第 1 頁：試題

第 11 頁：答案

　　第67題

　　答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)10：急性風(fēng)濕病的治療和預(yù)防;

　　1.休息

　　急性風(fēng)濕熱患兒需臥床休息至少2周，密切觀察有無心臟受損的表現(xiàn)。若有心臟炎，應(yīng)絕對臥床休息4周，待癥狀控制后逐漸起床活動。若伴心力衰竭，則應(yīng)在心功能恢復(fù)后3～4周方能起床活動。

　　2.消除鏈球菌感染

　　肌注青霉素60～80萬U，日二次，不少于2周。對青霉素過敏者可改用紅霉素，劑量為每日30～50mg/kg分4次口服。

　　3.抗風(fēng)濕熱治療

　　(1)阿司匹林

　　每日80～100mg/kg，分次口服，兩周后減為每天75mg/kg，持續(xù)4～6周。阿司匹林的副作用有惡心、嘔吐、消化道出血、肝功能損害等，副作用嚴(yán)重時(shí)可考慮停藥或改用激素。最好能測定阿司匹林血濃 ，使之維持在20～25mg/dl為宜。該藥對控制全身癥狀和關(guān)節(jié)炎的效果尤為明顯。

　　(2)腎上腺皮質(zhì)激素

　　潑尼松日用量2mg/kg，分次口服。2～4周后減量，總療程8～12周。腎上腺皮質(zhì)激素的作用較阿司匹林強(qiáng)而迅速，用于阿司匹林不能控制的全身癥狀和有心臟損害者。極度嚴(yán)重的心臟炎伴心力衰竭時(shí)可采用大劑量甲基潑尼松龍10～20mg/kg，每日1次，視病情連用2～3天，多可控制心臟炎癥，心力衰竭也隨之緩解。

　　4.充血性心力衰竭的治療

　　凡發(fā)生心力衰竭者，均視為風(fēng)濕熱活動伴嚴(yán)重心臟炎，應(yīng)即刻給予腎上腺皮質(zhì)激素治療。并可使用強(qiáng)心劑，宜用快速制劑，劑量偏小，不必洋地黃化，不宜維持給藥，以防洋地黃中毒。同時(shí)應(yīng)用吸氧、利尿及低鹽飲食。

　　5.舞蹈病的治療

　　本癥有自限性，尚無特效治療，僅采用支持及對癥處理，可給予鎮(zhèn)靜劑。

　　6.預(yù)防

　　(1)改善生活環(huán)境，增強(qiáng)體質(zhì)減少鏈球菌咽峽炎的發(fā)生。

　　(2)早期診斷和治療鏈球菌咽峽炎，一旦確診應(yīng)及早給予青霉素肌注10天。

　　(3)確診風(fēng)濕熱后，應(yīng)長期使用抗菌藥物預(yù)防鏈球菌咽峽炎。長效青霉素120萬U每月肌注1次為首選方案。對青霉素過敏者可選用紅霉素或其他敏感抗菌藥物。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)8：急性風(fēng)濕病的臨床表現(xiàn);

　　1.一般表現(xiàn)

　　(1)發(fā)熱：約半數(shù)患兒在發(fā)病前1～4周有上呼吸道感染史。常呈急性起病，發(fā)熱在38℃～40℃間，無一定熱型，1～2周后轉(zhuǎn)為低熱;隱匿起病者僅有低熱或無發(fā)熱。

　　(2)其他表現(xiàn)：精神不振、疲倦、食欲減退、面色蒼白、多汗、鼻出血、關(guān)節(jié)痛和腹痛等。個(gè)別病例可發(fā)生胸膜炎和肺炎。

　　2.心臟炎

　　首發(fā)病例中40%～50%累及心臟，左心瓣膜最常受累，多于發(fā)病1～2周內(nèi)即出現(xiàn)癥狀。

　　(1)心肌炎：輕者可無癥狀，重得伴不同程度心功能不全。常見體征有心動過速，心臟增大，心音減弱，可聞奔馬律，心尖部吹風(fēng)樣收縮期雜音。心電圖變化最常見為Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，ST段下移及T波平坦或倒置。

　　(2)心內(nèi)膜炎：以二尖瓣受累最常見，主動脈瓣次之。心尖部Ⅱ～Ⅲ級吹風(fēng)樣全收縮期雜音和舒張期隆隆樣雜音，主動脈瓣區(qū)有時(shí)可聞舒張期吹風(fēng)樣雜音。由于早期病變?yōu)榧毙匝装Y所致，雜音可以消失，反復(fù)發(fā)作6個(gè)月至2年后形成永久性瓣膜病變時(shí)，則雜音為持續(xù)性。一般來說，需經(jīng)多次發(fā)作才能造成瓣膜病變，導(dǎo)致二尖瓣閉鎖不全或二尖瓣狹窄需半年和2年左右。

　　(3)心包炎：一般積液量少，臨床上難以發(fā)現(xiàn)，有時(shí)于心底部聽到心包磨擦音，少有心音遙遠(yuǎn)、肝大，頸靜脈怒張和奇脈等大量心包積液體征。X線檢查心搏減弱或消失，心影向兩側(cè)擴(kuò)大，呈煉鋼瓶狀，臥位由心腰部增寬，立位時(shí)陰影又復(fù)變窄。心電圖檢查早期低電壓、ST段抬高，以后ST段下降和T波平坦或倒置。發(fā)生心包炎者，一般都有全心炎。

　　3.關(guān)節(jié)炎

　　見于50%～60%的病人，典型者為游走性多關(guān)節(jié)炎，以膝、踝、肘、腕、等大關(guān)節(jié)為主。局部紅、腫、熱、痛，以疼痛和功能障礙為主，每個(gè)受累關(guān)節(jié)持續(xù)數(shù)日后自行消退，愈后不留關(guān)節(jié)畸形，但此起彼伏，可延續(xù)3～4周。

　　4.舞蹈病

　　占風(fēng)濕熱總數(shù)的3%～7%，年長女孩多見，兒童多于成人，約40%的舞蹈病合并有心臟損害，少有與關(guān)節(jié)炎并存者。鏈球菌咽峽炎后1～6月出現(xiàn)全身或部分肌肉癥狀消失，平均3個(gè)月，偶有持續(xù)6～12個(gè)月者。

　　5.皮膚癥狀

　　(1)皮下小結(jié)：發(fā)生于4%～7%的風(fēng)濕熱病人，常伴心臟炎。小結(jié)多存在于肘、膝、踝等關(guān)節(jié)伸面或枕、前額、棘突骨骼突起處，直徑0.1～1cm。硬而無壓痛，從粟米到豌豆大小，與皮膚不粘連，2～4周消失。

　　(2)環(huán)形紅斑：在近5%的風(fēng)濕熱患者中常見，呈環(huán)形或半環(huán)形紅班時(shí)現(xiàn)時(shí)隱，可持續(xù)數(shù)周。

　　(3)其他皮損：如蕁麻疹、結(jié)節(jié)性紅斑和多形紅斑等。

　　第68題

　　答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)8：腎病綜合征的臨床表現(xiàn);

　　單純性腎病多發(fā)生于2～7歲，腎炎性腎病多發(fā)生于7歲以上。起病多見于感染后誘發(fā)，水腫輕重不一，多從眼瞼水腫開始，呈下行性，蔓延至雙下肢，呈凹陷性水腫，可伴腹水及胸水，嚴(yán)重水腫患兒于大腿和上臂內(nèi)側(cè)及腹壁皮膚可見皮膚白紋或紫紋。病初患兒一般情況等。單純性腎病一般無明顯血尿和高血壓。腎炎性腎病可出現(xiàn)肉眼血尿和不同程度高血壓，病程多遷延反復(fù)。

　　☆☆☆考點(diǎn)10：腎病綜合征的診斷;

　　凡具備“三高一低”四大特征，排除乙肝病毒相關(guān)腎炎、紫癜、狼瘡性腎炎、藥物中毒等引起的繼發(fā)性腎病綜合征，即可診斷為原發(fā)性腎病綜合征，對于激素治療不敏感者或反復(fù)復(fù)發(fā)者應(yīng)爭取腎活檢以明確病理類型，指導(dǎo)診斷及治療。

　　第69題

　　答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：先天性甲狀腺功能減低癥的實(shí)驗(yàn)室檢查;

