷

　　根據(jù)病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室和X線檢查，除單純滑膜結(jié)核外，一般都能作出比較正確的診斷。本病須與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、化膿性骨髓炎及骨腫瘤相鑒別。

　　3.治療原則

　　骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是全身性感染的局部表現(xiàn)。治療時(shí)應(yīng)整體與局部兼顧。

　　(1)全身治療：包括休息、營(yíng)養(yǎng)及支持療法，對(duì)貧血患者可間斷輸血，合理應(yīng)用抗結(jié)核藥物。

　　(2)局部治療：包括局部制動(dòng)、膿腫穿刺、局部注射抗結(jié)核藥物和手術(shù)治療。若全身情況好轉(zhuǎn)，可進(jìn)行病灶清除術(shù)。適應(yīng)證有：①任何部位的骨關(guān)節(jié)結(jié)核、有明顯死骨或較大膿腫不易自行吸收者;②竇道流膿經(jīng)久不愈者;③單純骨結(jié)核或滑膜結(jié)核經(jīng)藥物治療未能控制，即將發(fā)展成全關(guān)節(jié)結(jié)核者;④病灶清除術(shù)應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備：抗結(jié)核藥物至少要在術(shù)前應(yīng)用2周;積極增強(qiáng)體力;對(duì)凝血功能較差的病人，應(yīng)在術(shù)前給予維生素K和安絡(luò)血等藥物;因混合感染而體溫升高的病人不宜作大范圍的病灶清除手術(shù)。

　　判斷結(jié)核病變是否治愈的標(biāo)準(zhǔn)為：①全身情況良好，體溫正常，食欲好，血沉正常;②局部無明顯癥狀，無膿腫或竇道;③X線片顯示膿腫消失或鈣化，無死骨或已被吸收替代。骨質(zhì)疏松好轉(zhuǎn)，病灶邊緣輪廓清晰或關(guān)節(jié)已融合。符合上述三項(xiàng)表示病變已靜止;④起床活動(dòng)一年或參加工作半年后仍能保持以上三項(xiàng)指標(biāo)者表示已基本治愈。

　　第23題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：妊娠合并急性病毒性肝炎;

　　1.妊娠與肝炎問的相互影響

　　(1)妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響 妊娠的生理變化可增加肝臟負(fù)擔(dān)，使原有肝損害進(jìn)一步加重：①妊娠期腎上腺皮質(zhì)、卵巢、胎盤等產(chǎn)生多量雌激素需在肝內(nèi)滅活，并妨礙肝臟對(duì)脂肪的轉(zhuǎn)運(yùn)影響膽汁的排泄;②胎兒代謝產(chǎn)物需經(jīng)母體肝內(nèi)解毒;③分娩時(shí)體力消耗、缺氧，酸性代謝物質(zhì)產(chǎn)生增加，產(chǎn)后出血，加重肝臟負(fù)擔(dān);④并發(fā)妊娠期高血壓疾病性肝損害、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期急性脂肪肝時(shí)，極易與急性病毒性肝炎混淆使診斷治療難度增加。

　　(2)病毒性肝炎對(duì)孕婦、胎兒及新生兒的影響：妊娠早期，可加重早孕反應(yīng)。發(fā)生于妊娠晚期，妊娠期高血壓疾病發(fā)病率增高。分娩時(shí)容易發(fā)生產(chǎn)后出血。若為重癥肝炎，常并發(fā)DIC，出現(xiàn)全身出血傾向，直接威脅母嬰安全。圍生兒患病率、死亡率高，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡率均明顯增高。妊娠早期患病毒性肝炎，胎兒畸形發(fā)病率約高2倍。妊娠期患病毒性肝炎，胎兒可通過垂直傳播而感染，尤以乙型肝炎母嬰傳播率較高。

