第 1 頁(yè)：A1型題

第 4 頁(yè)：A2型題

第 6 頁(yè)：A3型題

第 8 頁(yè)：B1型題

第 11 頁(yè)：答案解析

　　答案：

　　第1題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)6：不可逆抑制作用和可逆抑制作用;

　　1.不可逆抑制作用

　　此類抑制劑一般均為非生物來(lái)源，它們與酶共價(jià)結(jié)合破壞了酶與底物結(jié)合或酶的催化功能。由于抑制劑與酶共價(jià)結(jié)合，不能用簡(jiǎn)單的透析、稀釋等物理方法除去抑制作用。

　　2.可逆抑制作用

　　可逆性抑制劑是通過(guò)非共價(jià)鍵與酶結(jié)合，因此既能結(jié)合又易解離，迅速地達(dá)到平衡。酶促反應(yīng)速度因抑制劑與酶或酶-底物復(fù)合物相結(jié)合而減慢�？赡嫘砸种谱饔糜址譃楦�(jìng)爭(zhēng)性和非競(jìng)爭(zhēng)性抑制等類型。

　　(1)競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用

　　競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑的結(jié)構(gòu)與底物相似，能與底物競(jìng)爭(zhēng)酶的結(jié)合位點(diǎn)，所以稱競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用。抑制劑與底物競(jìng)爭(zhēng)酶的結(jié)合位點(diǎn)的能力取決于兩者的濃度。如抑制劑濃度恒定，底物濃度低時(shí)，抑制作用最為明顯。隨著底物濃度的增加，酶-底物復(fù)合物濃度增加，抑制作用減弱。當(dāng)?shù)孜餄舛冗h(yuǎn)遠(yuǎn)大于抑制劑濃度時(shí)，幾乎所有的酶均被底物奪取，此時(shí)，酶促反應(yīng)的Vmax不變，但Km值變大。

　　很多藥物都屬酶的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑�；前匪幬锱c對(duì)氨基苯甲酸具有類似結(jié)構(gòu)，而對(duì)氨基苯甲酸是二氫葉酸合成酶的底物之一，因此磺胺藥通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性地抑制二氫葉酸合成酶，使細(xì)菌缺乏二氫葉酸乃至四氫葉酸而不能合成核酸而增殖受抑制。

　　(2)非競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用

　　抑制劑既能與酶結(jié)合，也能與酶-底物復(fù)合物結(jié)合，從而使酶喪失活性，稱為非競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑。此種抑制劑既影響對(duì)底物的結(jié)合，又阻礙其催化功能，表現(xiàn)為Vmax值減小，而Km值不變。

　　第2題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)11：蛋白質(zhì)生物合成體系;

　　除合成原料氨基酸外，蛋白質(zhì)生物合成體系組成還有mRNA、tRNA、核(糖核)蛋白體、有關(guān)的酶、蛋白質(zhì)因子、ATP、GTP等供能物質(zhì)及必要的無(wú)機(jī)離子。

　　1.MRNA：它是蛋白質(zhì)多肽鏈合成的模板。mRNA中每3個(gè)核背酸組成1個(gè)密碼子，5′端第一個(gè)AUG表示起動(dòng)信號(hào)，并代表甲酰蛋氨酸(細(xì)菌)或蛋氨酸(高等動(dòng)物);UAA或UAG、UGA表示終止。為氨基酸編碼的密碼子具有簡(jiǎn)并性，并與tRNA反密碼互補(bǔ)。

　　2.tRNA及核(糖核)蛋白體：是氨基酸的運(yùn)載體。一種tRNA可攜帶一種氨基酸;一種氨基酸可有數(shù)種tRNA攜帶。tRNA反密碼子與mRNA密碼子第3個(gè)核苷酸配對(duì)時(shí)除A-U、G-C外，還可有U-G、I-C、I-A等不穩(wěn)定配對(duì)。核(糖核)蛋白體是多肽鏈的“裝配機(jī)”。由大、小亞基組成，亞基又是由不同rRNA分子與多種蛋白質(zhì)分子構(gòu)成。原核小亞基為30S，真核為40S;原核大亞基為50S，真核為60S。整個(gè)原核核(糖核)蛋白體為70S，真核為80S。一類核(糖核)蛋白體附著于粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，參與分泌蛋白質(zhì)合成;另一類游離于胞質(zhì)，參與固有蛋白質(zhì)合成。

　　3.蛋白質(zhì)因子：包括啟始因子、延長(zhǎng)因子、釋放因子等。

　　蛋白質(zhì)生物合成過(guò)程簡(jiǎn)單概括為氨基酰-tRNA的生成(氨基酸活化)，“核蛋白體循環(huán)”。后者是肽鏈縮合過(guò)程，包括起動(dòng)、延長(zhǎng)、終止三個(gè)階段。經(jīng)上述過(guò)程合成的肽鏈尚需。經(jīng)加工、聚合過(guò)程才能生成有活性的蛋白質(zhì)或多肽。

　　第3題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)10：血吸蟲(chóng)病;

　　血吸蟲(chóng)病是血吸蟲(chóng)寄生于人體引起的地方性寄生蟲(chóng)病，在我國(guó)主要流行的是日本血吸蟲(chóng)病。人接觸疫水時(shí)，血吸蟲(chóng)尾蚴鉆入人體皮膚或粘膜內(nèi)發(fā)育為童蟲(chóng)。童蟲(chóng)進(jìn)入小血管，經(jīng)過(guò)肺循環(huán)及體循環(huán)到達(dá)全身，其中唯有通過(guò)腸系膜毛細(xì)血管到達(dá)腸系膜靜脈的童蟲(chóng)才能在體內(nèi)發(fā)育為成蟲(chóng)，并產(chǎn)卵。

　　1.基本病理變化

　　(1)尾蚴性皮炎：表現(xiàn)為真皮充血、出血和水腫，初期為中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，后期浸潤(rùn)細(xì)胞以單核細(xì)胞為生。童蟲(chóng)移行到肺引起點(diǎn)狀出血和白細(xì)胞浸潤(rùn)。

　　(2)成蟲(chóng)引起的病變：死亡蟲(chóng)體周圍可見(jiàn)組織壞死，大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，形成嗜酸性膿腫。

　　(3)蟲(chóng)卵引起的病變：主要發(fā)生在大腸壁和肝臟，其病變表現(xiàn)為：

　�、偌毙韵x(chóng)卵結(jié)節(jié)：眼觀為灰黃色、粟粒到綠豆大小的結(jié)節(jié)。鏡下見(jiàn)結(jié)節(jié)中央有一個(gè)或幾個(gè)成熟蟲(chóng)卵，蟲(chóng)卵周圍為顆粒狀壞死物質(zhì)和大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，病變似膿腫，又稱嗜酸性膿腫。繼而蟲(chóng)卵周圍出現(xiàn)肉芽組織，并有大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，及少量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。后期，蟲(chóng)卵周圍出現(xiàn)上皮樣細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞逐漸減少，形成晚期急性蟲(chóng)卵結(jié)節(jié)。

　�、诼韵x(chóng)卵結(jié)節(jié)：急性蟲(chóng)卵結(jié)節(jié)內(nèi)的毛蜘死亡后，壞死組織逐漸被吸收，蟲(chóng)卵周圍被上皮樣細(xì)胞、異物巨細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等包圍，病變似結(jié)核，但無(wú)干酪樣壞死，又稱假結(jié)核結(jié)節(jié)。最后結(jié)節(jié)纖維化。

　　2.肝、腸的病理變化及后果

　　(1)肝臟：蟲(chóng)卵隨門靜脈血流到達(dá)肝匯管區(qū)，形成急、慢性血吸蟲(chóng)卵結(jié)節(jié)，繼而纖維化，導(dǎo)致血吸蟲(chóng)性肝硬化，但無(wú)明顯的假小葉形成是其特點(diǎn)。肉眼觀，肝表面不平滑，可見(jiàn)粗大的結(jié)節(jié)狀隆起。由于病變主要發(fā)生在匯管區(qū)，故導(dǎo)致竇前性門脈高壓，在臨床上較早出現(xiàn)腹水、巨脾和食管下靜脈曲張等體征。

　　(2)腸道：因血吸蟲(chóng)主要寄生于腸系膜下靜脈，大量蟲(chóng)卵反復(fù)逆血流沉著于直腸及左半結(jié)腸的粘膜下層和固有層，導(dǎo)致粘膜充血、水腫，嚴(yán)重者壞死，潰瘍形成。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、粘液便。慢性期因蟲(chóng)卵反復(fù)沉積，潰瘍反復(fù)形成，最后導(dǎo)致腸壁纖維化或息肉形成，嚴(yán)重者可致腸腔狹窄和梗阻。

　　第4題

　　試題答案：B

　　第5題

　　試題答案：E

　　第6題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)1：第三代喹諾酮類藥物;

　　常用的第三代喹諾酮類藥物有環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星等。

　　1.抗菌作用

　　抗菌譜廣，體外抗菌活性強(qiáng)。對(duì)耐藥綠膿桿菌、耐甲氧西林的金葡菌、產(chǎn)青霉素酶的淋球菌、產(chǎn)酶流感桿菌等均有良效，對(duì)肺炎軍團(tuán)菌和彎曲菌也有效。一些對(duì)氨基苷類耐藥的革蘭陰性和陽(yáng)性菌仍然敏感。

　　2.作用機(jī)制

　　抑制DNA螺旋酶，阻礙DNA復(fù)制而導(dǎo)致細(xì)菌死亡。

　　3.臨床應(yīng)用

　　適用于敏感致病菌所致的呼吸道感染、泌尿道感染、前列腺炎、淋病及革蘭陰性桿菌所致各種感染，骨、關(guān)節(jié)、皮膚軟組織感染。

　　第7題

　　試題答案：D

　　第8題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)23：呼吸困難的臨床常見(jiàn)類型與特點(diǎn);

　　1.肺源性呼吸困難

　　系呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙。導(dǎo)致缺氧和/或二氧化碳潴留。臨床上分為兩種類型：

　　(1)吸氣性呼吸困難：特點(diǎn)是吸氣費(fèi)力，重者由于呼吸肌極度用力，胸腔負(fù)壓增大，吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，稱“三凹癥”。常伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴發(fā)生機(jī)制是各種原因引起的喉、氣管、大支氣管的狹窄與梗阻，如急性喉炎、喉水腫、喉痙攣、白喉、喉癌、氣管腫瘤氣管異物或氣管受壓(甲狀腺腫大、淋巴結(jié)腫大或主動(dòng)脈瘤壓迫)等。

