第11題

　　試題答案：A

　　第12題

　　試題答案：E

　　試題解析：

　　無論上尿路感染還是下尿路感染，其共同的特點(diǎn)是：尿白細(xì)胞陽性、尿細(xì)菌學(xué)檢查陽性。因此用尿白細(xì)胞及尿細(xì)菌培養(yǎng)來區(qū)別上、下尿路感染，或進(jìn)行尿路感染定位毫無意義。

　　第13題

　　試題答案：C

　　第14題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：血吸蟲病的臨床表現(xiàn);

　　血吸蟲的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。根據(jù)病期早晚、感染輕重、蟲卵沉積部位及人體免疫反應(yīng)不同，臨床分為急性、慢性、與晚期血吸蟲病和異位損害。

　　1.侵襲期

　　自尾蚴侵入體內(nèi)至其成熟產(chǎn)卵的一段時(shí)期，平均1個(gè)月左右。癥狀主要由幼蟲機(jī)械性損害及其代謝產(chǎn)物所引起。

　　2.急性期

　　本期一般見于初次大量感染1個(gè)月以后，相當(dāng)于蟲體成熟并大量產(chǎn)卵時(shí)期。臨床上常有如下特點(diǎn)：發(fā)熱：為本期主要的癥狀，發(fā)熱的高低，期限和熱型視感染輕重而異。胃腸道癥狀：蟲卵在腸道，特別是降結(jié)腸，乙狀結(jié)腸和直腸大量沉積，造成急性炎癥，患者出現(xiàn)腹痛和腹瀉。肝脾腫大：絕大多數(shù)急性期患者有肝臟腫大，系由于大量蟲卵結(jié)節(jié)形成，引起周圍組織充血、水腫，造成肝臟急劇腫大，其質(zhì)軟，且有壓叩痛。左右二葉均見腫大，以右葉更為明顯，可能與腸系膜下靜脈血流主要回人肝右葉有關(guān)。脾臟受蟲卵毒素刺激而充血腫大，可明顯觸及。肺部癥狀：咳嗽相當(dāng)多見，可有胸痛，血痰等癥狀。肺部體征不明顯，但X線攝片可見肺紋理增重，片狀陰影，粟粒樣改變等。

　　3.慢性期

　　多因急性期未曾發(fā)現(xiàn)，未治療或治療不徹底，或多次少量重復(fù)感染等原因，逐漸發(fā)展成慢性。

　　4.晚期

　　病人極度消瘦，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良性水腫，此時(shí)肝硬化多發(fā)展至后期，因門靜脈栓塞形成，側(cè)支循環(huán)障礙，出現(xiàn)腹水、巨脾，腹壁靜脈怒張等晚期嚴(yán)重癥狀�；颊呖呻S時(shí)因門靜脈高壓而引起食管靜脈破裂，造成致命性上消化道出血，或因此誘發(fā)肝功能衰竭。此外，性機(jī)能往往減退，乃因嚴(yán)重肝損害引起全身營(yíng)養(yǎng)不良和對(duì)激素滅能作用減弱，垂體機(jī)能受到抑制，性腺及其它內(nèi)分泌腺亦產(chǎn)生了不同程度的萎縮所致�；颊呙嫒萆n老而消瘦，常有面部褐色素沉著、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫等。晚期時(shí)肝臟縮小，表面不平，質(zhì)地堅(jiān)硬，脾臟漸呈充血性腫大。

　　5.異位損害

　　系指在偶然的情況下成蟲或蟲卵可超出其正常寄生的門靜脈系統(tǒng)，而在異常部位造成病變，臨床上以肺及腦部病變較為常見。腦損害時(shí)可有腦炎表現(xiàn)或以局限性癲癇反復(fù)發(fā)作為主，肺部損害輕者可無呼吸道癥狀，重者類似粟粒性肺結(jié)核或支氣管炎，咳嗽最為常見，大都干咳少痰，胸部檢查偶可聞及干性或濕性啰音。胸部X線片檢查大多數(shù)有明顯的肺實(shí)質(zhì)病變，早期見兩側(cè)肺紋增加，繼而肺出現(xiàn)散在性點(diǎn)狀浸潤(rùn)，邊緣模糊，以中下部為多。病變一般在3～6個(gè)月后逐漸消失。偶見蟲卵沉積胃幽門部或胃底部粘膜下層，可見組織增生，胃壁增厚、肉芽腫、息肉等改變，形成潰瘍時(shí)，常有嘔血及幽門梗阻等引起的臨床表現(xiàn)，�？烧`診為潰瘍病或胃癌。此外，偶見蟲卵沉積皮膚、輸卵管、子宮頸、心包、胰腺、腎上腺、睪丸、附睪等部位，引起局部病變。