　　2.母嬰傳播

　　(1)甲型病毒性肝炎及戊型肝炎病毒不能通過胎盤傳給胎兒，但妊娠晚期患甲型肝炎或戊型肝炎，分娩過程中接觸母體血液或受糞便污染可使新生兒感染。

　　(2)乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、丁型病毒性肝炎可以母嬰傳播。母嬰傳播有3種途徑：①宮內(nèi)感染的存在;②產(chǎn)時(shí)胎兒通過產(chǎn)道時(shí)吞咽含母血、羊水、陰道分泌物感染;③產(chǎn)后接觸母乳及母親唾液感染。

　　3.妊娠合并重癥肝炎的診斷要點(diǎn)

　　(1)消化道癥狀嚴(yán)重，表現(xiàn)為食欲極度減退，頻繁嘔吐，腹脹，出現(xiàn)腹水。

　　(2)黃疸迅速加深，血清總膽紅素值>171μmol/L(10mg/dl)。

　　(3)出現(xiàn)肝臭氣味，肝臟進(jìn)行性縮小，肝功能明顯異常，酶膽分離，白球蛋白比倒置。

　　(4)凝血功能障礙，全身出血傾向。

　　(5)迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)，煩躁不安、嗜睡昏迷。

　　(6)肝腎綜合征出現(xiàn)急性腎功能衰竭。

　　4.鑒別診斷

　　妊娠早期應(yīng)與妊娠劇吐引起的肝損害鑒別;孕晚期應(yīng)與妊娠期高血壓疾病引起的肝損害、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠急性脂肪肝、妊娠期藥物性肝損害相鑒別。

　　5.乙型肝炎的預(yù)防

　　預(yù)防HBV的母嬰傳播應(yīng)從妊娠前著手�；技毙愿窝讒D女至少應(yīng)于肝炎痊愈后半年，最好2年后懷孕。對(duì)所有孕婦應(yīng)篩查夫婦雙方HBsAg，進(jìn)一步檢查無癥狀攜帶者的血清標(biāo)志物。HBsAg及HBeAg陽性孕婦分娩時(shí)應(yīng)注意隔離，防止產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎兒窘迫、羊水吸入、軟產(chǎn)道裂傷。剖宮產(chǎn)可使胎兒接觸大量母血，對(duì)預(yù)防胎兒感染的作用不大。為阻斷乙型肝炎的母嬰傳播，首先可以進(jìn)行孕婦的乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)注射。加強(qiáng)圍生期保健，重視孕期監(jiān)護(hù)，并定期復(fù)查;新生兒出生后可采取主動(dòng)免疫、被動(dòng)免疫、聯(lián)合免疫將有效保護(hù)新生兒。肝炎婦女不宜哺乳。

　　6.處理

　　(1)妊娠期處理原則與非孕期相同。注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)行保肝治療，預(yù)防感染，產(chǎn)時(shí)嚴(yán)格消毒，并用廣譜抗生素。

　　(2)妊娠期重癥肝炎：預(yù)防及治療肝昏迷，預(yù)防及治療DIC。

　　(3)產(chǎn)科處理：妊娠早期如為輕癥，應(yīng)積極治療，可繼續(xù)妊娠。慢性活動(dòng)性肝炎，適當(dāng)治療后終止妊娠。中、晚期盡量避免終止妊娠，避免手術(shù)、藥物對(duì)肝臟的影響。加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，防治妊娠期高血壓疾病。分娩前準(zhǔn)備好新鮮血液，宮口開全后可行胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程，胎肩娩出后立即靜注縮宮素以減少產(chǎn)后出血。重癥肝炎，經(jīng)積極控制24小時(shí)后迅速以剖宮產(chǎn)終止妊娠。產(chǎn)褥期應(yīng)用對(duì)肝臟損害小的廣譜抗生素控制感染，是防止肝炎病情惡化的關(guān)鍵。不宜哺乳者應(yīng)及早回奶�；啬滩荒苡脤�(duì)肝臟有損害的藥物如雌激素，可口服生麥芽或乳房外敷芒硝。