　　(2)呼氣性呼吸困難：特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)而緩慢，常伴有哮鳴音。發(fā)生機(jī)制是肺泡彈性減弱和/或小支氣管狹窄阻塞。常見(jiàn)于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫等。

　　(3)混合性呼吸困難：特點(diǎn)是吸氣與呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增快、變淺，常伴有呼吸音減弱或消失，可有病理性呼吸音，發(fā)生機(jī)制是肺部病變廣泛，呼吸面積減少，影響換氣功能。常見(jiàn)于重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大片肺不張、大塊肺梗死、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、大量胸腔積液和氣胸等。

　　2.心源性呼吸困難

　　主要由左心和/或右心衰竭引起，兩者發(fā)生機(jī)制不同，左心衰竭所致呼吸困難較為嚴(yán)重。

　　(1)左心衰竭：發(fā)生機(jī)制為①肺淤血使氣體彌散功能降低;②肺泡張力增高，刺激牽張感受器，通過(guò)迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞;③肺泡彈性減退，擴(kuò)繞與收縮能力降低，肺活量減少;④肺循環(huán)壓力升高對(duì)呼吸中樞的反射性刺激。

　　左心衰竭所致呼吸困難的特點(diǎn)是活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕。因坐位時(shí)下半身回心血量減少，減輕肺淤血的程度;同時(shí)坐位時(shí)膈位置降低，運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)，肺活量可增加10%～30%，因此病情較重病人，常被迫采取端坐呼吸體位。

　　急性左心衰竭時(shí)，常出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難。其發(fā)生機(jī)制為：①睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增高，冠狀動(dòng)脈收縮，心肌供血減少，降低心功能;②仰臥位時(shí)肺活量減少，下半身靜脈回心血量增多，致肺淤血加重。發(fā)作時(shí)，病人突感胸悶氣急而驚醒，被迫坐起，驚恐不安。輕者數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后癥狀逐漸消失，重者氣喘、發(fā)紺、出汗，有哮鳴音，咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺底部有濕性啰音，心率加快。此種呼吸困難又稱為心源性哮喘，常見(jiàn)于高血壓性心臟病、冠心病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心肌炎、心肌病等。

　　(2)右心衰竭：發(fā)生機(jī)制為①右心房與上腔靜脈壓升高，刺激壓力感受器反射地興奮呼吸中樞;②血氧含量減少，酸性代謝產(chǎn)物增多，刺激呼吸中樞;③淤血性肝腫大、腹水和胸水，使呼吸運(yùn)動(dòng)受限。臨床上主要見(jiàn)于慢性肺心病。

　　3.中毒性呼吸困難

　　在尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒和腎小管性酸中毒時(shí)，血中酸性代謝產(chǎn)物增多，強(qiáng)烈刺激呼吸中樞，出現(xiàn)深而規(guī)則的呼吸，可伴有鼾聲，稱為酸中毒大呼吸(Kussmaul呼吸)。急性感染和急性傳染病時(shí)，體溫升高及毒性代謝產(chǎn)物的影響，刺激呼吸中樞，使呼吸頻率增加。某些藥物和化學(xué)物質(zhì)中毒如嗎啡類、巴比妥類藥物、有機(jī)磷中毒時(shí)，呼吸中樞受抑制，致呼吸變緩慢，可表現(xiàn)呼吸節(jié)律異常和Cheyne-Stokes呼吸或Biots呼吸。

　　4.血源性呼吸困難

　　重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥或硫化血紅蛋白血癥等，因紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量降低，致呼吸變快，同時(shí)心率加速。大出血或休克時(shí)，因缺血與血壓下降，刺激呼吸中樞，也可使呼吸加速。

　　5.神經(jīng)精神性呼吸困難

　　重癥顱腦患如顱腦外傷、腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫及腦腫瘤等，呼吸中樞因受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激，合呼吸變慢而深，并常伴有呼吸節(jié)律的異常，如呼吸遏制、雙吸氣等。癔病患者由于精神或心理因素的影響可有呼吸困難發(fā)作，其特點(diǎn)是呼吸淺表而頻數(shù)，1分鐘可達(dá)60～100次，并常因通氣過(guò)度而發(fā)生呼吸性堿中毒，出現(xiàn)口周、肢體麻木和手足搐弱。嘆息樣呼吸患者自述呼吸困難，但并無(wú)呼吸困難的客觀表現(xiàn)，偶然出現(xiàn)一次深大吸氣，伴有嘆息樣呼氣，在嘆息之后自覺(jué)輕快，屬于神經(jīng)官能癥表現(xiàn)。

　　第9題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：肝硬化的臨床表現(xiàn);

　　1.代償期

　　癥狀較輕，缺乏特異性。有乏力、食欲減退、間歇性腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉等，肝脾輕、中度腫大，質(zhì)地偏硬，無(wú)顯著壓痛。

　　2.失代償期

　　(1)肝功能減退

　�、偃砬闆r較差，有肝病面容、消瘦乏力、皮膚干枯、面色黝黑等;

　　②消化道癥狀明顯，有腹脹、惡心、嘔吐，進(jìn)食脂肪和蛋白質(zhì)后易引起腹瀉，可伴有黃疸;

　�、塾谐鲅獌A向和貧血，與肝合成凝血因子減少脾功能亢進(jìn)和毛細(xì)血管脆性增加有關(guān);

　�、軆�(nèi)分泌紊亂，因肝對(duì)雌激素及醛固酮滅活作用減弱導(dǎo)致，男性有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育癥，女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等，可出現(xiàn)蜘蛛痣和肝掌;

　�、堇^發(fā)性醛固酮增多和抗利尿激素增多，導(dǎo)致水鈉潴留、尿量減少、腹水加重和浮腫;

　�、揠娊赓|(zhì)和酸堿平衡紊亂：常見(jiàn)低鈉血癥，低鉀低氯血癥及代謝性堿中毒。

　　(2)門脈高壓癥：

　�、倨⒛[大，晚期常伴有脾功能亢進(jìn)，全血減少;

　�、趥�(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放，最重要的三支是：食管與胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張以及痔靜脈擴(kuò)張;

　　③腹水(部分患者可伴有胸水)，系水鈉過(guò)量潴留所致，與下列因素有關(guān);肝門靜脈壓力增高;低蛋白血壓;肝淋巴液生成過(guò)多;繼發(fā)性醛固酮增多;抗利尿激素分泌增多;有效循環(huán)血容量不足。

　　(3)肝觸診：肝大小程度不定，晚期可因肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死而縮小。

　　第10題

　　試題答案：C

　　第11題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)5：急性胰腺炎的內(nèi)科治療及預(yù)后;

　　1.內(nèi)科治療

　　(1)內(nèi)科治療

　�、僦匕Y監(jiān)護(hù)(主要對(duì)出血壞死性胰腺炎)。

　�、诳剐菘思凹m正水電解質(zhì)平衡失調(diào)。防治DIC。

　�、垡种埔纫悍置�。禁食和胃腸減壓，選用生長(zhǎng)抑素，抗膽堿能藥，胰高糖素。

　　④解痙鎮(zhèn)痛。選用阿托品、普魯卡因、嗎啡。

　�、莘乐卫^發(fā)感染，選用各種有效的抗生素。

　�、抟种埔认倩钚�。選用抑肽酶。

　�、咛瞧べ|(zhì)激素，僅適用于出血壞死型胰腺炎伴有休克或急性呼吸窘迫綜合征的患者。

　　2.處理并發(fā)癥：對(duì)腹膜炎采用腹膜透析治療;在急性呼吸窘迫綜合征，用地塞米松、利尿劑，并作氣管切開(kāi)，使用終末正壓人工呼吸器;并發(fā)高血糖或糖尿病者，用胰島素治療。

　　3.預(yù)后

　　水腫型胰腺炎預(yù)后良好。出血壞死型預(yù)后險(xiǎn)惡，病死率30%～70%。其余多遺留胰功能不全，或演變?yōu)槁砸认傺住?/P>

　　第12題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：短暫性腦缺血發(fā)作的臨床表現(xiàn);

　　短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是由于局部腦組織一過(guò)性血液供應(yīng)障礙而引起局灶性神經(jīng)功能缺損。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至l小時(shí)，癥狀在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作�？赡懿∫�?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟病、血液成分改變、血流動(dòng)力學(xué)變化等。臨床表現(xiàn)如下：

　　1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA

　　(1)常見(jiàn)癥狀：對(duì)側(cè)單肢無(wú)力或輕偏癱，可伴有對(duì)側(cè)面部輕癱，系大腦中動(dòng)脈供血區(qū)或大腦中動(dòng)脈與大腦前動(dòng)脈皮層支的分水嶺區(qū)缺血的表現(xiàn)。

　　(2)特征性癥狀

　　①眼動(dòng)脈交叉癱(病變側(cè)單眼一過(guò)性黑蒙或失明、對(duì)側(cè)偏癱及感覺(jué)障礙)和Homer征交叉癱(病變側(cè)Horner征、對(duì)側(cè)偏癱)。

　�、谥鱾�(cè)半球受累可出現(xiàn)失語(yǔ)癥。

　　(3)可能出現(xiàn)的癥狀

　�、賹�(duì)側(cè)單肢或半身感覺(jué)異常，如偏身麻木或感覺(jué)減退，為大腦中動(dòng)脈供血區(qū)缺血的表現(xiàn)。

　�、趯�(duì)側(cè)同向性偏盲。

　　2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA

　　(1)常見(jiàn)癥狀：眩暈、平衡失調(diào)，大多數(shù)不伴有耳鳴(腦干前庭系缺血表現(xiàn));少數(shù)可伴耳鳴(內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈缺血致內(nèi)耳受累)。

　　(2)特征性癥狀

　　①跌倒發(fā)作：表現(xiàn)患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時(shí)，下肢突然失去張力而跌倒，無(wú)意識(shí)喪失，常可很快自行站起;系下部腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致。

　�、诙虝盒匀嫘赃z忘癥(TGA)：發(fā)作時(shí)出現(xiàn)短時(shí)間記憶喪失，病人對(duì)此有自知力，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘;發(fā)作時(shí)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，但談話、書(shū)寫和計(jì)算能力保持，是大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及邊緣系統(tǒng)的顳葉海馬、海馬旁回和穹隆所致。