　　第15題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)8：思維形式障礙;

　　包括思維過程障礙和思維邏輯結(jié)構(gòu)障礙。前者可表現(xiàn)為聯(lián)想的速度、結(jié)構(gòu)和連貫性等方面的障礙，后者是指概念的運(yùn)用和判斷推理等方面的邏輯紊亂。主要癥狀有：

　　1.思維奔逸：表現(xiàn)為聯(lián)想速度明顯加快，概念大量涌現(xiàn)，甚至來不及表達(dá)，患者的言語增多，口若懸河，滔滔不絕，詼諧風(fēng)趣，引人發(fā)笑。由于注意力易隨境轉(zhuǎn)移而致話題隨之改變，缺乏重點(diǎn)。聯(lián)想奔逸時(shí)的前后概念之間均存在有內(nèi)在的聯(lián)系，出現(xiàn)音連或意連，見于躁狂狀態(tài)。

　　2.思維遲緩：與思維奔逸相反，思維受到抑制，概念形成緩慢，思維速度受阻，應(yīng)答反應(yīng)遲鈍，思考困難，言語緩慢。見于抑郁癥、癡呆等。

　　3.思維貧乏：此癥狀在外表上雖與上述癥狀相似，但本質(zhì)則不相同。其主要特點(diǎn)是思維內(nèi)容空虛，概念和詞匯貧乏，對(duì)一般詢問往往無明確應(yīng)答性反應(yīng)，或僅簡(jiǎn)單的答以“不知道”，“沒有什么”，平時(shí)也不主動(dòng)說話，病人對(duì)此漠然處之。思維貧乏往往與情感淡漠，意志缺乏相伴隨出現(xiàn)，構(gòu)成精神分裂癥的三項(xiàng)基本陰性癥狀。思維貧乏也可見于癡呆狀態(tài)。

　　4.思維散漫：是思維的目的性、連貫性和邏輯性的障礙，表現(xiàn)為聯(lián)想松弛、內(nèi)容混亂，對(duì)很簡(jiǎn)單的問題也很難說清楚，交談困難。一般情況下談話的語句尚完整，但語句之間的結(jié)構(gòu)缺乏緊密聯(lián)系，使人難以理解其主題和意義。見于精神分裂癥。

　　5.思維破裂：思維結(jié)構(gòu)的松弛較思維散漫時(shí)更為嚴(yán)重，甚至不能表達(dá)一個(gè)完整的句子，言語支離破碎，或?yàn)樵~匯的雜亂堆積，稱“詞的雜拌”。見于精神分裂癥。思維不連貫：在意識(shí)障礙情況下出現(xiàn)類思維破裂，其言語內(nèi)容可能更加雜亂、語句片斷，毫無主題可言。常見于感染或中毒、顱腦外傷引起的意識(shí)障礙、癲 性精神障礙。

　　6.病理性贅述：以思維過程中主題轉(zhuǎn)換帶有粘滯性、停留在某些枝節(jié)問題上而抓不住主要環(huán)節(jié)為其主要特征。病人表現(xiàn)講話哆嗦，講半天講不到主題上。當(dāng)醫(yī)生要求病人回答簡(jiǎn)要的中心，病人固執(zhí)地按照自己的思維過程贅述下去。此種思維聯(lián)想障礙多見于各種腦器質(zhì)性損害所致的精神障礙，最典型的是癲 性精神障礙。

　　7.思維中斷：在無意識(shí)障礙或外界干擾等情況下的思路突然被阻，表現(xiàn)為談話突然中斷，停頓片刻后再開口時(shí)，已換了內(nèi)容或另一話題，患者常形容此刻的思路出現(xiàn)了“空白”或不能解釋。見于精神分裂癥。

　　8.思維被奪：在意識(shí)清晰時(shí)無外界原因，病人體驗(yàn)到其思維被某種外力奪走。是診斷精神分裂癥的重要癥狀。

　　9.思維插入：患者感到某種思維不屬于自己，而是別人或某種外力將思維強(qiáng)行塞入患者的大腦，部分病人可對(duì)這些不自主的思潮過程作出妄想性的解釋。

　　10.思維云集：又稱強(qiáng)制性思維，是指思潮不受患者意愿的支配，強(qiáng)制性的大量涌現(xiàn)在腦內(nèi)。內(nèi)容往往雜亂無章�；颊咭哺械揭馔猓踔潦菂拹旱�。常突然出現(xiàn)、迅速消失。多見于精神分裂癥。

