第 1 頁：試題

第 11 頁：答案

　　第36題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點15：繼發(fā)性腎病綜合征的常見原因及主要特點;

　　1.紫癜性腎炎

　　好發(fā)于青少年，有典型的皮膚紫癜，可伴關節(jié)痛、腹痛及黑便，血尿或蛋白尿在紫癜出現(xiàn)后1～4周發(fā)生，少數(shù)病例可同時出現(xiàn)。

　　2.狼瘡性腎炎

　　以青、中年女性多見，男女比約為1：8～1：10;可伴有發(fā)熱、皮疹、脫發(fā)、粘膜潰瘍、關節(jié)痛、漿膜炎、肝臟、神經系統(tǒng)等多臟器受累;除尿檢異常外，在疾病活動期多伴有血IgG增高、補體C3降低，并可出現(xiàn)多種自身抗體。

　　3.糖尿病腎小球硬化癥

　　好發(fā)中老年，常于糖尿病發(fā)生數(shù)年后出現(xiàn)微量白蛋白尿，后有較多蛋白尿，約10年后出現(xiàn)大量蛋白尿、腎病綜合征，并較快進展至腎功能衰竭。明確的糖尿病史和特征性的眼底改變有助于鑒別診斷。

　　4.腎淀粉樣變性

　　好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變是全身多器官淀粉樣變的一部分。原發(fā)性淀粉樣變性主要累及心、腎、消化道(包括舌)、皮膚及神經癥狀;繼發(fā)性淀粉樣變性主要累及腎與肝脾。腎臟受累時體積增大，臨床呈腎病綜合征表現(xiàn)。明確診斷需要腎活檢。

　　5.多發(fā)性骨髓瘤腎病

　　以中老年男性為多見，患者多出現(xiàn)骨痛、血清單株免疫球蛋白增高、血漿蛋白電泳可見M蛋白、尿凝溶蛋白常呈陽性;扁骨X線呈穿鑿樣改變，骨髓涂片可見大量異常增生的漿細胞。累及腎臟時可出現(xiàn)腎病綜合征表現(xiàn)及腎功能衰竭。

　　6.乙型肝炎病毒(HBV)相關性腎炎

　　多見于兒童及青少年，以蛋白尿和腎病綜合征為最常見的臨床表現(xiàn)，常見的病例類型為膜性腎病(多不典型)和系膜毛細血管性腎小球腎炎。國內的診斷依據(jù)為：

　　(1)血清HBV抗原陽性;

　　(2)臨床有腎炎或腎病綜合征表現(xiàn)，并可除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎炎;

　　(3)腎活檢免疫病理檢查可找到HBV抗原。

　　第37題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點10：慢性粒細胞白血病的臨床分期;

　　1.慢性期

　　患者有乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進的癥狀，由于脾大而自覺左上腹墜脹感，并且會隨病情發(fā)展而增大。肝腫大者較少見，部分患者有胸骨中下段壓痛，當白細胞極度增高時，可發(fā)生“白細胞淤滯癥”。一般持續(xù)1～4年。

　　2.加速期

　　常有發(fā)熱、虛弱、進行性體重下降、骨骼疼痛，逐漸出現(xiàn)貧血和出血、脾進行性腫大、對原來治療有效的藥物無效。AP可維持幾月-數(shù)年。

　　3.急變期

　　為CML的終末期，臨床表現(xiàn)與AL類似。多為急粒變，少數(shù)為急淋變和急單變，偶有巨核細胞及紅細胞等的急性變。急性變后往往在數(shù)月內死亡。

　　第38題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點12：有機磷殺蟲藥中毒的程度分類、診斷及鑒別診斷;

　　1.實驗室檢查及中毒程度分級

　　全血膽堿酯酶活力測定為特異性診斷指標，正常人為100%。

　　輕度中毒者，以M樣癥狀為主，膽堿酯酶活力50%～70%;

　　中度中毒者，M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，膽堿酯酶活力30%～50%;

　　重度中毒者，除M、N樣癥狀外，出現(xiàn)中樞神經癥狀，并可能合并肺水腫、腦水腫、呼吸肌麻痹，膽堿酯酶活力<30%。

　　2.診斷及鑒別診斷診斷要點

　　有機磷殺蟲藥接觸史，結合呼出氣有蒜味、瞳孔針尖樣縮小、大汗淋漓、腺體分泌增加、肌纖維顫動和意識障礙等臨床表現(xiàn)，以及血膽堿酯酶活力降低可確診。

　　除了應與中暑、急性胃腸炎、腦炎等鑒別外，還必須與除蟲菊酯類中毒及殺蟲瞇中毒鑒別。

　　☆☆☆☆☆考點11：有機磷殺蟲藥中毒的臨床表現(xiàn);

　　1.毒蕈堿樣癥狀

　　又稱M樣癥狀。主要是副交感神經末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加，如惡心、嘔吐、多汗、腹痛、腹瀉、流涎、流涕、尿頻、大小便失禁、心率慢、瞳孔小、咳嗽、氣促、肺水腫等。

　　2.煙堿樣癥狀

　　又稱N樣癥狀。乙酰膽堿在橫紋肌神經肌肉接頭處過多積蓄和刺激，使面、眼、舌、四肢、全身橫紋肌肌纖維顫動，甚至肌肉強直痙攣。開始全身有緊縮感和壓迫感，而后出現(xiàn)肌力減退或癱瘓、呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。交感神經節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后纖維興奮可導致血壓升高、心跳加快、心律失常等。

　　3.中樞神經系統(tǒng)癥狀

　　中樞神經系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟失調、譫妄、抽搐、昏迷等。

　　4.反跳

　　樂果、馬拉硫磷等中毒經搶救好轉后，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機磷急性中毒癥狀，可再度昏迷和肺水腫，甚至突然死亡�？赡艿臋C制為殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道的未吸收有機磷殺蟲藥重新吸收或解毒藥停用過早。

　　5.遲發(fā)性多發(fā)性神經病

　　個別急性中毒患者在重度中毒癥狀消失后2～3周可發(fā)生遲發(fā)性神經損害，表現(xiàn)為感覺、運動型多發(fā)性神經病變。主要累及肢體末端，可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等。

　　6.中間綜合征

　　少數(shù)病例在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經病變發(fā)生前，約在急性中毒后24～96小時突然發(fā)生死亡，稱為“中間型綜合征”。死亡前可先有頸、上肢和呼吸肌麻痹。累及腦神經者，出現(xiàn)上瞼下垂、眼外展障礙或面癱。其發(fā)生機制與膽堿酯酶長期抑制，神經-肌肉接頭的突觸后功能障礙有關。

　　7.局部損害

　　敵敵畏、敵百蟲、對硫磷、內吸磷等與皮膚接觸后可引起過敏性皮炎，可出現(xiàn)水皰和剝脫性皮炎。敵百蟲有機磷農藥中毒，從尿中可檢出三氯乙醇;對硫磷有機磷農藥中毒，從尿中可檢出硝基酚。

　　第39題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆考點9：展神經;

　　1.解剖生理

　　展神經核在腦橋，纖維在腦干內向前穿出腦干，經過顳骨巖尖和海綿竇外側壁，從眶上裂入眶內支配外直肌。在顱底行程較長，顱內高壓時易受損。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　主要引起眼球不能向外側注視，而呈內斜視位，同時有復視。

　　第40題

　　試題答案：E

　　第41題

　　試題答案：A

　　第42題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點8：肝外膽管結石;

　　1.臨床表現(xiàn)

　　取決于有無感染及梗阻。一般平時可無癥狀。但當結石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，其典型的臨床表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)癥，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。

　　(1)腹痛：發(fā)生在劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。這是由于結石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致。