　�、垭p眼視力障礙發(fā)作：因雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀支缺血而致枕葉視皮層受累，引起暫時(shí)性皮質(zhì)盲。

　　(3)可能出現(xiàn)的癥狀

　�、偻萄收系K、構(gòu)音不清。

　　②共濟(jì)失調(diào)。

　　③意識(shí)障礙伴或不伴瞳孔縮小。

　　④一側(cè)或雙側(cè)面、口周麻木或交叉性感覺(jué)障礙。

　　⑤眼外肌麻痹和復(fù)視。

　　⑥交叉性癱瘓。

　　第13題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆考點(diǎn)13：定向力及其障礙;

　　定向力指患者對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、周圍人物及自身的認(rèn)識(shí)能力。定向障礙是對(duì)周圍環(huán)境如時(shí)間、地點(diǎn)、人物和自身狀況，姓名、性別、年齡等不能正確認(rèn)識(shí)。定向障礙最常見(jiàn)于腦器質(zhì)性精神障礙，特別是出現(xiàn)意識(shí)障礙者，也可見(jiàn)于其他精神障礙。正常人亦可出現(xiàn)短暫的定向障礙，特別是新遷地址或旅途中可出現(xiàn)持續(xù)約數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)定向障礙。

　　第14題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：精神分裂癥的臨床類型;

　　根據(jù)精神分裂癥臨床癥狀群的不同，可劃分為不同的類型。這種劃分的依據(jù)偏重于精神病理學(xué)。常見(jiàn)類型有：

　　1.單純型：起病緩慢、持續(xù)發(fā)展。臨床表現(xiàn)早期類似“神經(jīng)衰弱”，逐漸出現(xiàn)日益加重的孤僻、被動(dòng)、生活疏懶和情感淡漠，無(wú)明顯幻覺(jué)妄想，治療效果較差。

　　2.青春型：多發(fā)病于青春期，起病較急，病情發(fā)展較快，多在2周內(nèi)達(dá)到高峰。情感改變突出，主要癥狀表現(xiàn)為情感喜怒無(wú)常，表情做作，扮弄鬼臉，傻笑;思維內(nèi)容離奇，難以理解，思維破裂;行為幼稚、愚蠢，常有興奮沖動(dòng)行為及本能(性欲、食欲)意向亢進(jìn);也有意向倒錯(cuò)的表現(xiàn);可見(jiàn)零亂的幻覺(jué)或妄想。病情進(jìn)展迅速，預(yù)后欠佳。

　　3.緊張型：以明顯精神運(yùn)動(dòng)紊亂為主要表現(xiàn)。緊張性木僵可與緊張性興奮交替出現(xiàn)。以木僵狀態(tài)多見(jiàn)。病人言語(yǔ)及行為動(dòng)作受到不同程度的抑制，可表現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)緩慢、少語(yǔ)少動(dòng)，或是嚴(yán)重的抑制，如固定于某個(gè)姿勢(shì)、不言不語(yǔ)、不飲不食、甚至木僵狀態(tài)。目前較以前明顯減少。

　　4.偏執(zhí)型：最常見(jiàn)，起病較緩慢，發(fā)病年齡多在30歲以后，以對(duì)象漸趨泛化、內(nèi)容日益荒謬的妄想為主要表現(xiàn)，有時(shí)可伴有幻覺(jué)和感知綜合障礙，人格改變和精神衰退較少見(jiàn)。

　　5.其他類型：如未分化型、精神分裂癥后抑郁以及殘留型等。“未分化型”，表明患者的臨床表現(xiàn)同時(shí)具備一種以上亞型的特點(diǎn)，但沒(méi)有明顯的分組特征;“衰退型”，指部分患者符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，病期多在3年以上，但最近1年以陰性癥狀為主，社會(huì)功能嚴(yán)重受損，成為精神殘疾;“殘留型”，指部分患者的臨床表現(xiàn)過(guò)去符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，至少2年一直未完全緩解。目前病情雖有好轉(zhuǎn)，但殘留個(gè)別陽(yáng)性癥狀或個(gè)別陰性癥狀;“精神分裂癥后抑郁”，指部分病人癥狀部分控制或病情基本穩(wěn)定后，出現(xiàn)抑郁癥狀。

　　Crow根據(jù)前人與自己的研究，提出精神分裂癥生物異質(zhì)性的觀點(diǎn)，精神分裂癥按陽(yáng)性、陰性癥狀群進(jìn)行分型。陽(yáng)性癥狀指精神功能的異�；蚩哼M(jìn)，包括幻覺(jué)、妄想、明顯的思維形式障礙、反復(fù)的行為紊亂和失控。陰性癥狀指精神功能的減退或缺失，包括情感平淡、言語(yǔ)貧乏、意志貧乏、無(wú)快感體驗(yàn)、注意障礙。工型精神分裂癥(陽(yáng)性精神分裂癥)以陽(yáng)性癥狀為特征，對(duì)抗精神病藥物反應(yīng)良好，無(wú)認(rèn)知功能改變，預(yù)后良好，生物學(xué)基礎(chǔ)是多巴胺功能亢進(jìn);Ⅱ型精神分裂癥(陰性精神分裂癥)以陰性癥狀為主，對(duì)抗精神病藥物反應(yīng)差，伴有認(rèn)知功能改變，預(yù)后差，腦細(xì)胞喪失退化(額葉萎縮)，多巴胺功能沒(méi)有特別變化。

　　第15題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：心身疾病;

　　1.概念

　　是指一組與心理和社會(huì)因素密切相關(guān)，但以軀體癥狀表現(xiàn)為主的疾病。特別是和情緒因素密切相關(guān)的，主要累及到自主神經(jīng)所支配的器官和組織的，并導(dǎo)致這些器官和組織產(chǎn)生結(jié)構(gòu)改變的一組疾病。

　　可能的發(fā)病機(jī)制心身疾病與心理社會(huì)因素有緊密聯(lián)系，隨著科學(xué)技術(shù)現(xiàn)代化的發(fā)展，生活和工作節(jié)奏的加快，矛盾沖突和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)的加強(qiáng)，均可造成心理緊張。再遇到心理社會(huì)因素的刺激可導(dǎo)致情緒的改變，造成植物神經(jīng)和內(nèi)分泌功能的改變，最后可致器官組織功能結(jié)構(gòu)的改變，從而導(dǎo)致心身疾病的發(fā)生。

　　2.范圍

　　心身疾病范圍很廣，主要包括由情緒因素引起的，以軀體癥狀為主要表現(xiàn)，受植物神經(jīng)所支配的系統(tǒng)或器官的疾病。

　　(1)皮膚系統(tǒng)的疾病，如神經(jīng)性皮炎、牛皮癬等。

　　(2)呼吸系統(tǒng)的疾病，如支氣管哮喘、神經(jīng)性咳嗽等。

　　(3)心血管系統(tǒng)的疾病，如原發(fā)性高血壓、冠心病等。

　　(4)消化系統(tǒng)的疾病，如胃、十二指腸潰瘍、神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性嘔吐、潰瘍性結(jié)腸炎、過(guò)敏性結(jié)腸炎等。

　　(5)泌尿生殖系統(tǒng)的疾病，如月經(jīng)紊亂、經(jīng)前期緊張癥、性功能障礙、尿頻等。

　　(6)內(nèi)分泌系統(tǒng)的疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病等。

　　(7)神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，如緊張性頭痛、痙攣性疾病、睡眠障礙、植物神經(jīng)功能失調(diào)等。

　　(8)肌肉骨骼系統(tǒng)的疾病，如腰背疼、肌肉疼痛等。

　　第16題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)3：乳房囊性增生病;

　　1.概述

　　乳腺囊性增生癥也稱慢性囊性乳腺病(簡(jiǎn)稱乳腺病)。是女性多發(fā)病之一，常見(jiàn)于25～40歲。基本病理改變是乳腺間質(zhì)的良性增生，也可為腺管內(nèi)上皮的乳頭樣增生，伴乳管囊性擴(kuò)張或腺管周圍囊腫形成。

　　2.臨床特點(diǎn)

　　突出的表現(xiàn)是乳房脹痛和乳房腫塊。脹痛的特點(diǎn)是程度不一，具有周期性，即月經(jīng)前期癥狀加重，月經(jīng)過(guò)后緩解。腫塊常為多發(fā)性，呈結(jié)節(jié)狀或條索狀，大小不一，質(zhì)韌而不硬，與周圍組織的分界不清楚，但相互無(wú)粘連，可被推動(dòng)。腫塊在月經(jīng)過(guò)后有所縮小，且腋下淋巴結(jié)無(wú)腫大。脹痛和腫塊可限于一側(cè)，也可見(jiàn)于雙側(cè)，可為局限性也可為整個(gè)乳房。另一特點(diǎn)是病程長(zhǎng)，發(fā)展慢，有時(shí)伴有乳頭溢液，多為黃綠色、無(wú)色漿液或棕色血性。本病有時(shí)與乳癌混淆，伴有上皮不典型增生者有發(fā)生惡變可能(約2%～3%)。

　　3.處理

　　(1)教病人學(xué)會(huì)自查，自查最好在每次月經(jīng)剛結(jié)束時(shí)進(jìn)行;

　　(2)對(duì)懷疑有乳癌者，囑病人每隔2～3個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查，必要時(shí)行活組織切片檢查或細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查;

　　(3)因該病病史長(zhǎng)，故應(yīng)做好耐心細(xì)致解釋工作，并密切隨訪，做到即解除病人顧慮，又不致漏診乳癌;

　　(4)主要的治療方法有內(nèi)分泌治療、碘化鉀、中藥及對(duì)癥處理。

　　第17題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)6：胰島素瘤;

　　主要領(lǐng)先臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)。

　　1.臨床表現(xiàn)

　　第一位描述胰島素瘤臨床癥狀的是Whipple。其臨床癥狀包括：

　　(1)禁食后發(fā)生低血糖癥狀;

　　(2)血糖水平低于2.8mmol/L;

　　(3)給予口服或靜脈注射葡萄糖后癥狀緩解，稱為Whipple三聯(lián)癥。目前Whipple三聯(lián)癥仍有重要的診斷意義。胰島素瘤在低血糖情況下仍自律性地合成和分泌胰島素，產(chǎn)生特殊的臨床癥狀。臨床癥狀包括兩部分，一組為低血糖誘發(fā)兒茶酚胺釋放癥，表現(xiàn)心慌、發(fā)抖、蒼白、出汗、心動(dòng)過(guò)速、饑餓等。

