第 1 頁：試題

第 11 頁：答案

　　第34題

　　答案：A

　　第35題

　　答案：A

　　解析：

　　支氣管腺體是支氣管的正常結(jié)構(gòu)，而鱗狀上皮不是支氣管的正常組成成分，說明原來的支氣管假復層纖毛柱狀上皮轉(zhuǎn)變?yōu)轺[狀上皮，這種病理變化為支氣管黏膜的鱗狀上皮化生。

　　第36題

　　答案：D

　　第37題

　　答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：上消化道出血的治療;

　　1.一般急救措施

　　應對出血性休克采取搶救措施，需臥床休息，保持安靜，平臥位，抬高下肢，保持呼吸道通暢，必要時吸氧。加強護理，對病情作嚴密觀察，包括：(1)嘔血與黑糞情況;(2)神志變化;(3)脈搏、血壓與呼吸情況;(4)肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤;(5)周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況;(6)每小時尿量;(7)定期復查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血細胞壓積與血尿素氮;(8)必要時作中心靜脈壓測定，以及心率與心電圖監(jiān)護。

　　2，積極補充血容量

　　立即配血，快速輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液并測量中心靜脈壓。輸液應采用生理鹽水等各種血漿代用品，補液量根據(jù)估計的失血量來決定。及早輸入足量全血以恢復血容量與有效血循環(huán)，最好保持血紅蛋白不低于90～100g/L。對肝硬化患者宜輸鮮血。注意避免因補液輸血過多而致肺水腫，最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液量。

　　3.止血措施

　　(1)食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施

　　①藥物治療：血管加壓素為常用藥物，作用機制為收縮內(nèi)臟血管，減少門脈血流量，降低門脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力，從而控制食管胃底靜脈曲張出血。與硝酸甘油合用可降低血管加壓素的心臟副作用并協(xié)同降低門脈壓力。生長抑素可明顯減少內(nèi)臟血流量降低門脈壓力，止血療效肯定，不伴全身血流動力學改變，幾乎無嚴重不良反應。常用的有14肽天然生長抑素和8肽生長抑素。用抑酸劑升高胃內(nèi)pH，減少胃液分泌，可選用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奧美拉唑等藥物;用硫糖鋁等保護胃粘膜。

　�、谌欢夜軌浩戎寡河糜谑彻芪傅嘴o脈曲張破裂出血，應注意正確用法和嚴密觀察。

　　③內(nèi)鏡下直視止血：經(jīng)內(nèi)鏡對出血灶噴灑或注射各種凝血因子、止血藥物和血管收縮劑;也可采用高頻電凝止血，激光光凝止血或微波止血，或注射硬化劑至曲張的靜脈，應注意避免注射后并發(fā)癥。近年還開展了食管靜脈曲張?zhí)自g。

　�、苁中g治療：經(jīng)積極的非手術治療無效者，可行手術治療，也可行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術。

　　(2)其他原因所致上消化道出血的止血措施

　�、僖种莆杆岱置诘乃幬铮貉“寰奂把獫{凝血功能所誘導的止血作用需在pH>6時才能有效發(fā)揮作用。因此，抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值具有止血作用。常用藥物有H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑，以后者效果較好。

　　②內(nèi)鏡治療：包括熱探頭止血、高頻電灼、激光、微波、注射止血或使用止血夾等。

　　③手術治療：適應于內(nèi)科積極治療仍大量出血不止危及患者生命者。

　�、芙槿胫委煟哼x擇性腸系膜動脈造影找到出血病灶同時行血管栓塞治療。

　　第38題

　　答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點8：缺鐵性貧血的臨床表現(xiàn);

　　1.原發(fā)病表現(xiàn)

　　如黑便、腹部不適(消化性潰瘍、腫瘤、痔瘡)、腹痛、大便性狀改變(腸道寄生蟲感染)、月經(jīng)量過多等。

　　2.貧血表現(xiàn)

　　常見癥狀為乏力、易倦、頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、心悸、氣短及皮膚粘膜蒼白。

　　3.組織缺鐵表現(xiàn)

　　精神行為異常;體力、耐力下降;兒童生長發(fā)育遲緩、智力低下;口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮、口角皸裂、吞咽困難;毛發(fā)干枯、脫落;皮膚干燥、皺縮;指(趾)甲缺乏光澤、脆薄易裂、重者變平，甚至凹下呈勺狀(匙狀甲)。

　　第39題

　　答案：D

　　解析：

　　在關節(jié)己造成嚴重破壞的情況下，關節(jié)功能喪失，病變不能逆轉(zhuǎn)，治療應以改善關節(jié)功能和提高生活質(zhì)量為主，因此手術治療是適應證。而藥物治療不僅不能改善功能反而帶來較多的藥物毒副作用。

　　考點：

　　☆☆考點4：類風濕關節(jié)炎的治療;

　　1.一般性治療

　　包括休息、關節(jié)制動(急性期)、關節(jié)功能鍛煉(恢復期)、物理療法等。

　　2.藥物治療

　　根據(jù)藥物性能，治療類風濕關節(jié)炎的藥物有非甾體抗炎藥(NSAID)、改變病情抗風濕藥(DMARD)和糖皮質(zhì)激素等。

　　(1)非甾體抗炎藥(NSAID)：具鎮(zhèn)痛消腫作用。是改善關節(jié)炎癥狀的常用藥，但不能控制病情，必須與改變病情抗風濕藥同服。常用藥物有：布洛芬，萘普生，雙氯芬酸，吲哚美辛，舒林酸、阿西美辛，美洛昔康，塞來昔布，羅非昔布。

　　(2)改變病情抗風濕藥(DMARD)：除能改善RA患者的關節(jié)癥狀外，尚有阻止關節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，但它們不能徹底消除滑膜炎癥反應。大多數(shù)患者需要至少兩種DMARD聯(lián)合應用方能達到上述目的。常用藥物有：甲氨蝶呤(MTX)，柳氮磺胺吡啶，來氟米特，羥氯喹，氯喹，金制劑，青霉胺，雷公藤總苷，硫唑嘌呤，環(huán)孢素，腫瘤壞死因子拮抗劑。

　　(3)糖皮質(zhì)激素：適用于有關節(jié)外癥狀者或關節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者。

　　(4)實驗性治療：包括口服誘導免疫耐受藥、米諾環(huán)素類藥，其療效待定。另外一些輔助治療如血漿置換等只用于一些難治的重癥患者。

　　3.外科手術治療：包括關節(jié)置換和滑膜切除手術。

　　第40題

　　答案：C

　　第41題

　　答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點7：胃癌的診斷;

　　胃癌在我國發(fā)生率占各種腫瘤之首位，好發(fā)于胃竇部(50%)，其次為賁門，主要轉(zhuǎn)移途徑是淋巴轉(zhuǎn)移。

　　1.診斷

　　早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷是提高治愈率的關鍵。對可疑病人要提高警惕，避免延誤診斷。以下情況應該特別注意：

　　(1)中年以上，既往無胃病史，短期內(nèi)出現(xiàn)原因不明的上腹不適、食欲減退、上腹隱痛、消瘦等，切不可輕易視為一般病情，必須進行詳細的檢查;

　　(2)原有胃病史，近期內(nèi)癥狀加重，特別是經(jīng)藥物治療后，癥狀無明顯好轉(zhuǎn);

　　(3)原因不明的黑便、嘔血或咖啡樣物、原因不明的貧血;

　　(4)已確疹有胃潰瘍、胃息肉或萎縮性胃炎，因有癌變可能，需定期復查;

　　(5)因良性病變已行胃切除術多年，近期重新發(fā)現(xiàn)胃部癥狀也應詳細檢查。

　　2.檢查方法

　　有上述情況之一，應作檢查，X線鋇餐檢查、纖維胃鏡檢查和胃液細胞學檢查是三項關鍵性手段。據(jù)報道，三者的聯(lián)合應用可提高早期診斷率到98%。

　　(1)X線鋇餐檢查：X線鋇餐雙重對比造影檢查不僅對胃癌能作出定性診斷，還能作出定量診斷，是胃癌早期診斷的手段之一，確診率達86.2%;

　　(2)纖維胃鏡檢查：這是診斷早期胃癌的有效方法。包括廣角內(nèi)窺、電視顯示和超聲檢查。細胞學檢查可用沖洗法涂片檢查。與細胞學、開門見山理檢查聯(lián)合應用，大大提高診斷陽性率。

　　應用不同的檢查方法，包括不同充盈度的投照、粘膜紋顯示、控制壓力量的加壓投照和雙重對比等方法，其早期胃癌的確診率可達89%。

　　第42題

　　答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：食管癌的診斷、鑒別診斷及治療;

　　1.診斷

　　診斷食管癌的難點是早期診斷，目前常用方法有：

　　(1)食管吞鋇造影：早期食管癌可見：①食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象;②小充盈缺損;③局限性管壁僵硬，蠕動中斷;④小龕影。吞稀鋇和空氣作X線食管雙重對比造影有助發(fā)現(xiàn)早期微小病變。以上征象尚不能診斷食管癌，還需作進一步檢查。中、晚期則有明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬，鋇劑通過受阻及受阻近端食管輕度擴張和鋇劑潴留。