　　(2)寒戰(zhàn)高熱：膽管梗阻繼發(fā)感染后，膽管內壓升高，感染循膽管逆行擴散，細菌及毒素經毛細膽管入肝竇至肝靜脈，再進入體循環(huán)而引起全身性感染。約2/3的病人可在病程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，一般表現(xiàn)為弛張熱，體溫高者可達39～40℃。

　　(3)黃疸：膽管梗阻后即可出現(xiàn)黃疸，其輕重程度，發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度，是否并發(fā)感染，有無膽囊等因素。如梗阻為部分或間歇性，黃疸程度較輕且呈波動性;完全性梗阻，特別是合并感染時，則黃疸明顯，且可呈進行性加深。有無膽囊對膽管梗阻后黃疸發(fā)生時間有影響。在有膽囊且功能良好者，即使膽管完全梗阻，也多在48～72小時才出現(xiàn)黃疸;如膽囊已切除或有嚴重病變，則可在梗阻后8～24小時內發(fā)生黃疸。黃疸時常有尿色變深、糞色變淺：有的可出現(xiàn)皮膚瘙癢。膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動性。

　　2.體格檢查

　　劍突下和右上腹部可僅有深壓痛。如膽管內壓過高，感染嚴重可發(fā)生膽管內膽汁外滲，甚至有發(fā)生膽總管壁壞死者，此時則可出現(xiàn)不同程度和不同范圍的腹膜刺激征象，并可出現(xiàn)肝區(qū)叩痛。膽囊可腫大被觸及，有觸痛。

　　3.實驗室檢查

　　白細胞計數(shù)及中性粒細胞升高;血清膽紅素值及1分鐘膽紅素比值升高，血清轉氨酶和(或)堿性磷酸酶升高;尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失;糞中尿膽原減少。

　　4.影像學檢查

　　B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽管內結石及膽管擴張影像。PTC及ERCP可提供結石的部位、數(shù)量、大小，以及膽管梗阻的部位和程度。一般首選B超檢查，必要時可加行ERCP或PTC。CT一般只在上述檢查結果有疑問或不成功時才考慮使用。

　　第43題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：肺癌的主要診斷方法;

　　1.X線檢查

　　(1)中央型肺癌X線表現(xiàn)：早期無異常征象。癌腫阻塞支氣管后，可出現(xiàn)肺葉、肺葉炎變征象，完全阻塞可產生肺葉或一側全肺不張。斷層X線片可顯示突入支氣管腔內腫塊陰影，管壁不規(guī)則、增厚或管腔狹窄、阻塞。支氣管造影可顯示管腔邊緣殘缺或息肉樣充盈缺損，管腔中斷或不規(guī)則狹窄。

　　(2)周圍型肺癌常見X線表現(xiàn)：肺野周圍圓形或橢圓型塊影，輪廓不規(guī)則，呈現(xiàn)小的分葉或切跡，邊緣模糊毛糙有細短的毛刺。癌腫中心部壞死，可見厚壁偏心空洞，內壁凹凸不平，一般不出現(xiàn)液平面。

　　(3)電子計算機體層掃描(CT)：可顯示薄層橫斷面結構圖像，分辨率很高，對早期肺癌及縱隔淋巴結有無轉移的判定很有價值。CT檢查還應包括頭顱、肝及腎上腺。

　　2.痰細胞學檢查：準確率達80%以上，可連續(xù)數(shù)日重復送痰檢查。

　　3.支氣管鏡檢查：對中心型肺癌診斷率高�？闪私饽[瘤的類型、分化程度、生長部位，對腫瘤分期和制定手術方法有重要價值�？扇⌒K組織作病理切片檢查，并對外科手術有指導意義。

　　4.縱隔鏡檢查：用于判定縱隔淋巴結是否有轉移。

　　5.放射性核素肺掃描：對骨轉移的診斷意義較大。

　　6.經胸壁穿刺活組織檢查：對胸壁、肺周邊病灶診斷有幫助，有時可發(fā)生氣胸。

　　7.轉移病灶活組織檢查：對鎖骨上、頸部等部位的腫大淋巴結可取活組織檢查。

　　8.胸水檢查：如有胸水需抽取查癌細胞。

　　9.剖胸檢查：不能排除肺癌的肺部腫塊應行手術。

　　第44題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：骨折的定義、成因及分類;

　　1.定義：骨折是骨的完整性或連續(xù)性的中斷。

　　2.成因

　　(1)直接暴力：骨折發(fā)生在暴力直接作用的部位，常伴有不同程度的軟組織損傷。

　　(2)間接暴力：暴力通過傳導、杠桿或旋轉作用使遠處發(fā)生骨折。

　　(3)積累性勞損：長期、反復、輕微的直接或間接傷力可集中在骨骼的某一點上發(fā)生骨折，骨折無移位，但愈合慢。好發(fā)部位：第2、3跖骨和腓骨中下1/3處。

　　(4)骨骼疾病(也稱病理性骨折)：有病骨骼(例如骨髓炎、骨腫瘤等)遭受輕微外力即發(fā)生斷裂。

　　3.分類

　　(1)根據(jù)骨折與外界是否相通，骨折處皮膚與粘膜是否完整可分為：閉合性與開放性骨折。

　　(2)根據(jù)骨折形態(tài)和程度分為

　�、俨煌耆钦郏汗堑耐暾曰蜻B續(xù)性部分中斷，按其形態(tài)分為：

　　裂縫骨折：多見于肩胛骨、顱骨。

　　青枝骨折：見于兒童。

　　②完全骨折：骨的完整性或連續(xù)性完全中斷。按其骨折線方向和形態(tài)可分為：橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、壓縮性骨折、凹陷性骨折和骨骺分離。

　　(3)根據(jù)骨折穩(wěn)定性分為

　�、俜�(wěn)定性骨折：復位后經適當外固定不易發(fā)生再移位者，如青枝骨折、裂縫骨折、嵌插性骨折、橫形骨折。

　�、诓环�(wěn)定性骨折：復位后易于發(fā)生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。

　　(4)骨折端的移位：大多數(shù)骨折均有移位，其發(fā)生因素有：①暴力的大小、作用、方向及性質;②肢體遠側端的重量;③肌牽拉力;④搬運與治療不當。

　　移位方向主要有：①成角移位;②側方移位;③短縮移位;④分離移位;⑤旋轉移位。臨床上幾種移位常合并存在。

　　第45題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點9：第一產程的進展及處理;

　　1.子宮收縮

　　最簡單的方法是由助產人員以一手手掌放于產婦腹壁上，定時連續(xù)觀察宮縮持續(xù)時間、強度、規(guī)律性以及間歇期時間，并予以記錄。

　　用胎兒監(jiān)護儀描記的宮縮曲線，可以看出宮縮強度、頻率和每次宮縮持續(xù)時間，是較全面反映宮縮的客觀指標。監(jiān)護儀有外監(jiān)護與內監(jiān)護兩種類型。外監(jiān)護臨床上最常用。

　　2.胎心

　　(1)用聽診器于潛伏期在宮縮間歇時每隔1～2小時聽胎心一次。進入活躍期后，宮縮頻時應每15～30分鐘聽胎心一次，每次聽診1分鐘。

　　(2)用胎心監(jiān)護儀描記的胎心曲線，多用外監(jiān)護，觀察胎心率的變異及其與宮縮、胎動的關系。

　　第一產程后半期，宮縮時胎兒一時性缺氧，胎心率減慢，但每分鐘不應少于100次，宮縮后胎心率迅速恢復原來水平。

　　3.宮口擴張及胎頭下降

　　產程圖中宮口擴張曲線將第一產程分為潛伏期和活躍期。潛伏期是指從臨產出現(xiàn)規(guī)律宮縮開始至宮口擴張3cm。此期間擴張速度較慢，平均每2～3小時擴張1cm，約需8小時，最大時限為16小時，超過16小時稱為潛伏期延長。活躍期是指宮口擴張3～10cm。此期間擴張速度明顯加快，約需4小時，最大時限為8小時，超過8小時稱為活躍期延長，可疑有難產因素存在�；钴S期又劃分3期，最初是加速期，是指從宮口擴張3～4cm，約需1.5小時;接著是最大加速期，是指從宮口擴張4～9cm，約需2小時;最后是減速期，是指從宮口擴張9～10cm，約需30分鐘，然后進入第二產程。