　　先天性甲狀腺功能減低癥在早期嚴(yán)重?fù)p害小兒的神經(jīng)系統(tǒng)功能，但該病的治療容易且療效頗佳，因此早期確診至為重要。

　　1.新生兒篩查

　　我國頒布的《母嬰保健法》已將此病列入法定的篩查內(nèi)容之一。目前國內(nèi)、外大都采用出生后2～3天的新生兒干血滴紙片檢測TSH濃度作為初篩，結(jié)果>20Mu/L時(shí)，再采集血標(biāo)本檢測血清T4和TSH以確診。該法采集標(biāo)本簡便，假陽性和假陰性率較低，費(fèi)用低，因此是早期確診、避免神經(jīng)精神發(fā)育嚴(yán)重缺陷、減輕家庭和國家負(fù)擔(dān)的極佳檢測手段。

　　2.血清T4、T3、TSH測定

　　任何新生兒篩查結(jié)果可疑或臨床有可疑癥狀的小兒都應(yīng)檢測血清T4和TSH濃度，如T4降低、TSH明顯增高時(shí)確診：血清T3在甲狀腺功能減低時(shí)可能降低或正常。

　　3.TRH刺激試驗(yàn)

　　對疑有TSH或TRH分泌不足的患兒，可按7μg/kg靜注TRH，正常者在注射后20～30分鐘出現(xiàn)TSH上升峰，90分鐘后回至基礎(chǔ)值。不出現(xiàn)反應(yīng)峰時(shí)應(yīng)考慮垂體病變，相反，TSH反應(yīng)峰甚高或持續(xù)時(shí)間延長，則提示下丘腦病變。

　　4.骨齡測定

　　利用手和腕X線片，可以判斷患兒骨齡，以作為輔助診斷和治療監(jiān)測。

　　5.放射性核素檢查(SPECT)

　　可采用靜注99mTc后以單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)檢查患兒甲狀腺有無異位、結(jié)節(jié)、發(fā)育等情況。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：先天性甲狀腺功能減低癥的臨床表現(xiàn);

　　甲狀腺功能減低癥的癥狀出現(xiàn)早晚及輕重程度與患兒殘留的甲狀腺分泌功能有關(guān)，殘留的分泌功能越少，發(fā)病就越早，病情也越重。其主要特點(diǎn)有三：智能落后、生長發(fā)育遲緩、生理功能低下。

　　1.新生兒期癥狀

　　患兒常為過期產(chǎn)，出生體重超過正常新生兒，生理性黃疸期常長達(dá)2周以上，出生后即有腹脹，便秘，易誤診為巨結(jié)腸;患兒多睡，對外界反應(yīng)遲鈍，喂養(yǎng)困難，哭聲低，聲音嘶啞;體溫低，末梢循環(huán)差，皮膚出現(xiàn)斑紋或有硬腫現(xiàn)象。

　　2.典型癥狀

　　多數(shù)患兒常在出生半年后癥狀明顯而就診。

　　(1)特殊面容和體態(tài)

　　頸短，頭大，皮膚蒼黃、干燥，毛發(fā)稀少，面部粘液水腫，眼瞼水腫，眼距寬，鼻梁寬平，舌大而寬厚，常伸出口外。腹部膨隆，常有臍疝�；純荷聿陌。|干長而四肢短小。

　　(2)神經(jīng)系統(tǒng)

　　動作發(fā)育遲緩，智能發(fā)育低下，表情呆板、淡漠，神經(jīng)反射遲鈍。

　　(3)生理功能低下

　　精神、食欲差，安靜少哭，不善活動，對周圍事物反應(yīng)少，嗜睡，聲音低啞，體溫低而怕冷。脈搏及呼吸均緩慢，心音低鈍，心電圖呈低電壓、P～R間期延長、T波平坦等改變。全身肌張力較低，腸蠕動減慢，腹脹和便秘。

　　3.地方性甲狀腺功能減低癥

　　因胎兒期即有碘缺乏而不能合成足量甲狀腺激素，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，臨床表現(xiàn)為兩種不同的癥候群：

　　(1)“神經(jīng)性”綜合征：以共濟(jì)失調(diào)、痙攣性癱瘓、聾啞和智能低下為特征，但身材正常且甲狀腺功能正�；騼H輕度減低;

　　(2)“粘液水腫性”綜合征：以顯著的生長發(fā)育和性發(fā)育落后，粘液水腫，智能低下為特征，血清T4降低，TSH增高，約25%患兒有甲狀腺腫大。

　　4.多種垂體激素缺乏癥狀

　　TSH和TRH分泌不足的患兒常保留部分甲狀腺激素分泌功能，因此臨床癥狀較輕，但常有其他垂體激素缺乏的癥狀如低血糖(ACTH缺乏)，小陰莖(Gn缺乏)或尿崩癥(AVP缺乏)等。

　　第70題

　　答案：D

　　第71題

　　答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)15：小腦的主要功能;

　　1.前庭小腦主要由絨球小結(jié)葉構(gòu)成。與身體平衡功能密切有關(guān)。動物切除絨球小結(jié)葉后，身體平衡失調(diào)而不能站立。

　　2.脊髓小腦：由小腦前葉(包括單小葉)和后葉的中間帶區(qū)(旁中央小葉)構(gòu)成。

　　(1)前葉：與肌緊張調(diào)節(jié)有關(guān)。前葉蟬部有抑制肌緊張的作用，而前葉兩側(cè)部有加強(qiáng)肌緊張的作用。在進(jìn)化過程中，抑制肌緊張的作用逐漸減弱，而易化肌緊張的作用逐漸占主要地位。

　　(2)后葉中間帶：也有控制肌緊張的功能，但主要是協(xié)調(diào)大腦皮層發(fā)動的隨意運(yùn)動。當(dāng)切除這部分小腦后，隨意運(yùn)動的力量、方向及限度將發(fā)生很大紊亂，同時(shí)肌張力減退，表現(xiàn)為四肢乏力。受害動物或患者不能完成精巧動作，肌肉在完成動作時(shí)抖動而把握不住方向(意向性震顫)，行走搖晃呈酩酊蹣跚狀，動作越迅速則協(xié)調(diào)障礙越明顯�；颊卟荒苓M(jìn)行拮抗肌輪替快復(fù)運(yùn)動。這些動作性協(xié)調(diào)障礙，稱為小腦性共濟(jì)失調(diào)。

　　3.皮層小腦：指后葉的外側(cè)部。它與大腦皮層運(yùn)動區(qū)、感覺區(qū)、聯(lián)絡(luò)區(qū)之間的聯(lián)合活動和運(yùn)動計(jì)劃的形成及運(yùn)動程序的編制有關(guān)。在學(xué)習(xí)某種精巧運(yùn)動的過程中，開始時(shí)大腦皮層發(fā)動的運(yùn)動并不協(xié)調(diào)。由于大腦和小腦之間不斷進(jìn)行著聯(lián)合活動，并且小腦還不斷接受感覺傳入沖動的信息，逐步糾正運(yùn)動過程中所發(fā)生的偏差，使運(yùn)動逐步協(xié)調(diào)起來。精巧運(yùn)動逐漸成熟完善后，皮層小腦申就貯存了這種精巧運(yùn)動的一整套程序。以后當(dāng)再次發(fā)動這種運(yùn)動時(shí)，首先是從皮層小腦中提取貯存的這個(gè)程序，并將程序輸送到大腦皮層，再由大腦皮層發(fā)動該精巧運(yùn)動。此時(shí)發(fā)動這種運(yùn)動，幾乎不需思考，便能完成得非常協(xié)調(diào)而精巧。

　　第72題

　　答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)1：遺傳信息傳遞概述;