　　(2)帶網(wǎng)氣囊脫落細胞學檢查：對早期食管癌診斷率可達90%～95%。是一種簡便易行的普查篩選診斷方法。

　　(3)纖維食管鏡檢查：是目前普遍采用的診斷方法。對有癥狀和X線吞鋇造影可疑者均應作此項檢查。纖維食管鏡也存在漏診。結(jié)合染色檢查法有助提高診斷率。方法是用2%甲苯胺藍或3%Lugol碘溶液噴涂于食管粘膜上，前者可將腫瘤組織染成藍色，而正常粘膜不染色;后者將正常食管粘膜染成棕黑色，而腫瘤組織不著色。

　　另外，還可作計算機斷層掃描(CT)、超聲波檢查了解腫瘤向周圍浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，以便對腫瘤進行臨床分期和制定治療方案，估計預后等。

　　2.鑒別診斷

　　早期無咽下困難時，應與下列疾病鑒別：

　　(1)食管炎：常見于肥胖、酗酒、吸煙者。是長期胃液或胃及十二指腸液反流腐蝕的結(jié)果。好發(fā)于食管下段。肉眼有充血、糜爛、潰瘍、狹窄等輕重不同的表現(xiàn)�？捎袩摹⒎此�、劍突或胸骨后燒灼、針刺樣疼痛等癥狀。鑒別主要靠纖維食管鏡檢查。本病癌變率高，應定期檢查。

　　(2)食管憩室：有咽食管憩室、膈上食管憩室和食管中段憩室。前兩者是食管動力異常、食管粘膜膨出所致，憩室壁不含肌層，為假性憩室。中段憩室多由于縱隔淋巴結(jié)病變粘連牽拉食管所致，含肌層，為真性憩室。前兩者頸小、袋深，可存留食物，發(fā)生腐敗和炎癥;后者頸寬大，袋淺，不易存留食物。憩室感染時，可有胸骨后疼痛等癥狀。鋇餐食管造影可診斷。

　　(3)食管靜脈曲張：是肝硬化門靜脈高壓后的改變。肝病史、肝脾大、腹水、食管吞鋇造影見食管下段串珠樣改變可診斷。

　　有咽下困難時，應與以下疾病鑒別：

　　(1)食管良性腫瘤：少見，有①腔內(nèi)型如息肉，好發(fā)于頸段食管，多見于老年男性，有蒂，實質(zhì)性，有時可脫出到口腔內(nèi)甚至口腔外。X線吞鋇食管造影易誤診為癌癥，纖維食管鏡也不易診斷。有本病的知識是診斷關鍵。②粘膜下型如脂肪瘤和血管瘤，前者在CT檢查時可見食管壁內(nèi)極低密度影。X線吞鋇食管造影表現(xiàn)為外壓性充盈缺損，粘膜光滑。③壁內(nèi)型如食管平滑肌瘤，占食管良性腫瘤的3/4。好發(fā)年齡在20～50歲之間，大多數(shù)生長在食管中、下段，一般無咽下困難。吞鋇食管造影可出現(xiàn)半圓形充盈缺損，粘膜完整。纖維食管鏡表現(xiàn)食管外壓，粘膜正常。

　　(2)賁門失弛癥：是食管運動功能障礙性疾病，吞咽時食管體部無蠕動，賁門括約肌松弛不良。多見于20一40歲，女性稍多。吞咽困難、反流、體重減輕是本病的三大癥狀。X線吞鋇食管造影見食管賁門呈典型的“鳥嘴樣”改變，即食管下段賁門狹窄，食管明顯擴張，食管壁無蠕動，鋇劑潴留等改變。

　　(3)食管腐蝕性狹窄：有誤服或自殺性服用強酸或強堿史，X線吞鋇食管造影表現(xiàn)長段線樣狹窄，與食管癌不難鑒別。

　　3.治療

　　分手術治療、放射治療、化學治療和綜合治療。

　　(1)手術治療：分根治性手術和姑息性手術。根治性切除一般要求切除的長度應在距腫瘤上、下各5～8cm以上;切除的廣度應包括所有區(qū)域淋巴結(jié)。切除后常用胃與食管吻合，有時用結(jié)腸或空腸代替切除食管段與食管和胃吻合。手術徑路有開胸、不開胸及胸腔鏡輔助。吻合部位一般要求食管下段癌切除后，食管胃在主動脈弓上吻合，中、上段癌在頸部吻合，目的是為了防止切除端癌殘留。

　　姑息性切除有轉(zhuǎn)流術和造瘺術等，已不多采用。

　　(2)放射治療：①輔助性放療。有術前或術后的半量放療。②單純放療。各種原因未行手術，又無放療禁忌者�？傉丈鋭┝繛�60～70Gy。

　　(3)化療：目前多選用以順鉑為主的聯(lián)合化療方案，總有效率達50%以上。

　　第43題

　　答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：骨折的急救及治療;

　　1.急救的目的及急救固定的目的

　　(1)骨折急救的目的：是用最簡單而有效的方法搶救生命，保護患肢，迅速轉(zhuǎn)送，以使盡快得到妥善處理和救治。具體包括：

　�、僖话闾幚恚阂话闾幚恚悍灿泄钦劭梢傻牟∪�，均應按骨折處理。首先搶救生命;如病人處于休克狀態(tài)中，應以抗休克為首要任務;注意保溫，有條件時應輸血、輸液。對處于昏迷的病人，應注意保證呼吸道通暢。閉合性骨折有穿破皮膚，損傷血管、神經(jīng)的危險時，應盡量消除顯著的移位，然后用夾板固定。

　�、趧�(chuàng)口包扎：絕大多數(shù)的創(chuàng)口出血，用繃帶壓迫包扎后即可。在大血管出血時，可用止血帶，記錄開始用止血帶的時間。若骨折端已穿出創(chuàng)口并污染，但未壓迫血管神經(jīng)時，不應立即復位，以免將污染物帶進創(chuàng)口深處�？纱鍎�(chuàng)后將骨折端清理，再行復位。

　�、弁咨乒潭ǎ菏枪钦奂本鹊闹匾胧�，急救固定的目的為：避免在搬運時骨折端移動而加重軟組織、血管、神經(jīng)或內(nèi)臟損傷;骨折固定后即可止痛，有利于防止休克;便于運輸，若備有特制的夾板，最為妥善。

　�、苎杆龠\輸：病人經(jīng)妥善固定后，應迅速運往醫(yī)院救治。

　　(2)急救固定的目的：①避免骨折在搬運過程中造成周圍軟組織及血管、神經(jīng)等損傷;②減少骨折端的活動，減輕病人痛苦;③便于運送。

　　2.治療原則

　　(1)復位：復位是將移位的骨折段恢復正常或近乎正常的解剖關系，重建骨骼的支架作用是治療骨折的首要步驟，也是骨折固定和功能鍛煉的基礎。

　　(2)固定：固定是將骨折維持于復位后的位置，待其牢固愈合，是骨折愈合的關鍵。

　　(3)功能鍛煉：功能鍛煉的目的是在不影響固定的前提下，盡快恢復患肢肌、肌腱、關節(jié)囊等軟組織的舒縮活動以防止發(fā)生股長萎縮、骨質(zhì)疏松、軟組織粘連、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

　　3.常用復位和固定方法

　　(1)復位方法：分為手法復位和切開復位。牽引法既有復位作用，又有外固定作用�？煞譃椋孩僖淮螤恳�，常用方法有手力牽引，偶用螺旋牽引。一次牽引法僅有復位作用。②持續(xù)牽引法，即需數(shù)日或數(shù)月之久方能完成牽引任務。常用方法有持續(xù)皮牽引及持續(xù)骨牽引。持續(xù)牽引法兼有復位及固定兩種作用。

　　(2)固定方法

　　外固定：小夾板、石膏繃帶、持續(xù)牽扯引和骨外固定器、外展架。

　　骨外固定器的指征：①開放性骨折;②有廣泛軟組織挫傷(例如合并骨筋膜室綜合征)的閉合性骨折;③已感染的骨折和骨折不愈合;④截骨矯形術或關節(jié)融合術后。

　　內(nèi)固定：切開復位的指征①骨折斷端間有肌、骨膜或肌腱等軟組織嵌入，手法復位失敗者;②關節(jié)內(nèi)骨折手法復位后對位不好，將影響關節(jié)功能者;③手法復位與外固定未能達到功能復位的標準而將嚴重影響功能者;④骨折并發(fā)主要的血管損傷，在處理血管時，宜同時作切開復位內(nèi)固定術;⑤多處骨折為了便于護理及治療，防止發(fā)生并發(fā)癥，可選擇適當?shù)牟课皇┬星虚_復位內(nèi)固定術。

　　4.復位標準

　　(1)解剖復位：骨折段通過復位，恢復了正常的解剖關系，即骨折對位對線完全良好。

　　(2)功能復位：臨床上有時雖盡了最大努力，仍未能達到解剖復位，但骨折愈合后對肢體功能無明顯影。向者，稱功能復位。每一部位功能復位的標準不盡一致，一般認為：①骨折部的旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正。②成人下肢骨折縮短移位不超過1cm。③向前或向后輕微成角移位，與關節(jié)活動方向一致，日后可在骨痂改造塑形期自行矯正。向側(cè)方成角與關節(jié)活動方向垂直，日后不能自行矯正，必須完全復位。④肱骨干稍有畸形，對功能影響不多;前臂雙骨折要求對位對線都好，否則將影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。⑤長骨干橫骨折，復位如能端端對接，對位應至少達1/3左右，干骺端骨折側(cè)方移位經(jīng)復位后，至少應對位達3/4左右。⑥兒童處于生長發(fā)育時期，下肢骨折縮短2cm以內(nèi)，若無骨骺損傷，可在生長發(fā)育過程中自行矯正。