　　胎頭下降曲線是以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面的關系標明。坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標志。胎頭顱骨最低點平坐骨棘時，以“0”表達;在坐骨棘平面上1cm時，以“-1”表達;在坐骨棘平面下1cm時，以“+1”表達，余依此類推。

　　4.破膜

　　胎膜多在宮口近開全時自然破裂，前羊水流出。若先露為胎頭，羊水呈黃綠色混有胎糞，應立即行陰道檢查，注意有無臍帶脫垂，并給予緊急處理。若羊水清而胎頭浮未入盤時需臥床，以防臍帶脫垂。若破膜超過12小時尚未分娩者，酌情給予抗菌藥物預防感染。

　　5.血壓

　　于第一產程期間，宮縮時血壓常升高5～10mmHg(0.67～1.38kPa)，間歇期恢復原狀。應每隔4～6小時測量一次。

　　6.飲食

　　鼓勵產婦少量多次進食，吃高熱量易消化食物，并注意攝入足夠水分，以保證精力和體力充沛。

　　7.活動與休息

　　臨產后，可以病房內適當活動。若初產婦宮口近開全，或經產婦宮口已擴張4cm時，應臥床并行左側臥位。

　　8.排尿與排便

　　臨產后，應鼓勵產婦每2～4小時排尿一次，若初產婦宮口擴張<4cm、經產婦<2cm時，應行溫肥皂水灌腸，加速產程進展。但胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產史、宮縮很強估計一小時內即將分娩以及患嚴重心臟病等，均不宜灌腸。

　　9.肛門檢查

　　臨產后，應適時在宮縮時行肛門檢查(簡稱肛查)。臨產初期隔4小時查一次，經產婦或宮縮頻者的間隔應縮短。肛查可以了解宮頸軟硬程度、厚薄，宮口擴張程度(其直徑以cm或橫指計算，一橫指相當于2cm)，是否已破膜，骨盆腔大小，確定胎位以及胎頭下降程度。

　　10.陰道檢查

　　應在嚴密消毒后進行。陰道檢查能直接膜清胎頭，并能觸清矢狀縫及囟門確定胎位、宮口擴張程度，以決定其分娩方式。適用于肛查胎先露部不明、宮口擴張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或脫垂、輕度頭盆不稱經試產4～6小時產程進展緩慢者。

　　11.其他

　　外陰部應剃除陰毛，并用肥皂水和溫開水清洗;初產婦及有難產史的經產婦，應再次行骨盆外測量。

　　第46題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：葡萄胎的臨床表現(xiàn)及診斷;

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)停經后陰道流血：最常見，多數(shù)在停經8～12周后發(fā)生不規(guī)則陰道流血，量多少不定，時出時停，反復發(fā)生，逐漸增多。

　　(2)子宮異常增大，變軟：半數(shù)以上葡萄胎患者子宮大于相應月份的正常妊娠子宮，質地極軟，常伴HCG顯著升高。1/3患者的子宮大小與停經月份相符。少數(shù)子宮小于停經月份，可能因水泡退行性變、停止發(fā)展的緣故。

　　(3)腹痛：陣發(fā)性，不劇烈，常發(fā)生于陰道流血之前。若發(fā)生卵巢黃素囊腫扭轉或破裂可出現(xiàn)急性腹痛。

　　(4)妊娠劇吐：出現(xiàn)時間早，持續(xù)時間長，且癥狀嚴重�？蓪е滤娊赓|紊亂。

　　(5)妊娠期高血壓疾病征征象：出現(xiàn)時間早，可在妊娠20周前出現(xiàn)高血壓、蛋白尿和水腫，容易發(fā)展成子癎前期。

　　(6)卵巢黃素化囊腫：大量HCG刺激卵巢卵泡內膜細胞發(fā)生黃素化而形成囊腫稱卵巢黃素化囊腫。一般無癥狀，偶因急性扭轉而致急性腹痛。清除水泡狀胎塊后2～4個月可自行消退。

　　(7)甲狀腺功能亢進征象：心動過速、皮膚潮濕、震顫，HCG、T3、T4水平升高，發(fā)生率約7%。

　　2.診斷

　　根據(jù)停經后不規(guī)則陰道流血，子宮異常增大、變軟，子宮5個月妊娠大小時尚摸不到胎體，聽不到胎心，無胎動，應疑診為葡萄胎。若在陰道排出物中查見水泡狀組織，葡萄胎的診斷基本可以肯定。診斷有疑問時作下列輔助檢查：

　　(1)HCG測定：葡萄胎時血清中HCG濃度通常大大高于正常妊娠相應月份值，利用這種差別可作為輔助診斷。葡萄胎時血β-HCG超過100kU/L，常超過1000kU/L，且持續(xù)不降。

　　(2)B型超聲檢查：葡萄胎時則見明顯增大的子宮腔內充滿彌漫分布的光點和小囊樣無回聲區(qū)，儀器分辨率低時呈粗點狀或落雪狀圖像，但無妊娠囊可見，也無胎兒結構及胎心搏動征。

　　(3)超聲多普勒探測胎心：葡萄胎只能聽到子宮血流雜音，而聽不到胎心。

　　3.鑒別診斷

　　(1)流產：均有停經、陰道流血等癥狀，但葡萄胎時HCG持續(xù)高值，超聲不見胎囊及胎心搏動，而顯示葡萄胎特點。

　　(2)雙胎妊娠：子宮大于相應孕周正常單胎妊娠，HCG水平略高于正常，但無陰道流血，超聲檢查可以確診。

　　(3)羊水過多：子宮增大，但無陰道流血，HCG水平正常，超聲檢查可以確診。

　　第47題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點9：室間隔缺損的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥;

　　小型缺損可無明顯癥狀，生長發(fā)育不受影響，有可能自行閉合，特別是1歲以內。僅體檢時發(fā)現(xiàn)胸骨左緣第3～4肋間聽到響亮粗糙的全收縮期雜音，肺動脈瓣第二音稍增強(即所謂Roger病)。大型缺損出現(xiàn)體循環(huán)供血不足的表現(xiàn)，如生長發(fā)育落后、呼吸急促，多汗，吃奶費勁常要間歇，消瘦、蒼白、乏力，易患呼吸道感染甚至心力衰竭。有時出現(xiàn)聲音嘶啞(系擴張的肺動脈壓迫喉返神經)，當劇烈哭吵、咳嗽或肺炎時，可出現(xiàn)暫時性青紫。體檢;心前區(qū)隆起，心界增大，心尖搏動彌散，胸骨左緣第3～4肋間可聞及Ⅲ～Ⅴ級粗糙的全收縮期雜音，傳導廣泛，雜音最響部位可觸及震顫。肺血流量大于體循環(huán)一倍以上時，在心尖區(qū)聽到舒張期雜音(系二尖瓣相對狹窄所致)，肺動脈第二音亢進。缺損很大且伴有明顯肺動脈高壓者，右心室壓力亦顯著升高，此時左向右分流減少，甚至出現(xiàn)右向左分流，而出現(xiàn)青紫。形成永久性肺動脈高壓時，患兒呈現(xiàn)持續(xù)青紫，即稱艾森曼格綜合征。并發(fā)癥是：支氣管肺炎、充血性心力衰竭、肺水腫及亞急性細菌性心內膜炎。

　　第48題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點8：營養(yǎng)性缺鐵性貧血的預防和治療;