　　第24題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)10：卵巢腫瘤的治療原則及主要方法;

　　1.良性腫瘤

　　一經(jīng)確診，應(yīng)手術(shù)治療。根據(jù)患者年齡、生育要求及對(duì)側(cè)卵巢情況決定手術(shù)范圍。年輕、單側(cè)良性腫瘤應(yīng)行患側(cè)附件或卵巢切除術(shù)或卵巢腫瘤剝出術(shù)，保留對(duì)側(cè)正常卵巢;即使雙側(cè)腫瘤，也應(yīng)爭(zhēng)取行卵巢腫瘤剝出術(shù)，以保留部分卵巢組織。絕經(jīng)后期婦女應(yīng)行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)中除剖開腫瘤肉眼觀察區(qū)分良、惡性外，必要時(shí)作冰凍切片組織學(xué)檢查以確定手術(shù)范圍。

　　2.交界性腫瘤

　　(1)早期(Ⅰ期和Ⅱ期)：全子宮雙附件切除術(shù)。年輕、希望保留生育功能的Ⅰ期患者可行患側(cè)附件切除術(shù)或卵巢腫瘤剝出術(shù)，術(shù)后不必加用放療或化療。

　　(2)晚期(Ⅲ期和Ⅳ期)：治療方法同晚期卵巢癌。

　　3.惡性腫瘤

　　治療原則是手術(shù)為主，加用化療、放療的綜合治療。

　　(1)手術(shù)：手術(shù)范圍：Ⅰa、Ⅰb期應(yīng)作全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。Ⅰc期及其以上同時(shí)行大網(wǎng)膜切除術(shù)。腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是指對(duì)晚期(Ⅱ期及其以上)患者應(yīng)盡量切除原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶，使腫瘤殘余灶直徑≤1cm，必要時(shí)切除部分腸曲，行結(jié)腸造瘺、切除膽囊或脾等，現(xiàn)多主張同時(shí)常規(guī)行后腹膜淋巴結(jié)清掃術(shù)(包括腹主動(dòng)脈旁及各組盆腔淋巴結(jié))。符合下列條件的年輕患者可考慮保留對(duì)側(cè)卵巢：①臨床Ⅰa期，腫瘤分化好，②術(shù)中剖視對(duì)側(cè)卵巢未發(fā)現(xiàn)腫瘤;③術(shù)后有條件嚴(yán)密隨訪。

　　(2)化學(xué)藥物治療：為主要的輔助治療。常用藥物有

　　鉑類：順鉑和卡鉑。

　　烷化劑：環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、塞替哌和美法侖等。

　　抗代謝類：氟尿嘧啶。

　　抗瘤抗生素類：放線菌素D、平陽霉素等。

　　抗腫瘤植物成分類：長(zhǎng)春新堿、紫杉醇等。

　　近年來多為聯(lián)合應(yīng)用，并以鉑類藥物為主藥。腹腔內(nèi)化療不僅能控制腹水，又能使種植病灶縮小或消失。其優(yōu)點(diǎn)在于藥物可直接作用于腫瘤，局部濃度明顯高于血漿濃度。副反應(yīng)較全身用藥為輕。主要是用于早期病例，腹水和小的腹腔內(nèi)殘余種植癌灶。

　　(3)放射治療：為手術(shù)和化療的輔助治療。無性細(xì)胞瘤對(duì)放療最敏感，顆粒細(xì)胞瘤中度敏感，上皮性癌也有一定敏感性。無性細(xì)胞瘤即使是晚期病例，仍能取得較好療效。

　　第25題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)9：閉經(jīng)部位的診斷步驟;

　　首先區(qū)分是原發(fā)性閉經(jīng)抑或繼發(fā)性閉經(jīng)。若為原發(fā)性閉經(jīng)，首先檢查乳房及女性第二性征、子宮的發(fā)育情況。