　　第44題

　　答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：尿道球部損傷;

　　1.病因病理

　　男性前尿道損傷腫最常見的是球部尿道損傷，騎跨在硬物上將球部尿道擠壓在硬物與恥骨之間致該段尿道損傷。其病理變化如下：

　　(1)尿道挫傷：傷后僅有尿道水腫和出血，愈合后不發(fā)生尿道狹窄。

　　(2)尿道裂傷：傷后可致尿道周圍血腫及排尿后引起尿外滲，愈合后引起瘢痕性尿道狹窄。

　　(3)尿道完全裂傷：傷后尿道斷裂退縮、分離，血腫較大，發(fā)生尿潴留，用力排尿則發(fā)生尿外滲。

　　血腫及尿外滲范圍：

　�、訇幥o筋膜未破時則血腫及尿外滲僅局限于陰莖筋膜內(nèi)，表現(xiàn)為陰莖腫漲;

　�、陉幥o筋膜破裂則血腫及尿外滲入會陰淺筋膜包繞的會陰淺袋，使會陰、陰囊、陰莖腫脹。有時間上擴展至下腹壁。如延誤治療，會發(fā)生廣泛皮膚及皮下組織壞死、感染及膿毒血癥。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)尿道流血：損傷后尿道外口有鮮血流出或滴出,嚴重出血時可發(fā)生休克.

　　(2)疼痛：會陰部疼痛,并可放射到尿道口,排尿時疼痛加劇.

　　(3)排尿困難或尿潴留：傷后尿道組織水腫及疼痛引起尿道痙攣,發(fā)生排尿困難。尿道完全斷裂時，則可發(fā)生尿潴留。

　　(4)會陰血腫、淤斑：傷后會出現(xiàn)會陰血腫及皮膚淤斑。

　　(5)血及尿外滲：尿道斷裂后用力排尿即發(fā)生血腫及尿外滲，如未及時處理可出現(xiàn)繼發(fā)感染癥狀。如開放性損傷，尿液可從皮膚、腸道或陰道創(chuàng)口流出，最終形成尿瘺。

　　3.診斷

　　(1)病史與體檢：大多有會陰部騎跨傷史，亦可因尿道器械檢查致傷。根據(jù)典型癥狀及血腫、尿外滲分布，診斷并不困難。

　　(2)導尿：在嚴格無菌操作下，如順利插入導尿管，則說明尿道連續(xù)而完整。如一次插入困難，不應反復試插，以免加重創(chuàng)傷后導致感染。

　　(3)X線檢查：尿道造影可顯示損傷部位及程度，尿道斷裂可有造影劑外滲。

　　4.治療

　　(1)抗休克治療：嚴重出血發(fā)生休克者，應立即壓迫會陰部止血，并緊急抗休克治療。

　　(2)保守治療：尿道球部挫傷或輕度裂傷而排尿通暢者采用抗感染及對癥治療。

　　(3)保留導尿：尿道部分裂傷并有排尿困難,但能經(jīng)尿道插入導尿管者,應留置導尿管2周左右,拔管后適當作尿道擴張。

　　(4)手術治療：尿道部分裂傷，尿道口流血較多，雖無會陰部血腫及尿外滲，但尿道插導尿管較困難者，應作恥骨上膀胱造瘺術。對球部尿道嚴重撕裂或斷裂，會陰及陰囊有血腫者，應立即經(jīng)會陰作尿道端端吻合術，并引流血腫及尿外滲，保留導尿2周左右，后適當做尿道擴張。

　　(5)尿道狹窄的處理：如傷后或術后發(fā)生尿道狹窄，輕者行尿道擴張，嚴重狹窄者，在傷后3個月瘢痕切除和尿道端端吻合術。

　　第45題

　　答案：A

　　第46題

　　答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：子宮收縮乏力的預防與處理;

　　1.預防

　　(1)加強妊娠期保健，積極治療營養(yǎng)不良及慢性疾病，及時發(fā)現(xiàn)胎位異常、頭盆不稱。

　　(2)加強產(chǎn)時監(jiān)護，消除產(chǎn)婦思想顧慮和恐懼心理，關心產(chǎn)婦休息、飲食、大小便，避免過多使用鎮(zhèn)靜藥物。

　　(3)及時發(fā)現(xiàn)和處理難產(chǎn)因素。

　　2.處理

　　(1)協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：發(fā)現(xiàn)頭盆不稱，應及時剖宮產(chǎn)。估計能經(jīng)陰道分娩者，第一產(chǎn)程加強宮縮措施有：人工破膜(適用于宮頸擴張3cm以上，無頭盆不稱、胎頭已銜接者);安定靜脈推注(適用于宮頸擴張緩慢，有宮頸水腫者);針刺合谷、三陰交、太沖、中極、關元穴位(強刺激手法，留針15～20分鐘，也可選耳針子宮、交感、內(nèi)分泌穴位);縮宮素靜滴(適用于胎位正常、胎心良好、頭盆相稱者)。靜脈滴注縮宮素，應有專人觀察宮縮、聽胎心及測血壓。宮縮持續(xù)1分鐘以上，或聽胎心率有變化，應停止滴注。發(fā)現(xiàn)血壓升高，應減慢滴速。

　　第二產(chǎn)程出現(xiàn)宮縮乏力，也給予縮宮素靜滴，胎頭雙頂徑已過坐骨棘平面，等待自然分娩，或行胎頭吸引術、產(chǎn)鉗術。若胎頭仍不銜接或伴胎兒窘迫征象，應行剖宮產(chǎn)。

　　第三產(chǎn)程為預防產(chǎn)后出血，當胎肩露于陰道口時，靜注麥角新堿0.2mg，同時縮宮素10～20單位靜滴。

　　(2)不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：處理原則是調(diào)節(jié)宮縮，恢復其極性。給予哌替啶100mg或嗎啡10～15mg肌注，醒后多能恢復為協(xié)調(diào)性宮縮。此前嚴禁應用縮宮素。經(jīng)上述處理，不協(xié)調(diào)性宮縮未能糾正，或伴胎兒窘迫征象，或伴頭盆不稱者，均應剖宮產(chǎn)。

　　第47題

　　答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點8：急性風濕病的臨床表現(xiàn);

　　1.一般表現(xiàn)

　　(1)發(fā)熱：約半數(shù)患兒在發(fā)病前1～4周有上呼吸道感染史。常呈急性起病，發(fā)熱在38℃～40℃間，無一定熱型，1～2周后轉(zhuǎn)為低熱;隱匿起病者僅有低熱或無發(fā)熱。

　　(2)其他表現(xiàn)：精神不振、疲倦、食欲減退、面色蒼白、多汗、鼻出血、關節(jié)痛和腹痛等。個別病例可發(fā)生胸膜炎和肺炎。

　　2.心臟炎

　　首發(fā)病例中40%～50%累及心臟，左心瓣膜最常受累，多于發(fā)病1～2周內(nèi)即出現(xiàn)癥狀。

　　(1)心肌炎：輕者可無癥狀，重得伴不同程度心功能不全。常見體征有心動過速，心臟增大，心音減弱，可聞奔馬律，心尖部吹風樣收縮期雜音。心電圖變化最常見為Ⅰ度房室傳導阻滯，ST段下移及T波平坦或倒置。

　　(2)心內(nèi)膜炎：以二尖瓣受累最常見，主動脈瓣次之。心尖部Ⅱ～Ⅲ級吹風樣全收縮期雜音和舒張期隆隆樣雜音，主動脈瓣區(qū)有時可聞舒張期吹風樣雜音。由于早期病變?yōu)榧毙匝装Y所致，雜音可以消失，反復發(fā)作6個月至2年后形成永久性瓣膜病變時，則雜音為持續(xù)性。一般來說，需經(jīng)多次發(fā)作才能造成瓣膜病變，導致二尖瓣閉鎖不全或二尖瓣狹窄需半年和2年左右。

　　(3)心包炎：一般積液量少，臨床上難以發(fā)現(xiàn)，有時于心底部聽到心包磨擦音，少有心音遙遠、肝大，頸靜脈怒張和奇脈等大量心包積液體征。X線檢查心搏減弱或消失，心影向兩側(cè)擴大，呈煉鋼瓶狀，臥位由心腰部增寬，立位時陰影又復變窄。心電圖檢查早期低電壓、ST段抬高，以后ST段下降和T波平坦或倒置。發(fā)生心包炎者，一般都有全心炎。

　　3.關節(jié)炎

　　見于50%～60%的病人，典型者為游走性多關節(jié)炎，以膝、踝、肘、腕、等大關節(jié)為主。局部紅、腫、熱、痛，以疼痛和功能障礙為主，每個受累關節(jié)持續(xù)數(shù)日后自行消退，愈后不留關節(jié)畸形，但此起彼伏，可延續(xù)3～4周。

　　4.舞蹈病

　　占風濕熱總數(shù)的3%～7%，年長女孩多見，兒童多于成人，約40%的舞蹈病合并有心臟損害，少有與關節(jié)炎并存者。鏈球菌咽峽炎后1～6月出現(xiàn)全身或部分肌肉癥狀消失，平均3個月，偶有持續(xù)6～12個月者。