　　1.預防

　　做好衛(wèi)生宣教工作，使家長認識到本病對小兒的危害性及做好預防工作的重要性。主要預防措施包括：

　　(1)做好喂養(yǎng)指導，提倡母乳喂養(yǎng)，及時添加含鐵豐富且鐵吸收率高的輔食品，如肝、瘦肉、魚等，并注意合理搭配膳食。嬰兒如以牛乳喂養(yǎng)，必須經加熱處理，以減少因過敏引起的腸道失血;

　　(2)嬰幼兒食品(牛奶制品、谷類制品等)可加入適量鐵劑進行強化;

　　(3)對早產兒，低體重兒宜自2個月左右即給予鐵劑預防。

　　2.治療

　　主要原則為去除病因及給予鐵劑。

　　(1)一般治療：癥患者應加強護理，避免感染，注意休息，保護心臟功能。

　　(2)去因療法：對飲食不當者應合理安排飲食，糾正不合理的飲食習慣和食物組成。此外，如驅除鉤蟲、手術治療腸道畸形、控制慢性失血等。

　　(3)鐵劑治療：以口服鐵劑為主，選用二價鐵鹽易吸收。常用制劑有硫酸亞鐵(含鐵20%);富馬酸鐵(含鐵30%)、葡萄糖酸亞鐵(含鐵11%)等�？诜⻊┝恳栽罔F計算，一般為每次1～2mg/kg，每日2～3次。最好于兩餐間服藥，既減少對胃粘膜的刺激，又利于吸收。同時口服維生素C能促進鐵的吸收。給予鐵劑治療后如有效，則于3～4天后網織紅細胞數(shù)升高，7～10天達高峰，2～3周后下降至正常。治療約2周后，血紅蛋白相應增加，臨床癥狀亦隨之好轉。鐵劑應繼續(xù)服用至血紅蛋白達正常水平后2個月左右再停藥，以補足鐵的貯存量。如口服3周仍無效，應考慮是否有診斷錯誤或其它影響療效的原因。

　　(4)輸血治療：一般病例不必輸血。重癥貧血并發(fā)心功能不全或明顯感染者可輸濃縮紅細胞。貧血愈重，一次輸血量應愈小，速度應愈慢。

　　第49題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：人體實驗的道德原則;

　　人體實驗是以健康人或病人作為受試對象，用人為的實驗手段而有控制地對受試者進行觀察和研究，以判斷假說真理性的行為過程。

　　根據(jù)《紐倫堡法典》和《赫爾辛基宣言》的精神，人體實驗必須遵循以下道德原則。

　　1.有利于維護和提高人類的健康水平以及促進醫(yī)學科學發(fā)展的原則

　　人體實驗的目的是為了研究人體的生理機制，探索疾病的病因和發(fā)病機理，改進疾病的診療、預防和護理措施等，以利于維護和促進人類的健康水平以及促進醫(yī)學科學發(fā)展。背離這一目的，為個人私利或某集團的利益，隨便用人體作實驗的行為是不道德的。

　　2.知情同意的原則

　　在人體實驗開始以前，讓預備參加實驗的人員知情同意是前提。為此，首先必須讓其知情，即將實驗的目的、方法、預期的好處、潛在的危險等信息公開，并讓其理解和回答他們的質疑。在知情的基礎上，又表示自愿同意參加并履行承諾手續(xù)，然后才能在其身體上進行人體實驗。對缺乏或喪失自主能力的受試者，由家屬、監(jiān)護人或代理人代表。已參加人體實驗的受試者，有隨時撤消其承諾的權利，并且如果退出的受試者是病人，不能因此影響其正常的治療和護理。在人體實驗中，采取欺騙、強迫、經濟誘惑等手段使人們接受實驗，都是違背道德或法律的行為。

　　3.維護受試者利益的原則

　　維護受試者的利益是指在人體實驗中要保障受試者的身心安全。為此，首先必須以動物實驗為基礎，在獲得了充分的科學根據(jù)以后，并且確認對動物無明顯毒害作用，才可以在人體上進行實驗。其次，應使可預測的實驗價值和利益高于預測的實驗風險，這是人體實驗首要的道德前提。在人體實驗的全過程中要有充分的安全防護措施，萬一實驗中出現(xiàn)了嚴重危害受試者利益時，無論實驗多么重要都要立即終止，以保障受試者在身心上受到的不良影響減少到最低限度。最后，在實驗中應保證受試者的人身安全。人體實驗必須要有醫(yī)學研究的專家或臨床經驗豐富的專家共同參與或在其指導下進行，尋求比較安全的科學途徑和方法。

　　4.嚴謹?shù)目茖W原則

　　在人體實驗的全過程，應遵循醫(yī)學科學研究的原理，采用實驗對照和雙盲的方法，以確保實驗結果的科學性，經得起重復的驗證。同時，人體實驗結束后，必須作出實事求是的科學報告，任何篡改數(shù)據(jù)、編造假象的行為都是不道德的。

　　第50題

　　試題答案：B

　　第51題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷;

　　1.診斷依據(jù)

　　(1)反復發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，發(fā)作多與接觸變應原、冷空氣、物理與化學性刺激、上呼吸道感染、運動等有關。

　　(2)發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

　　(3)上述癥狀可經治療緩解或自行緩解。

　　(4)除外其他疾病所引起的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽。

　　(5)對不典型哮喘可作支氣管激發(fā)試驗證實氣道高反應性的存在。通常用不同濃度的組胺或乙酰甲膽堿(濃度0.03～16mg/ml，成倍遞增)作霧化吸入。由于此二藥可引起支氣管平滑肌收縮，使FEV1降低，因此測定吸入前后的FEV1變化可判斷氣道的高反應性。試驗時從最低濃度開始順次吸入，每一濃度呼吸2分鐘后測定FEV1，直至FEV1較基礎值降低≥20%時終止試驗。FEV1降低20%所需組胺的濃度<8mg/ml者為氣道反應性增高，有助于哮喘的診斷。此外，支氣管舒張試驗陽性(即吸入β2受體激動劑后FEV1增加15%以上，且FEV1增加絕對值>200ml)、呼氣流量峰值(PEF)日變異率或晝夜波動率≥20%，亦有助于哮喘的診斷。

　　支氣管哮喘病情的評價分為兩個部分：非急性發(fā)作期病情的總評價，急性發(fā)作期嚴重程度的評價，詳見下表：

　　2.鑒別診斷

　　(1)心源性哮喘：常見于左心衰竭，發(fā)作時的癥狀與支氣管哮喘相似，但有以下鑒別點：①多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病二尖瓣狹窄等基礎病存在;②發(fā)作時除呼吸困難與喘息外，有頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰;③體征為兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖區(qū)有舒張期奔馬律;④胸部X線檢查可見左心增大和肺淤血征。若一時難以鑒別可靜脈滴注氨茶堿緩解癥狀后進一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。

　　(2)喘息型慢性支氣管炎：以慢性咳嗽為主，合并喘息，常有呼吸道感染表現(xiàn)，實際上為慢性支報導管炎合并哮喘。體征有肺氣腫體征，兩肺可聞及干、濕性啰音。

　　(3)支氣管肺癌：癌瘤導致支報導管狹窄或癌細胞分泌釋放5-羥色胺引起支氣管收縮，或伴有感染時，可出現(xiàn)喘鳴與呼吸困難。但肺癌多表現(xiàn)為吸氣期喘鳴，癥狀呈進行性加重，支氣管舒張劑療效不顯，并常有刺激性干咳，痰中帶血等癥狀。X線胸片、胸部CT掃描，痰細胞學、纖維支氣管鏡等檢查常可明確診斷。

　　第52題

　　試題答案：E

　　第53題

　　試題答案：D

　　第54題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點2：急性腎小管壞死的病因、臨床表現(xiàn)及鑒別診斷;

