第 1 頁：試題

第 11 頁：答案

　　第66題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點4：支氣管哮喘的診斷;

　　支氣管哮喘(簡稱哮喘)是一種多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等參與的氣道慢性炎癥性疾病，伴有氣道的高反應(yīng)性。本病是兒童時期常見的過敏性疾病，發(fā)病率有逐年增高的趨勢。

　　1.嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　凡年齡小于3歲，喘息反復(fù)發(fā)作者，可按計分法進(jìn)行診斷：

　　(1)喘息發(fā)作≥3次 3分

　　(2)肺部出現(xiàn)哮鳴音 2分

　　(3)喘息癥狀突然發(fā)作 1分

　　(4)其他特異性病史 1分

　　(5)一、二級親屬中有哮喘 1分

　　評分標(biāo)準(zhǔn)為：總分≥5分者診斷為嬰幼兒哮喘;哮喘發(fā)作只2次，或總分≦4分者初步診斷嬰幼兒哮喘(喘息性支氣管炎)，如肺部有哮鳴音可作以下試驗;①1‰腎上腺素每次0.01mg/kg皮下注射，15～20分鐘后若喘息緩解或哮鳴音明顯減少者加2分;②予以舒喘靈氣霧劑或其水溶液霧化吸入后，觀察喘息或哮鳴音改變情況，如減少明顯者可加2分。

　　2.3歲以上兒童哮喘診斷依據(jù)

　　(1)喘息呈反復(fù)發(fā)作(或可追溯與某種變應(yīng)原或刺激因素有關(guān))。

　　(2)發(fā)作時肺部出現(xiàn)哮鳴音。

　　(3)平喘藥物治療顯效。

　　疑似病例可選用1‰腎上腺素皮下注射，最大量不超過0.3ml/次，或以舒喘靈氣霧劑或溶液霧化吸入，觀察15分鐘，有明顯療效者有助于診斷。

　　3.咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　(1)咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>1個月，常伴夜間或清晨發(fā)作性咳嗽，痰少，運動后加重。

　　(2)臨床無感染征象，或經(jīng)長期抗生素治療無效。

　　(3)用支氣管擴(kuò)張劑可使咳嗽發(fā)作緩解(是診斷本病的基本條件)。

　　(4)有個人或家庭過敏史，氣道反應(yīng)性測定、變應(yīng)原檢測等可作為輔助診斷。

　　哮喘患兒應(yīng)與毛細(xì)支氣管炎、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核和呼吸道異物等疾病鑒別。

　　第67題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：小兒腹瀉病的臨床表現(xiàn);

　　連續(xù)病程在2周以內(nèi)的腹瀉為急性腹瀉，病程2周～2月為遷延性腹瀉，慢性腹瀉的病程為2個月以上。腹瀉的共同臨床表現(xiàn)如下：

　　1.輕型腹瀉

　　常由飲食因素及腸道外感染引起。起病可急可緩，以胃腸道癥狀為主，食欲不振，偶有溢乳或嘔吐，大便次數(shù)增多及性狀改變;無脫水及全身中毒癥狀，多在數(shù)日內(nèi)痊愈。

　　2.重型腹瀉

　　多為腸道內(nèi)感染所致。常急性起病，也可由輕型逐漸加重轉(zhuǎn)變而來。除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水和電解質(zhì)紊亂及發(fā)熱等全身中毒癥狀，一般狀態(tài)較差，煩躁不安、精神萎靡、意識蒙朧，甚至昏迷。

　　(1)胃腸道癥狀：食欲低下，常有嘔吐，嚴(yán)重者可吐咖啡色液體;腹瀉頻繁，大便每日10至數(shù)10次，多為黃色水樣或蛋花樣便，含有少量粘液，少數(shù)患兒也可有少量血便。

　　(2)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：

　�、倜撍河捎谕聻a丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其是細(xì)胞外液量減少，導(dǎo)致不同程度(輕、中、重)脫水，由于腹瀉喪失的水和電解質(zhì)的比例不盡相同，可造成等滲、低滲或高滲性脫水，以前兩者居多。

　�、诖x性酸中毒：由于腹瀉丟失大量堿性物質(zhì);進(jìn)食少和腸吸收不良，攝入熱量不足，體內(nèi)脂肪的氧化增加，酮體生成增多(酮血癥);血容量減少，血液濃縮，組織灌注不良和缺氧，乳酸堆積(乳酸血癥);以及腎血流量不足，其排酸、保鈉功能低下使酸性代謝產(chǎn)物滯留體內(nèi)。