　　另一組為神經(jīng)性低血糖癥，即因低血糖造成腦組織缺乏葡萄糖而引起的癥狀，如：人格改變，精神錯(cuò)亂，癲癇發(fā)作和昏迷等，常被誤診為精神病。

　　2.實(shí)驗(yàn)室檢查

　　(1)反復(fù)測(cè)定空腹血糖可低至2.2mmol/L(40mg/dl)以下。

　　(2)葡萄糖耐量試驗(yàn)可呈低平曲線。

　　(3)禁食后發(fā)生的癥狀性低血糖常伴有血清胰島素水平升高大于25μU/ml(正常值<24μU/ml)。

　　(4)病人經(jīng)一夜禁食，胰島素(μU/ml)血糖(μU/ml)比值(胰島素釋放指數(shù))大于0.4(正常值≤0.3)。

　　3.影像學(xué)檢查

　　術(shù)前定位診斷包括B超，增強(qiáng)CT掃描，MRI及腹腔動(dòng)脈造影等。選擇性腹腔動(dòng)脈造影可顯示增強(qiáng)的腫瘤染色，可發(fā)現(xiàn)直徑<1cm的腫瘤，國(guó)內(nèi)報(bào)告其陽(yáng)性率為75%。經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈插管(PTPC)分段取脾靜脈血測(cè)定胰島素水平進(jìn)行腫瘤定位診斷，準(zhǔn)確率可達(dá)90%。術(shù)中B超是近年來(lái)最被提倡的一種診斷方法，具有簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)，可免除術(shù)前定位診斷，節(jié)省經(jīng)費(fèi)，術(shù)中定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)。

　　4.診斷

　　Whipple三聯(lián)征是胰島素瘤的重要診斷依據(jù)：

　　(1)自發(fā)性周期性發(fā)作低血糖癥狀，常于空腹或勞累后發(fā)作;

　　(2)發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L;

　　(3)口服或靜脈注射葡萄糖后癥狀緩解。

　　但臨床上并不都有以上典型癥狀，對(duì)癥狀不典型診斷有困難者可行以下檢查：

　　(1)反復(fù)測(cè)血糖，可低至2.2mmol/L以下;

　　(2)葡萄糖耐量試驗(yàn)可呈低平曲線;

　　(3)饑餓試驗(yàn)：48小時(shí)可誘發(fā)癥狀;

　　(4)甲苯磺丁脲(D860)耐量試驗(yàn)：用于低血糖不明顯時(shí)，靜脈注射20～25mg/kg，如為本病則血糖明顯降低，且恢復(fù)緩慢;

　　(5)血胰島素測(cè)定：正常值35.8～143.5pmol/L，增高70%以上提示為本病;

　　(6)經(jīng)皮肝門靜脈插管分段取血測(cè)胰島素(PTPC)對(duì)診斷和腫瘤定位有一定價(jià)值;

　　(7)CT、磁共振和選擇性動(dòng)脈造影可顯示直徑≥1cm的腫瘤;

　　(8)B超對(duì)觸摸不清的腫瘤具有簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、術(shù)中定位準(zhǔn)確和經(jīng)濟(jì)實(shí)用的優(yōu)點(diǎn)，且可免除術(shù)前的定位檢查。

　　5.治療

　　胰島素瘤一經(jīng)確診應(yīng)行手術(shù)切除腫瘤。術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖。注意多發(fā)，防止遺漏。惡性胰島素瘤應(yīng)切除原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移灶。胰島細(xì)胞增生癥需行胰腺大部切除術(shù)。

　　術(shù)后殘余腫瘤伴癥狀性低血糖不能控制時(shí)，二氮嗪能夠改善低血糖癥狀。不能切除的病變用鏈脲佐霉素及奧曲肽治療有一定效果。

　　第18題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：膀胱腫瘤;

　　膀胱腫瘤是泌尿男性生殖系統(tǒng)較常見(jiàn)的腫瘤，絕大多數(shù)為惡性腫瘤。發(fā)生率占全身腫瘤的第8位。病因尚不清楚，可能與化工制劑、染料、橡膠制品、油漆、糖精、煙草的污染有關(guān)。目前對(duì)癌基因、抗癌基因及遺傳免疫在發(fā)病中的作用研究更加重視。

　　1.病理

　　膀胱癌的組織類型、細(xì)胞分化程度、浸潤(rùn)深度均與預(yù)后有關(guān)。上皮性腫瘤占95%以上，其中90%為移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤;鱗癌和腺癌各占2%～3%，但惡性度較高，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。非上皮性腫瘤罕見(jiàn)，由間質(zhì)組織發(fā)生，多數(shù)為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發(fā)于嬰幼兒。按腫瘤細(xì)胞大小、形態(tài)、染色、核仁改變、分裂象等將腫瘤細(xì)胞分化程度分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)分化良好，屬低度惡性;Ⅲ級(jí)分化不良，屬高度惡性;Ⅱ級(jí)分化居Ⅰ、Ⅲ之間，屬中度惡性。

　　腫瘤浸潤(rùn)程度可分為：原位癌Tis;乳頭狀無(wú)浸潤(rùn)Ta ;限于粘膜固有層以內(nèi)T1;浸潤(rùn)淺肌層T2;浸潤(rùn)深肌層或已穿透膀胱壁T3;浸潤(rùn)前列腺或膀胱鄰近組織T4。

　　腫瘤分布在膀胱側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，可為多中心。腫瘤的擴(kuò)散主要向深度浸潤(rùn)，直至膀胱外組織。淋巴轉(zhuǎn)移常見(jiàn)，浸潤(rùn)淺肌層者約50%淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞，浸潤(rùn)深肌層者幾乎全部淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞，浸潤(rùn)至膀胱周圍組織時(shí)，多數(shù)已有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移多在晚期，主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和皮膚等處。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　膀胱腫瘤高發(fā)年齡50～70歲，男：女為4：1。主要表現(xiàn)為間歇性無(wú)痛性全程肉眼血尿。位于膀胱三角區(qū)腫瘤或浸潤(rùn)性腫瘤可有終末血尿、尿頻和尿痛。大量出血形成血塊或腫瘤壞死脫落堵塞膀胱出口可發(fā)生排尿困難和尿潴留。腫瘤晚期可融及下腹部腫塊，并有雙腎積水、腎功能受損、貧血等表現(xiàn)。腫瘤廣泛浸潤(rùn)時(shí)腰骶部疼痛、下肢水腫。

　　3.診斷

　　(1)癥狀：由于膀胱腫瘤最常見(jiàn)，40歲以上男性出現(xiàn)無(wú)痛性肉眼血尿時(shí)應(yīng)考慮膀胱的可能性。伴有膀胱刺激癥狀和尿痛應(yīng)與泌尿系炎癥或結(jié)核進(jìn)行鑒別。

　　(2)書(shū)法細(xì)胞學(xué)檢查：尿脫落細(xì)胞可找到腫瘤細(xì)胞，用于普查及腫瘤復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)。

　　(3)B超檢查：能發(fā)現(xiàn)0.5cm以上的膀胱腫瘤，如應(yīng)用經(jīng)尿道超聲掃描，能比較準(zhǔn)確地了解腫瘤侵犯的范圍與分期。

　　(4)膀胱鏡檢查：是診斷膀胱腫瘤的重要手段，能直接了解腫瘤的部位、大小、數(shù)目、形態(tài)和估計(jì)浸潤(rùn)程度�？扇』罱M織檢查明確診斷及腫瘤分化程度。

　　(5)X線檢查：排泄性尿路造影觀察功能，上尿路有無(wú)腫瘤及梗阻性腎積水。

　　(6)CT、MRI：腎積水或腎顯影不良常提示己侵犯輸尿管口。膀胱造影時(shí)可見(jiàn)充填缺損，浸潤(rùn)膀胱壁僵硬不整齊。CT、MRI可發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)的深度及有無(wú)轉(zhuǎn)移。CT是術(shù)前腫瘤分期的主要依據(jù)。

　　(7)膀胱雙合診：了解較大腫瘤局部的浸潤(rùn)程度，大概估計(jì)腫瘤切除的可能性。

　　4.治療：以手術(shù)治療為主，輔以免疫治療、化療和放療。

　　(1)手術(shù)方式

　　①經(jīng)尿道電烙或電切術(shù)：適用于數(shù)目不多、體積較小、蒂部較細(xì)的淺表乳頭狀瘤，即Tis、Ta、T1期。術(shù)后復(fù)發(fā)早期發(fā)現(xiàn)者，可反復(fù)進(jìn)行電烙或電切。

　�、诎螂撞糠智谐g(shù)：適用于T2、T3期，估計(jì)術(shù)后膀胱容量不小于100ml者。切除范圍應(yīng)包括距腫瘤基底部2cm的正常膀胱組織。

　�、郯螂兹行g(shù)：適用于較大的、多發(fā)的。反復(fù)復(fù)發(fā)以及T2、T3期腫瘤。原位癌細(xì)胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸潤(rùn)時(shí)應(yīng)早行膀胱全切術(shù)。膀胱全切術(shù)包括前列腺和精囊 ，同時(shí)需行尿流改道。

　　(2)膀胱內(nèi)灌注：最常用的是卡介苗(BCG)。120mg加鹽水50ml，膀胱內(nèi)保留灌注2小時(shí)�；警煶淌敲恐芤淮�，共6次。另外，還用絲裂霉素、阿霉素、羥基喜樹(shù)堿等藥物。主要適用于保留膀胱手術(shù)后預(yù)防或延緩腫瘤的復(fù)發(fā)。

　　(3)化療：全身化療多用于晚期膀胱腫瘤。也可選擇髂內(nèi)動(dòng)脈插管化療。

　　(4)放療：不敏感。僅用于不宜手術(shù)的晚期病人的姑息性治療。

　　膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率較高，可高達(dá)80%。表淺的分化較好的腫瘤保留膀胱術(shù)后5年生存率80%，分化較差的僅為40%，浸潤(rùn)性腫瘤膀胱全切術(shù)后5年生存率16%～48%。

　　第19題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：膀胱腫瘤;

　　膀胱腫瘤是泌尿男性生殖系統(tǒng)較常見(jiàn)的腫瘤，絕大多數(shù)為惡性腫瘤。發(fā)生率占全身腫瘤的第8位。病因尚不清楚，可能與化工制劑、染料、橡膠制品、油漆、糖精、煙草的污染有關(guān)。目前對(duì)癌基因、抗癌基因及遺傳免疫在發(fā)病中的作用研究更加重視。