　　1.病因

　　腎缺血或腎毒性物質(包括藥物性或色素性腎病如急性血管內溶血及橫紋肌溶解)造成腎小管上皮細胞代謝障礙、上皮細胞壞死脫落等一系列改變。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)起始期：主要為原發(fā)性疾病的臨床表現(xiàn)，如低血壓、膿毒血癥和腎毒素中毒等。此階段尚未發(fā)生腎實質損傷，急性腎衰還可以預防。若原發(fā)病持續(xù)不能去除，則腎小管上皮發(fā)生明顯損傷，腎小球濾過率下降，進入維持期。

　　(2)維持期(少尿期)：典型者約為1～2周，也可短至數(shù)天或長達6周。多數(shù)患者出現(xiàn)少尿(<400ml/d=，部分尿量>400ml/d稱非少尿型急性腎衰，其多病情輕、預后好。無論是否出現(xiàn)少尿，隨著腎功能減退，臨床出現(xiàn)尿毒癥的一系列表現(xiàn)：

　　①消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，嚴重者可發(fā)生消化道出血。

　�、诤粑到y(tǒng)表現(xiàn)：極易感染，并可因容量負荷過重而出現(xiàn)咳嗽、氣短、胸痛等。

　�、垩h(huán)系統(tǒng)：由于容量負荷過重，可出現(xiàn)高血壓及心力衰竭和肺水腫表現(xiàn);因電解質和酸中毒、貧血和毒素潴留，可表現(xiàn)各種心律失常和心肌病變。

　�、苌窠浵到y(tǒng)：可出現(xiàn)意識障礙、躁動、譫妄、抽搐、昏迷等腦病癥狀。

　�、菅合到y(tǒng)：輕度貧血及出血傾向。

　�、薷腥炯罢T發(fā)多臟器功能衰竭。

　�、咚�、電解質和酸堿平衡紊亂：代謝性酸中毒、高鉀血癥和低鈉血癥較多見。低鈣、高磷血癥一般表現(xiàn)較輕。

　　(3)恢復期：腎小球濾過率逐漸恢復，少尿型患者開始出現(xiàn)利尿，尿量增加，可高達3000～5000ml/d或更多，通常持續(xù)1～3周。一般腎小管功能相對比腎小球濾過率恢復地慢，常需數(shù)月，少數(shù)病人可終生遺留不同程度的腎臟結構和功能缺陷。

　　3.鑒別診斷

　　(1)與腎前性少尿鑒別：

　�、傺a液試驗：若患者有血容量不足現(xiàn)象可做補液試驗。即試用5%葡萄糖溶液200～250ml并注射呋塞米40～100mg后，如果血運一致恢復正常、尿量增加，則支持腎前性少尿的診斷。反之，則可能為腎實質性急性腎衰。

　�、谘獫{尿素氮與肌酐比值：正常為10：1～15：1。腎前性少尿時可高達20：1或更高，但應注意排除消化道出血及其他應激狀態(tài)。當該比值<10：1～15：1時則應考慮急性腎小管壞死。

　�、勰蛞涸\斷指標檢查，詳見下表：

　　(2)與腎后性尿路梗阻鑒別：有尿路梗阻的表現(xiàn)，如腎盂積水。

　　(3)與腎性急性腎衰鑒別：若患者有突發(fā)的尿量減少或與無尿交替;腎絞痛或下腹部疼痛;腎區(qū)叩擊痛或下腹部腫脹、膀胱區(qū)叩濁等異常情況出現(xiàn)，要高度懷疑尿路梗阻的可能，詳細詢問病史、進行超聲波或X線檢查，以排除是否存在尿路結石、腫瘤或前列腺肥大等。

　　☆☆☆☆考點3：急性腎衰竭的治療;

　　1.糾正可逆病因，預防額外損傷

　　如及時糾正低血容量、控制心力衰竭和感染等。同時可酌情應用小劑量多巴胺(0.5～2μg/kg)以擴張血管，增加腎臟血流量;適當使用利尿劑，以增加尿量，促進體內過多液體的排出。

　　2.維持水、電解質和酸堿平衡

　　(1)水平衡：控制液體入量，每日補液量=顯性失液+不顯性失液-內生水或前一日尿量+500ml。發(fā)熱患者可酌情增加液體入量，以補增加體重為度。

　　(2)糾正高鉀血癥：當血鉀>6.5mmol/L、心電圖出現(xiàn)QRS波增寬等明顯變化時應予以緊急處理：

　�、�10%葡萄糖酸鈣稀釋后緩慢靜脈注射;

　�、�11.2%乳酸鈉或5%碳酸氫鈉100～200ml靜點;

　�、�50%葡萄糖50ml+胰島素10u緩慢靜脈注射;

　�、芸诜栯x子交換樹脂15～30g，3次/d;

　�、萆鲜龃胧┬Р患褧r，應及時給予透析治療。

　　3.糾正代謝性酸中毒

　　輕者可直接給予碳酸氫鈉靜脈點滴;嚴重者需立即開始透析治療。

　　4.補充足夠的營養(yǎng)

　　補充足夠的營養(yǎng)是維持機體正常代謝、促進損傷細胞恢復和再生食物前提，一般熱量需要35kcal或147kJ/kg•d(主要由糖和脂肪供應)，蛋白質限制在0.8/kg•d，不能口服者可給予靜脈營養(yǎng)。

　　5.積極控制感染

　　及時抗感染治療，可根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗選用無腎毒或腎毒性低的抗生素，并根據(jù)腎小球濾過率調整用藥劑量。

　　6.糾正心力衰竭

　　處理方法與一般心力衰竭大致相同，但急性腎功能衰竭對利尿劑反應差、洋地黃制劑效果不好，且易發(fā)生洋地黃中毒，因此治療重點是擴張血管、減輕心臟負荷，最有效的方法是及時透析治療。

　　7.處理好多尿期

　　本期治療仍為維持水、電解質和酸堿平衡紊亂，控制氮質血癥和防止各種并發(fā)癥。對已實施透析治療的患者應繼續(xù)透析，但可逐漸增加蛋白質攝入量、減少透析次數(shù)，直至停止透析。

　　8.平穩(wěn)渡過恢復期

　　本期一般不需要特殊處理，應定期隨訪腎功能，避免使用腎毒性藥物。

　　第55題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點4：貧血的診斷步驟;

　　貧血診斷過程包括診斷確立、鑒別診斷以及貧血的原因診斷。

　　1.病史

　　應詳細詢問現(xiàn)病史、既往史、家族史、營養(yǎng)史、月經生育史及危險因素暴露史等。從現(xiàn)病史了解貧血發(fā)生的時間、速度、程度、并發(fā)癥、可能誘因、干預治療的反應等。既往史可提供貧血的原發(fā)病線索;家族史提供發(fā)生貧血的遺傳背景;營養(yǎng)史和月經生育史對造血原料缺乏所致的貧血、失血性貧血有輔助診斷價值;危險因素暴露史對造血組織受損和感染相關性貧血的診斷非常重要。

　　2.體格檢查

　　全面體檢有助于了解貧血對各系統(tǒng)的影響和貧血的伴隨表現(xiàn)，如溶血、出血、浸潤、感染、營養(yǎng)不良及自身免疫等改變。

　　3.實驗室檢查：是診斷貧血的主要依據(jù)。

　　(1)血常規(guī)檢查：可以確定有無貧血，貧血是否伴有白細胞或血小板數(shù)量的變化。紅細胞體積參數(shù)(MCV、MCH、MCHC)反映紅細胞大小及血紅蛋白的改變，為貧血的病理機制診斷提供相關線索;血紅蛋白測定為判定貧血的嚴重程度提供依據(jù);網織紅細胞計數(shù)間接反映骨髓紅系增生情況;外周血涂片可觀察紅細胞、白細胞、血小板的形態(tài)變化。

　　(2)骨髓檢查：包括骨髓細胞涂片分類和骨髓活檢。涂片分類反映骨髓有核細胞的增生程度、細胞成分、比例和形態(tài)變化。活檢反映骨髓造血組織的結構、增生程度、細胞成分和形態(tài)變化。骨髓檢查提示貧血時造血功能的高低及造血組織是否有腫瘤性改變等。