　　1.子宮功能檢查

　　(1)子宮內(nèi)膜活檢或診斷性刮宮。

　　(2)子宮輸卵管碘油造影。

　　(3)藥物撤退試驗(yàn)：用于評(píng)估體內(nèi)雌激素水平以確定閉經(jīng)程度。

　　孕激素試驗(yàn)：出現(xiàn)撤藥性出血(陽性反應(yīng))，提示子宮內(nèi)膜已受一定水平的雌激素影響，為Ⅰ度閉經(jīng)。若無撤藥性出血(陰性反應(yīng))，應(yīng)進(jìn)一步行雌、孕激素序貫試驗(yàn)。

　　雌、孕激素序貫試驗(yàn)：適用于孕激素試驗(yàn)陰性的閉經(jīng)患者。發(fā)生撤藥性出血者為陽性，提示子宮內(nèi)膜功能正常，可排除子宮性閉經(jīng)，引起閉經(jīng)的原因是患者體內(nèi)雌激素水平低落，為Ⅰ度閉經(jīng)，應(yīng)進(jìn)一步尋找原因。無撤藥性出血者為陰性，應(yīng)重復(fù)一次試驗(yàn)，若仍無出血，提示子宮內(nèi)膜有缺陷或被破壞，可診斷為子宮性閉經(jīng)。

　　2.卵巢功能檢查

　　(1)基礎(chǔ)體溫測(cè)定。

　　(2)陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查。

　　(3)宮頸粘液結(jié)晶檢查。

　　(4)激素測(cè)定：血甾體激素測(cè)定：包括雌二醇、孕酮及睪酮測(cè)定。對(duì)雌激素試驗(yàn)陽性者，為確定原發(fā)病因在卵巢、垂體或下丘腦，需作血FSH、LH、PRL放射免疫測(cè)定。

　　3.垂體功能檢查

　　催乳激素及垂體促性腺激素測(cè)定，PRL正常值為0～20μg/L，PRL>25μg/L時(shí)稱高催乳激素血癥。PRL升高者，測(cè)定TSH，TSH升高者，為甲狀腺功能減退;若TSH正常，而PRL大于100μg/L時(shí)應(yīng)行頭顱MRI或CT檢查，以排除垂體腫瘤。PRL正常者，則應(yīng)測(cè)定垂體促性腺激素。月經(jīng)周期中FSH正常值為5～20U/L，LH為5～25U/L。若FSH>40U/L，提示卵巢功能衰竭;若LH>25U/L或LH/FSH比例為2～3時(shí)，應(yīng)高度懷疑為多囊卵巢;若FSH、LH均<5U/L，提示垂體功能減退病變可能在垂體或下丘腦。

　　第26題

　　試題答案：A

　　第27題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)2：心理活動(dòng);

　　1.心理學(xué)的概念

　　心理學(xué)是研究機(jī)體心理活動(dòng)和行為規(guī)律的科學(xué)，其研究對(duì)象是人的心理活動(dòng)和個(gè)體的行為。

　　2.心理活動(dòng)的定義及分類

　　心理活動(dòng)又稱心理現(xiàn)象，包括兩個(gè)方面，即心理過程和人格。心理過程是指心理活動(dòng)發(fā)生、發(fā)展、消失的動(dòng)力過程，包括認(rèn)識(shí)過程、情緒過程和意志過程。人格又稱個(gè)性，包括兩個(gè)方面：①人格特征，是指先天遺傳、穩(wěn)定不易變化的心理特征，如氣質(zhì)、性格、能力等;②人格傾向，即后天習(xí)得、隨環(huán)境變化而產(chǎn)生的心理傾向，如世界觀、人生觀、理想、需要、動(dòng)機(jī)、興趣等。心理活動(dòng)的分類如下：

　　第28題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　第一單元 醫(yī)療與婦幼保健監(jiān)督管理法規(guī) ☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：第二章 考試和注冊(cè);