　　1.病理

　　膀胱癌的組織類型、細(xì)胞分化程度、浸潤(rùn)深度均與預(yù)后有關(guān)。上皮性腫瘤占95%以上，其中90%為移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤;鱗癌和腺癌各占2%～3%，但惡性度較高，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。非上皮性腫瘤罕見(jiàn)，由間質(zhì)組織發(fā)生，多數(shù)為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發(fā)于嬰幼兒。按腫瘤細(xì)胞大小、形態(tài)、染色、核仁改變、分裂象等將腫瘤細(xì)胞分化程度分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)分化良好，屬低度惡性;Ⅲ級(jí)分化不良，屬高度惡性;Ⅱ級(jí)分化居Ⅰ、Ⅲ之間，屬中度惡性。

　　腫瘤浸潤(rùn)程度可分為：原位癌Tis;乳頭狀無(wú)浸潤(rùn)Ta ;限于粘膜固有層以內(nèi)T1;浸潤(rùn)淺肌層T2;浸潤(rùn)深肌層或已穿透膀胱壁T3;浸潤(rùn)前列腺或膀胱鄰近組織T4。

　　腫瘤分布在膀胱側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，可為多中心。腫瘤的擴(kuò)散主要向深度浸潤(rùn)，直至膀胱外組織。淋巴轉(zhuǎn)移常見(jiàn)，浸潤(rùn)淺肌層者約50%淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞，浸潤(rùn)深肌層者幾乎全部淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞，浸潤(rùn)至膀胱周圍組織時(shí)，多數(shù)已有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移多在晚期，主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和皮膚等處。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　膀胱腫瘤高發(fā)年齡50～70歲，男：女為4：1。主要表現(xiàn)為間歇性無(wú)痛性全程肉眼血尿。位于膀胱三角區(qū)腫瘤或浸潤(rùn)性腫瘤可有終末血尿、尿頻和尿痛。大量出血形成血塊或腫瘤壞死脫落堵塞膀胱出口可發(fā)生排尿困難和尿潴留。腫瘤晚期可融及下腹部腫塊，并有雙腎積水、腎功能受損、貧血等表現(xiàn)。腫瘤廣泛浸潤(rùn)時(shí)腰骶部疼痛、下肢水腫。

　　3.診斷

　　(1)癥狀：由于膀胱腫瘤最常見(jiàn)，40歲以上男性出現(xiàn)無(wú)痛性肉眼血尿時(shí)應(yīng)考慮膀胱的可能性。伴有膀胱刺激癥狀和尿痛應(yīng)與泌尿系炎癥或結(jié)核進(jìn)行鑒別。

　　(2)書(shū)法細(xì)胞學(xué)檢查：尿脫落細(xì)胞可找到腫瘤細(xì)胞，用于普查及腫瘤復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)。

　　(3)B超檢查：能發(fā)現(xiàn)0.5cm以上的膀胱腫瘤，如應(yīng)用經(jīng)尿道超聲掃描，能比較準(zhǔn)確地了解腫瘤侵犯的范圍與分期。

　　(4)膀胱鏡檢查：是診斷膀胱腫瘤的重要手段，能直接了解腫瘤的部位、大小、數(shù)目、形態(tài)和估計(jì)浸潤(rùn)程度。可取活組織檢查明確診斷及腫瘤分化程度。

　　(5)X線檢查：排泄性尿路造影觀察功能，上尿路有無(wú)腫瘤及梗阻性腎積水。

　　(6)CT、MRI：腎積水或腎顯影不良常提示己侵犯輸尿管口。膀胱造影時(shí)可見(jiàn)充填缺損，浸潤(rùn)膀胱壁僵硬不整齊。CT、MRI可發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)的深度及有無(wú)轉(zhuǎn)移。CT是術(shù)前腫瘤分期的主要依據(jù)。

　　(7)膀胱雙合診：了解較大腫瘤局部的浸潤(rùn)程度，大概估計(jì)腫瘤切除的可能性。

　　4.治療：以手術(shù)治療為主，輔以免疫治療、化療和放療。

　　(1)手術(shù)方式

　�、俳�(jīng)尿道電烙或電切術(shù)：適用于數(shù)目不多、體積較小、蒂部較細(xì)的淺表乳頭狀瘤，即Tis、Ta、T1期。術(shù)后復(fù)發(fā)早期發(fā)現(xiàn)者，可反復(fù)進(jìn)行電烙或電切。

　�、诎螂撞糠智谐g(shù)：適用于T2、T3期，估計(jì)術(shù)后膀胱容量不小于100ml者。切除范圍應(yīng)包括距腫瘤基底部2cm的正常膀胱組織。

　　③膀胱全切術(shù)：適用于較大的、多發(fā)的。反復(fù)復(fù)發(fā)以及T2、T3期腫瘤。原位癌細(xì)胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸潤(rùn)時(shí)應(yīng)早行膀胱全切術(shù)。膀胱全切術(shù)包括前列腺和精囊 ，同時(shí)需行尿流改道。

　　(2)膀胱內(nèi)灌注：最常用的是卡介苗(BCG)。120mg加鹽水50ml，膀胱內(nèi)保留灌注2小時(shí)�；警煶淌敲恐芤淮危�6次。另外，還用絲裂霉素、阿霉素、羥基喜樹(shù)堿等藥物。主要適用于保留膀胱手術(shù)后預(yù)防或延緩腫瘤的復(fù)發(fā)。

　　(3)化療：全身化療多用于晚期膀胱腫瘤。也可選擇髂內(nèi)動(dòng)脈插管化療。

　　(4)放療：不敏感。僅用于不宜手術(shù)的晚期病人的姑息性治療。

　　膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率較高，可高達(dá)80%。表淺的分化較好的腫瘤保留膀胱術(shù)后5年生存率80%，分化較差的僅為40%，浸潤(rùn)性腫瘤膀胱全切術(shù)后5年生存率16%～48%。

　　第20題

　　試題答案：D

　　第21題

　　試題答案：E

　　試題解析：

　　腦震蕩傷后短暫意識(shí)障礙，逆行性遺忘，有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征。腦脊液檢查無(wú)紅細(xì)胞。CT檢查顱內(nèi)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。留診24小時(shí)。解除病人思想顧慮。對(duì)癥治療。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：腦震蕩;

　　1.臨床表現(xiàn)及診斷

　　(1)傷后短暫意識(shí)障礙，一般不超過(guò)半小時(shí)。

　　(2)逆行性遺忘：醒后不能回憶受傷當(dāng)時(shí)乃至傷前一段時(shí)間內(nèi)的情況。

　　(3)有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。

　　(4)神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征。

　　(5)腦脊液檢查無(wú)紅細(xì)胞。

　　(6)CT檢查顱內(nèi)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

　　2.治療

　　(1)留診24小時(shí)。

　　(2)解除病人思想顧慮。臥床休息1周。

　　(3)對(duì)癥治療。

　　(4)顱骨X線攝片、頭顱CT檢查。

　　(5)觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化以發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性顱內(nèi)血腫。

　　(6)告知病情有可能進(jìn)展、惡化，如遲發(fā)性顱內(nèi)血腫形成。

　　第22題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)23：胎盤早剝;

　　1.定義

　　妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。

　　2.病因

　　(1)血管病變：重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎炎孕婦，底蛻膜螺旋小動(dòng)脈痙攣或硬化，引起血管破裂流至底蛻膜層形成胎盤后血腫，導(dǎo)致胎盤從宮壁剝離。

　　(2)機(jī)械性因素：孕婦腹部直接受撞擊、摔倒腹部直接觸地、外倒轉(zhuǎn)術(shù)矯正胎位、臍帶過(guò)短或臍帶繞頸、在分娩過(guò)程中胎先露部下降、雙胎妊娠第一兒娩出過(guò)快、羊水過(guò)多破膜羊水流出過(guò)快，均可導(dǎo)致胎盤自宮壁剝離。

　　(3)子宮靜脈壓突然升高：孕產(chǎn)婦于妊娠晚期或臨產(chǎn)后長(zhǎng)時(shí)間仰臥位發(fā)生低血壓，子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，蛻膜靜脈床破裂，胎盤自宮壁剝離。

　　3.類型

　　胎盤早剝分為顯性剝離(輕型)、隱性剝離(重型)及混合性3種類型，主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。

　　4.臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)

　　(1)輕型：外出血為主，胎盤剝離面不超過(guò)胎盤的1/3，多見(jiàn)于分娩期。主要癥狀為陰道流血，量不多，伴輕度腹痛，貧血體征不顯著。腹部檢查子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。產(chǎn)后查胎盤見(jiàn)胎盤母體面有凝血塊及壓跡。

　　(2)重型：內(nèi)出血為主，胎盤剝離面超過(guò)胎盤的1/3，有較大胎盤后血腫，多見(jiàn)于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和腰酸、腰痛，積血越多疼痛越劇烈，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克征象。無(wú)或少量陰道流血，貧血程度與外出血量不符。腹部檢查子宮板狀硬，有壓痛，尤以胎盤附著處明顯。隨胎盤后血腫不斷增大，子宮底升高。壓痛明顯，間歇期不放松，胎位不清，若胎盤剝離面超過(guò)胎盤的1/2或以上，胎心多消失。

　　(3)輔助檢查

　　B型超聲檢查：顯示胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)液性暗區(qū).對(duì)可疑及輕型有較大幫助.重型見(jiàn)到暗區(qū)內(nèi)出現(xiàn)光點(diǎn)反射(積血機(jī)化)、胎盤絨毛板向羊膜腔凸出。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及凝血功能檢查。若并發(fā)DIC應(yīng)做篩選試驗(yàn)及纖溶確診試驗(yàn)。

　　5.并發(fā)癥及對(duì)母兒的影響：胎盤早剝對(duì)母嬰預(yù)后影響極大。剖宮產(chǎn)率、貧血、產(chǎn)后出血率、DIC發(fā)生率均升高，新生兒窒息率、早產(chǎn)率，圍生兒死亡率明顯升高。