　　(3)貧血的發(fā)病機制檢查：包括缺鐵性貧血的鐵代謝及引起缺鐵的原發(fā)病檢查;巨幼細胞貧血的血清葉酸和維生素B12水平測定及其原發(fā)病的檢查;失血性貧血的原發(fā)病檢查;溶血性貧血的紅細胞膜、酶、珠蛋白、血紅素、各種抗體等檢查;造血系統(tǒng)腫瘤性疾病和其他系統(tǒng)繼發(fā)性貧血的原發(fā)病檢查。

　　第56題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：庫欣綜合征的診斷;

　　1.診斷依據(jù)

　　(1)臨床表現(xiàn);

　　(2)皮質醇分泌增多，晝夜分泌節(jié)律消失，且不能被小劑量(1mg、2mg法)地塞米松抑制。Cushing綜合征診斷成立。

　　2.病因診斷

　　在Cushing綜合征診斷成立后，再進一步行大劑量(8mg)地塞米松抑制試驗。如能抑制，則支持Cushing病診斷，如不能抑制則支持腎上腺皮質腫瘤或異位ACTH綜合征之診斷。

　　第57題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點7：急性一氧化碳中毒的臨床表現(xiàn);

　　1.急性中毒表現(xiàn)

　　病情分級與循環(huán)中COHb濃度有關，可分3級：

　　(1)輕度：血液COHb10%～20%。患者口唇粘膜呈櫻桃紅色，可有劇烈頭痛、頭暈、心悸、口唇呈櫻桃紅色、惡心、嘔吐、四肢無力等。在意識方面，可表現(xiàn)出一過性嗜睡、意識模糊等，脫離中毒環(huán)境，吸入新鮮空氣或氧療后，癥狀很快消失。

　　(2)中度：血液COHb30%～40%�；颊呖捎幸贿^性或較長時間的輕度意識障礙，對疼痛可有反應，瞳孔對光反射和角膜反射遲鈍，腱反射減弱，生命體征可有改變。需經高壓氧經治療可恢復，一般無并發(fā)癥發(fā)生。

　　(3)重度;血液COHb>50%，病人多呈深昏迷，各種反射消失。中樞神經系統(tǒng)可表現(xiàn)為大腦局灶性損害、錐體系和錐體外系損害，也可表現(xiàn)為去大腦皮層狀態(tài)：患者可睜眼，但無意識，不語，不動，不主動進食或大小便，呼之不應，推之不動，肌張力增強。常有腦水腫、驚厥、肺水腫、呼吸衰竭、上消化道出血、休克、心肌損害及心律失常，皮膚紅腫和水皰。受壓部位的肌肉壞死，可發(fā)生橫紋肌溶解癥，導致急性腎小管壞死和腎功能衰竭。重度中毒者死亡率高，幸存者多有不同程度的后遺癥。

　　2.急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病

　　有些急性中毒患者在意識障礙恢復后，經過約2～60天的“假愈期”后出現(xiàn)遲發(fā)性腦病，臨床可出現(xiàn)下述表現(xiàn)：

　　(1)精神意識障礙;

　　(2)錐體外系神經障礙;

　　(3)錐體系神經損害;

　　(4)大腦皮質局灶性功能障礙;

　　(5)周圍神經炎：如視神經、聽神經及周圍神經病變等。出現(xiàn)任何表現(xiàn)之一均可診斷。

　　☆☆☆☆☆考點9：急性一氧化碳中毒的治療、防治及預防;

　　1.治療、防治并發(fā)癥和后遺癥

　　迅速離開中毒環(huán)境最重要;盡快糾正缺氧是治療的關鍵。吸氧可加速COHb解離，促使CO排出。吸入新鮮空氣時，CO由COHb釋放出半量約需4小時;吸入純氧時可縮短至30分鐘～40分鐘，吸入3個大氣壓的純氧縮短至20分鐘。因此，高壓氧治療可迅速增加血液中的溶解氧，加速氧的彌散和COHb的解離，可迅速糾正組織缺氧;嚴重中毒者，腦水腫可在24～48小時發(fā)展到高峰，所以需要使用脫水劑、糖皮質激素防治腦水腫;其次還需促進腦細胞代謝(胞二磷膽堿);解痙鎮(zhèn)靜;若發(fā)生呼吸停止，則應及時進行呼吸支持;危重患者可考慮血漿置換;加強護理，保持呼吸道通暢，頭部低溫，防治感染、控制高熱、營養(yǎng)支持治療防治并發(fā)癥和后遺癥。

　　2.預防

　　(1)加強預防CO中毒的宣傳。居室內火爐要安裝煙囪，安全使用燃氣熱水器。

　　(2)廠礦認真執(zhí)行安全操作規(guī)程。經常測定工廠空氣中的CO濃度，我國規(guī)定車間空氣中CO最高濃度為30mg/m3。

　　第58題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：腸阿米巴病實驗室檢查、鑒別診斷及病原治療;

　　1.實驗室檢查

　　(1)臨床表現(xiàn)：起病緩慢，癥狀較輕，腹瀉次數(shù)少，暗紅色呈醬樣糞便等應考慮本病。

　　(2)糞便檢查：顯微鏡下檢出溶組織內阿米巴為確診重要依據(jù)。血性粘液稀便易找到滋養(yǎng)體、糞質部分易找到包囊。

　　(3)乙狀結腸鏡檢查：可見大小不等的散在潛形潰瘍、邊緣略隆起、紅暈、潰瘍間粘膜大多正常。自潰瘍面刮取標本鏡檢，發(fā)現(xiàn)病原體機會較多。

　　(4)X線鋇劑灌腸檢查：對腸道狹窄、阿米巴瘤有一定價值。

　　(5)血清學檢查：可用阿米巴純抗原檢測特異性抗體，當體內有侵襲性病變時方形成抗體，包囊攜帶者抗體檢測為陰性。

　　2.鑒別診斷

　　本病應與細菌性痢疾(急性菌痢主要和急性阿米巴痢疾鑒別見細菌性痢疾)。日本血吸蟲病、蘭氏賈第鞭毛蟲病、腸結核、非特異性潰瘍性結腸炎相鑒別。阿米巴肝膿腫應與膈下膿腫、原發(fā)性肝癌鑒別。

　　3.病原治療

　　甲硝唑(滅滴靈)等抗生素。

　　阿米巴肝膿腫的外科手術適應證為：①抗阿米巴藥物治療及穿刺引流失敗者;②膿腫部位特殊，貼近肝門、大血管或位置過深(>8cm)者;③膿腫穿破進大腹腔或鄰近內臟而引流不暢者;④膿腫繼發(fā)細菌感染，藥物治療不能控制者;⑤多發(fā)膿腫穿刺引流困難或失敗者;⑥左葉膿腫易向心包穿破，穿刺易污染腹腔，可考慮手術治療。

　　第59題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：抑郁癥的鑒別診斷;

　　1.繼發(fā)性心境障礙

　　腦器質性疾病、軀體疾病、某些藥物和精神活性物質等均可引起繼發(fā)性心境障礙，與原發(fā)性心境障礙的鑒別要點：

　　(1)前者有明確的器質性疾病、或有服用某種藥物或使用精神活性物質史，體格檢查有陽性特征，實驗室及其他輔助檢查有相應指標的改變。

　　(2)前者可出現(xiàn)意識障礙、遺忘綜合征及智能障礙;后者除譫妄性躁狂發(fā)作外，無意識障礙、記憶障礙及智能障礙。

　　(3)器質性和藥源性心境障礙的癥狀隨原發(fā)疾病的病情消長而波動，原發(fā)疾病好轉，或在有關藥物停用后，情感癥狀相應好轉或消失。

　　(4)前者既往無心境障礙的發(fā)作史，而后者有類似的發(fā)作史。

　　2.精神分裂癥

　　(1)精神分裂癥出現(xiàn)的精神運動性興奮或抑郁癥狀，其情感癥狀并非是原發(fā)癥狀，而是以思維障礙和情感淡漠為原發(fā)癥狀;心境障礙以心境高漲或低落為原發(fā)癥狀。