　　5.皮膚癥狀

　　(1)皮下小結(jié)：發(fā)生于4%～7%的風濕熱病人，常伴心臟炎。小結(jié)多存在于肘、膝、踝等關節(jié)伸面或枕、前額、棘突骨骼突起處，直徑0.1～1cm。硬而無壓痛，從粟米到豌豆大小，與皮膚不粘連，2～4周消失。

　　(2)環(huán)形紅斑：在近5%的風濕熱患者中常見，呈環(huán)形或半環(huán)形紅班時現(xiàn)時隱，可持續(xù)數(shù)周。

　　(3)其他皮損：如蕁麻疹、結(jié)節(jié)性紅斑和多形紅斑等。

　　第48題

　　答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點11：腎病綜合征的治療;

　　1.一般治療

　　(1)休息：腎病綜合征患兒出現(xiàn)嚴重水腫高血壓時需臥床休息，一般情況下適當活動以減少血栓形成的可能，對高脂血癥亦有一定作用。

　　(2)飲食：不主張腎病綜合征患兒長期禁鹽，給予低鹽(1～2g/d)飲食，優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，蛋白攝入2g/(kg•d)左右，以減少尿蛋白排出，減輕腎臟負荷。注意補充高鈣食物及VitD制劑及微量元素。

　　(3)利尿劑應用：腎病綜合征患兒尿少，水腫明顯或血尿增高時可適當使用利尿劑，注意不宜長期使用，以免造成電解質(zhì)紊亂，明確診斷使用激素后一般1～2周內(nèi)可出現(xiàn)利尿效應，對于激素不敏感者及未用激素前之水腫患兒，常用利尿劑有氫氯噻噻嗪、螺內(nèi)脂及呋塞米，對于水腫明顯。循環(huán)容量相對不足患兒可快速靜滴低分子右旋糖酐10ml/kg后靜推呋塞米或給予多巴胺3～4μg/(kg•min)加呋塞米靜滴后追加用呋塞米利尿，具有良好的利尿效果。注意一般情況下盡量不使用無鹽白蛋白靜滴消腫，以免加重腎臟操作，大量腹水患兒可采用腹水回輸方法治療。

　　2.激素治療

　　(1)潑尼松中、長程療法：①先用潑尼松每日1.5～2.0mg/kg，分3～4次服用，共4周;②若4周內(nèi)尿蛋白陰轉(zhuǎn)，則改為潑尼松2mg/kg，隔日早餐后頓服，繼用4周，以后每2～4周減量一次，直至停藥。療程達6個月者為中程療法，達9個月者為長程療法。

　　(2)潑尼松短程療法：①潑尼松每日2mg/kg，分3～4次服用，共4周;②4周后不管效應如何，均改為潑尼松1.5mg/kg隔日晨頓服，共4周，全療程共8周，然后驟然停藥，短程療法易于復發(fā)。

　　(3)激素療效的判斷：①激素敏感;激素治療后8周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰、水腫消退;②激素部分敏感;治療后8周內(nèi)水腫消退，但尿蛋白仍+～++;③激素耐藥;治療滿8周，尿蛋白仍在++以上者;④激素依賴：對激素敏感，且藥即緩解，但減量或停藥2周內(nèi)復發(fā)，恢復用量或再次用藥又可緩解并重復2～3次者;⑤復發(fā)和反復;尿蛋白已轉(zhuǎn)陰、停用激素4周以上，尿蛋白又≥++為復發(fā);如在激素用藥過程中出現(xiàn)上述變化為反復;⑥頻復發(fā)和頻反復指半年內(nèi)復發(fā)或反復≥2次，1年內(nèi)≥3次。

　　(4)長期激素治療的副作用：長期服用糖皮質(zhì)激素除發(fā)生常見副作用外，尚有骨質(zhì)疏松和由于生長受抑制而身材矮小。突然停藥、快速減量或并發(fā)急感染等可引發(fā)腎上腺皮質(zhì)危象。一旦發(fā)生應立即給予氫化可的松靜脈滴注，每日5～10mg/kg。

　　(5)甲基強的松龍沖擊療法：多用于難治性腎病治療，甲基強的松龍15～30mg/(kg•d)(小于1.0g/d)溶于10%葡萄糖100～250ml中，1～2小時靜滴完畢，連用3天為1療程，必要時隔1～2周重復1個療程，沖擊完即給予潑尼松2mg/kg(最大量60mg/d)隔日服用。根據(jù)病情4周后可減退。

　　3.細胞毒性藥物的使用

　　常和小劑量激素聯(lián)合應用，治療激素耐藥，依賴等難治性腎病患兒。常用藥物有：

　　(1)環(huán)磷酰胺：劑量2～2.5mg/(kg•d)，總療程8～12周，累積量≤200～250mg/kg或沖擊療法，環(huán)磷酰胺8～12mg(kg•次)，每日1次靜滴，每半月連用2次，累積量≤150mg/kg，治療中適當給予水化治療，20ml/kg輸液以減輕副作用。常見副作用有：性腺損害，部分患兒特別是男孩易出現(xiàn)，成人后表現(xiàn)為少精或無精不孕其他尚可能出現(xiàn)脫發(fā)，胃腸道反應，出血性膀胱炎及白細胞減少等。

　　(2)苯丁酸氮芥：0.2mg/(kg•d)，療程6～8周(總量小于10mg/kg)副作用同環(huán)磷酰胺。

　　(3)其他：尚可選用雷公藤多苷片、氮芥、硫鳥嘌呤、環(huán)孢菌素A、霉酚酸酯等。

　　4.抗凝、溶栓治療

　　腎病綜合征血栓形成是腎病不緩解的重要原因，也是腎病腎損傷的重要因素，故應強調(diào)抗凝溶栓治療，常用藥物有：肝素、低分子肝素、潘生丁、尿激酶、川芎嗪、保腎康等。

　　第49題

　　答案：C

　　第50題

　　答案：A

　　第51題

　　答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點9：慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫的治療及預防;

　　1.慢支急性發(fā)作期的治療

　　(1)控制感染：呼吸道感染常見病原菌有流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等，治療上可選用青霉素類(青霉素G、氨芐西林、阿莫西林等)，大環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素、羅紅霉素等)，氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等)，第一、二代頭孢菌素(頭孢唑啉、頭孢克洛等)。重癥呼吸道和肺部感染常以革蘭陰性桿菌感染為主，治療上可選用第三代頭孢菌素(頭孢曲松頭、孢噻肟頭、孢他定等)靜脈滴注，或根據(jù)痰細菌培養(yǎng)與藥敏試驗結(jié)果選用抗生素。

　　(2)祛痰與鎮(zhèn)咳：祛痰藥能降低痰液粘度，以利咳出。常用藥物有溴己新16mg，每日3次;羧甲司坦0.5g，每日3次，氨溴索30mg，每日3次。劇烈干咳可用鎮(zhèn)咳藥噴托維林、苯丙林等。對年老體弱無力咳痰者或痰量較多者，應以祛痰為主，協(xié)助排痰，以暢通呼吸道。應避免使用強烈鎮(zhèn)咳劑，以免阻礙排痰，加重呼吸道阻塞和炎癥。

　　(3)解痙平喘：有喘息或氣急癥狀者可選用氨茶堿、沙丁胺醇、特布他林、福莫特羅、異內(nèi)托溴銨等平喘藥。使用支氣管舒張藥效果不佳者可短期應用潑尼松，每日20～40mg口服。

　　2.肺氣腫的治療

　　治療目的在于改善呼吸功能。有氣急癥狀者可適當應用舒張支氣管藥物�；颊呖蛇M行呼吸肌功能鍛煉，作腹式呼吸，縮唇深慢呼氣，以加強膈肌等呼吸肌的活動，從而改善呼吸肌功能。對明顯低氧血癥患者[PaO2<7.3～8.0kPa(55～60mmHg)]可進行長期家庭氧療，每天10～15小時1～2L/min 的吸氧，可減輕呼吸困難，延長生存期。

　　3.預防

　　(1)戒煙是防治慢支與肺氣腫的首要措施，戒煙可防止慢支與肺氣腫的發(fā)生與發(fā)展患者戒煙后可使癥狀減輕，肺功能改善。

　　(2)注意保暖，避免受涼，預防感冒。

　　(3)增強機體的防御免疫功能。

　　(4)改善環(huán)境衛(wèi)生，消除或避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對呼吸道的影響。

　　第52題

　　答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：慢性心力衰竭的治療;

　　心力衰竭的治療目的是：①預防：預防心力衰竭進行性加重，或防止由心功能不全進展為心力衰竭;②改善或保持病人的生活質(zhì)量;③延長病人的壽命，提高存活率。治療原則為去除病因(基礎病因的誘因)改善心力衰竭狀態(tài)。具體如下：

　　1.一般治療

　　(1)去除病因：針對基礎心臟病進行治療，如控制高血壓，增加缺血心肌的血供，矯正瓣膜結(jié)構(gòu)的異常等;同時注意消除心力衰竭的誘因，感染、快速心律失常和治療不當是最常見的誘因，應注意識別和治療。