　　11.思維化聲：病人思考時(shí)體驗(yàn)到自己的思想同時(shí)變成了言語聲，自己能聽到，是精神分裂癥的特征性癥狀之一。

　　12.思維擴(kuò)散：病人體驗(yàn)到自己的思想一出現(xiàn)，即盡人皆知，覺得自己的思想與人共享，毫無隱私可言，是診斷精神分裂癥的重要癥狀。

　　13.象征性思維：患者將一事物的具體概念與抽象概念混淆，病人以無關(guān)的具體概念來代表某一抽象概念，不經(jīng)病人自己解釋，別人無法理解。多見于精神分裂癥。

　　14.語詞新作：病人將不同含義的概念或詞融合、濃縮在一起，或作無關(guān)的拼湊，或自創(chuàng)文字、圖形、符號(hào)，并賦予特殊的概念，如不經(jīng)患者解釋，旁人無法理解。多見于精神分裂癥。

　　15.邏輯倒錯(cuò)性思維：推理缺乏邏輯性，既無前提也無根據(jù)，或因果倒置，推理離奇古怪，不可理解。見于精神分裂癥等。

　　16.強(qiáng)迫觀念：是一些反復(fù)出現(xiàn)的想法、沖動(dòng)、印象或觀念，患者明知不必要、不合理或毫無意義而想排除，卻難以克制，無法擺脫。常伴有緊張、焦躁不安或強(qiáng)迫行為。見于強(qiáng)迫癥、精神分裂癥(早期或恢復(fù)期)等。

　　第16題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：低滲性缺水;

　　低滲性缺水又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。缺鈉多于缺水，血清鈉低于正常。細(xì)胞外液處于低滲狀態(tài)。

　　1.病因

　　(1)胃腸道消化液持續(xù)喪失，如反復(fù)嘔吐、胃腸道長(zhǎng)期吸引或慢性腸梗阻;

　　(2)大創(chuàng)面慢性滲液;

　　(3)腎排鈉過多。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　常見癥狀有頭暈、視覺模糊、軟弱無力、脈細(xì)速，甚至神志不清、肌痙攣性疼痛、腱反射減弱、昏迷等。

　　(1)輕度缺鈉：乏力、頭暈、手足麻木、口渴不明顯。尿Na+減少。血清鈉在130～135mmol/L。每公斤體重缺氯化鈉0.5g。

　　(2)中度缺鈉：除上述癥狀外，尚有惡心、嘔吐、脈細(xì)速、血壓不穩(wěn)或下降、淺靜肪萎陷、站立性暈倒。尿少，尿中幾乎不含鈉和氯。血清鈉在120～130mmol/L。每公斤體重缺氯化鈉0.5～0.75g。

　　(3)重度缺鈉：病人神志不清、肌痙攣性抽搐、腱反射減弱或消失，出現(xiàn)木僵，甚至昏迷。常發(fā)生休克。血清鈉在120mmol/L以下。每公斤體重缺氯化鈉0.75～1.25g。

　　3.診斷

　　(1)依據(jù)病史及表現(xiàn);

　　(2)尿Na+和Cl-明顯減少;

　　(3)血清鈉低于135mmol/L;

　　(4)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血非蛋白氮和尿素氮均有增高;

　　(5)尿比重常在1.010以下。

　　4.治療

　　(1)積極處理病因;

　　(2)采用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈注射：輕度和中度缺鈉時(shí)，按估計(jì)的缺鈉程度補(bǔ)給，如體重60㎏病人，血清鈉為130～135mmol/L，則每公斤體重缺氯化鈉0.5g，計(jì)需氯化鈉30g，先補(bǔ)給1/2量即15g，加日需氯化鈉量4.5g，總計(jì)19.5g，可以給5%葡萄糖鹽水2000ml，此外再補(bǔ)日需量液體2000ml。氯化鈉的另1/2(即15g)，在第二天補(bǔ)給;重度缺鈉時(shí)，因常有休克(低鈉性休克)，應(yīng)先補(bǔ)足血容量后給以輸入高滲鹽水(一般為5%氯化鈉溶液)200～300ml;

　　(3)缺鈉伴有酸中毒時(shí)，在補(bǔ)充血容量和鈉鹽后，經(jīng)血?dú)夥治�，酸中毒仍未完全糾正時(shí)，可給1.25%碳酸氫鈉溶液100～200ml或平衡鹽溶液200ml;

　　(4)尿量達(dá)到40ml/h后，應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽。

　　第17題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)5：休克的治療原則;

　　休克的治療原則，是盡早去除引起休克的原因，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增進(jìn)心臟功能和恢復(fù)人體的正常代謝。