　　DNA是遺傳的物質(zhì)基礎(chǔ)。DNA分子申堿基的排列順序即是儲藏的遺傳信息。所謂基因，實(shí)質(zhì)上就是DNA分子中的功能片段。盡管DNA分子中只有A、G、C和T四種堿基，因?yàn)镈NA分子很大，含有的堿基數(shù)量極多(如人類基因組DNA含約3×109個(gè)堿基對)，所以可有多種不同的排列方式。不同的基因由不同的堿基(或核苷酸)序列組成，攜帶不同的遺傳信息。細(xì)胞分裂之前，其DNA分子必須進(jìn)行自我復(fù)制，將親代DNA的遺傳信息準(zhǔn)確地傳遞到子代DNA分子中，即DNA的復(fù)制。另一方面，DNA分子儲藏的信息必須通過指導(dǎo)特異蛋白質(zhì)的合成，由蛋白質(zhì)表現(xiàn)特異的生物學(xué)功能或決定表型。各種蛋白質(zhì)的特異功能與基結(jié)構(gòu)有關(guān)。體內(nèi)蛋白質(zhì)分子中氨基酸的排列順序最終是由DNA分子中的核背酸序列決定的。但DNA分子本身并不能直接指導(dǎo)蛋白質(zhì)的合成，而是首先以DNA分子為模板，合成與其結(jié)構(gòu)相應(yīng)的RNA分子，將DNA的遺傳信息抄錄到mRNA分子中。這種將DNA的遺傳信息傳遞給RNA的過程稱為轉(zhuǎn)錄。然后，再以mRNA為模板，按其堿基(A、G、C和U)排列順序，以及三個(gè)相鄰堿基序列決定一個(gè)氨基酸的密碼子形式，決定蛋白質(zhì)(肽鏈)合成時(shí)氨基酸的序列。這一過程稱為翻譯。通過轉(zhuǎn)錄和翻譯，基因遺傳信息從DNA傳遞到蛋白質(zhì)，由蛋白質(zhì)賦予細(xì)胞或個(gè)體一定的表型。遺傳信息傳遞規(guī)律，稱為遺傳信息傳遞的中心法則。

　　自然界某些RNA病毒還可以RNA為模板，指導(dǎo)DNA的合成。這種遺傳信息傳遞方向與轉(zhuǎn)錄過程相反，稱為反(逆)轉(zhuǎn)錄;某些病毒中的RNA也可自身復(fù)制。因此，遺傳信息傳遞的中心法則得以補(bǔ)充。

　　第73題

　　答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)5：聚合酶鏈反應(yīng);

　　在有模板DNA、特別設(shè)計(jì)合成的DNA引物及合成DNA所需要的三磷酸脫氧核苷存在時(shí)，向DNA合成體系加入熱穩(wěn)定的Taq DNA聚合酶，反應(yīng)體系經(jīng)反復(fù)變性、退火及擴(kuò)增循環(huán)自動地、往復(fù)多次地在兩引物間進(jìn)行特定DNA片段的酶促合成，使反應(yīng)產(chǎn)物按指數(shù)增長，這就是聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)。PCR基本工作原理概括如下：反應(yīng)體系中的一對引物分別與模板DNA兩條鏈的3′端特定序列互補(bǔ)，并恰好使所選擇的互補(bǔ)序列分別位于待合成DNA片段的兩側(cè)。將反應(yīng)體系置于特殊裝置(自動溫度循環(huán)器，俗稱PCR儀)中，加熱至高溫(一般為94℃、90s)使模板DNA變性，再退火(55℃、2min)，使引物與模板互補(bǔ)成雙鏈，再升溫至72℃，此時(shí)Taq DNA聚合酶催化DNA的聚合反應(yīng)(通常為3min或視情況而定)。以后再變性、退火、聚合，如此循環(huán)改變溫度，使聚合反應(yīng)重復(fù)進(jìn)行。由于每次溫度循環(huán)所產(chǎn)生的DNA均可作為下次循環(huán)合成DNA時(shí)的模板，故可使目的DNA片段在兩引物間按指數(shù)擴(kuò)增，經(jīng)歷25～30次溫度循環(huán)后DNA可擴(kuò)增至一百萬倍以上。

　　第74題

　　答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：血漿蛋白質(zhì)來源及功能;

　　1.血漿蛋白質(zhì)來源：血漿蛋白質(zhì)絕大部分在肝臟合成，γ球蛋白由漿細(xì)胞合成。此外，血漿中有很多酶除個(gè)別由血管壁細(xì)胞產(chǎn)生，大多由外分泌腺或組織細(xì)胞產(chǎn)生后分泌或溢入血液。

　　2.血漿蛋白質(zhì)功能

　　(1)維持血漿膠體滲透壓雖然血漿膠體滲透壓僅占血漿總滲透壓的極小部分，但它對水在血管內(nèi)外的分布起決定作用。正常人血漿膠體滲透壓的大小取決于血漿蛋白質(zhì)的摩爾濃度。清蛋白在血漿中的摩爾濃度高，故對血漿滲透壓的維持起重要作用。

　　(2)維持血漿正常的pH蛋白質(zhì)是兩性電解質(zhì)，血漿蛋白鹽與相應(yīng)的蛋白質(zhì)形成緩沖對參與維持血漿正常的pH。

　　(3)運(yùn)輸作用血漿中的清蛋白能與脂肪酸、Ca2+、膽紅素、磺胺等多種物質(zhì)結(jié)合。血漿蛋白質(zhì)還可與親脂性物質(zhì)結(jié)合，血漿蛋白還能與易被細(xì)胞攝取和易隨尿排除的小分子結(jié)合，防止它們從尿丟失。血漿中還有皮質(zhì)激素傳遞蛋白、運(yùn)鐵蛋白、銅藍(lán)蛋白等，這些載體蛋白除運(yùn)輸血漿中的物質(zhì)外，還具有調(diào)節(jié)被運(yùn)輸物質(zhì)代謝的作用。

　　(4)免疫功能。

　　(5)催化作用血漿中有三類酶：①血漿功能酶：它主要在血漿發(fā)揮作用，如凝血及纖溶系統(tǒng)的多種蛋白水解酶;②外分泌酶：如胃蛋白酶、胰蛋白酶、胰淀粉酶和胰脂肪酶等。在生理?xiàng)l件下這些酶少量逸入血漿，但當(dāng)這些臟器受損時(shí)，逸入血漿的酶量增加，血漿內(nèi)相關(guān)酶的活性增高;③細(xì)胞酶：為存在于細(xì)胞和組織內(nèi)參與物質(zhì)代謝的酶類。隨著細(xì)胞的不斷更新，這些酶可釋放入血。正常時(shí)它們在血漿中含量甚微。這些酶大部分無器官特異性;小部分來源于特定的組織，表現(xiàn)為器官特異性。當(dāng)特定的器官有病變時(shí)，血漿中相應(yīng)的酶活性增高，可用于臨床酶學(xué)檢驗(yàn)。

　　(6)營養(yǎng)作用體內(nèi)的某些細(xì)胞能吞飲血漿中的蛋白質(zhì)，然后由細(xì)胞內(nèi)的酶類將其分解成氨基酸參入氨基酸池，用于組織蛋白質(zhì)的合成，或轉(zhuǎn)變成其他含氮化合物。此外，蛋白質(zhì)還能分解供能。

　　(7)凝血、抗凝血和纖溶作用血漿中存在眾多的凝血因子、抗凝血和纖溶物質(zhì)，它們在血液中相互作用、相互制約，保持循環(huán)血流通暢。

　　第75題

　　答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)6：細(xì)菌性痢疾;

　　細(xì)菌性痢疾是痢疾桿菌引起的腸道傳染病�？煞譃榧毙约�(xì)菌性痢疾、中毒型細(xì)菌性痢疾和慢性細(xì)菌性痢疾。

　　1.病理變化

　　急性細(xì)菌性痢疾病變主要發(fā)生于大腸，以乙狀結(jié)腸和直腸最重。病變初期表現(xiàn)為急性粘液卡他性炎，隨后大量纖維素滲出，與壞死的粘膜組織、中性粒細(xì)胞等一起形成特征性的假膜(假膜性炎)。假膜脫落后形成表淺、大小不等的“地圖狀潰瘍”。愈合后很少形成腸狹窄。

　　中毒型細(xì)菌性痢疾腸道病理變化表現(xiàn)為卡他性腸炎或?yàn)V泡性腸炎。雖然腸道病理變化較輕，但常于發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生中毒性休克和呼吸衰竭。

　　慢性細(xì)菌性痢疾由急性細(xì)菌性痢疾遷延而來。腸道病理變化表現(xiàn)為新老病變相互混雜。

　　2.臨床病理聯(lián)系

　　(1)毒血癥：發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲不振和末梢血白細(xì)胞增多。

　　(2)腹痛和腹瀉：與炎癥滲出和病變腸管蠕動增強(qiáng)有關(guān)。

　　(3)里急后重和排便次數(shù)增多：與直腸壁受炎癥刺激有關(guān)。

　　(4)中毒性休克：嚴(yán)重的毒血癥引起，多發(fā)生于2～7歲的小兒，多由福氏或宋氏痢疾桿菌引起。

　　第76題

　　答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：病毒的致病機(jī)制;

　　1.病毒對宿主細(xì)胞的直接作用

　　根據(jù)不同病毒與宿主細(xì)胞相互作用的結(jié)果，可有溶細(xì)胞型感染，穩(wěn)定狀態(tài)感染、包涵體形成、細(xì)胞凋亡和整合感染5種類型。