　　6.鑒別診斷：輕型應(yīng)與前置胎盤、重型應(yīng)與先兆子宮破裂相鑒別。

　　7.治療

　　(1)糾正休克：及時(shí)輸新鮮血，既補(bǔ)充血容量，又補(bǔ)充凝血因子。

　　(2)及時(shí)終止妊娠：一旦確診，及時(shí)終止妊娠。

　�、俳�(jīng)陰道分娩：經(jīng)產(chǎn)婦，一般情況好，出血以顯性為主，宮口已開(kāi)大，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速分娩者，試經(jīng)陰道分娩。破膜后腹帶包裹腹部，壓迫胎盤使不再剝離，并促進(jìn)宮縮，必要時(shí)靜滴催產(chǎn)素縮短產(chǎn)程。

　�、谄蕦m產(chǎn)：重型胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者;胎盤早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者;重型胎盤早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情惡化，處于危險(xiǎn)之中又不能立即分娩者;破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者，均應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)。

　　(3)防止產(chǎn)后出血：分娩后應(yīng)及時(shí)應(yīng)用宮縮劑，并按摩子宮。若經(jīng)各種措施仍不能控制出血，子宮收縮不佳時(shí)，需及時(shí)作子宮切除術(shù)。若大早出血且無(wú)凝血塊，應(yīng)考慮為凝血功能障礙，按凝血功能障礙處理，輸新鮮血、纖維蛋白原、新鮮血漿，使用肝素于DIC高凝階段。

　　☆☆☆考點(diǎn)12：第三產(chǎn)程的臨床表現(xiàn);

　　由于子宮腔容積突然明顯縮小，胎盤不能相應(yīng)縮小而與子宮壁發(fā)生錯(cuò)位而剝離。胎盤剝離征象有：

　　1.子宮體變硬呈球形，胎盤剝離后降至子宮下段，下段被擴(kuò)張，子宮體呈狹長(zhǎng)形被推向上，子宮底升高達(dá)臍上;

　　2.剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長(zhǎng);

　　3.陰道少量流血;

　　4.用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，子宮體上升而外露的臍帶不再回縮。

　　胎盤剝離及排出方式有兩種：

　　(1)胎兒面娩出式：胎盤胎兒面先排出;

　　(2)母體面娩出式：胎盤母體面先排出。

　　第23題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)7：蛋白質(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn);

　　體重不增是最先出現(xiàn)的癥狀，繼之體重下降，病久者身高也低于正常。皮下脂肪逐漸減少或消失，首先為腹部，其次為軀干、臀部、四肢，最后為面頰部。腹部皮下脂肪層厚度是判斷營(yíng)養(yǎng)不良程度的重要指標(biāo)之一。隨營(yíng)養(yǎng)不良程度加重，除體重減輕、皮下脂肪減少更明顯外，逐漸出現(xiàn)全身癥狀及生化代謝改變。重度營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)皮下脂肪消失殆盡、皮包骨樣、面如老人，反應(yīng)差、呆滯，肌肉萎縮，肌張力低下，低體溫、脈搏緩慢，心電圖呈低電壓、T波可低平。不同程度營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)詳見(jiàn)下表：

　　第24題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)16：維生素D缺乏性手足搐搦癥的治療;

　　應(yīng)立即控制驚厥，解除喉痙攣，補(bǔ)充鈣劑。

　　1.急救處理

　　可用苯巴比妥，水合氯醛或地西泮迅速控制癥狀，對(duì)喉痙攣者應(yīng)保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管。

　　2.鈣劑治療

　　用10%葡萄糖酸鈣5～10mL加入葡萄糖10～20ml緩慢靜脈注射(10分鐘以上)或靜脈滴注，鈣劑注射不可過(guò)快，否則有引起心跳驟停的危險(xiǎn)。驚厥反復(fù)發(fā)作者每日可重復(fù)使用鈣劑2～3次，直至驚厥停止，以后改口服鈣劑治療。鈣劑不宜與乳類同服，以免形成凝塊影響其吸收。

　　3.維生素D治療

　　應(yīng)用鈣劑后即可同時(shí)用維生素D治療：

　�、倏诜ǎ好咳战o維生素D0.2～0.4萬(wàn)IU，或1，25-(OH)2D3(羅鈣全)0.5～2μg，連服2～4周后改為預(yù)防量，恢復(fù)期可用預(yù)防量維持。需長(zhǎng)期大量服用維生素D時(shí)宜用純維生素D制劑，而不宜用魚(yú)肝油，以防維生素A中毒;

　�、谕粨舣煼ǎ河胁l(fā)癥或不能口服者，或重癥佝僂病者，可用此法。肌注維生素D320～30IU，一般1次即可，1月后隨訪若明顯好轉(zhuǎn)，改預(yù)防量口服維持，若好轉(zhuǎn)不明顯，可再肌注1次。

　　第25題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：苯丙酮尿癥的臨床表現(xiàn);

　　絕大多數(shù)PKU患兒為典型病例，僅1%左右為BH4缺乏型�；純撼錾鷷r(shí)都正常，隨著進(jìn)奶以后，通常在3～6個(gè)月時(shí)初現(xiàn)癥狀，1歲時(shí)癥狀明顯。

　　1.神經(jīng)系統(tǒng)

　　以智能發(fā)育落后為主，可有行為異常、多動(dòng)或有肌痙攣、癲癇小發(fā)作，甚至驚厥(約25%)，少數(shù)肌張力增高和腱反射亢進(jìn)。BH4缺乏型患兒的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)較早且較嚴(yán)重，常見(jiàn)肌張力減低，嗜睡和驚厥，智能落后明顯，如不經(jīng)治療常在幼兒期死亡。

　　2.外觀

　　出生數(shù)月后因黑色素合成不足，毛發(fā)、皮膚和虹膜色澤變淺。

　　3.其他

　　常見(jiàn)嘔吐和皮膚濕疹，由于排出苯乙酸，尿和汗液有鼠尿臭味。

　　本套試題由宏偉醫(yī)學(xué)時(shí)間原創(chuàng)，網(wǎng)址為http://www.yihongwei.com

　　第26題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)9：室間隔缺損的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥;

　　小型缺損可無(wú)明顯癥狀，生長(zhǎng)發(fā)育不受影響，有可能自行閉合，特別是1歲以內(nèi)。僅體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)胸骨左緣第3～4肋間聽(tīng)到響亮粗糙的全收縮期雜音，肺動(dòng)脈瓣第二音稍增強(qiáng)(即所謂Roger病)。大型缺損出現(xiàn)體循環(huán)供血不足的表現(xiàn)，如生長(zhǎng)發(fā)育落后、呼吸急促，多汗，吃奶費(fèi)勁常要間歇，消瘦、蒼白、乏力，易患呼吸道感染甚至心力衰竭。有時(shí)出現(xiàn)聲音嘶啞(系擴(kuò)張的肺動(dòng)脈壓迫喉返神經(jīng))，當(dāng)劇烈哭吵、咳嗽或肺炎時(shí)，可出現(xiàn)暫時(shí)性青紫。體檢;心前區(qū)隆起，心界增大，心尖搏動(dòng)彌散，胸骨左緣第3～4肋間可聞及Ⅲ～Ⅴ級(jí)粗糙的全收縮期雜音，傳導(dǎo)廣泛，雜音最響部位可觸及震顫。肺血流量大于體循環(huán)一倍以上時(shí)，在心尖區(qū)聽(tīng)到舒張期雜音(系二尖瓣相對(duì)狹窄所致)，肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)。缺損很大且伴有明顯肺動(dòng)脈高壓者，右心室壓力亦顯著升高，此時(shí)左向右分流減少，甚至出現(xiàn)右向左分流，而出現(xiàn)青紫。形成永久性肺動(dòng)脈高壓時(shí)，患兒呈現(xiàn)持續(xù)青紫，即稱艾森曼格綜合征。并發(fā)癥是：支氣管肺炎、充血性心力衰竭、肺水腫及亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。

　　第27題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)1：小兒泌尿系統(tǒng)的生理特點(diǎn);

　　腎臟有許多生理功能，概括可分為：

　　1.排泄體內(nèi)代謝終末產(chǎn)物，如尿素、有機(jī)酸等;

　　2.調(diào)節(jié)機(jī)體水、電解質(zhì)、酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定;

　　3.腎內(nèi)分泌功能，能產(chǎn)生和分泌腎素、血管緊張素、前列腺素、激肽酶、促紅細(xì)胞生成素、利鈉激素，1，25-(OH)2D3等。

　　但嬰幼兒腎臟的生理功能尚未完全成熟，直到1～1.5歲才能達(dá)到成人水平。表現(xiàn)為;

　　(1)腎小球?yàn)V過(guò)功能：新生兒腎皮質(zhì)腎小球發(fā)育不良，由于心搏出量小、動(dòng)脈 血壓低所致腎灌注不足，腎入球與出球小動(dòng)脈阻力高及濾過(guò)膜面積小，故新生兒出生時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率僅為20ml/(min•1.73m2)，生后1周為成人的1/4，3～6月為成人的1/2，6～12月為成人的3/4，故影響過(guò)量水、電解質(zhì)的排出。

　　(2)腎小管的重吸收和排泄功能：新生兒近曲小管顯微結(jié)構(gòu)與成人無(wú)區(qū)別，但腎小管刷狀緣不如成人致密，小管功能尚不成熟，故葡萄糖腎閾減低，易發(fā)生糖尿。近端腎小管吸收鈉能力不足，如輸入不足，可致低鈉血癥。新生兒血漿中醛固酮水平較高，有利于保鈉，但腎小管調(diào)節(jié)能力有限，過(guò)多輸入鈉離子可致鈉、水潴留。生后10天內(nèi)，血鉀水平高，排鉀能力有限，故有高鉀血癥傾向，應(yīng)避免鉀離子的輸入。

　　(3)濃縮和稀釋功能：新生兒及嬰幼兒由于腎小球?yàn)V過(guò)率低、腎小管功能不成熟、髓袢較短、腎小管對(duì)血管加壓素反應(yīng)差，間質(zhì)難以建立濃度梯度，內(nèi)髓中尿素形成少及抗利尿激素分泌相對(duì)不足，故尿濃縮功能降低。嬰兒每由尿中排出1 mmol溶質(zhì)所需水分為成人的2～3倍。嬰幼兒脫水時(shí)尿滲透壓最高不超過(guò)700mmol/L，成人為1400mmol/L。故入量不足時(shí)易發(fā)生脫水現(xiàn)象，甚至誘發(fā)急性腎功能不全。新生兒及幼嬰尿稀釋功能接近成人，可將尿稀釋至400mmol/L，但利尿速度慢，水負(fù)荷過(guò)重時(shí)易出現(xiàn)水腫。