　　(2)精神分裂癥患者的思維、情感和意志行為等精神活動是不協(xié)調的，急性躁狂發(fā)作可表現(xiàn)為易激惹，精神病性癥狀，亦可出現(xiàn)不協(xié)調的精神運動性興奮，但是在情感癥狀的背景中出現(xiàn)，若患者過去有類似的發(fā)作而緩解良好，或用情緒穩(wěn)定劑治療有效，應考慮診斷為躁狂發(fā)作。

　　(3)精神分裂癥的病程多數(shù)為發(fā)作進展或持續(xù)進展，緩解期常有殘留精神癥狀或人格的缺損;而心境障礙是間歇發(fā)作性病稱，間歇期基本正常。

　　(4)病前性格、家族遺傳史、預后和藥物治療的反應等均可有助于鑒別。

　　3.心因性精神障礙

　　心因性精神障礙中創(chuàng)傷后應激障礙常伴有抑郁，應與抑郁癥鑒別，鑒別的要點是：

　　(1)前者常在嚴重的、災難性的、對生命有威脅的創(chuàng)傷性事件如被強奸、地震、被虐待后出現(xiàn)，以焦慮、痛苦、易激惹為主，情緒波動性大，無晨重夕輕節(jié)律改變;后者可有促發(fā)的生活事件，臨床上以心境抑郁為主要表現(xiàn)，且有晨重夜輕的節(jié)律改變。

　　(2)前者精神運動性遲緩不明顯，睡眠障礙多為入睡困難，有與創(chuàng)傷有關的噩夢、夢魘，特別是從睡夢中醒來尖叫;而抑郁癥有明顯的精神運動性遲緩，睡眠障礙多為早醒。

　　(3)前者常重新體驗到創(chuàng)傷事件，有反復的闖入性回憶、易驚。

　　4.抑郁癥與惡劣心境障礙

　　(1)前者以內因為主，家族遺傳史較明顯;后者發(fā)瘋以心因為主，家族遺傳史不明顯。

　　(2)前者臨床上精神運動性遲緩癥狀明顯，有明顯的生物學特征癥狀，如食欲減退、體重下降、性欲減低、早醒及晨重夜輕的節(jié)律改變;后者均不明顯。

　　(3)前者可伴有精神病性特征，后者無。

　　(4)前者多為自限性病程，后者病期冗長，至少持續(xù)2年，且間歇期短。

　　第60題

　　試題答案：D

　　第61題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點11：膽管癌;

　　1.臨床表現(xiàn)

　　本病多見于60歲以上者，男女發(fā)病率相似。主要表現(xiàn)為進行性加重的梗阻性黃疸，可見于90～98%的病人，伴上腹部脹痛、惡心、嘔吐、體重減輕、肝腫大。根據(jù)梗阻部位的高低，有或無膽囊腫大，臨床表現(xiàn)有所不同。肝門部的膽管癌黃疸出現(xiàn)較早。病人多伴皮膚瘙癢、尿色深黃、糞便呈陶土色等梗阻性黃疸的表現(xiàn)。劍突下和右上腹部脹痛或絞痛，賂腰背部放射，伴惡心嘔吐，食欲不振、消瘦、乏力等。有時可出現(xiàn)膽管炎癥狀。

　　2.體檢檢查

　　可發(fā)現(xiàn)肝腫大、觸痛，出現(xiàn)脾腫大和腹水提示門靜脈受侵犯，預后不良。腫瘤位于膽囊以下者可捫及腫大膽囊。實驗室檢查表現(xiàn)為梗 阻性黃疸、AKP及轉氨酶升高;部分病人大便隱血試驗陽性。B超為首選檢查，可顯示病變的部位和范圍，但不能確定病變性質，如發(fā)現(xiàn)轉移或門靜脈癌栓，則有助于診斷。MRCP、PTC和ERCP可確定病變的部位和范圍，后兩者合用準確性更大。

　　第62題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點23：胎盤早剝;

　　1.定義

　　妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。

　　2.病因

　　(1)血管病變：重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎炎孕婦，底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起血管破裂流至底蛻膜層形成胎盤后血腫，導致胎盤從宮壁剝離。

　　(2)機械性因素：孕婦腹部直接受撞擊、摔倒腹部直接觸地、外倒轉術矯正胎位、臍帶過短或臍帶繞頸、在分娩過程中胎先露部下降、雙胎妊娠第一兒娩出過快、羊水過多破膜羊水流出過快，均可導致胎盤自宮壁剝離。

　　(3)子宮靜脈壓突然升高：孕產婦于妊娠晚期或臨產后長時間仰臥位發(fā)生低血壓，子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，蛻膜靜脈床破裂，胎盤自宮壁剝離。

　　3.類型

　　胎盤早剝分為顯性剝離(輕型)、隱性剝離(重型)及混合性3種類型，主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。

　　4.臨床表現(xiàn)及診斷要點

　　(1)輕型：外出血為主，胎盤剝離面不超過胎盤的1/3，多見于分娩期。主要癥狀為陰道流血，量不多，伴輕度腹痛，貧血體征不顯著。腹部檢查子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。產后查胎盤見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。

　　(2)重型：內出血為主，胎盤剝離面超過胎盤的1/3，有較大胎盤后血腫，多見于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和腰酸、腰痛，積血越多疼痛越劇烈，嚴重時出現(xiàn)休克征象。無或少量陰道流血，貧血程度與外出血量不符。腹部檢查子宮板狀硬，有壓痛，尤以胎盤附著處明顯。隨胎盤后血腫不斷增大，子宮底升高。壓痛明顯，間歇期不放松，胎位不清，若胎盤剝離面超過胎盤的1/2或以上，胎心多消失。

　　(3)輔助檢查

　　B型超聲檢查：顯示胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)液性暗區(qū).對可疑及輕型有較大幫助.重型見到暗區(qū)內出現(xiàn)光點反射(積血機化)、胎盤絨毛板向羊膜腔凸出。

　　實驗室檢查：包括全血細胞計數(shù)及凝血功能檢查。若并發(fā)DIC應做篩選試驗及纖溶確診試驗。

　　5.并發(fā)癥及對母兒的影響：胎盤早剝對母嬰預后影響極大。剖宮產率、貧血、產后出血率、DIC發(fā)生率均升高，新生兒窒息率、早產率，圍生兒死亡率明顯升高。

　　6.鑒別診斷：輕型應與前置胎盤、重型應與先兆子宮破裂相鑒別。

　　7.治療

　　(1)糾正休克：及時輸新鮮血，既補充血容量，又補充凝血因子。

　　(2)及時終止妊娠：一旦確診，及時終止妊娠。

　�、俳涥幍婪置洌航洰a婦，一般情況好，出血以顯性為主，宮口已開大，估計短時間內能迅速分娩者，試經陰道分娩。破膜后腹帶包裹腹部，壓迫胎盤使不再剝離，并促進宮縮，必要時靜滴催產素縮短產程。

　�、谄蕦m產：重型胎盤早剝，特別是初產婦不能在短時間內結束分娩者;胎盤早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者;重型胎盤早剝，胎兒已死，產婦病情惡化，處于危險之中又不能立即分娩者;破膜引產后，產程無進展者，均應及時剖宮產。

　　(3)防止產后出血：分娩后應及時應用宮縮劑，并按摩子宮。若經各種措施仍不能控制出血，子宮收縮不佳時，需及時作子宮切除術。若大早出血且無凝血塊，應考慮為凝血功能障礙，按凝血功能障礙處理，輸新鮮血、纖維蛋白原、新鮮血漿，使用肝素于DIC高凝階段。