　　(1)溶細(xì)胞型感染

　　溶細(xì)胞型感染多見于無包膜病毒。如脊髓灰質(zhì)炎病毒、腺病毒等。其機(jī)制主要有：阻斷細(xì)胞大分子物質(zhì)合成，病毒蛋白的毒性作用，影響細(xì)胞溶酶體和細(xì)胞器的改變等。溶細(xì)胞型感染是病毒感染中較嚴(yán)重的類型。靶器官的細(xì)胞破壞死亡到一定程度，機(jī)體就會出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理變化基侵犯重要器官則危及生命或留下嚴(yán)重的后遺癥;

　　(2)穩(wěn)定狀態(tài)感染

　　穩(wěn)定狀態(tài)感染多見于有包膜病毒，如正粘病毒，副粘病毒等。這些非殺細(xì)胞性病毒在細(xì)胞內(nèi)增殖，它們復(fù)制成熟的子代病毒以出芽方式從感染的宿主細(xì)胞中逐個(gè)釋放出來，因而細(xì)胞不會溶解死亡，造成穩(wěn)定狀態(tài)感染的病毒常在增殖過程中引起宿主細(xì)胞膜組分的改變，如在細(xì)胞膜表面出現(xiàn)病毒特異性抗原或自身抗原或出現(xiàn)細(xì)胞膜的融合等。

　　(3)包涵體形成

　　某些病毒感染后，在細(xì)胞內(nèi)可形成光境下可見的包涵體。包涵體的存在與病毒的增殖、存在有關(guān);不同病毒的包涵體其特征可有不同;故可作為病毒感染的輔助診斷依據(jù)。

　　(4)細(xì)胞凋亡

　　病毒的感染可導(dǎo)致宿主細(xì)胞發(fā)生凋亡。

　　(5)整合感染

　　某些DNA病毒和反轉(zhuǎn)錄病毒在感染中可將基因整合于細(xì)胞染色體中，隨細(xì)胞分裂而傳給子代，與病毒的致腫瘤性有關(guān)。多見于腫瘤病毒。

　　此外，已證實(shí)有些病毒感染細(xì)胞后(如人類免疫缺陷病毒等)或直接由感染病毒本身，或由病毒編碼蛋白間接地作為誘導(dǎo)因子可引發(fā)細(xì)胞死亡。

　　2.病毒感染的免疫病理作用

　　在病毒感染中，免疫病理導(dǎo)致的組織損傷常見。誘發(fā)免疫病理反應(yīng)的抗原，除病毒外還有因病毒感染而出現(xiàn)的自身抗原。此外，有些病毒可直接侵犯免疫細(xì)胞，破壞其免疫功能。

　　(1)抗體介導(dǎo)的免疫病理作用

　　許多病毒誘發(fā)細(xì)胞表面出現(xiàn)新抗原，與相應(yīng)抗體結(jié)合后，激活補(bǔ)體，破壞宿主細(xì)胞。屬Ⅱ型超敏反應(yīng)�？贵w介導(dǎo)損傷的另一機(jī)制是抗原抗體復(fù)合物所引起的，即Ⅲ型超超敏反應(yīng)。

　　(2)細(xì)胞介導(dǎo)的免疫病理作用

　　細(xì)胞毒性T細(xì)胞能特異性殺傷帶有病毒抗原的靶細(xì)胞，造成組織細(xì)胞損傷。屬Ⅳ型超敏反應(yīng)。

　　(3)免疫抑制作用

　　某些病毒感染可抑制宿主免疫功能，易合并感染而死亡，如艾滋病。

　　第77題

　　答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：病毒的感染類型;

　　根據(jù)臨床癥狀的有無，區(qū)分為顯性感染和隱性感染;按病毒在機(jī)體內(nèi)滯留的時(shí)間，分急性感染和持續(xù)性感染，后者又分為慢性感染、潛伏感染和慢發(fā)病毒感染。

　　隱性感染指病毒進(jìn)入機(jī)體后，不引起臨床癥狀。隱性感染的機(jī)體，仍有向外界散播病毒的可能，在流行學(xué)上具有十分重要意義。隱性感染后，機(jī)體可獲得特異性免疫力。

　　1.慢性感染

　　指顯性或隱性感染后，病毒并未完全清除，可持續(xù)存在于血液或組織中并不斷排出體外或經(jīng)輸血，注射而傳播。病程常達(dá)數(shù)月至數(shù)十年，患者表現(xiàn)輕微或無臨床癥狀，如HBV、巨細(xì)胞病毒、EB病毒感染。

　　2.潛伏感染

　　指顯性或隱性感染后，病毒基因存在于一定組織或細(xì)胞內(nèi)，但并不能產(chǎn)生感染性病毒但在某些條件下可被激活而急性發(fā)作。病毒僅在臨床出現(xiàn)間隙性急性發(fā)作時(shí)才被檢出在非發(fā)作期，用一般常規(guī)方法不能分離出病毒。如單純皰疹病毒1型感染后，在三叉神經(jīng)節(jié)中潛伏此，時(shí)機(jī)體既無臨床癥狀也無病毒排出。以后由于機(jī)體受物理、化學(xué)、或環(huán)境因素等影響，使?jié)摲牟《驹鲋�。沿感覺神經(jīng)到達(dá)皮膚，發(fā)生唇單純皰疹。又如水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)。初次感染主要在兒童引起水痘，病愈后病毒潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)的感覺神經(jīng)節(jié)細(xì)胞內(nèi)，暫時(shí)不顯活性，當(dāng)局部神經(jīng)受冷、熱、壓迫或X線照射以及患腫瘤等機(jī)體免疫功能下降時(shí)，潛伏的病毒則活化，增殖，沿神經(jīng)干擴(kuò)散到皮膚發(fā)生帶狀皰疹。

　　3.慢發(fā)病毒感染

　　有很長的潛伏期。達(dá)數(shù)月，數(shù)年甚至數(shù)十年之久。以后出現(xiàn)慢性進(jìn)行性疾病。最終常為致死性感染。如艾滋病以及麻疹病毒引起的亞急性硬化性全腦炎(SSPE)。除尋常病毒外，還有一些非尋常病毒或待定生物因子(如朊粒)也可能引起慢發(fā)感染。

　　☆☆☆☆考點(diǎn)1：甲型肝炎病毒;

　　1.生物學(xué)性狀

　　甲型肝炎病毒(HAV)屬于小RNA病毒科，嗜肝RNA病毒。直徑約為27nm，呈20面體立體對稱，無包膜。本病毒比腸道病毒更耐熱，60℃1小時(shí)不被滅活。病毒核酸為單正股RNA。 HAV只有一個(gè)血清型。黑猩猩和狨猴對HAV敏感。HAV可在培養(yǎng)細(xì)胞上進(jìn)行培養(yǎng)但增殖非常緩慢，不引起細(xì)胞裂解，且病毒釋放亦十分緩慢。

　　2.致病性與免疫性

　　(1)傳染源與傳播途徑

　　HAV主要通過糞-口途徑傳播，傳染源多為患者。甲型肝炎的潛伏期為15～50天，病毒常在患者轉(zhuǎn)氨酶升高前5～6天就存在于患者的血液和糞便中發(fā)病后2周開始，糞便中不再排出病毒。HAV隨患者糞便排出體外，通過污染水源、食物海產(chǎn)品、食具等傳播而造成散發(fā)流行或大流行。

　　(2)致病機(jī)制與免疫

　　HAV經(jīng)口侵入人體，但如何經(jīng)消化道后最終在肝細(xì)胞中增殖則尚未闡明。由于病毒在組織培養(yǎng)細(xì)胞中增殖緩慢并不直接造成細(xì)胞損害，推測致病機(jī)制除病毒的直接作用外，機(jī)體的免疫應(yīng)答可能在引起肝組織損害上起一定作用。

　　在甲型肝炎的顯性感染或隱性感染中，機(jī)體都可產(chǎn)生抗-HAV的IgM和IgC抗體。前者在急性期和恢復(fù)期早期出現(xiàn)，后者在恢復(fù)期后期出現(xiàn)，并可維持多年，對病毒的再感染有免疫力。