　　第八條 國(guó)家實(shí)行醫(yī)師資格考試制度。醫(yī)師資格考試分為執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。

　　醫(yī)師資格統(tǒng)一考試的辦法，由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定。

　　醫(yī)師資格考試由省級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門組織實(shí)施。

　　第九條 具有下列條件之一的，可以參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試：

　　(一)具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中試用期滿一年的。

　　(二)取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書后，具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)�？茖W(xué)歷，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中工作滿二年的;具有中等專業(yè)學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中工作滿五年的。

　　第十條 具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)�？茖W(xué)歷或者中等專業(yè)學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中試用期滿一年的，可以參加執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。

　　第十一條 以師承方式學(xué)習(xí)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)滿三年或者經(jīng)多年實(shí)踐醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)的，經(jīng)縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門確定的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專業(yè)組織或者醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)考核合格并推薦，可以參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。考試的內(nèi)容和辦法由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門另行制定。

　　第十二條 醫(yī)師資格考試成績(jī)合格，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格。

　　第十三條 國(guó)家實(shí)行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)制度。

　　取得醫(yī)師資格的，可以向所在地縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)注冊(cè)。

　　除有本法第十五條規(guī)定的情形外，受理申請(qǐng)的衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)自收到申請(qǐng)之日起30日內(nèi)準(zhǔn)予注冊(cè)，并發(fā)給由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一印制的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)可以為本機(jī)構(gòu)中的醫(yī)師集體辦理注冊(cè)手續(xù)。

　　第十四條 醫(yī)師經(jīng)注冊(cè)后，可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)。

　　未經(jīng)醫(yī)師注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)。

　　第十五條 有下列情形之一的，不予注冊(cè)：

　　(一)不具有完全民事行為能力的;

　　(二)因受刑事處罰，自刑罰執(zhí)行完畢之日起至申請(qǐng)注冊(cè)之日止不滿二年的;

　　(三)受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行政處罰，自處罰決定之日起至申請(qǐng)注冊(cè)之日止不滿二年的;

　　(四)有國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定不宜從事醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)的其他情形的。

　　受理申請(qǐng)的衛(wèi)生行政部門對(duì)不符合條件不予注冊(cè)的，應(yīng)當(dāng)自收到申請(qǐng)之日起三十日內(nèi)書面通知申請(qǐng)人，并說明理由。申請(qǐng)人有異議的，可以自收到通知之日起十五日內(nèi)，依法申請(qǐng)復(fù)議或者向人民法院提起訴訟。

　　第十六條 醫(yī)師注冊(cè)后有下列情形之一的，其所在的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)報(bào)告準(zhǔn)予注冊(cè)的衛(wèi)生行政部門，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)注銷注冊(cè)，收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書：

　　(一)死亡或者被宣告失蹤的;

　　(二)受刑事處罰的;

　　(三)受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行政處罰的;

　　(四)依照本法第三十一條規(guī)定暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)期滿，再次考核仍不合格的;

　　(五)中止醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)滿二年的;

　　(六)有國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定不宜從事醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)的其他情形的。

　　被注銷注冊(cè)的當(dāng)事人有異議的，可以自收到注銷注冊(cè)通知之日起十五日內(nèi)，依法申請(qǐng)復(fù)議或者向人民法院提起訴訟。

　　第十七條 醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等注冊(cè)事項(xiàng)的，應(yīng)當(dāng)?shù)綔?zhǔn)予注冊(cè)的衛(wèi)生行政部門依照本法第十三條的規(guī)定辦理變更注冊(cè)手續(xù)。

　　第十八條 中止醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)二年以上以及有本法第十五條規(guī)定情形消失的，申請(qǐng)重新執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)由本法第三十一條規(guī)定的機(jī)構(gòu)考核合格，并依照本法第十三條的規(guī)定重新注冊(cè)。