　　第63題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點17：子宮肌瘤的病因及分類;

　　子宮肌瘤是女性生殖道最常見的一種良性腫瘤，由子宮平滑肌組織及纖維結締組織組成，多見于30～50歲婦女。

　　1.病因

　　確切的發(fā)病因素不明，好發(fā)于生育年齡婦女，絕經后肌瘤停止生長，甚至萎縮，提示子宮肌瘤的發(fā)生可能與雌激素有關。發(fā)生肌瘤部位的組織選擇性地保留較高濃度的雌激素或肌瘤局部代謝能力不足，以致雌二醇濃度過高。神經中樞活動對肌瘤的發(fā)病也可能起重要作用。

　　2.分類

　　按肌瘤所在部位分為宮體和宮頸肌瘤，前者多見。肌瘤原發(fā)于子宮肌層，向不同方向生長，按其與子宮肌壁的關系分3類：

　　(1)肌壁間肌瘤：位于子宮肌層內，占總數(shù)的60%～70%。

　　(2)漿膜下肌瘤：肌瘤向子宮漿膜面生長，約占總數(shù)的20%。

　　(3)粘膜下肌瘤：向子宮粘膜方向生長，突出于宮腔，粘膜層覆蓋，占總數(shù)的10%～15%。

　　子宮肌瘤常為多個，各種類型的肌瘤可發(fā)生在同一子宮，稱為多發(fā)性子宮肌瘤。

　　肌瘤變性有：玻璃樣變;囊性變;紅色變(可有急性腹痛、發(fā)熱、肌瘤迅速增大等臨床表現(xiàn)，剖面呈暗紅色，質軟，旋渦狀結構消失);肉瘤變(多見于年齡較大婦女，在短期內迅速增大或伴不規(guī)則陰道流血者應考慮有肉瘤變可能)。

　　☆☆☆☆☆考點18：子宮肌瘤的臨床表現(xiàn);

　　1.癥狀

　　不明顯，僅于盆腔檢查時偶被發(fā)現(xiàn)。癥狀出現(xiàn)與肌瘤部位、生長速度及肌瘤變性關系密切，與肌瘤大小、數(shù)目多少關系不大。主要癥狀有：月經改變周期縮短、經量增多、經期延長、不規(guī)則陰道流血等。肌瘤發(fā)生壞死、潰瘍、感染時，則有持續(xù)性或不規(guī)則陰道流血或膿血性排液等。腹塊質地堅硬，形態(tài)不規(guī)則;白帶增多;腰酸、下腹墜脹;壓迫癥狀;不孕;繼發(fā)性貧血等。

　　2.體征

　　肌瘤較大在腹部捫及質硬、不規(guī)則、結節(jié)狀塊物。婦科檢查時，肌壁間肌瘤子宮常增大，表面不規(guī)則、單個或多個結節(jié)狀突起;漿膜下肌瘤可捫及質硬、球狀塊物與子宮有細蒂相連，活動;粘膜下肌瘤子宮多為均勻增大，有時宮口擴張，肌瘤位于宮口內或脫出在陰道內，呈紅色、實質、表面光滑，伴感染則表面有滲出液覆蓋或潰瘍形成，排液有臭味。

　　第64題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點26：新生兒缺氧缺血性腦病的治療;

　　1.支持療法

　　(1)供氧

　　選擇適當?shù)慕o氧方法，保持PaO2在6.65～9.31kPa(50～70mmHg)以上，PaCO2在5.32kPa(40mmHg)以下，但要防止PaO2過高和PaCO2過低。

　　(2)糾正酸中毒

　　應改善通氣以糾正呼吸性酸中毒，在此基礎上方可使用碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒。

　　(3)糾正低血糖

　　按每分鐘6～8mg/kg輸注葡萄糖，使血糖>3.36mml/L(60mg/dl)，但應注意防止高血糖。

　　(4)糾正低血壓

　　輸注多巴胺，每分鐘5～15μg/kg，可合用多巴酚丁胺，每分鐘2.5-10μg/kg，應從小劑量開始逐漸增加用量。

　　(5)控制補液

　　每日液量控制在60～80ml/kg。

　　2.控制驚厥

　　首選苯巴比妥鈉，負荷量為20mg/kg，15～30分鐘內靜脈滴入，若不能控制驚厥，1小時后可加用10mg/kg;以后每日維持量為5mg/kg。如驚厥未控制，可配合使用地西泮(安定)，劑量為每次0.3～0.5mg/kg，靜脈兩藥合用時應注意呼吸抑制的可能性。

　　3.治療腦水腫

　　出現(xiàn)顱內高壓癥狀者可用甘露醇，首劑0.5～0.75g/kg，靜脈推注，以后可用0.25～0.5g/kg，每4～6小時1次。是否使用地塞米松意見不一，劑量為每日0.5～1.0mg/kg，分4次靜滴，48小時后減量，一般僅用3～5天。

　　☆☆☆☆考點24：新生兒缺氧缺血性腦病及臨床表現(xiàn);

　　圍生期各種因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導致胎兒和新生兒的腦損傷稱為缺氧缺血性腦病，足月兒多見，是導致兒童神經系統(tǒng)傷殘的常見原因之一。它的臨床表現(xiàn)：

　　1.輕度

　　臨床表現(xiàn)較輕，出生24小時內癥狀最明顯，常呈現(xiàn)淡漠與激惹交替或過度興奮，有自發(fā)或刺激引起的肌陣攣，顱神經檢查正常，肌張力正常或增加，擁抱反向增強，其他反向正常，瞳孔擴大，心率增快，3～5天后癥狀減輕或消失，很少留有神經系統(tǒng)后遺癥。

　　2.中度

　　出生24～72小時癥狀最明顯，意識淡漠、嗜睡，出現(xiàn)驚厥、肌陣攣、下頦抖動、肌張力減退、瞳孔縮小、周期性呼吸伴心動過緩，1～2周后逐漸恢復，但意識模糊進入淺昏迷并持續(xù)5天以上者預后差。

　　3.重度

　　臨床表現(xiàn)常較重，持續(xù)時間較長。出生至72小時或以上癥狀最明顯，出現(xiàn)昏迷，深淺反射及新生兒反射均消失，肌張力低下，瞳孔固定無反應，有心動過緩、低血壓、呼吸不規(guī)則或暫停，常伴驚厥。死亡率高，幸存者多留有神經系統(tǒng)后遺癥。

　　由于選擇性腦損傷的結果，臨床上可出現(xiàn)兩種不同的綜合征;病變如在兩側大腦半球，其特點是驚厥發(fā)作常在生后第1天內出現(xiàn)，對抗驚厥藥不敏感，同時有前囟隆起、顱縫分裂等腦水腫癥狀體征;病變如在丘腦、腦干核等處，其特點是嬰兒驚厥持久，肌張力減低，有腦干功能障礙如瞳孔固定，無吸吮和吞咽反射等，但無腦水腫癥狀。此兩種臨床綜合征可重疊出現(xiàn)。

　　第65題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點7：苯丙酮尿癥的治療;

　　1.低苯丙氨酸飲食

　　對嬰兒可喂特制的低苯丙氨酸奶粉，對幼兒添加輔食時應以淀粉類、蔬菜和水果等低蛋白食物為主。由于苯丙氨酸是合成蛋白質的必需氨基酸，缺乏時亦會導致神經系統(tǒng)損害，故應按每日30～50mg/kg適量給予，以維持血中苯丙氨酸濃度在0.12～0.6mol/L(2～10mg/dl)。飲食控制至少需持續(xù)到青春期以后。

　　2.BH4、5-羥色氨酸和L-DOPA

　　對非典型PKU，除飲食控制外，尚應給予此類藥物。

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