　　甲型肝炎患者預(yù)后良好。不會轉(zhuǎn)變?yōu)槁�，亦無病毒攜帶者。

　　3.微生物學(xué)檢查和防治原則

　　一般不進(jìn)行病原學(xué)檢查，但為與其他型肝炎鑒別，可檢測抗HAV IgM。流行病學(xué)調(diào)查，特別是檢測群體中抗HAV陽性率，了解人群的免疫力，以預(yù)測發(fā)生甲型肝炎的可能性，則需檢測抗HAV IgC。

　　甲型肝炎的預(yù)防有滅活疫苗和減毒活疫苗。

　　第78題

　　答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：HLA-Ⅰ類抗原;

　　1.結(jié)構(gòu)

　　HLA-Ⅰ類抗原分子由一條重鏈和一條輕鏈以非共價(jià)鍵連接組成。重鏈又稱α鏈，是人第6號染色體HLA-1類基因編碼的產(chǎn)物，為多態(tài)性糖蛋白，胞外部分包括α1.α2和α3三個(gè)功能區(qū);輕鏈為非多態(tài)性β2微球蛋白，是人第15號染色體相應(yīng)基因編碼的產(chǎn)物。HLA-Ⅰ類抗原分子分為4個(gè)區(qū)：

　　(1)肽結(jié)合區(qū)

　　是決定HLA-Ⅰ類抗原分子多態(tài)性即同種異型抗原決定簇存在的區(qū)域，由重鏈氨基端α1和α2功能區(qū)組成，由α1和α2功能區(qū)形成的肽結(jié)合槽是與抗原肽結(jié)合的部位。

　　(2)免疫球蛋白(Ig)樣區(qū)

　　由重鏈α3功能區(qū)和β2m構(gòu)成，α3功能區(qū)與Ig恒定區(qū)具有同源性。Tc細(xì)胞表面CD8分子對HLA-Ⅰ類抗原識別結(jié)合的部位就位于α3功能區(qū)。β2m在Ig樣區(qū)與重鏈結(jié)合，其本身無同種異型抗原特異性，但對維持HLA-Ⅰ類抗原分子構(gòu)型的穩(wěn)定性具有重要意義。

　　(3)跨膜區(qū)

　　由25個(gè)氨基酸組成，以螺旋狀穿過細(xì)胞膜脂質(zhì)雙層，借此將Ⅰ類抗原分子錨定在細(xì)胞膜上。

　　(4)胞質(zhì)區(qū)

　　重鏈羧基末端約30個(gè)氨基酸位于胞質(zhì)中，可能參與跨膜信號的傳遞。

　　2.分布

　　HLA-Ⅰ類抗原廣泛分布(表達(dá))于體內(nèi)各種有核細(xì)胞及血小板和網(wǎng)織紅細(xì)胞表面，而在神經(jīng)細(xì)胞、成熟的紅細(xì)胞和滋養(yǎng)層細(xì)胞表面尚未檢出。此外，HLA-Ⅰ類抗原亦可出現(xiàn)于血液、尿液、唾液、精液和乳汁等體液中，稱為分泌型或可溶性HLA-Ⅰ類抗原。

　　3.主要功能

　　識別和提呈內(nèi)源性抗原多肽，與輔助受體CD8結(jié)合，對CIL的識別起限制作用。與誘導(dǎo)移植排斥反應(yīng)有關(guān)，并參與胸腺細(xì)胞分化發(fā)育、參與抗原提呈啟動免疫應(yīng)答。

　　第79題

　　答案：E

　　第80題

　　答案：C

　　第81題

　　答案：E

　　第82題

　　答案：A

　　第83題

　　答案：E

　　解析：

　　本題考核對肝炎血清標(biāo)志物檢測意義的理解。HBsAg、anti-HBc陽性表明為乙型肝炎病毒感染者，anti-HCV陽性表明為丙型肝炎病毒感染者，如果病人無臨床癥狀，也無轉(zhuǎn)氨酶異常，提示為病毒攜帶者或慢性輕型患者。如欲了解病毒復(fù)制，可檢測HBV-DNA和HCV-RNA。

　　第84題

　　答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)8：肝性腦病的臨床表現(xiàn);

　　急性肝性腦病患者起病數(shù)日即進(jìn)入昏迷直至死亡。慢性肝性腦病多為門體分流性腦病，以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)，終末期昏迷逐步加深，最后死亡。臨床上根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病自輕微的精神改變到深昏迷分為四期：

　　1.一期(前驅(qū)期)

　　輕度性格改變和行為失常，可有撲翼樣震顫，腦電圖多數(shù)正常。

　　2.二期(昏迷前期)

　　意識錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常，定向力與理解減退，有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝痙攣及Babinski征陽性，撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。

　　3.三期(昏睡期)

　　以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，撲翼樣震顫可引出，錐體束征呈陽性，腦電圖有異常波形。

　　4.四期(昏迷期)

　　神志完全喪失，淺昏迷時(shí)腱反射和肌張力仍亢進(jìn)，撲翼樣震顫無法引起;深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，有陣發(fā)性驚厥和喚起過度，腦電圖明顯異常。

　　亞臨床或隱性肝性腦病，沒有任何臨床出現(xiàn)而被視為健康人，但在駕駛車輛時(shí)有發(fā)生交通事故的危險(xiǎn)，患者腦電圖正常，而聽覺誘發(fā)電位(AEP)可出現(xiàn)異常。

　　肝功能損害嚴(yán)重時(shí)，有明顯黃疸、出血傾向和肝臭、易并發(fā)感染、肝腎綜合征和腦水腫。

　　第85題

　　答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：腦血栓形成的臨床表現(xiàn);

　　1.一般特點(diǎn)

　　由動脈粥樣硬化所致者以中、老年人多見，由動脈炎所致者以中青年多見。常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，部分病例有TIA病史。神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀多在發(fā)病后10余小時(shí)或1～2天內(nèi)達(dá)到高峰。除腦干梗死和大面積梗死外，大多數(shù)病人意識清楚或僅有輕度意識障礙。

　　2.臨床類型

　　依據(jù)癥狀和體征的演進(jìn)過程可分為：

　　(1)完全性卒中：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較重、較完全，常于數(shù)小時(shí)內(nèi)(≤6小時(shí))達(dá)到高峰。

　　(2)進(jìn)展性卒中：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在48小時(shí)內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重。

　　(3)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失(RIND)：指發(fā)病后神經(jīng)缺失癥狀較輕，持續(xù)24小時(shí)以上，但于3周內(nèi)恢復(fù)。

　　3.腦梗死的臨床綜合征(大腦中動脈、椎-基底動脈閉塞)

　　(1)大腦中動脈閉塞綜合征

　�、僦鞲砷]塞：三偏癥狀，病灶對側(cè)中樞性面、舌癱及偏癱、偏身感覺障礙和偏盲或象限盲;上下肢癱瘓程度基本相等;可有不同程度的意識障礙;主側(cè)半球受累可出現(xiàn)失語癥，非主側(cè)半球受累可見體象障礙。

　�、谄又ч]塞：上分支包括至眶額部、額部、中央回、中央前回及頂前部的分支，閉塞時(shí)可出現(xiàn)病灶對側(cè)偏癱和感覺缺失，面部及上肢重于下肢，Broca失語(主側(cè)半球)和體象障礙(非主側(cè)半球);下分支包括至顳極及顳枕部，顳葉前、中、后部的分支，閉塞時(shí)常出現(xiàn)Wernicke失語、命名性失語和行為障礙等，而無偏癱。

　�、凵畲┲ч]塞：對側(cè)中樞性上下肢均等性偏癱，可伴有面舌癱;對側(cè)偏身感覺障礙，有時(shí)可伴有對側(cè)同向性偏盲;主側(cè)半球病變可出現(xiàn)皮質(zhì)下失語。

　　(2)椎-基底動脈閉塞綜合征

　�、僦鞲砷]塞：常引起腦干廣泛梗死，出現(xiàn)腦神經(jīng)、錐體束及小腦癥狀，如眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、瞳孔縮小、四肢癱瘓、肺水腫、消化道出血、昏迷、高熱等，常因病情危重死亡。

　�、诨讋用}尖綜合征：即小腦上動脈和大腦后動脈供血區(qū)(中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)及枕葉)受損。多因動脈粥樣硬化性腦血栓形成、心源性或動脈源性栓塞引起。臨床表現(xiàn)以中腦病損為主的一組臨床綜合征：眼球運(yùn)動及瞳孔異常：一側(cè)或雙側(cè)動眼神經(jīng)部分或完全麻痹、眼球上視不能(上丘受累)及一個(gè)半綜合征，瞳孔光反應(yīng)遲鈍而調(diào)節(jié)反應(yīng)存在;意識障礙為一過性或持續(xù)數(shù)天，或反復(fù)發(fā)作;對側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲;嚴(yán)重記憶障礙(顳葉內(nèi)側(cè)受累)。