　　1.一般緊急措施

　　盡快控制活動(dòng)性大出血，有條件時(shí)使用休克褲，保持呼吸道通暢，盡量使病人安靜、避免過多搬動(dòng)，適當(dāng)抬高頭部和下肢，通風(fēng)、保暖。針刺人中、涌泉、足三里、內(nèi)關(guān)、太沖等穴位能提高血壓。

　　2.補(bǔ)充血容量

　　是抗休克的根本措施，及時(shí)的血容量補(bǔ)充，能使早期休克，特別是低血容量性休克得到較快糾正。補(bǔ)液量應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓及尿量等監(jiān)測(cè)指標(biāo)加以調(diào)節(jié)。

　　3.積極處理原發(fā)病

　　外科疾病引起的休克，不少存在著需要手術(shù)處理的原發(fā)病，如內(nèi)臟大出血的控制，壞死腸袢的切除，消化道穿孔的修補(bǔ)和膿液的引流等，應(yīng)在恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)手術(shù)去除病灶。在不去除原發(fā)病變，休克不能糾正的情況下，則應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)，及早進(jìn)行手術(shù)治療。

　　4.糾正酸堿平衡失調(diào)

　　在休克早期，一般無需輸注堿性藥物，酸中毒的糾正，有賴于休克的根本好轉(zhuǎn)。在休克比較嚴(yán)重，經(jīng)檢驗(yàn)證實(shí)有酸中毒時(shí)，可考慮輸注堿性藥物，常用4%或5%碳酸氫鈉溶液。

　　5.心血管藥物的應(yīng)用

　　在現(xiàn)代抗休克療法中，已很少應(yīng)用血管收縮劑。血管擴(kuò)張劑能解除小動(dòng)脈和小靜脈的痙攣，關(guān)閉動(dòng)靜脈短路、疏通微循環(huán)、增加組織灌流量和回心血量。對(duì)臉色蒼白，皮膚濕冷以及淤斑、青紫等周圍循環(huán)不良，或輸液量已足夠，中心靜脈壓高于正常，但血壓脈搏仍無改善而無其他心力衰竭表現(xiàn)的休克病人，血管擴(kuò)張劑有較好療效。在使用血管擴(kuò)張劑的過程中，血管容積相對(duì)增加，可引起不同程度的血壓下降，故在應(yīng)用前，需先補(bǔ)足血容量，以免血壓驟降，造成死亡。

　　6.治療DIC、改善微循環(huán)

　　通過擴(kuò)充血容量和應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，微循環(huán)障礙一般可以得到改善，出現(xiàn)DIC現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)使用肝素治療。必要時(shí)，尚可應(yīng)用抗纖維蛋白溶解藥物，阻止纖維蛋白溶酶的形成。

　　7.皮質(zhì)激素的應(yīng)用

　　皮質(zhì)激素一般用于感染性休克和嚴(yán)重休克。一般主張大劑量應(yīng)用，如甲基強(qiáng)的松龍30mg/kg或地塞米松1mg～3mg/kg，加入5%葡萄糖溶液中，一次靜脈滴完。為防止副作用的產(chǎn)生，一般只用1～2次。

　　第18題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)6：肛瘺;

　　1.概念

　　肛瘺是與肛周皮膚相通的感染性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成，內(nèi)口常位于直腸下部或肛管，多為一個(gè);外口位于肛周皮膚上，可為一個(gè)或多個(gè)。

　　2.分類

　　(1)按瘺管位置高低分類：

　　低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下�？煞譃榈臀粏渭冃愿丿�(只有一個(gè)瘺管)和低位復(fù)雜性肛瘺(有多個(gè)瘺口和瘺管)。

　　高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上�？煞譃樯涛粏渭冃愿丿�(只有一個(gè)瘺管)和高位復(fù)雜性肛瘺(有多個(gè)瘺口和瘺管)。