　�、鄣外浹Y：胃腸液中含鉀較多(腹瀉時大便中含鉀量約為17.9±11.8mmll/L)，嘔吐和腹瀉丟失大量鉀鹽;進(jìn)食少，入量不足;腎臟保鉀功能比保鈉差，在缺鉀時仍有一定量的鉀繼續(xù)排出，在脫水未糾正前，由于血液濃縮，酸中毒時鉀由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移以及尿少而致鉀排出量減少等原因，鉀總量雖然減少，但血清鉀多數(shù)正常，隨著脫水、酸中毒被糾正、排尿后鉀排出增加以及大便繼續(xù)失鉀等因素使血鉀迅速下降，血鉀低于3.5mol/L時出現(xiàn)不同程度的缺鉀癥狀。

　�、艿外}和低鎂血癥：腹瀉患兒進(jìn)食少，吸收不良，從大使丟失鈣、鎂，可使體內(nèi)鈣鎂減少，活動性佝僂病和營養(yǎng)不良患兒更多見，脫水、酸中毒糾正后易出現(xiàn)低鈣癥狀(手足搐搦和驚厥);極少數(shù)患搐搦或驚厥用鈣治療無效時應(yīng)考慮有低鎂血癥可能。

　　第68題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：先天性甲狀腺功能減低癥的實驗室檢查;

　　先天性甲狀腺功能減低癥在早期嚴(yán)重?fù)p害小兒的神經(jīng)系統(tǒng)功能，但該病的治療容易且療效頗佳，因此早期確診至為重要。

　　1.新生兒篩查

　　我國頒布的《母嬰保健法》已將此病列入法定的篩查內(nèi)容之一。目前國內(nèi)、外大都采用出生后2～3天的新生兒干血滴紙片檢測TSH濃度作為初篩，結(jié)果>20Mu/L時，再采集血標(biāo)本檢測血清T4和TSH以確診。該法采集標(biāo)本簡便，假陽性和假陰性率較低，費用低，因此是早期確診、避免神經(jīng)精神發(fā)育嚴(yán)重缺陷、減輕家庭和國家負(fù)擔(dān)的極佳檢測手段。

　　2.血清T4、T3、TSH測定

　　任何新生兒篩查結(jié)果可疑或臨床有可疑癥狀的小兒都應(yīng)檢測血清T4和TSH濃度，如T4降低、TSH明顯增高時確診：血清T3在甲狀腺功能減低時可能降低或正常。

　　3.TRH刺激試驗

　　對疑有TSH或TRH分泌不足的患兒，可按7μg/kg靜注TRH，正常者在注射后20～30分鐘出現(xiàn)TSH上升峰，90分鐘后回至基礎(chǔ)值。不出現(xiàn)反應(yīng)峰時應(yīng)考慮垂體病變，相反，TSH反應(yīng)峰甚高或持續(xù)時間延長，則提示下丘腦病變。

　　4.骨齡測定

　　利用手和腕X線片，可以判斷患兒骨齡，以作為輔助診斷和治療監(jiān)測。

　　5.放射性核素檢查(SPECT)

　　可采用靜注99mTc后以單光子發(fā)射計算機(jī)體層攝影術(shù)檢查患兒甲狀腺有無異位、結(jié)節(jié)、發(fā)育等情況。

　　第69題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點15：影響矽肺發(fā)生的因素;

　　1.環(huán)境因素

　　(1)粉塵成分中游離二氧化硅含量是矽肺發(fā)生的重要因素，粉塵中游離二氧化硅含量愈高，致肺纖維化的能力愈強，矽肺發(fā)病時間愈短、病程進(jìn)展愈快、病變程度也愈嚴(yán)重。一般在持續(xù)吸入矽塵5～10年發(fā)病，有的長達(dá)20年以上。但持續(xù)吸入高濃度、高游離二氧化硅含量的粉塵，經(jīng)1～2年即可發(fā)病，稱為“速發(fā)性矽”。也有的矽肺作業(yè)工人，短期接觸高濃度粉塵，在離開粉塵作業(yè)時沒有發(fā)現(xiàn)矽肺的征象，但日后發(fā)現(xiàn)矽肺，此稱為“晚發(fā)性矽肺”。

　　(2)空氣中粉塵濃度、分散度和工人接觸粉塵的時間，可反映工人在生產(chǎn)中接觸粉塵的累積程度，同樣是矽肺發(fā)生中的重要因素。

　　2.機(jī)體因素

　　機(jī)體的健康素質(zhì)、遺傳因素也是影響矽肺發(fā)病的重要因素，凡有慢性呼吸道炎癥者，有肺部疾患如肺結(jié)核患者能促使矽肺病程的迅速進(jìn)展和加劇。此外，個體因素如年齡、性別、個人習(xí)慣、營養(yǎng)狀況等也是影響矽肺發(fā)病的因素。

　　第70題

　　試題答案：E

　　第71題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點15：心肌的傳導(dǎo)性;