　　(2)飲食：適當?shù)臒崃繑z入，以防發(fā)生肥胖;控制水鈉攝入，對嚴重心力衰竭者24小時液體攝入量應<1000～1500ml。

　　(3)休息：避免體力過勞和精神刺激，但不宜長期臥床，應進行適量的活動。

　　2.藥物治療：基本用4大類藥。

　　(1)利尿劑的應用：利尿劑仍是治療心衰的主要藥物，它能緩解心力衰竭的“充血”癥狀，療效確切而迅速。根據(jù)利尿劑作用部位的不同，分為3類：

　�、僮饔糜贖enle袢的利尿劑：這類藥物主要有呋塞米(速尿)，用法為20～40mg次，1～3次/d，或20～40mg/次靜脈注射，有時用量可高達1000mg/d。這類藥物的利尿作用最強，即使在腎小球濾過率低下時亦有明顯的利尿劑作用。

　�、谧饔糜谶h曲小管的利尿劑：代表制劑有氫氯噻嗪，用法為25mg/次，1～3次/d;這類藥物作用時間長，但利尿效果不如袢利尿劑，并且依賴于腎小球濾過率。

　�、圩饔糜诩瞎艿睦騽褐饕幬镉新輧�(nèi)酯，用法為20～40mg/次，3～4次/d;氨苯蝶啶用法50～100mg/次，1～3次/d，這類藥物作用相對較弱，但具有保鉀(抑制H+-K+交換)作用，或有直接對抗醛固酮的作用，常與其他利尿藥物聯(lián)合使用。

　　(2)血管擴張劑：擴血管藥物用于治療慢性心衰是治療學上的里程碑。

　�、傧跗这c：同時擴張動脈和靜脈，降低心室的前、后負荷。主要用于以心排出量降低、左室充盈壓和體循環(huán)阻力增高為特征的晚期心力衰竭患者。用法為靜脈滴注，起始劑量為0.3μg/(kg min)，然后根據(jù)血壓反應緩慢增加劑量，最大劑量不能超過10μg/(kg min)。最常見的副作用是低血壓。大劑量，特別是伴有腎功能不全時，易發(fā)生硫氰酸鹽或氰化物中毒。

　�、谙跛狨ヮ悾褐饕獢U張靜脈和肺小動脈�？诜苿┯邢跛岣视�0.5mg含服;二硝酸異山梨酯20mg，2次/日;單硝酸異山梨酯20mg，2次/日，此藥生物利用度高，作用持續(xù)時間長。但使用時要注意晚上至少保持數(shù)小時“無硝酸酯類藥物期”，這樣有可能避免硝酸酯類耐藥。硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖液250ml中靜滴，初始滴速為10μg/(kg min)，可逐漸遞增5～10μg/(kg min)，注意反射性心動過速及低血壓。

　�、垩芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：主要功能是抑制循環(huán)中及局部組織中血管緊張素Ⅱ的生成，兼有擴張小動脈和靜脈的作用。能緩解消除癥狀，改善血流動力學變化與左室功能，逆轉(zhuǎn)左室肥厚，提高運動耐力。更為重要的是其降低病死率的作用優(yōu)于單純血管擴張劑，宜首先選用，但不宜用于伴嚴重腎衰竭、雙側(cè)腎動脈狹窄和低血壓的病人。最主要的副作用是低血壓，尤其是首劑低血壓反應，故應注意監(jiān)測血壓，腎功能和血鉀。一般不與鉀鹽或保鉀利尿劑合用，以免發(fā)生高鉀血癥。另外咳嗽是這類藥物最常見的副作用。常用制劑為卡托普利，初始用量6.25mg，最大劑量為50mg，3次/日;依那普利，初始劑量2.5mg，最大劑量為10～20mg，2次/日;蒙諾初始劑量為5～10mg ，最大劑量為40mg，每天一次。

　　(3)洋地黃類藥物：洋地黃已有200多年的應用歷史，但仍然是治療心力衰竭的主要藥物。

　�、俪Ｓ醚蟮攸S制劑及劑量：地高辛片0.25mg/d， 約經(jīng)5個半衰期(5～7天)后可達穩(wěn)態(tài)治療血濃度。毛花甘丙(西地蘭)注射劑0.2～0.4mg/次，根據(jù)病情珂重復使用多次，24小時總量1.0～1.6mg靜注;毒毛花苷K注射劑0.25～0.5mg/次，靜注。

　　②適應征：中、重度收縮性心力衰竭患者，對心室率快速的心房顫動患者特別有效。

　�、鄄灰藨玫那闆r：預激綜合征合并心房顫動;二度或高度房室傳導阻滯;病態(tài)竇房結(jié)綜合征，特別是老年人;單純性舒張性心力衰竭如肥厚型心肌病;單純性重度二尖瓣狹窄伴竇性心律而無右心衰竭的患者;急性心肌梗死，尤其在最初24小時內(nèi)，除非合并心房顫動或(和)心腔擴大。

　�、苡绊憚┝康囊蛩兀豪夏耆恕⑿募∪毖毖趸蛴屑毙圆∽�(如急性心肌梗死、肺心病、急性彌漫性心肌炎)、重度心力衰竭、低鉀血癥或(和)低鎂血癥。腎功能減退等情況，對洋地黃類藥物較敏感，應予減量應用。

　�、菖c其他藥物的相互作用：很多藥物奎尼丁、普羅帕酮、維拉帕米、胺碘酮等與地高辛合用時，后者血清濃度可升高70%～100%，宜將地高辛劑量減半應用。治療潰瘍病的制酸劑可減弱地高辛的作用，宜分開服用。

　　⑥洋地黃毒性反應：胃腸道反應如食欲減退、惡心、嘔吐等;神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)如頭痛、憂郁、無力、視力模糊、黃視或綠視等;心臟毒性，主要表現(xiàn)為各種類型的心律失常，室性二聯(lián)律、三聯(lián)律、交界性逸搏心律和非陣發(fā)性交界性心動過速共約占2/3，亦可出現(xiàn)房室傳導阻滯。

　�、哐蟮攸S中毒的治療措施：包括立即停用洋地黃;出現(xiàn)快速性心律失�？蓱帽酵子⑩c或利多卡因;異位快速性心律失常伴低鉀血癥時，可予鉀鹽靜脈滴注，但伴房室傳導阻滯者禁用。

　　(4)其他正性肌力藥物：為終末期心力衰竭者的非胃腸道用藥，一般僅在心臟移植或心力衰竭急性惡化時短期使用。

　　①多巴酚丁胺：是多巴胺的衍生物，具有強烈的選擇性β1受體作用，可使心肌收縮力增加，僅有靜脈制劑，可產(chǎn)生短期明顯的動力學效果。常用劑量為2.5～7.5μg/(kg min)，靜脈滴注。每療程一般不超過1周。該藥可增加心室性失常和死亡率。

　�、诿琢r(nóng)：為磷酸二酯酶抑制劑。使用方法為：50μg/kg靜脈注射，然后0.25～0.5μg/(kg min)靜脈注射。因其有增加心臟猝死的可能性，不宜長期用于心衰的治療。

　�、垅}增敏劑：如Levosimendan，它能降低急性心肌梗死后3天～6月的病死率，安全性優(yōu)于多巴酚丁胺。

　　(5)β-阻斷劑：盡管它不是心力衰竭的一線治療藥物，但在標準治療(強心劑、利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)的基礎上，無論是缺血性或非缺血性的穩(wěn)定性輕、中、重度心力衰竭患者均應使用β-阻斷劑。

　　(6)抗心律失常：主要用于合并房顫、非陣發(fā)性或陣發(fā)性室性心動過速。由于Ⅰ類抗心律失常藥物(如心律平)有明顯的致心律失常作用，以及不良的血流支力學效應，所以應盡量避免使用。Ⅲ類抗心律失常藥物，如胺碘酮。

　　(7)抗凝治療：可根據(jù)基礎疾病和臨床表現(xiàn)使用阿司匹林、肝素等，但長期使用這些藥物對心力衰竭的影響仍需進一步的觀察。

　　3.器械和外科治療

　　(1)血管重建：尚無對照研究資料支持血運重建(介入療法或外科手術)治療能夠改善心力衰竭病人的癥狀。

　　(2)起搏器和植入型心臟轉(zhuǎn)復除顫器(ICD)：心力衰竭合并心動過緩時，應優(yōu)先考慮房室順序起搏;對藥物無效的反復室性心動過速/室顫發(fā)作的心力衰竭患者可植入ICD。

　　(3)血液超濾：用于肺水腫/或頑固性充血性心力衰竭患者的短期治療，以減輕前負荷或為心臟移植爭取時間。

　　(4)心臟移植：心臟移植明顯延長終末期心力衰竭患者的壽命，增強運動能力。改善生活質(zhì)量。目前以及移植的5年生存率可達70%～80%。

　　第53題

　　答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：房性心律失常;

　　1.房性期前收縮的心電圖表現(xiàn)及治療

　　(1)心電圖表現(xiàn)：房性期前收縮的P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)不同。如發(fā)生在舒張早期，適逢房室結(jié)尚未脫離前次搏動的不應期，可產(chǎn)生傳導中斷(稱為被阻滯的或未下傳的房性期前收縮)或緩慢傳導(下傳的PR間期延長)現(xiàn)象。多為不完全性代償間歇。房性期前收縮下傳的QRS波群形態(tài)通常正常，亦可出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，稱為室內(nèi)差異性傳導。