　�、壑心X支閉塞：出現(xiàn)Weber綜合征、Benedit綜合征;腦橋支閉塞出現(xiàn)Millard Gubler綜合征(外展、面神經(jīng)麻痹，對側(cè)肢體癱瘓)、Foville綜合征(同側(cè)凝視麻痹、周圍性面癱，對側(cè)偏癱)。

　　④小腦后下動脈閉塞綜合征：即延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征，是腦干梗死中最常見的類型。主要表現(xiàn)：眩暈、嘔吐、眼球震顫(前庭神經(jīng)核);交叉性感覺障礙(三叉神經(jīng)脊柬核及對側(cè)交叉的脊髓丘腦束受損);同側(cè)Homer征(交感神經(jīng)下行纖維受損);吞咽困難和聲音嘶啞(舌咽、迷走神經(jīng)受損);同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)(紋狀體或小腦受損)。

　�、蓦p側(cè)腦橋基底部梗死：表現(xiàn)為閉鎖綜合征，病人意識清楚，四肢癱瘓，不能講話和吞咽，僅能以目示意。

　　⑥小腦梗死：常有眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、站立不穩(wěn)和肌張力降低等，可有腦干受壓及顱內(nèi)壓增高癥狀。

　　第86題

　　答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：腸梗阻的診斷;

　　根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便四大癥狀和腹部可見腸型蠕動波，腸鳴音亢進(jìn)等，一般可作出診斷。尤其腹部立位平片以確診幫助較大，一旦明確診斷，則需注意下列幾個(gè)問題：

　　1.是單純性還是絞窄性腸梗阻：鑒別方法詳見下表。

　　2.是機(jī)械性腸梗阻還是麻痹性腸梗阻：鑒別方法詳見下表。

　　3.是高位還是低位腸梗阻：鑒別方法詳見下表。

　　盡可能尋找梗阻原因，應(yīng)根據(jù)年齡、病史、體征、X線檢查等幾方面分析。在臨床上粘連性腸梗阻最為常見，多發(fā)生在以往有過腹部手術(shù)、損傷或炎癥史的病人。嵌頓性或絞窄性腹外疝是常見的腸梗阻原因，所以機(jī)械性腸梗阻的病人應(yīng)仔細(xì)檢查各可能發(fā)生外疝的部位。結(jié)腸梗阻多系腫瘤所致，需特別提高警惕。新生嬰兒以腸道先天性畸形為多見。2歲以內(nèi)小兒，則腸套疊多見�；紫x團(tuán)所致的腸梗阻常發(fā)生于兒童。老年人則以腫瘤及糞塊堵塞為常見。

　　第87題

　　答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：膽囊結(jié)石的診斷及治療;

　　1.診斷

　　臨床病史和體檢可為診斷提供有益線索，但確診需依靠影像學(xué)檢查。B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石即可確診，診斷準(zhǔn)確率在96%以上，是首選方法�？诜懩以煊帮@示為膽囊內(nèi)充填缺損，對診斷有一定幫助，且可了解膽囊功能。CT、MRI雖也可顯示膽囊結(jié)石，但價(jià)格昂貴，不宜常規(guī)采用。

　　2.治療

　　膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的首選方法，效果確切。對于有癥狀和(或)并發(fā)癥的膽囊結(jié)石，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)。對于無癥狀的膽囊結(jié)石，一般認(rèn)為不需立即行膽囊切除，只需觀察和隨診，但有下列情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)考慮手術(shù)治療：

　　(1)口服膽囊造影膽囊不顯影;

　　(2)結(jié)石直徑超過2～3cm;

　　(3)合并糖尿病者在糖尿病已控制時(shí)，

　　(4)老年人和(或)有心肺功能障礙者。后兩種情況時(shí)一旦急性發(fā)作或發(fā)生并發(fā)癥而被迫施行急診手術(shù)時(shí)，危險(xiǎn)性遠(yuǎn)較擇期性手術(shù)大。

　　膽囊切除時(shí)，如有下列情況應(yīng)同時(shí)行膽總管探查術(shù)：

　　(1)術(shù)前已證實(shí)或高度懷疑有膽總管結(jié)石，本次發(fā)病或既往發(fā)病有黃疽發(fā)生;

　　(2)反復(fù)發(fā)作膽絞痛、膽管炎;

　　(3)有胰腺炎病史;

　　(4)術(shù)中膽道造影證實(shí)有結(jié)石、膽道梗阻或膽管擴(kuò)張;

　　(5)術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲或腫塊

　　(6)膽總管擴(kuò)張，直徑lcm以上，管壁明顯增厚;

　　(7)膽囊結(jié)石小，估計(jì)可通過膽囊管進(jìn)入膽總管;

　　(8)胰腺腫大，質(zhì)地硬;

　　(9)膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。

　　第88題

　　答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：骨折的定義、成因及分類;

　　1.定義：骨折是骨的完整性或連續(xù)性的中斷。

　　2.成因

　　(1)直接暴力：骨折發(fā)生在暴力直接作用的部位，常伴有不同程度的軟組織損傷。

　　(2)間接暴力：暴力通過傳導(dǎo)、杠桿或旋轉(zhuǎn)作用使遠(yuǎn)處發(fā)生骨折。

　　(3)積累性勞損：長期、反復(fù)、輕微的直接或間接傷力可集中在骨骼的某一點(diǎn)上發(fā)生骨折，骨折無移位，但愈合慢。好發(fā)部位：第2、3跖骨和腓骨中下1/3處。

　　(4)骨骼疾病(也稱病理性骨折)：有病骨骼(例如骨髓炎、骨腫瘤等)遭受輕微外力即發(fā)生斷裂。

　　3.分類

　　(1)根據(jù)骨折與外界是否相通，骨折處皮膚與粘膜是否完整可分為：閉合性與開放性骨折。

　　(2)根據(jù)骨折形態(tài)和程度分為

　　①不完全骨折：骨的完整性或連續(xù)性部分中斷，按其形態(tài)分為：

　　裂縫骨折：多見于肩胛骨、顱骨。

　　青枝骨折：見于兒童。

　�、谕耆钦郏汗堑耐暾曰蜻B續(xù)性完全中斷。按其骨折線方向和形態(tài)可分為：橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、壓縮性骨折、凹陷性骨折和骨骺分離。

　　(3)根據(jù)骨折穩(wěn)定性分為

　�、俜�(wěn)定性骨折：復(fù)位后經(jīng)適當(dāng)外固定不易發(fā)生再移位者，如青枝骨折、裂縫骨折、嵌插性骨折、橫形骨折。

　�、诓环�(wěn)定性骨折：復(fù)位后易于發(fā)生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。

　　(4)骨折端的移位：大多數(shù)骨折均有移位，其發(fā)生因素有：①暴力的大小、作用、方向及性質(zhì);②肢體遠(yuǎn)側(cè)端的重量;③肌牽拉力;④搬運(yùn)與治療不當(dāng)。

　　移位方向主要有：①成角移位;②側(cè)方移位;③短縮移位;④分離移位;⑤旋轉(zhuǎn)移位。臨床上幾種移位常合并存在。

　　第89題

　　答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)7：胎兒成熟度檢查;

　　1.正確推算妊娠周數(shù)。

　　2.尺測恥上子宮長度及腹圍：以估算胎兒大小。

　　3.B型超聲檢查測得胎頭雙頂徑值>8.5cm，提示胎兒已成熟;觀察胎盤成熟度，根據(jù)絨毛膜板、基底板、胎盤光點(diǎn)加以判定。

　　4.檢測羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值：若該值>2，提示胎兒肺已成熟。

　　5.檢測羊水中肌酐值：若該值≥176.8μmol/L(2mg/dl)，提示胎兒腎已成熟。

　　6.檢測羊水中膽紅素類物質(zhì)值：若用OD450測該值<0.02，提示胎兒肝已成熟。

　　7.檢測羊水中淀粉酶值：若以碘顯色法測該值≥450U/L，提示胎兒唾液腺已成熟。

　　8.檢測羊水中含脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率：若該值達(dá)20%，提示胎兒皮膚已成熟。

　　第90題

　　答案：D

　　第91題

　　答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)16：子宮頸癌的預(yù)防及治療;