　　(2)按瘺管與括約肌的關(guān)系分類：

　　肛管括約肌間型：約占肛瘺的70%，多因肛管周圍膿腫引起。瘺管位于內(nèi)外括約肌之間，內(nèi)口在齒狀線附近，外口多在肛緣附近，為低位肛瘺。

　　經(jīng)肛管括約肌型：約占25%，多因坐骨肛管間隙膿腫引起，可為低位或高位肛瘺。瘺管穿過外括約肌、坐骨直腸間隙，開口于肛周皮膚上。

　　肛管括約肌上型：為高位肛瘺，少見，約占4%。

　　肛管括約肌外型：最少見，僅占1%。這類肛瘺常因外傷、腸道惡性腫瘤、Crohn病引起，治療較為困難。

　　3.診斷

　　(1)在肛門周圍發(fā)現(xiàn)有外瘺口，并不斷有少量膿性、血性、粘液性分泌物為主要癥狀。

　　(2)較大的高位肛瘺，因瘺管位于括約肌外，不受括約肌控制，常有糞便及氣體排出。

　　(3)由于分泌物的刺激，肛門部潮濕、痛癢，有時(shí)形成濕疹。

　　(4)當(dāng)外口愈合，瘺管中有膿腫形成時(shí)，可感到明顯疼痛，同時(shí)可伴有發(fā)熱、寒顫、乏力等全身感染癥狀，膿腫穿破或切開引流后，癥狀緩解。上述癥狀反復(fù)發(fā)作是肛瘺的臨床特點(diǎn)。

　　檢查時(shí)在肛周皮膚上可見單個(gè)或多個(gè)外口，呈紅色乳頭狀隆起，擠壓時(shí)有膿液或血性分泌物排出。外口的數(shù)目及與肛門的位置關(guān)系對(duì)診斷肛瘺很有幫助;外口數(shù)目越多，距離肛緣越遠(yuǎn)，肛瘺越復(fù)雜。

　　Goodsall規(guī)律：在肛門中間劃一橫線，若外口在橫線后方，瘺管常是彎形，內(nèi)口常在肛管后正中處;若外口在橫線前方，瘺管常是直形，內(nèi)口常在附近的肛竇上。外口在肛緣附近，一般為括約肌間瘺;距離肛緣較遠(yuǎn)，則為經(jīng)括約肌瘺。若瘺管位置較低，自外口向肛門方向可觸及索條樣瘺管。

　　第19題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)1：尿結(jié)石概述;

　　尿路結(jié)石是最常見的泌尿外科疾病之一。男女之比為3：1。我國(guó)南方發(fā)病率明顯高于北方。上尿路結(jié)石多于下尿路結(jié)石。

　　1.影響成石的因素

　　(1)流行病學(xué)因素：包括年齡、性別、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、飲食習(xí)慣、水分?jǐn)z入量、氣候、代謝及遺傳等。食物中蛋白、精制糖過多，纖維素減少易形成上尿路結(jié)石。

　　(2)尿pH的改變：尿酸、胱氨酸結(jié)石易在酸性尿中形成，而磷酸鹽結(jié)石易在堿性尿中形成。

　　(3)尿中成石物質(zhì)排出過多：長(zhǎng)期臥床，甲狀旁腺功能亢進(jìn)等使尿鈣排出增多;痛風(fēng)、慢性腹瀉等使尿酸排出增加;還有高草酸尿癥和高胱氨酸尿癥。

　　(4)尿中抑制結(jié)石形成的物質(zhì)減少：如枸櫞酸鹽、焦磷酸鹽、鎂、酸性粘多糖等。

　　(5)尿量減少，使成石物質(zhì)濃度增高。

　　(6)尿路感染。

　　(7)尿路梗阻。

　　磷酸鎂銨和磷酸鈣石與感染和梗阻有關(guān);尿酸結(jié)石與尿酸代謝異常有關(guān)，胱氨酸石是罕見的家族遺傳疾病。

　　總之，多種因素可促使結(jié)石形成，尿中形成結(jié)石晶體的鹽類濃度過高，抑制晶體形成的物質(zhì)不足及核基質(zhì)的存在是結(jié)石形成的主要因素。

　　2.尿路結(jié)石成分及性質(zhì)

　　(1)酸鈣結(jié)石：最常見，質(zhì)硬、棕褐色，多為桑葚樣，X線片可見顯影。

　　(2)磷酸鹽結(jié)石：質(zhì)軟、灰白或棕色，表面粗糙，X線片可見分層現(xiàn)象。

　　(3)尿酸結(jié)石：黃棕色，X線片均勻顯影。

　　(4)胱氨酸結(jié)石：淡黃色，表面光滑呈蠟樣，X線片均勻顯影。

　　3.病理生理

　　尿路結(jié)石原發(fā)于腎和膀胱，可引起尿路梗阻、直接損傷、感染及惡性變。結(jié)石在排出的過程中造成梗阻，其上方發(fā)生尿路積水。結(jié)石可停留或嵌頓于腎盞頸、腎盂輸尿管連接處、輸尿管跨越髂血管處、輸尿管膀胱連接處及尿道。較長(zhǎng)時(shí)間急性完全性梗阻可導(dǎo)致腎積水，腎皮質(zhì)變薄，腎功能逐漸受損，以至功能喪失。結(jié)石停留于輸尿管下1/3處最多見。

　　第20題

　　試題答案：E

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