　　心肌在功能上是一種合胞體，心肌細(xì)胞膜的任何部位產(chǎn)生的興奮不但可以沿整個細(xì)胞膜傳播，并且可以通過閏盤傳播到另一個心肌細(xì)胞，從而引起整塊心肌的興奮和收縮。

　　1.興奮傳導(dǎo)原理

　　興奮在同一心肌細(xì)胞上的傳導(dǎo)原理與神經(jīng)細(xì)胞和骨骼肌細(xì)胞相同，也是以“局部電流”的方式進(jìn)行傳導(dǎo)的。同時，局部電流可通過閏盤傳播到另一個心肌細(xì)胞。

　　2.心內(nèi)興奮傳導(dǎo)途徑

　　竇房結(jié)的興奮主要通過心內(nèi)特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)傳遍整個心臟，其傳導(dǎo)路徑如下：

　　興奮在心臟內(nèi)的傳導(dǎo)速度很不均勻，各個部位有很大的差異。如心房肌傳導(dǎo)速度約0.3m/s，心室肌約為1m/s，興奮在房室交界處傳導(dǎo)最慢，約0.02m/s。末梢普肯耶纖維4m/s。

　　3.影響傳導(dǎo)性的因素：①結(jié)構(gòu)因素是心肌細(xì)胞的直徑越大，電阻越小，傳導(dǎo)越快，如浦氏細(xì)胞的直徑最大，達(dá)70μm，故傳導(dǎo)速度最快;而房室交界的結(jié)區(qū)細(xì)胞僅3μm，傳導(dǎo)速度最慢。②生理因素是動作電位0期去極速度、幅度與傳導(dǎo)速度呈正變。鄰近未興奮細(xì)胞的興奮性與傳導(dǎo)速度呈正變。

　　4.傳導(dǎo)特點及意義

　　房室交界是正常時興奮由心房進(jìn)入心室的唯一通道，興奮在房室交界處的傳導(dǎo)速度最慢，這種緩慢傳導(dǎo)使興奮在這里延擱一段時間(約需0.1秒)才能傳向心室，稱為房-室延擱，房室延擱是心內(nèi)興奮傳導(dǎo)的最重要特點，其全理意義在于使心室在心房收縮完畢之后才開始收縮，不至于產(chǎn)生房室收縮重疊的現(xiàn)象，從而保證了心室血液的充盈及泵血功能的完成。然而正因為房室交界處傳導(dǎo)速度較慢，所以容易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，這也是臨床上常見的一種傳導(dǎo)阻滯。

　　第72題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：心臟泵血的過程和機(jī)制;

　　左右心室的泵血原理基本相同，現(xiàn)以左室為例說明心臟的泵血過程和機(jī)制。

　　在一個心動周期中，由于心室的收縮和舒張活動，造成了瓣膜兩側(cè)壓力差的變化，于是導(dǎo)致瓣膜的開放和關(guān)閉，而瓣膜的開閉，又導(dǎo)致血液的定向流動，血液的進(jìn)出心室，導(dǎo)致心室容積的改變�，F(xiàn)將在一個心動周期中心室內(nèi)壓力、容積的改變、瓣膜的啟閉及血流情況歸納為下表。

　　心室肌收縮使室內(nèi)壓升高超過房內(nèi)壓時房室瓣關(guān)閉，房室瓣關(guān)閉的振動產(chǎn)生第一心音;但低于動脈壓使動脈瓣仍處于關(guān)閉狀態(tài)，此時心室容積不變，室內(nèi)壓迅速升高，這一時期即等容收縮期。

　　心室肌舒張，室內(nèi)壓下降，動脈瓣關(guān)閉，動脈瓣關(guān)閉的振動產(chǎn)生第二心音;而室內(nèi)壓仍高于房內(nèi)壓致房室瓣關(guān)閉，進(jìn)入等容舒張期，此期心室容積幾乎不變而室內(nèi)壓迅速下降。

　　在等容收縮期和等容舒張期，室內(nèi)壓上升和下降速度最快�？焖偕溲谑覂�(nèi)壓達(dá)最高值。

　　射血期：①快速射血期，心室肌進(jìn)一步收縮，室內(nèi)壓繼續(xù)升高，超過動脈壓，動脈瓣開放，血液快速射入動脈，約占總射血量的70%，這段時期稱為快速射血期。此期內(nèi)由于心室肌強烈收縮，室內(nèi)壓和動脈壓均達(dá)到峰值。②減慢射血期，室內(nèi)壓雖已低于主動脈壓，但動脈瓣仍然開放，其原因在于當(dāng)時血液具有較高的動能，能夠依其慣性沖開動脈瓣，逆著壓力梯度繼續(xù)射入主動脈。

　　心室充盈主要依賴心室本身舒張所致的低壓抽吸作用，心房收縮雖可使心室的充盈量有所增加，但不起主要作用。

　　第73題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點5：去甲腎上腺素及其受體;