　　第十九條 申請(qǐng)個(gè)體行醫(yī)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，須經(jīng)注冊(cè)后在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)滿五年，并按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理審批手續(xù);未經(jīng)批準(zhǔn)，不得行醫(yī)。

　　縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門對(duì)個(gè)體行醫(yī)的醫(yī)師，

　　應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，經(jīng)常監(jiān)督檢查，凡發(fā)現(xiàn)有本法第十六條規(guī)定的情形的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)注銷注冊(cè)，收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。

　　第二十條 縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)將準(zhǔn)予注冊(cè)和注銷注冊(cè)的人員名單予以公告，并由省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門匯總，報(bào)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門備案。

　　本考試內(nèi)容由宏偉醫(yī)學(xué)時(shí)間原創(chuàng)，網(wǎng)址：http://www.yihongwei.com

　　第29題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　第一單元 醫(yī)療與婦幼保健監(jiān)督管理法規(guī) ☆☆☆☆考點(diǎn)1：第一章 總則;

　　第一條 為了保障母親和嬰兒健康，提高出生人口素質(zhì)，根據(jù)憲法，制定本法。

　　第二條 國(guó)家發(fā)展母嬰保健事業(yè)，提供必要條件和物質(zhì)幫助，使母親和嬰兒獲得醫(yī)療保健服務(wù)。

　　國(guó)家對(duì)邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)的母嬰保健事業(yè)給予扶持。

　　第三條 各級(jí)人民政府領(lǐng)導(dǎo)母嬰保健工作。

　　母嬰保健事業(yè)應(yīng)當(dāng)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展計(jì)劃。

　　第四條 國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門主管全國(guó)母嬰保健工作，根據(jù)不同地區(qū)情況提出分級(jí)分類指導(dǎo)原則，并對(duì)全國(guó)母嬰保健工作實(shí)施監(jiān)督管理。

　　國(guó)務(wù)院其他有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)，配合衛(wèi)生行政部門做好母嬰保健工作。

　　第五條 國(guó)家鼓勵(lì)、支持母嬰保健領(lǐng)域的教育和科學(xué)研究，推廣先進(jìn)、實(shí)用的母嬰保健技術(shù)，普及母嬰保健科學(xué)知識(shí)。

　　第六條 對(duì)在母嬰保健工作中做出顯著成績(jī)和在母嬰保健科學(xué)研究中取得顯著成果的組織和個(gè)人，應(yīng)當(dāng)給予獎(jiǎng)勵(lì)。

　　第30題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　第三單元 血液與藥品監(jiān)督管理法規(guī) ☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：第二章 輸血申請(qǐng);

　　第五條 申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科(血庫(kù))備血。

　　第六條 決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。

　　第七條 術(shù)前自身貯血由輸血科(血庫(kù))負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身血回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。

　　第八條 親友互相獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師等對(duì)患者家屬進(jìn)行動(dòng)員，在輸血科(血庫(kù))填寫登記表，到血站或衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的采血點(diǎn)(室)無償獻(xiàn)血，由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。

　　第九條 患者治療性血液成分去除、血漿置換等，由經(jīng)治醫(yī)師申請(qǐng)，輸血科(血庫(kù))或有關(guān)科室參加制定治療方案并負(fù)責(zé)實(shí)施，由輸血科(血庫(kù))和經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者治療過程和監(jiān)護(hù)。

　　第十條 對(duì)于Rh(D)陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。

　　第十一條 新生兒溶血病如需要換血療法的，由經(jīng)治醫(yī)師申請(qǐng)，經(jīng)主治醫(yī)師核準(zhǔn)，并經(jīng)患兒家屬或監(jiān)護(hù)人簽字同意，由血站和醫(yī)院輸血科(血庫(kù))人員共同實(shí)施。

　　第31題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)5：肺容量;