　　(2)治療：房性期前收縮通常無需治療。當有癥狀明顯或因房性期前收縮觸發(fā)室上性心動過速時，可給予p受體阻滯劑、普羅帕酮，莫雷西嗪。

　　2.心房顫動(簡稱房顫)的心電圖表現(xiàn)及治療

　　(1)心電圖表現(xiàn)：①P波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波動，形態(tài)與振幅均變化不定，稱為f波;頻率約為350～600次/分鐘;②心室律極不規(guī)則，房顫未接受藥物治療、房室傳導正常者，心室率通常在100～160次/分鐘;③QRS波群形態(tài)正常，當心室率過快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導，QRS波群增寬變形。

　　(2)治療

　　急性房顫：是指初次發(fā)作的房顫且在24～48小時以內(nèi)。治療目標減慢心室率。靜脈應用洋地黃、β受體阻滯劑或維拉帕米，使安靜時心室率維持在60～80次/分鐘，輕微活動后心室率加快不超過100次/分鐘。必要時洋地黃、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑合用。心力衰竭與低血壓者忌用β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑，預激綜合征伴房顫時禁用洋地黃與鈣通道阻滯劑。在24～48小時內(nèi)仍不能自行轉(zhuǎn)復，可考慮給予復律治療，即藥物或同步直流電擊復律。如發(fā)作開始已呈現(xiàn)急性心力衰竭或血壓下降明顯者，宜緊急施行電復律。IA類(奎尼丁、普魯卡因胺)、IC(普羅帕酮類)和Ⅲ類(胺碘酮)抗心律失常藥物均可轉(zhuǎn)復房顫。IA類(奎尼丁)臨床很少應用。IC類藥亦可致室性心律失常，嚴重器質(zhì)性心臟病患者不宜使用。

　　慢性房顫：可分為陣發(fā)性、持續(xù)性與永久性三類。陣發(fā)性房顫常能自行終止，急性發(fā)作的處理如上述。如不能自動轉(zhuǎn)復為竇性心律稱為持續(xù)性房顫。可用藥物(普羅帕酮、索他洛爾及胺碘酮)和電復律以維持竇性心律。經(jīng)復律與維持竇性心律治療無效者稱為永久性房顫，此時治療目的是控制房顫過快的心室率，可選用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或地高辛。

　　預防栓塞并發(fā)癥：慢性房顫病人有較高的栓塞發(fā)生率，特別是既往有栓塞病史、左心房內(nèi)有血栓、嚴重二尖瓣狹窄、人工心臟瓣膜置換術者均屬高危患者，應給予長期抗凝(華法林)或抗血小板治療(腸溶阿司匹林)。

　　房顫的治療方法還包括房室結(jié)阻斷消融術、射頻消融、外科手術及植入式心房除顫器。

　　3.陣發(fā)性室上性心動過速(簡稱室上速)的心電圖表現(xiàn)及治療

　　(1)心電圖表現(xiàn)：①心率150～250次/分鐘，節(jié)律規(guī)則;②QRS波群形態(tài)與時限正常，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導、原有束支傳導阻滯或預激綜合征時，QRS波形可不正常;③P波為逆行性(Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)倒置)，并與QRS波保持恒定關系;④起始突然，通常由一個房性期前收縮觸發(fā)，其下傳的PR間期顯著延長，隨之引起心動過速發(fā)作。

　　(2)治療

　　急性發(fā)作期：①刺激迷走神經(jīng)，包括單側(cè)頸動脈竇按摩、Valsalva動作、誘導惡心、將面部浸于冰水內(nèi)等措施;②藥物選用腺苷或維拉帕米靜脈緩慢注射。如患者合并心衰、低血壓或為寬QRS波心動過速，尚未明確室上性心動過速的診斷時，不應選用維拉帕米，宜選用腺苷靜注。③毛花苷丙(西地蘭)靜脈注射對伴有心功能不全患者可作首選;④普羅帕酮、β受體阻滯劑靜脈注射也能有效終止心動過速;⑤合并低血壓者可應用升壓藥物(如苯福林、甲氧胺或間羥胺)，通過反射性興奮迷走神經(jīng)終止心動過速。但老年患者、高血壓、急性心肌梗死等禁忌。⑥食管心房調(diào)搏術常能有效終止發(fā)作。⑦當患者出現(xiàn)嚴重的心絞痛、心肌缺血、低血壓或心力衰竭或藥物治療無效，應立即進行同步電復律。已應用洋地黃者不應接受電復律。

　　預防復發(fā)：洋地黃、長效鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑可供首先選用。導管消融能根治心動過速應優(yōu)先考慮應用。

　　第54題

　　答案：E

　　第55題

　　答案：C

　　第56題

　　答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點10：肝性腦病的治療及預防;

　　1.治療：肝性腦病目前無特效療法，應采取綜合治療措施。

　　(1)消除誘因。

　　(2)減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：短期禁食蛋白質(zhì)，灌腸或?qū)a，口服新霉素、甲硝唑或乳果糖等抑制腸道細菌生長的藥物。

　　(3)促進氨和假神經(jīng)遞質(zhì)等有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂�？蛇x用：①降氨藥物(谷氨酸鉀、精氨酸等);②支鏈氨基酸，③GABA/BZ復合受體的拮抗藥。

　　(4)肝移植。

　　(5)對癥治療：①糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，及時糾正缺鉀和堿中毒;②降低顱內(nèi)溫度，減少能量消耗，保護腦細胞功能;③保持呼吸道通暢，深昏迷者器官切開排痰給氧;④防治腦水腫，靜滴甘露醇等脫水劑;⑤防治出血和休克，靜滴維生素K1或輸新鮮血;⑥偶可用腹膜或血液透析以減輕氮質(zhì)血癥。

　　2.預防

　　積極防治肝病，避免一切誘發(fā)肝性腦病的因素。

　　第57題

　　答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點1：腸結(jié)核的病因和發(fā)病機制、病理改變;

　　1.病因和發(fā)病機制

　　腸結(jié)核90%以上由人型結(jié)核桿菌引起，少數(shù)為牛型結(jié)核桿菌所致。主要是經(jīng)口感染繼發(fā)于開放性肺結(jié)核或喉結(jié)核，因吞下含結(jié)核桿菌的痰液而致病。也可由血行播散或腹腔內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延引起。

　　發(fā)病是人體和結(jié)核桿菌相互作用的結(jié)果。只有當入侵的結(jié)核桿菌數(shù)量多、毒力較大，并在人體免疫功能低下、腸功能紊亂引起局部抵抗力削弱時才會發(fā)病。

　　2.病理改變

　　腸結(jié)核主要位于回盲部，其他依次為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸和乙狀結(jié)腸等處，少數(shù)見于直腸。腸結(jié)核的病理變化隨人體對結(jié)核桿菌的免疫力和過敏反應的情況而定。

　　(1)潰瘍型腸結(jié)核：當感染菌量多、毒力大，人體免疫功能相對較低時，可有干酪樣壞死，形成潰瘍。病變圍繞腸周徑擴展，可深達肌層和漿膜層，并累及周圍腹膜和鄰近腸系膜淋巴結(jié)。晚期患者常有慢性穿孔，形成腹腔內(nèi)包裹性膿腫或腸瘺。纖維組織增生和瘢痕形成可致腸管環(huán)形狹窄，但極少腸梗阻。

　　(2)增生型腸結(jié)核：當機體免疫狀況良好，感染較輕，則表現(xiàn)為結(jié)核肉芽腫和纖維組織的大量增生，腸壁局限性增厚和變硬，腸腔狹窄，引起梗阻。

　　(3)混合型和潰瘍增生型腸結(jié)核：病理所見是兩型的綜合。

　　第58題

　　答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點14：再生障礙性貧血的鑒別診斷;

　　1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)

　　典型患者有血紅蛋白尿發(fā)作。不典型者無血紅蛋白尿發(fā)作，呈全血細胞減少，骨髓增生減低。但動態(tài)隨訪，可以發(fā)現(xiàn)PNH造血克隆，酸溶血試驗(Ham試驗)、蛇毒因子溶血試驗(COF試驗)和微量補體溶血敏感試驗(mCLST)可呈陽性。骨髓或外周血檢查可見CD55-、CD59-的各系血細胞。

　　2.骨髓增生異常綜合征(MDS)

　　MDS中的難治性貧血(RA)有全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞不高甚至降低，骨髓增生減低或活躍。但RA存在病態(tài)造血現(xiàn)象。骨髓有核紅細胞糖原染色(PAS)可陽性，早期髓系細胞相關抗原(CD13.CD33.CD34)表達增多，造血祖細胞培養(yǎng)可出現(xiàn)集簇增多，集落減少，可有染色體核型異常等。

　　3.Fanconi貧血(FA)

　　是一種遺傳性干細胞異常性疾病。表現(xiàn)為一系或兩系或全血細胞減少，可伴發(fā)育異常。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)“Fanconi基因”，染色體受絲裂霉素C作用后極易斷裂。

　　4.自身抗體介導的全血細胞減少

　　包括Evans綜合征和免疫相關性貧血細胞減少。這兩類患者均可表現(xiàn)為全血細胞減少并骨髓增生減低，但外周血網(wǎng)織紅細胞或中性粒細胞比例正�；蚱撸撬杓t系細胞比例增高，易見“紅系造血島”。對糖皮質(zhì)激素和(或)大劑量靜脈滴注丙種球蛋白的治療反應較好。二者均可測得相應的血細胞自身抗體。