　　1.預(yù)防

　　(1)普及防癌知識，提倡晚婚、少育，開展性衛(wèi)生教育。

　　(2)健全婦女防癌保健網(wǎng)，定期開展宮頸癌的普查普治，早期發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。

　　(3)積極治療中、重度宮頸糜爛。注意高危因素，重視高危患者。

　　(4)及時(shí)診斷和治療CIN，以阻斷宮頸癌的發(fā)生。

　　2.治療

　　(1)宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變：CINⅠ級，可暫按炎癥處理;確診為CINⅡ級者，電熨、冷凍、激光、冷凝或?qū)m頸錐切術(shù)進(jìn)行治療;診斷為CINⅢ級者，行子宮全切術(shù)。年輕患者若迫切要求生育，可行宮頸錐切術(shù)。

　　(2)鏡下早期浸潤癌：擴(kuò)大子宮切除術(shù)(筋膜外子宮全切)。

　　(3)浸潤癌：常用的方法有手術(shù)、放療及手術(shù)聯(lián)合放療3種。放療適用于各期患者，手術(shù)適用于Ⅰb～Ⅱa期患者。宮頸腺癌對放療敏感度稍差，可能應(yīng)爭取手術(shù)或放療加手術(shù)綜合治療。

　　手術(shù)治療：采用子宮廣泛切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。宮頸癌轉(zhuǎn)移卵巢的機(jī)會較少，卵巢無病變的年輕患者可予保留。手術(shù)并發(fā)癥有術(shù)時(shí)及術(shù)后出血、術(shù)時(shí)損傷臟器、術(shù)后盆腔感染、淋巴囊腫、尿潴留、尿漏等。

　　放射治療：包括體外及腔內(nèi)照射兩方面。

　　手術(shù)及放射聯(lián)合治療：宮頸較大病灶，術(shù)前放療或術(shù)后證實(shí)淋巴結(jié)或?qū)m旁組織有轉(zhuǎn)移或切除殘端有癌細(xì)胞殘留，放療作為手術(shù)后的補(bǔ)充治療。

　　第92題

　　答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)8：閉經(jīng)的病因及分類;

　　根據(jù)既往有無月經(jīng)來潮將閉經(jīng)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性閉經(jīng)指年齡超過16歲、女性第二性征已發(fā)育、月經(jīng)還未來潮，或年齡超過14歲尚無女性第二性征發(fā)育者。繼發(fā)性閉經(jīng)指正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個(gè)月，或按自身原來月經(jīng)周期計(jì)算停經(jīng)3個(gè)周期以上者。

　　正常月經(jīng)的建立和維持，有賴于下丘腦-垂體-卵巢軸的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)以及靶器官子宮內(nèi)膜對性激素的周期性反應(yīng)，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，就會出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)，甚至導(dǎo)致閉經(jīng)。控制正常月經(jīng)周期的主要環(huán)節(jié)有四個(gè)，現(xiàn)根據(jù)閉經(jīng)的常見原因按各病區(qū)分述如下：

　　1.子宮性閉經(jīng)

　　閉經(jīng)原因在子宮。此時(shí)月經(jīng)調(diào)節(jié)功能正常，第二性征發(fā)育也往往正常，但子宮內(nèi)膜對卵巢激素不能產(chǎn)生正常的反應(yīng)，稱為子宮反應(yīng)衰竭，從而引起閉經(jīng)。包括先天性子宮缺陷、子宮內(nèi)膜損傷、子宮內(nèi)膜炎、子宮切除術(shù)后或子宮腔內(nèi)放射治療后。

　　2.卵巢性閉經(jīng)

　　閉經(jīng)原因在卵巢。卵巢性激素水平低落，子宮內(nèi)膜不發(fā)生周期性變化而導(dǎo)致閉經(jīng)，包括先天性卵巢發(fā)育不全或缺損、卵巢功能早衰、卵巢已切除或組織已破壞、卵巢功能性腫瘤。

　　3.垂體性閉經(jīng)

　　主要病變在垂體。腺垂體器質(zhì)性病變或功能失調(diào)可影響促性腺激素的分泌，繼而影響卵巢功能引起閉經(jīng)，包括低促性腺激素閉經(jīng)、垂體梗死、垂體腫瘤。

　　4.下丘腦性閉經(jīng)

　　是最常見的一類閉經(jīng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)-下丘腦功能失調(diào)可影響垂體，進(jìn)而影響卵巢引起閉經(jīng)，其病因最復(fù)雜，包括特發(fā)性因素、多囊卵巢綜合征，其他內(nèi)分泌功能異常等。

　　第93題

　　答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)4：風(fēng)疹;

　　風(fēng)疹是兒童常見的較輕的急性傳染病，臨床特征為上呼吸道輕度炎癥、低熱、皮膚紅色斑丘疹及枕后、耳后、頸后淋巴結(jié)腫大伴觸痛，合并癥少見。孕婦在孕早期感染風(fēng)疹后，病毒可通過胎盤傳給胎兒而致各種先天缺陷，自然數(shù)先天性風(fēng)疹綜合征。

　　1.病因

　　風(fēng)疹病毒屬披蓋病毒科。病原體由口、鼻及咽分泌物傳給他人，通過飛沫傳播。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)潛伏期：14～21天不等。

　　(2)前驅(qū)期：低熱、呼吸道卡他癥狀，腹瀉，嘔吐較少見。約半天至兩天。

　　(3)出疹期：典型臨床表現(xiàn)為耳后、枕部及頸后淋巴結(jié)腫大伴有觸痛，持續(xù)1月左右;皮疹在淋巴結(jié)腫后24小時(shí)出現(xiàn)，呈多形性，大部分是散在斑丘疹，開始在面部，24小時(shí)遍及頸、軀干、手臂最后至足部：常是面部皮疹消退而下肢皮疹出現(xiàn)，一般歷時(shí)3天，出疹后脫皮極少。

　　先天性風(fēng)疹綜合征指母親感染風(fēng)疹后病毒通過抑制細(xì)胞有絲分裂、細(xì)胞溶解、胎盤絨毛炎等引起胎兒損傷，造成永久性器官畸形和組織損傷，如各種類型的先天性心臟病、視覺及聽覺疾病及神經(jīng)系統(tǒng)病癥，亦可是完全正常新生兒。遲發(fā)癥狀可在生后2月至20年內(nèi)發(fā)生。

　　3.治療：無特殊治療，僅給對癥及支持治療。

　　4.預(yù)防

　　隔離期：出疹后5天，易感者應(yīng)進(jìn)行被動或主動免疫。

　　第94題

　　答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)13：河豚中毒;

　　1.毒性

　　河豚的卵、卵巢、肝、腸、血液和皮膚均含有不同量的河豚毒素，為劇毒神經(jīng)毒素。毒素對熱穩(wěn)定，一般烹調(diào)方法不能破壞。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　河豚毒素可引起中樞與末梢神經(jīng)麻痹。阻礙神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)，使之呈麻痹狀態(tài)。此外，還可引起外周血管擴(kuò)張，使血壓下降。潛伏期0.5～1小時(shí)，以發(fā)病急速和劇烈為特點(diǎn)。早期出現(xiàn)感覺障礙，如手指、唇、舌刺痛，并出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。繼而出現(xiàn)口唇、肢端的麻痹、上下肢肌肉麻痹、全身麻痹和癱瘓。然后語言不清，呼吸困難，體溫、血壓下降，最后死于呼吸肌麻痹。

　　3.防治措施

　　目前尚無特效解毒劑，只能盡快排出毒物并對癥治療。加強(qiáng)宣傳教育，防止誤食。

　　第95題

　　答案：B

　　第96題

　　答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)7：離散趨勢指標(biāo);

　　頻數(shù)分布有集中趨勢和離散趨勢兩個(gè)重要特征，只有把兩者結(jié)合起來才能全面反映資料的分布特征。除集中趨勢指標(biāo)外，還需用離散度指標(biāo)反映一組同質(zhì)觀察值的變異度。常用的指標(biāo)有全距、四分位數(shù)間距、方差、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。

　　1.全距(R)

　　全距亦稱極差，為一組同質(zhì)觀察值中最大值與最小值之差。它反映了個(gè)體差異的范圍，全距大，說明變異度大。

　　2.四分位數(shù)間距(Q)

　　為上四分位數(shù)Qu(即P75)與下四分位數(shù)QL(即P25)之差。其間包括了一組觀察值的一半，故四分位數(shù)間距可看成是中間50%觀察值的極差。其數(shù)值越大，變異度越大，反之，變異度越小。四分位數(shù)間距較全距穩(wěn)定，但仍未考慮全部觀察值的變異度。常用于描述偏態(tài)分布以及分布的一端或兩端無確切數(shù)值資料的離散程度。