　　肺容量是基本肺容積中兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上的聯(lián)合氣量。

　　1.深吸氣量

　　從平靜呼氣末作最大吸氣時(shí)所能吸人的氣量為深吸氣量，它是潮氣量和補(bǔ)吸氣量之和，是衡量最大通氣潛力的一個(gè)重要指示。胸廓、胸膜、肺組織和呼吸機(jī)等的病變，可使深吸氣量減少而降低最大通氣潛力。

　　2.功能余氣量

　　平靜呼氣末尚存留于肺內(nèi)的氣量為功能余氣量，是余氣量和補(bǔ)呼氣量之和。正常成年人約為2500ml，肺氣腫患者的功能余氣量增加，肺實(shí)質(zhì)性病變時(shí)減少。功能余氣量的生理意義是緩沖呼吸過程中肺泡氣氧和二氧化碳分壓(PO2和PCO2)的過度變化。由于功能余氣量的稀釋作用，吸氣時(shí)，肺內(nèi)PO2，不致突然升得太高，PCO2，不致降得太低;呼氣時(shí)，肺內(nèi)PO2，則不會(huì)降得太低，PCO2不致升得太高。這樣，肺泡氣和動(dòng)脈血液的PO2和PCO2，就不會(huì)隨呼吸而發(fā)生大幅度的波動(dòng)，以利于氣體交換。

　　3.肺活量和時(shí)間肺活量

　　最大吸氣后，從肺內(nèi)所能呼出的最大氣量稱作肺活量，是潮氣量、補(bǔ)吸氣量和補(bǔ)呼氣量之和。肺活量有較大的個(gè)體差異，與身材大小、性別、年齡、體位及呼吸機(jī)強(qiáng)弱等有關(guān)。正常成年男性平均為3500ml，女性為2500ml。

　　肺活量反映了肺一次通氣的最大能力，在一定程度上可作為肺通氣功能的指標(biāo)，但由于測(cè)定肺活量時(shí)不限制呼氣的時(shí)間，所以不能充分反映肺組織的彈性狀態(tài)和氣道的通暢程度。因此，提出時(shí)間肺活量的概念，用來反映一定時(shí)間內(nèi)所能呼出的氣量。時(shí)間肺活量為單位時(shí)間內(nèi)呼出的氣量占肺活量的百分?jǐn)?shù)。測(cè)定時(shí)，讓受試者先作一次深吸氣，然后以最快的速度呼出氣體，同時(shí)分別測(cè)量第1、2、3秒末呼出的氣量，計(jì)算其所占肺活量的百分?jǐn)?shù)，分別稱為第1、2、3秒的時(shí)間肺活量。正常人分別為83%、96%和99%肺活量。時(shí)間肺活量是一種動(dòng)態(tài)指標(biāo)，不僅反映肺活量容量的大小，而且反映了呼吸所遇阻力的變化，所以是評(píng)價(jià)肺通氣功能的較好指標(biāo)。

　　4.肺總量

　　肺所能容納的最大氣量為肺總量，是肺活量和余氣量之和。其值因性別、年齡、身材、運(yùn)動(dòng)鍛煉和體位而異。成年男性平均為5000ml，女性為3500ml。

　　第32題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)6：脂肪沉積的概念、病因及發(fā)病機(jī)制和病理變化;

　　1.概念

　　正常情況下，除脂肪細(xì)胞外，其他細(xì)胞內(nèi)一般不見或僅見少量脂滴，如出現(xiàn)脂滴或脂滴明顯增多，稱脂肪沉積(脂肪變性)。因脂肪代謝主要在肝內(nèi)進(jìn)行，故脂肪沉積常見于肝，也可見于心、腎等器官。