　　(4)酸堿平衡功能：新生兒生后為輕度酸中毒狀態(tài)，腎小管重吸收HCO3-及分泌H+、NH3能力低，且磷酸鹽排泄少，故易發(fā)生酸中毒。

　　(5)腎臟的內(nèi)分泌功能：腎臟是一個(gè)重要的內(nèi)分泌器官，它可以產(chǎn)生腎素、前列腺素、促紅細(xì)胞生成素、1，25-(OH)2D3、新肽釋放酶、利鈉激素等，對(duì)血壓、水電解質(zhì)平衡、紅細(xì)胞生成和鈣磷代謝起重要作用。新生兒血漿、血管緊張素和醛固酮均高于成人，前列腺素合成速率較低。促紅細(xì)胞生成素在胎兒期合成較多，生后隨血氧分壓的增高而合成減少。

　　第28題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)2：環(huán)境污染;

　　因自然原因或人類生產(chǎn)、生活活動(dòng)使大量的有害物質(zhì)排入環(huán)境，引起的環(huán)境組成發(fā)生重大變化，質(zhì)量下降，擾亂和破壞了生態(tài)平衡、對(duì)人體健康造成直接的、間接的或潛在的損害或影響，造成資源破壞和經(jīng)濟(jì)損失的現(xiàn)象稱環(huán)境污染。

　　第29題

　　試題答案：D

　　第30題

　　試題答案：B

　　第31題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：體熱平衡;

　　1.產(chǎn)熱

　　人體的主要產(chǎn)熱器官是肝(安靜時(shí))和骨骼肌(運(yùn)動(dòng)時(shí))。人在寒冷環(huán)境中主要依靠戰(zhàn)栗產(chǎn)熱(骨骼肌不隨意肌緊張)和非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱(代謝產(chǎn)熱)兩種形式來(lái)增加產(chǎn)熱量以維持體溫。產(chǎn)熱活動(dòng)受體液和神經(jīng)調(diào)節(jié)，甲狀腺激素是調(diào)節(jié)產(chǎn)熱活動(dòng)的最重要的體液因素，甲狀腺激素增加產(chǎn)熱的特點(diǎn)是作用緩慢，但維持時(shí)間長(zhǎng)。腎上腺素和去甲腎上腺素以及生長(zhǎng)素也可刺激產(chǎn)熱，其特點(diǎn)是作用迅速，但維持時(shí)間短。交感神經(jīng)興奮可通過(guò)增強(qiáng)腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素和去甲腎上腺素而調(diào)節(jié)產(chǎn)熱活動(dòng)。

　　2.散熱

　　人體的主要散熱部位是皮膚。散熱有以下幾種方式：

　　(1)輻射散熱：是機(jī)體以熱射線(紅外線)的形式將熱量傳給外界較冷物質(zhì)的一種散熱方式。這種方式在機(jī)體安靜狀態(tài)下占總散熱量的比例較大(約占60%)。

　　(2)傳導(dǎo)散熱：是機(jī)體的熱量直接傳給與它接觸的較冷物體的一種散熱方式。

　　(3)對(duì)流散熱：是指通過(guò)氣體來(lái)交換熱量的一種方式，是傳導(dǎo)散熱的一種特殊形式。

　　通過(guò)輻射、傳導(dǎo)和對(duì)流散失的熱量均同皮膚與環(huán)境間的溫差及皮膚的有效散熱面積等因素有關(guān)，對(duì)流散熱還與氣體的流速有關(guān)。皮膚溫度由皮膚血流量所控制。皮膚血液循環(huán)的特點(diǎn)是：分布到皮膚的動(dòng)脈穿過(guò)脂肪隔熱組織，在乳頭下層形成動(dòng)脈網(wǎng)，經(jīng)迂回曲折的毛細(xì)血管網(wǎng)延續(xù)為豐富的靜脈叢;皮下還有大量的動(dòng)-靜脈吻合支。這些結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定了皮膚血流量的變動(dòng)范圍很大。在炎熱環(huán)境中，交感神經(jīng)緊張度降低，皮膚小動(dòng)脈舒張，動(dòng)-靜脈吻合支也開(kāi)放，皮膚血流量大大增加，散熱作用得到加強(qiáng);在寒冷環(huán)境中，則發(fā)生相反改變。

　　(4)蒸發(fā)散熱：根據(jù)汽化熱原理，蒸發(fā)1克水分可散發(fā)2.43kJ熱量。當(dāng)環(huán)境溫度低于皮膚溫度時(shí)，輻射、傳導(dǎo)和對(duì)流為主要散熱方式;當(dāng)環(huán)境溫度等于或高于皮膚溫度時(shí)，蒸發(fā)上升為機(jī)體的主要或唯一散熱方式。

　　人體的蒸發(fā)有兩種形式：不感蒸發(fā)和發(fā)汗(或稱可感蒸發(fā))。前者是指人體在常溫下無(wú)汗液分泌時(shí)，水分經(jīng)皮肽和呼吸道不斷滲出而被蒸發(fā)的形式;后者是指汗腺分泌汗液的活動(dòng)。汗液中水分占99%，而固體成分中，大部分為NaCl，也有少量KCl、尿素、乳酸等，其滲透壓較血漿為低，因此大量出汗而造成的脫水為高滲性脫水。發(fā)汗是反射性活動(dòng)。人體汗腺受交感膽堿能纖維支配，通過(guò)末梢釋放乙酰膽堿作用于M受體而引起發(fā)汗。發(fā)汗中樞主要位于下丘腦。

　　第32題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)3：人類免疫缺陷病毒的微生物學(xué)檢查法和防治原則;

　　1.微生物學(xué)檢查法

　　(1)檢測(cè)抗體

　　ELISA和RIA是用去垢劑裂解HIV或HIV感染的細(xì)胞抽提物作抗原進(jìn)行抗體檢測(cè);IFA是用感染細(xì)胞涂片作抗原，進(jìn)行抗體檢測(cè)。三種方法均有一定的假陽(yáng)性反應(yīng)，適于篩查HIV抗體，陽(yáng)性者必須用免疫印跡(WB)作確證試驗(yàn)。

　　(2)檢測(cè)病毒及其組分

　　包括病毒分離，測(cè)定病毒抗原和測(cè)定病毒核酸。

　　2.防治原則

　　(1)預(yù)防HIV感染的綜合措施

　�、僬J(rèn)識(shí)艾滋病的傳染方式及其嚴(yán)重危害，杜絕吸毒和性濫交;

　�、诮IV感染的監(jiān)測(cè)系統(tǒng);

　�、奂訌�(qiáng)國(guó)境檢疫;

　�、軐�(duì)供血者進(jìn)行HIV抗體檢查。

　　(2)加強(qiáng)對(duì)HIV疫苗的研究。

　　(3)病毒治療

　　目前有三類藥物：

　　①核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑;

　�、诜呛塑疹惙崔D(zhuǎn)錄酶抑制劑;

　�、鄣鞍酌敢种苿�。

　　核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑和非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑的作用是干擾HIV的DNA合成，蛋白酶抑制劑的作用是抑制HIV蛋白水解酶，使病毒的大分子聚合蛋白不被裂解而影響病毒的成熟與裝配。最近采取上述三種藥物的二聯(lián)或三聯(lián)療法，能迅速降低病人血漿中HIV-RNA載量至極低水平，推遲HIV病情發(fā)展，并延長(zhǎng)病人的壽命。

　　第33題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)58：黃疸的鑒別診斷、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查;

　　一、黃疸的鑒別診斷

　　黃疸的鑒別診斷應(yīng)根據(jù)病史、體征、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查等所取得的結(jié)果，進(jìn)行綜合分析與判斷，以期得到正確診斷。

　　1.病史

　　(1)年齡與性別：嬰兒期黃疸有新生兒生理性黃疸、新生兒肝炎和先天性膽管閉鎖，兒童時(shí)期至30歲以前，以病毒性肝炎為多見(jiàn);40歲左右所見(jiàn)的黃疸常由膽石癥所致;30～50歲的男性黃疸患者，應(yīng)多考慮肝硬化或原發(fā)性肝癌;50～60歲以上出現(xiàn)的黃疸，常見(jiàn)于癌腫，男性以胰頭癌，女性以膽道癌為多見(jiàn)。

　　(2)接觸史：黃疸型病毒性肝炎患者常有與肝炎患者接觸史，或有近期輸血、血漿制品、注射史;服用氯丙嗪、甲睪酮、對(duì)乙酰氨基酚等藥物或接觸四氯化碳者，應(yīng)考慮藥物性肝病或中毒性肝炎，還應(yīng)了解患者疫水接觸史等。

　　(3)家族史：家族中除肝炎外，要想到先天性溶血性及非溶血性黃疸和其他遺傳性肝病。

　　(4)過(guò)去史。

　　(5)妊娠史。

　　(6)飲酒史與冶游史。

　　(7)病程：黃疸的病程可作為診斷的參考。

　　2.癥狀

　　(1)發(fā)熱：病毒性肝炎在黃疸出現(xiàn)前常有低熱，膽管炎的發(fā)熱一般在中等度以上，多伴有寒戰(zhàn)，肝癌因癌組織壞死或繼發(fā)感染常有發(fā)熱。

　　(2)腹痛：肝區(qū)隱痛或脹痛，常提示病毒性肝炎，持續(xù)性脹痛見(jiàn)于慢性肝炎及肝癌;膽石癥或膽道蛔蟲(chóng)癥發(fā)作，常有右上腹陣發(fā)性絞痛，上腹及腰背痛提示胰頭癌。

　　(3)消化不良癥狀。

　　(4)皮膚瘙癢：膽汁淤積性黃疸常有明顯的皮膚瘙癢，肝細(xì)胞性黃疸可有輕度瘙癢，溶血性黃疸則無(wú)瘙癢。

　　(5)體重是否改變。

　　(6)尿、糞顏色的改變：膽汁淤積性黃疸時(shí)尿如濃茶，糞色淺灰或陶土色;肝細(xì)胞性黃疸時(shí)尿色加深，糞色淺黃;溶血性黃疸急性發(fā)作時(shí)可排出醬油色尿，糞便顏色亦加深。

　　3.體征

　　(1)黃疸的色澤：皮膚顏色主要由黃疸的種類與持續(xù)的時(shí)間來(lái)決定。溶血性黃疸皮膚呈檸檬色，肝細(xì)胞性黃疸呈淺黃或金黃色，膽汁淤積性黃疸持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者呈黃綠色、深綠色或綠褐色。