　　3.方差

　　為了全面考慮觀察值的變異情況，克服全距和四分位數(shù)間距的缺點(diǎn)，需計(jì)算總體中每個(gè)觀察值X與總體均數(shù)#的差值(X-μ)，稱之為離均差。由于∑(X-μ)=0，不能反映變異度的大小，而用離均差平方和∑(X-μ)2反映之。同時(shí)還應(yīng)考慮觀察值個(gè)數(shù)N的影響，用其均數(shù)，即總體方差，用σ2表示。

　　由于實(shí)際工作中，往往得到的是樣本資料，總體均數(shù)μ是未知的，所以只能用樣本均數(shù) 作為μ的估計(jì)值，即用∑(X- )2代替∑(X-μ)2，用樣本例數(shù)n代替N，但按上式計(jì)算的結(jié)果常比實(shí)際的σ2低。英國統(tǒng)計(jì)學(xué)家W•S•Gosset提出用n-1代替N來校正。這就是樣本方差S2，其公式為

　　式中的n-1稱為自由度。

　　4.標(biāo)準(zhǔn)差

　　因方差的度量單位是原度量單位的平方，故將方差開方，恢復(fù)成原度量單位，得總體標(biāo)準(zhǔn)差σ和樣本標(biāo)準(zhǔn)差s。

　　離均差平方和 亦等于 ，于是，標(biāo)準(zhǔn)差的計(jì)算公式可寫成：

　　直接法：

　　加權(quán)法：

　　5.變異系數(shù)(CV)

　　常用于比較度量單位不同或均數(shù)相差懸殊的兩組(或多組)資料的變異度。其公式為：

　　第97題

　　答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)13：生產(chǎn)性粉塵的定義和特性;

　　生產(chǎn)性粉塵是指在生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的，能長時(shí)間浮游在空氣中的固體微粒。機(jī)體長期吸入能引起以肺部纖維化改變?yōu)橹鞯膲m肺。

　　粉塵的理化特性、濃度及機(jī)體的暴露時(shí)間是影響機(jī)體健康的重要因素。

　　1.粉塵的組成

　　粉塵的化學(xué)成分決定著粉塵對機(jī)體損害的性質(zhì)，如吸入含高濃度游離二氧化硅的粉塵，可引起矽肺;吸入石棉塵，可引起石棉肺及間皮瘤，吸入含鉛、錳塵，又可引起相應(yīng)的鉛中毒及錳中毒。

　　2.粉塵的分散度

　　分散度是指物質(zhì)分散的程度。以粉塵粒徑大小(μm)的數(shù)量組成百分比來表示。粒徑小的顆粒愈多，分散度愈高，反之，則分散度低。粉塵的分散度與其在呼吸道中的阻留有關(guān)。粒徑在1～2μm左右的粉塵，可較長時(shí)間的懸浮在空氣中，被機(jī)體吸入機(jī)會也更大，危害性相對大。粒徑小于15μm的粉塵顆粒稱為可吸入性粉塵，直徑小于5μm的粉塵顆粒稱為呼吸性粉塵，多可達(dá)呼吸道深部和肺泡區(qū)。

　　3.粉塵的濃度

　　粉塵濃度是單位體積空氣中的粉塵量，單位用(mg/m3)表示。塵肺的發(fā)展、發(fā)病率和病死率與粉塵濃度有密切關(guān)系。

　　第98題

　　答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)3：心理防御機(jī)制;

　　心理防御機(jī)制屬于精神分析理論范疇，由弗洛伊德提出，防御機(jī)制發(fā)生在潛意識中，實(shí)質(zhì)是對現(xiàn)實(shí)的歪曲，正常人不會經(jīng)常和單一地使用某種機(jī)制。心理防御機(jī)制分為4種類型：

　　1.自戀型(精神病性)：例如，否認(rèn)機(jī)制是指完全否認(rèn)現(xiàn)實(shí)，采取“眼不見為凈”。

　　2.神經(jīng)癥型：

　　(1)轉(zhuǎn)移機(jī)制是指對某人情感轉(zhuǎn)移到他人身上，采取“遷怒于人”，心理治療中的移情是特例。

　　(2)合理化機(jī)制是為擺脫痛苦而給自己找理由，采取“知足常樂”或“傻有傻�！钡南敕ǎ亲畛Ｒ姷囊环N機(jī)制，還有“酸葡萄機(jī)制”和“甜檸檬機(jī)制”。

　　(3)反身形成機(jī)制是將不能表達(dá)的沖動采用完全相反的方式表現(xiàn)出現(xiàn)，采取：“此地?zé)o銀三百兩”的策略。

　　3.不成熟型：

　　(1)退行(化)機(jī)制是采用幼兒時(shí)策略應(yīng)對現(xiàn)實(shí)挫折，如“已經(jīng)不尿褲的孩子又像幼兒一樣尿褲，是為了讓媽媽照顧”。

　　(2)幻想機(jī)制，如做“白日夢”和“灰姑娘的故事”。

　　4.成熟型：

　　(1)升華機(jī)制：如孔子厄而著《春秋》。

　　(2)幽默機(jī)制有益于擺脫窘境。

　　(3)潛抑是最基本的防御機(jī)制，所有防御機(jī)制要先經(jīng)過壓抑，表現(xiàn)為將痛苦“忘了”。

　　第99題

　　答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)2：求醫(yī)與遵醫(yī)行為;

　　1.求醫(yī)行為

　　(1)概念：求醫(yī)行為指人們發(fā)覺癥狀后尋求醫(yī)療幫助的行為。

　　(2)求醫(yī)的原因

　�、佘|體原因自我感覺不適或病痛影響社會生活，個(gè)人無法解除。

　　②心理原因現(xiàn)實(shí)生活中受到某些精神刺激，產(chǎn)生心理反應(yīng)，導(dǎo)致求醫(yī)行為。

　�、凵鐣蛏鐣Σ　魅静〉葘ι鐣＝‘a(chǎn)生現(xiàn)實(shí)的或潛在的危害，或出于保健需要而導(dǎo)致求醫(yī)行為。

　　(3)求醫(yī)類型

　�、僦鲃忧筢t(yī)型個(gè)體產(chǎn)生不適感或病感，自覺作出決定。

　　②被動求醫(yī)型由病人的家長、家屬或他人作出求醫(yī)的決定。

　　③強(qiáng)制求醫(yī)型本人不愿求醫(yī)，但對本人或社會人群健康構(gòu)成危害而強(qiáng)制其求醫(yī)。

　　(4)影響求醫(yī)行為的因素

　�、賹ΠY狀或癥狀的主觀感受：癥狀的強(qiáng)度與持久性;癥狀對人身心功能的干擾;癥狀發(fā)生的部位;癥狀對人正�；顒拥挠绊�。

　　②癥狀的性質(zhì)和程度。

　�、坌睦砩鐣蛩赜绊懀航�(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療保健體系等。

　　2.遵醫(yī)行為

　　(1)概念：遵醫(yī)行為遵從醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)囑進(jìn)行檢查、治療和預(yù)防疾病的行為稱為遵醫(yī)行為。

　　(2)影響遵醫(yī)行為的因素

　�、俨∪说娜丝诮y(tǒng)計(jì)學(xué)特點(diǎn)：如年齡、性別、社會經(jīng)濟(jì)狀況等;

　�、谒技膊〉膰�(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間;

　　③治療計(jì)劃的特點(diǎn)：如用藥方式、治療方案的復(fù)雜程度;

　　④醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)：包括病人對醫(yī)生的信任與滿意程度等;

　�、莶∪说纳鐣袨樘攸c(diǎn)：如家庭的影響等。

　　(3)提高遵醫(yī)率的方法

　�、俳⑷谇�、合作的醫(yī)患關(guān)系;

　　②指導(dǎo)、糾正病人對檢查及防治措施的錯(cuò)誤認(rèn)識和不正確的觀念;

　�、弁ㄟ^耐心解釋、反復(fù)說明，提高病人對醫(yī)囑的理解和執(zhí)行效果;

　�、懿捎帽匾男睦硇袨榧夹g(shù)促進(jìn)病人對醫(yī)囑的嚴(yán)格執(zhí)行，如訂立協(xié)議、自我監(jiān)測、刺激控制法等。

　　第100題

　　答案：B

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