　　2.肝脂肪沉積的病因及發(fā)病機(jī)制

　　肝內(nèi)脂肪來自兩方面，一是腸道吸收的乳糜微粒，水解后成為脂肪酸;二是體內(nèi)脂庫(kù)動(dòng)員放出脂肪酸。大部分脂肪酸在肝細(xì)胞內(nèi)合成中性脂肪，再與載脂蛋白、磷脂結(jié)合成β-脂蛋白，由肝細(xì)胞排到血液中，然后儲(chǔ)于體內(nèi)脂庫(kù)或提供各器官氧化供能。小部分脂肪在肝內(nèi)氧化供能加以利用。上述過程中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙便能引起肝脂肪沉積。

　　(1)進(jìn)入肝的脂肪酸過多：如饑餓、糖尿病等可造成脂肪動(dòng)員增加，肝細(xì)胞攝取脂肪酸增加，若超過了肝將其氧化和合成脂蛋白的能力，導(dǎo)致脂肪在肝內(nèi)沉積。

　　(2)脂蛋白合成障礙：合成脂蛋白的磷脂或膽堿缺乏時(shí)，肝細(xì)胞不能合成脂蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)出去，而在肝內(nèi)沉積。

　　(3)脂肪酸氧化障礙：缺氧、感染、中毒時(shí)使線粒體受損，影響β氧化，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)ATP生成減少，使進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)的脂肪酸不能充分氧化，脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)沉積。

　　3.病理變化

　　肉眼觀，肝脂肪沉積比較顯著時(shí)，肝增大，包膜緊張，色淺黃且有油膩感。鏡下，肝細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)大小不等的空泡(因脂肪在制片過程中被有機(jī)溶劑溶解所致)。脂滴可被蘇丹Ⅲ染成拮紅色。肝淤血時(shí)，小葉中央?yún)^(qū)缺氧較重，該處肝細(xì)胞常發(fā)生脂肪變性。

　　第33題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)8：胃癌;

　　胃癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一。發(fā)病年齡多在40-60歲，患者男性多于女性。好發(fā)部位為胃賽部，特別是小彎側(cè)，占75%左右。胃體部則少見。臨床上一般將胃癌分為早期胃癌和進(jìn)展期胃癌。

　　1.早期胃癌的特點(diǎn)

　　早期胃癌為局限于粘膜及粘膜下層的胃癌。早期胃癌肉眼觀可分為隆起型、表淺型和凹陷型，而表淺型又可分為表淺隆起型、表淺平坦型和表淺凹陷型。組織學(xué)類型與進(jìn)展期胃癌相同。早期胃癌經(jīng)手術(shù)切除治療預(yù)后良好。

　　2.進(jìn)展期胃癌的病理變化

　　(1)眼觀類型：進(jìn)展期胃癌可分為息肉型、潰瘍型和浸潤(rùn)型：

　�、傧⑷庑湍[瘤呈息肉狀突向胃腔;

　�、跐冃统３时P狀，周圍隆起，中心壞死形成潰瘍;

　　③浸潤(rùn)型癌組織在胃壁內(nèi)彌漫浸潤(rùn)，使胃壁彌漫增厚，又稱皮革胃。

　　(2)組織學(xué)類型：可分為管狀腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌、乳頭狀腺癌和末分化癌。

　�、俟軤钕侔喊┘�(xì)胞排列成腺管狀，可為高分化、中分化和低分化，占胃癌的絕大多數(shù);

　�、谡骋合侔罕憩F(xiàn)為在粘液湖中可見腺管狀或乳頭狀排列的癌細(xì)胞，常伴有高分化管狀腺癌或乳頭狀腺癌結(jié)構(gòu);

　�、塾〗浼�(xì)胞癌：由彌漫分布的印戒樣癌細(xì)胞構(gòu)成，癌細(xì)胞常彌漫浸潤(rùn)腸壁全層;

　�、苋轭^狀腺癌：癌細(xì)胞排列成乳頭狀結(jié)構(gòu)，乳頭中心索間質(zhì)較少;

　�、菸捶只杭�(xì)胞較小，大小較一致，彌漫分布或排列成小條索，無腺管形成。

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