　　5.急性造血功能停滯

　　主要見于溶血性貧血、接觸某些危險因素或感染。全血細胞尤其是紅細胞驟然下降，網(wǎng)織紅細胞可降至零。骨髓三系減少，但骨髓涂片尾部可見巨大原始紅細胞。在積極支持治療下疾病呈自限性，可自然恢復。

　　6.急性白血病(AL)

　　主要是白細胞減少和低增生性AL。早期病人肝、脾、淋巴結(jié)不腫大，外周血兩系或三系血細胞減少，但血象及多部位骨髓穿刺可發(fā)現(xiàn)原始幼稚細胞，結(jié)合組織化學染色、染色體和流式細胞儀可以幫助鑒別。

　　第59題

　　答案：D

　　解析：

　　該患者從目前的情況分析，慢性丙型肝炎可能已有早期肝硬化，門靜脈高壓，脾功能亢進等，需要對病情做全面評價，故B超了解肝脾、胃鏡了解食道靜脈情況，肝纖維化指標對肝纖維化程度的判斷有一定的參考價值，如肝功能好轉(zhuǎn)后病情許可，可行肝臟穿刺檢查了解肝臟的病理狀況，對疾病的評估有重要意義。從目前病情分析，胸部CT掃描暫無意義D。

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：慢性肝炎;

　　既往有乙、丙、丁型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎病程超過半年，而目前仍有肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。發(fā)病日期不明或雖無肝炎病史，但影像學、腹腔鏡或肝活體組織病理檢查符合慢性肝炎改變，或根據(jù)癥狀、體征、化驗綜合分析也可做出相應診斷。肝穿組織可見碎屑狀及橋狀壞死是慢性活動性肝炎的確診依據(jù)。

　　為反映肝功能損害程度，臨床可分為：

　　1.輕度(相當于原CPH或輕型CAH)

　　病情較輕，癥狀不明顯或雖有癥狀、體征，但生化指標僅1～2項輕度異常者。

　　2.中度(相當于原中型CAH)

　　癥狀、體征、實驗室檢查居于輕度和重度之間者。

　　3.重度

　　有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、食欲不振、腹脹、便溏等�？砂橛懈尾∶嫒荨⒏握�、蜘蛛痣或肝脾腫大而排除其他原因且無門脈高壓征者。實驗室檢查血清ALT反復或持續(xù)升高，白蛋白減低或A/G比例異常、丙種球蛋白明顯升高，凡白蛋白≤32g/L、膽紅素>85.5μmol/L、凝血酶原活動度60%～40%三項檢測有一項達上述程度者即可診斷為慢性肝炎重度。

　　目前尚缺乏能反映肝纖維化程度的指標，血清透明質(zhì)酸(HA)、Ⅲ型膠原前肽(PⅢP)、Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)、層粘蛋白(LN)及脯氨酸肽酶(PCD)等項檢測可以反映膠原合成狀態(tài)，有條件者可積極開展并根據(jù)其異常程度結(jié)合病理來判斷慢性肝炎纖維化的輕、中、重度。

　　第60題

　　答案：C

　　第61題

　　答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：良性前列腺增生的治療;

　　1.藥物治療：適用于尿路梗阻及癥狀較輕者。

　　(1)α受體阻滯劑：α受體阻滯劑中以α1受體阻滯劑對排尿的影響較大，α受體主要分布在前列腺基質(zhì)平滑肌中，前列腺增生時前列腺基質(zhì)增生比腺上皮更為明顯。阻滯α受體可降低平滑肌張力，減少尿道阻力，改善排尿功能。常用的α受體阻滯劑竹林胺、α1受體阻滯劑高特靈、桑塔劑α1A受體阻滯劑等。

　　(2)5α還原酶抑制劑：前列腺內(nèi)睪酮變?yōu)殡p氫睪酮需5α還原酶，因此5α還原酶抑制劑可降低前列腺內(nèi)雙氫睪酮含量，服用3～6個月可改善排尿癥狀。常用藥物保列治。

　　2.手術：手術切除增生的前列腺組織仍是最理想的方法。

　　(1)適應證：①藥物治療無效，最大尿流率<15ml/s，殘余尿>50ml者;②發(fā)生過尿潴留者;③反復尿路感染合并膀胱結(jié)石者;④引起腎功能損害者;⑤并發(fā)腹壁疝、脫肛及內(nèi)痔者;⑥一般情況尚可，心、肺、腎功能難耐受手術者。

　　(2)手術方法：①經(jīng)尿道前列腺切除術：經(jīng)尿道前列腺電切術(TURP)，效果較確切，是標準的手術方法。但可并發(fā)TUR綜合征。經(jīng)尿道前列腺電氣化切除術(TUEVAP)，出血少，并發(fā)癥較少，效果較滿意;②開放性前列腺切除術：常用經(jīng)膀胱或恥骨后兩種方法，效果最滿意，但手術出血較少，術后恢復時間較長。

　　3.其他療法：適用于前列腺體積較小的病例。

　　(1)經(jīng)尿道熱療：微波、射頻及激光等，但療效均不滿意。

　　(2)前列腺尿道支架：適用于不能耐受手術的危重病人，有一定并發(fā)癥。

　　(3)經(jīng)尿道氣囊擴張術：效果不滿意，不主張采用。

　　第62題

　　答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)及臨床類型;

　　1.臨床表現(xiàn)

　　主要癥狀為停經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血和腹痛。早期自然流產(chǎn)的全過程為先出現(xiàn)陰道流血，而后出現(xiàn)腹痛。晚期流產(chǎn)的臨床過程與早產(chǎn)及足月產(chǎn)相似，胎盤繼胎兒娩出后，通常出血不多，所以，晚期流產(chǎn)的全過程為先出現(xiàn)腹痛(陣發(fā)性子宮收縮)，后出現(xiàn)陰道流血。

　　2.臨床類型：按自然流產(chǎn)發(fā)展的不同階段，分為以下臨床類型。

　　(1)先兆流產(chǎn)：指妊娠28周前，先出現(xiàn)少量陰道流血，常為暗紅色或血性白帶，無妊娠物排出，相繼出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背痛。婦科檢查宮頸口未開，胎膜未破，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。經(jīng)休息及治療，癥狀消失，可繼續(xù)妊娠;若陰道流血量增多或下腹痛加劇，可發(fā)展為難免流產(chǎn)。

　　(2)難免流產(chǎn)：指流產(chǎn)不可避免。在先兆流產(chǎn)基礎上，陰道流血量增多，陣發(fā)性下腹痛加劇，或出現(xiàn)陰道流液(胎膜破裂)。婦科檢查宮頸口已擴張，有時可見胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小。

　　(3)不全流產(chǎn)：難免流產(chǎn)繼續(xù)發(fā)展，部分妊娠物排出體外，尚有部分殘留于宮腔內(nèi)或嵌頓于宮頸口處，影響子宮收縮，導致大量出血，甚至發(fā)生失血性休克。婦科檢查見宮頸口已擴張，宮頸口有妊娠物堵塞及持續(xù)性血液流出，子宮小于停經(jīng)周數(shù)。

　　(4)完全流產(chǎn)：指妊娠物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查宮頸口已關閉，子宮接近正常大小。

　　第63題

　　答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)及臨床類型;

　　1.臨床表現(xiàn)

　　主要癥狀為停經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血和腹痛。早期自然流產(chǎn)的全過程為先出現(xiàn)陰道流血，而后出現(xiàn)腹痛。晚期流產(chǎn)的臨床過程與早產(chǎn)及足月產(chǎn)相似，胎盤繼胎兒娩出后，通常出血不多，所以，晚期流產(chǎn)的全過程為先出現(xiàn)腹痛(陣發(fā)性子宮收縮)，后出現(xiàn)陰道流血。

　　2.臨床類型：按自然流產(chǎn)發(fā)展的不同階段，分為以下臨床類型。

　　(1)先兆流產(chǎn)：指妊娠28周前，先出現(xiàn)少量陰道流血，常為暗紅色或血性白帶，無妊娠物排出，相繼出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背痛。婦科檢查宮頸口未開，胎膜未破，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。經(jīng)休息及治療，癥狀消失，可繼續(xù)妊娠;若陰道流血量增多或下腹痛加劇，可發(fā)展為難免流產(chǎn)。

　　(2)難免流產(chǎn)：指流產(chǎn)不可避免。在先兆流產(chǎn)基礎上，陰道流血量增多，陣發(fā)性下腹痛加劇，或出現(xiàn)陰道流液(胎膜破裂)。婦科檢查宮頸口已擴張，有時可見胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小。

　　(3)不全流產(chǎn)：難免流產(chǎn)繼續(xù)發(fā)展，部分妊娠物排出體外，尚有部分殘留于宮腔內(nèi)或嵌頓于宮頸口處，影響子宮收縮，導致大量出血，甚至發(fā)生失血性休克。婦科檢查見宮頸口已擴張，宮頸口有妊娠物堵塞及持續(xù)性血液流出，子宮小于停經(jīng)周數(shù)。

　　(4)完全流產(chǎn)：指妊娠物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查宮頸口已關閉，子宮接近正常大小。

　　第64題

　　答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點23：胎盤早剝;

　　1.定義

　　妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。

　　2.病因

　　(1)血管病變：重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎炎孕婦，底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起血管破裂流至底蛻膜層形成胎盤后血腫，導致胎盤從宮壁剝離。