　　(2)皮膚改變：除黃疸外，在肝硬化可見(jiàn)色素沉著、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或毛細(xì)血管擴(kuò)張、出血點(diǎn)、腋毛脫落、腹壁靜脈曲張及下肢水腫等。膽汁淤積性黃疸時(shí)可見(jiàn)皮膚瘙癢抓痕、色素沉著及眼瞼黃瘤等。在溶血性黃疸常見(jiàn)皮膚蒼白。

　　(3)肝大：急性肝炎時(shí)，肝輕度或中度腫大，質(zhì)地軟而有壓痛。肝硬化時(shí)肝常先大后小，質(zhì)地明顯變硬。肝癌時(shí)肝顯著腫大，質(zhì)堅(jiān)硬并有壓痛。表面有不規(guī)則結(jié)節(jié)。心功能不全時(shí)，肝腫大，質(zhì)地中度，有壓痛。急性肝壞死時(shí)，肝濁音界縮小。

　　(4)脾大：肝硬化伴有門靜脈高壓時(shí)，脾中度或顯著腫大，急性黃疸病毒性肝炎脾輕度腫大。

　　(5)膽囊腫大：胰頭癌、壺腹周圍癌、膽總管癌引起肝外阻塞性膽汁淤積時(shí)的膽囊脹大，有表面平滑、可移動(dòng)與無(wú)壓痛等特點(diǎn)，即所謂Coruvoisier征。在膽囊癌及膽囊底部巨大結(jié)石，腫大的膽囊堅(jiān)硬而不規(guī)則。

　　(6)其他：如腹水、男性乳房發(fā)育等。

　　二、黃疸的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1.肝功能試驗(yàn)

　　(1)膽紅素代謝試驗(yàn)：包括膽紅素定性和定量測(cè)定、尿膽紅素和尿膽原測(cè)定。一分鐘膽紅素(1`B)相當(dāng)于結(jié)合膽紅素，一般約占總膽紅素量(TB)的20%。溶血性黃疸時(shí)非結(jié)合膽紅素顯著增高，1`B/TB比值<20%，尿膽紅素陰性，尿膽原顯著增加;肝細(xì)胞性黃疸時(shí)結(jié)合與非結(jié)合膽紅素均中度增高，尿膽紅素陽(yáng)性，尿膽原增加、正�；驕p少;膽汁淤積性黃疸時(shí)結(jié)合膽紅素顯著增高，尿膽紅素陽(yáng)性，尿膽原視膽汁淤積程度而定，可有或無(wú)。

　　(2)血清蛋白測(cè)定與蛋白電泳：在慢性肝細(xì)胞性黃疸特別是晚期患者，血清總蛋白和清蛋白減少，球蛋白增高致清/球蛋白比值低于正常或倒置。在急性肝炎，血清蛋白電泳測(cè)定可見(jiàn)清蛋白輕度降低，β與γ-球蛋白輕度升高;肝硬化常有清蛋白顯著降低，β及γ-球蛋白明顯增高;在原發(fā)性膽汁性肝硬化，清蛋白降低，α2 、β及γ-球蛋白增高;早期膽汁淤積性黃疸蛋白電泳無(wú)明顯改變，以后α2及β球蛋白增高。

　　(3)血清酶活力測(cè)定

　　血清轉(zhuǎn)氨酶ALT(GPT)、AST(GOT)：急性黃疸型病毒性肝炎時(shí)，ALT及AST活力明顯增高，膽汁淤積性黃疸蛋的二者僅輕度升高。在重癥肝炎患者，有時(shí)見(jiàn)轉(zhuǎn)氨酶活力反而降低，血清膽紅素明顯升高，呈“膽酶”分離現(xiàn)象，提示預(yù)后險(xiǎn)惡。

　　堿性磷酸酶(ALP)：在肝外、肝內(nèi)阻塞性黃疸及肝內(nèi)膽汁淤積，ALP明顯增高，其活力>正常值3倍，如無(wú)骨病存在，則高度提示有膽汁淤積。

　　γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)：急性肝炎可有γ-GT輕度或中度增高，原發(fā)性肝癌及膽汁淤積黃疸則γ-GT顯著增高。

　　5`-核苷酸酶(5`-NT)：是ALP的一種同工酶，但在骨病和妊娠期酶活力無(wú)改變。原發(fā)性肝癌、癌性膽管阻塞時(shí)5`-NT活力增高。

　　乳酸脫氫酶(LDH)：：大多數(shù)急性肝炎患者LDH增高，如LDH顯著增高，應(yīng)考慮癌腫阻塞引起的黃疸，單純良性膽汁淤積時(shí)，LDH一般僅輕度升高。

　　(4)血清總膽固醇、膽固醇酯、脂蛋白-X(LP-X)測(cè)定：在膽汁淤積性黃疸，總膽固醇含量增高;肝細(xì)胞性黃疸特點(diǎn)是有廣泛肝壞死時(shí)，膽固醇酯降低。膽汁淤積性黃疸患者，血清中出現(xiàn)一種特殊的脂蛋白-X。正常人血清中無(wú)人LP-X。

　　(5)血清鐵和銅含量測(cè)定 正常血清鐵濃度為14.3～23.3μmol/L，血清酮為15.1～22μmol/L，鐵/銅比值為0.8～1.0。膽汁淤積性黃疸時(shí)血清銅增高，鐵/銅比值<0.5;肝細(xì)胞性黃疸急性期的血清鐵增高，鐵/銅比>1。

　　(6)凝血酶原時(shí)間測(cè)定及其對(duì)維生素K的反應(yīng)：即肝細(xì)胞性和膽汁淤積性黃疸時(shí)，凝血酶原生成減少，因而凝血酶原時(shí)間均延長(zhǎng)。注射維生素K2～4mg后24小時(shí)復(fù)查凝血酶原時(shí)間，如較注射前有明顯縮短，表示肝功能正常，黃疸可能為膽汁淤積性。如無(wú)改變，表示肝制造凝血酶原的功能受損，黃疸可能為肝細(xì)胞性。

　　(7)吲哚菁綠(ICG)排泄試驗(yàn)：正常人ICG平常潴留量為注射劑量的10%，肝實(shí)持病變時(shí)潴留量增加。

　　2.免疫學(xué)檢查

　　原發(fā)性膽汁性肝硬化時(shí)，除IgM明顯增高外，血清內(nèi)抗線粒體抗體陽(yáng)性率可高達(dá)90%～95%。在原發(fā)性肝癌，甲胎蛋白大多數(shù)陽(yáng)性。

　　3.血液學(xué)檢查

　　主要用于協(xié)助診斷溶血性黃疸。先天性溶血性黃疸時(shí)，有貧血、周圍血中有晚幼紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著增多、骨髓紅系統(tǒng)細(xì)胞明顯增生活躍。遺傳性球形細(xì)胞增多癥，有紅細(xì)胞脆性增加;地中海貧血時(shí)，紅細(xì)胞脆性降低�？谷梭w蛋白試驗(yàn)在自身免疫性溶血性貧血及新生兒溶血性貧血時(shí)呈陽(yáng)性反應(yīng)。

　　4.超聲顯像

　　腹部超聲檢查顯著地提高了黃疸的診斷水平，超聲顯像在鑒別膽汁淤積性和肝細(xì)胞性黃疸的準(zhǔn)確率甚高，特別是對(duì)肝外膽管阻塞引起的黃疸與肝內(nèi)膽汁淤積的鑒別很有幫助。

　　5.X線檢查

　　(1)食管吞鋇、胃腸鋇餐檢查：發(fā)現(xiàn)食管或胃底靜脈曲張，則可協(xié)助診斷肝硬化，十二指腸腸曲增寬提示胰頭癌。Vater壺腹癌時(shí)，利用十二指腸低張?jiān)煊�，可�?jiàn)十二指腸降部充盈缺損，呈反“3”型。

　　(2)膽囊造影術(shù)：可了解膽囊顯影情況，靜脈膽道造影時(shí)可了解膽道通暢與否、膽管有無(wú)增粗。

　　(3)經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)：可區(qū)別肝外或肝內(nèi)膽管阻塞及阻塞部位;通過(guò)十二指腸鏡可直接察見(jiàn)壺腹區(qū)與乳頭部有無(wú)病變，并可作活組織檢查。

　　(4)經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)：能清楚顯示肝內(nèi)、外整個(gè)膽道系統(tǒng)，對(duì)膽管阻塞的部位、程度、病變范圍等亦能準(zhǔn)確了解。

　　(5)CT：上腹部CT檢查能同時(shí)顯示肝、膽道與胰腺等臟器的圖像。

　　6.放射性核素檢查

　　注射標(biāo)記99Tc的吡哆醛氨基酸類化合物作肝膽動(dòng)態(tài)顯像(ECT)，除做出肝和膽道功能的評(píng)價(jià)外，主要是鑒別肝外膽管阻塞性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸，放射性膠體單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)斷層掃描，對(duì)肝占位性病變的部位、大小和形態(tài)分辨率很高。

　　7.十二指腸引流。

　　8.肝穿刺活組織檢查與腹腔鏡檢查

　　肝活組織檢查能協(xié)助診斷肝細(xì)胞性黃疸、肝內(nèi)膽汁淤積及Dubin-Johnson綜合征等。急性肝炎時(shí)，腹腔鏡下可見(jiàn)大紅肝、膽囊松弛、脾大;肝內(nèi)膽汁淤積時(shí)，肝呈綠色花斑狀，膽囊松弛。

　　9.治療性試驗(yàn)

　　(1)潑尼松(龍)試驗(yàn)：患者口服潑尼松10～15mg3次/日共服5～7日，服藥前、后檢查血清膽紅素。膽汁淤積型肝炎時(shí)，本試驗(yàn)可使膽紅素濃度降低50%以上，而在肝外阻塞性黃疸則不降低或下降甚微。有人應(yīng)用本試驗(yàn)來(lái)鑒別肝內(nèi)膽汁淤積和肝外阻塞性黃疸。

　　(2)苯巴比妥試驗(yàn)：苯巴比妥對(duì)肝細(xì)胞微粒體酶與Na+-K-ATP酶有誘導(dǎo)作用，促進(jìn)膽汁輸送排泄，可減輕肝內(nèi)膽淤積。苯巴比妥30～60mg口服，可3～4次/日共7日，其臨床意見(jiàn)與評(píng)價(jià)同潑尼松試驗(yàn)。

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