　　(2)機械性因素：孕婦腹部直接受撞擊、摔倒腹部直接觸地、外倒轉(zhuǎn)術矯正胎位、臍帶過短或臍帶繞頸、在分娩過程中胎先露部下降、雙胎妊娠第一兒娩出過快、羊水過多破膜羊水流出過快，均可導致胎盤自宮壁剝離。

　　(3)子宮靜脈壓突然升高：孕產(chǎn)婦于妊娠晚期或臨產(chǎn)后長時間仰臥位發(fā)生低血壓，子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，蛻膜靜脈床破裂，胎盤自宮壁剝離。

　　3.類型

　　胎盤早剝分為顯性剝離(輕型)、隱性剝離(重型)及混合性3種類型，主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。

　　4.臨床表現(xiàn)及診斷要點

　　(1)輕型：外出血為主，胎盤剝離面不超過胎盤的1/3，多見于分娩期。主要癥狀為陰道流血，量不多，伴輕度腹痛，貧血體征不顯著。腹部檢查子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。產(chǎn)后查胎盤見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。

　　(2)重型：內(nèi)出血為主，胎盤剝離面超過胎盤的1/3，有較大胎盤后血腫，多見于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和腰酸、腰痛，積血越多疼痛越劇烈，嚴重時出現(xiàn)休克征象。無或少量陰道流血，貧血程度與外出血量不符。腹部檢查子宮板狀硬，有壓痛，尤以胎盤附著處明顯。隨胎盤后血腫不斷增大，子宮底升高。壓痛明顯，間歇期不放松，胎位不清，若胎盤剝離面超過胎盤的1/2或以上，胎心多消失。

　　(3)輔助檢查

　　B型超聲檢查：顯示胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)液性暗區(qū).對可疑及輕型有較大幫助.重型見到暗區(qū)內(nèi)出現(xiàn)光點反射(積血機化)、胎盤絨毛板向羊膜腔凸出。

　　實驗室檢查：包括全血細胞計數(shù)及凝血功能檢查。若并發(fā)DIC應做篩選試驗及纖溶確診試驗。

　　5.并發(fā)癥及對母兒的影響：胎盤早剝對母嬰預后影響極大。剖宮產(chǎn)率、貧血、產(chǎn)后出血率、DIC發(fā)生率均升高，新生兒窒息率、早產(chǎn)率，圍生兒死亡率明顯升高。

　　6.鑒別診斷：輕型應與前置胎盤、重型應與先兆子宮破裂相鑒別。

　　7.治療

　　(1)糾正休克：及時輸新鮮血，既補充血容量，又補充凝血因子。

　　(2)及時終止妊娠：一旦確診，及時終止妊娠。

　　①經(jīng)陰道分娩：經(jīng)產(chǎn)婦，一般情況好，出血以顯性為主，宮口已開大，估計短時間內(nèi)能迅速分娩者，試經(jīng)陰道分娩。破膜后腹帶包裹腹部，壓迫胎盤使不再剝離，并促進宮縮，必要時靜滴催產(chǎn)素縮短產(chǎn)程。

　�、谄蕦m產(chǎn)：重型胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者;胎盤早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者;重型胎盤早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情惡化，處于危險之中又不能立即分娩者;破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無進展者，均應及時剖宮產(chǎn)。

　　(3)防止產(chǎn)后出血：分娩后應及時應用宮縮劑，并按摩子宮。若經(jīng)各種措施仍不能控制出血，子宮收縮不佳時，需及時作子宮切除術。若大早出血且無凝血塊，應考慮為凝血功能障礙，按凝血功能障礙處理，輸新鮮血、纖維蛋白原、新鮮血漿，使用肝素于DIC高凝階段。

　　第65題

　　答案：A

　　考點：

　　☆☆☆考點5：胎膜早破;

　　1.定義

　　在臨產(chǎn)前胎膜破裂，稱為胎膜早破。胎膜早破可引起早產(chǎn)、臍帶脫垂及母兒感染。

　　2.病因

　　(1)生殖道病原微生物上行性感染。

　　(2)羊膜腔壓力升高：常見于雙胎妊娠及羊水過多。

　　(3)胎先露部高浮：頭盆不稱、胎位異常，胎先露部不能銜接，胎膜受壓不均，導致破裂。

　　(4)營養(yǎng)因素：缺乏維生素C、鋅及銅，可使胎膜張力下降而破裂。

　　(5)宮頸內(nèi)口松弛：由先天性或創(chuàng)傷使宮頸內(nèi)口松弛，前羊水囊楔入，受壓不均及胎膜發(fā)育不良，致使胎膜早破。

　　(6)細胞因子：IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α升高，可激活溶酶體酶，破壞羊膜組織，導致胎膜早破。

　　3.臨床表現(xiàn)

　　孕婦突感有較多的液體從陰道流出，可混有胎脂及胎糞。肛診將胎先露部上推，見陰道流液量增加。

　　4.輔助檢查

　　(1)陰道窺器檢查：見液體白宮口流出或陰道后穹隆有較多混有胎脂和胎糞的液體。

　　(2)陰道液酸堿度檢查：若pH值≥6.5提示胎膜早破。

　　(3)陰道液涂片檢查：陰道液置于載玻片上，干燥后鏡檢可見羊齒植物葉狀結(jié)晶為羊水。

　　5.對母兒影響

　　(1)對母體影響：若破膜超過24小時以上，感染率增加5～10倍。若突然破膜，有時可引起胎盤早剝。羊膜腔感染易發(fā)生產(chǎn)后出血。有時常合并胎位異常與頭盆不稱。

　　(2)對胎兒影響：胎膜早破時常誘發(fā)早產(chǎn)，早產(chǎn)兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征。出生后易發(fā)生新生兒吸入性肺炎。臍帶脫垂、胎兒窘迫、胎兒及新生兒顱內(nèi)出血及感染，嚴重者可導致敗血癥危及胎兒和新生兒生命。

　　6.處理及并發(fā)癥的防治

　　(1)期待療法：適用于妊娠28～35周、胎膜早破不伴感染、羊水池深度≥3cm者。

　�、僖话闾幚恚航^對臥床，避免不必要的肛診與陰道檢查，密切觀察產(chǎn)婦體溫、心率、宮縮及血白細胞計數(shù)。

　�、陬A防性應用抗生素：意見不一，破膜12小時以上者應預防性應用抗生素。

　�、圩訉m收縮抑制劑的應用：常用沙丁胺醇、利托君及硫酸鎂等。

　�、艽偬シ纬墒欤�<35孕周，應給予地塞米松10mg，靜脈滴注，每日1次共2次，或倍他米松12mg靜脈滴注，每日1次，共2次。

　　⑤糾正羊水過少：羊水池深度小于2cm，不足35孕周，可行經(jīng)腹羊膜腔輸液，減輕臍帶受壓。

　　(2)終止妊娠

　�、俳�(jīng)陰道分娩：>35孕周，胎肺成熟;宮頸成熟，可引產(chǎn)。

　�、谄蕦m產(chǎn)：胎頭高浮，胎位異常，宮頸不成熟，胎肺成熟，明顯羊膜腔感染，伴有胎兒宮內(nèi)窘迫，在抗感染的同時行剖宮產(chǎn)術終止妊娠，作好新生兒復蘇的準備。

　　第66題

　　答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點15：子宮頸癌的臨床表現(xiàn)及診斷;

　　1.癥狀

　　早期宮頸癌常無癥狀，中晚期癥狀明顯，主要表現(xiàn)為：

　　(1)陰道流血：早期為接觸性出血;晚期時病灶圈套，表現(xiàn)為多量出血。

　　(2)陰道排液：白色或血性，繼發(fā)感染時米湯樣惡臭白帶。

　　(3)晚期癌的癥狀：壓迫輸尿管或直腸，下肢腫痛等;輸尿管梗阻、腎孟積水，尿毒癥;消瘦、發(fā)熱、全身衰竭。

　　2.體征

　　宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變、鏡下早期浸潤癌及極早期宮頸浸潤癌，局部無明顯病灶，可有輕度糜爛或?qū)m頸炎表現(xiàn)。隨著宮頸浸潤癌的生長發(fā)展，根據(jù)不同的類型(外生型、內(nèi)生型)，局部體征亦不同。兩側(cè)宮旁組織增厚，晚期浸潤達盆壁，形成冰凍骨盆。

　　3.輔助診斷

　　根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，全身檢查、三合診檢查，用以下各項輔助檢查：

　　(1)子宮頸刮片細胞學檢查：篩檢宮頸癌的輔助方法之一。結(jié)果分為5級;Ⅰ級正常，Ⅱ級炎癥引起，Ⅲ級可疑，Ⅳ級可疑陽性，Ⅴ級陽性。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級涂片必須作進一步檢查明確診斷。

　　(2)宮頸和宮頸管活組織檢查：是確診宮頸癌及其癌前病變最重要的方法。4點活檢或可疑部位取活組織作病理檢查;搔刮宮頸管，刮出物送病理檢查。

　　(3)陰道鏡檢查：在陰道鏡檢查下，觀察宮頸表現(xiàn)有無異型上皮或早期癌變，并選擇病變部位進行活檢，以便提高診斷的正確率。

　　(4)宮頸錐切術：宮頸刮片多次檢查為陽性，而宮頸活檢為陰性;或活檢為原位癌，但不能排除浸潤癌時，均應作宮頸錐切術。

　　相關推薦：

　　2015年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試合理利用生物鐘提高記憶力

　　2015年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試復習筆記匯總

　　2015臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試時間預計:2015年9月12、13