　　1.腎上腺素能纖維：以去甲腎上腺素為遞質(zhì)的神經(jīng)纖維稱為腎上腺素能纖維。外周神經(jīng)系統(tǒng)中主要是多數(shù)交感節(jié)后纖維(除支配汗腺的交感神經(jīng)和支配骨骼肌血管的交感舒血管纖維外)。

　　2.腎上腺素能受體：

　　(1)α型腎上腺素能受體(α受體);

　　(2)β型腎上腺素能受體(β受體)，β受體可再分為β1、β2和β3受體。

　　兩類受體分布極為廣泛，凡是多數(shù)交感節(jié)后纖維末梢能夠到達(dá)的效應(yīng)細(xì)胞上都有腎上腺素能受體，但某一效應(yīng)器官上不一定全有α和β受體，有的僅有α受體，有的僅有β受體，也有的兼有兩種受體。酚妥拉明能阻斷α受體，普奈洛爾則能阻斷β受體，主要阻斷β1受體的有阿替洛爾、普拉洛爾等;而主要阻斷β2受體的有丁氧胺等。

　　3.生理效應(yīng)：比較復(fù)雜，既有興奮性的，也有抑制性的。效應(yīng)的不同，與以下因素有關(guān)：

　　(1)不同受體：一般而言，兒茶酚胺與α受體結(jié)合后產(chǎn)生的平滑肌效應(yīng)主要是興奮性的，包括血管收縮、子宮收縮、虹膜輻射狀肌收縮等，但也有抑制性的，如小腸舒張;兒茶酚胺與β受體(β2受體)結(jié)合后產(chǎn)生的平滑肌效應(yīng)是抑制性的，包括血管舒張、子宮舒張、小腸舒張、支氣管舒張等，但產(chǎn)生的心肌效應(yīng)(用受體)卻是興奮性的;壓受體主要分布于脂肪組織中，與脂肪分解代謝有關(guān)。

　　(2)不同配體：去甲腎上腺素對α受體的作用較強，對β受體的作用較弱;腎上腺素對α和β受體的作用都強;異丙腎上腺素主要對伊受體有強烈作用。

　　(3)器官上兩種受體的不同分布：如血管平滑肌上有α和β兩種受體，在皮膚、腎、胃腸的血管平滑肌上α受體在數(shù)量上占優(yōu)勢，腎上腺素的作用是產(chǎn)生收縮效應(yīng);在骨骼肌和肝的血管，β受體占優(yōu)勢，腎上腺素的作用則是產(chǎn)生舒張效應(yīng)，詳見下表：

　　第74題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：血漿蛋白質(zhì)來源及功能;

　　1.血漿蛋白質(zhì)來源：血漿蛋白質(zhì)絕大部分在肝臟合成，γ球蛋白由漿細(xì)胞合成。此外，血漿中有很多酶除個別由血管壁細(xì)胞產(chǎn)生，大多由外分泌腺或組織細(xì)胞產(chǎn)生后分泌或溢入血液。

　　2.血漿蛋白質(zhì)功能

　　(1)維持血漿膠體滲透壓雖然血漿膠體滲透壓僅占血漿總滲透壓的極小部分，但它對水在血管內(nèi)外的分布起決定作用。正常人血漿膠體滲透壓的大小取決于血漿蛋白質(zhì)的摩爾濃度。清蛋白在血漿中的摩爾濃度高，故對血漿滲透壓的維持起重要作用。

　　(2)維持血漿正常的pH蛋白質(zhì)是兩性電解質(zhì)，血漿蛋白鹽與相應(yīng)的蛋白質(zhì)形成緩沖對參與維持血漿正常的pH。

　　(3)運輸作用血漿中的清蛋白能與脂肪酸、Ca2+、膽紅素、磺胺等多種物質(zhì)結(jié)合。血漿蛋白質(zhì)還可與親脂性物質(zhì)結(jié)合，血漿蛋白還能與易被細(xì)胞攝取和易隨尿排除的小分子結(jié)合，防止它們從尿丟失。血漿中還有皮質(zhì)激素傳遞蛋白、運鐵蛋白、銅藍(lán)蛋白等，這些載體蛋白除運輸血漿中的物質(zhì)外，還具有調(diào)節(jié)被運輸物質(zhì)代謝的作用。

　　(4)免疫功能。

　　(5)催化作用血漿中有三類酶：①血漿功能酶：它主要在血漿發(fā)揮作用，如凝血及纖溶系統(tǒng)的多種蛋白水解酶;②外分泌酶：如胃蛋白酶、胰蛋白酶、胰淀粉酶和胰脂肪酶等。在生理條件下這些酶少量逸入血漿，但當(dāng)這些臟器受損時，逸入血漿的酶量增加，血漿內(nèi)相關(guān)酶的活性增高;③細(xì)胞酶：為存在于細(xì)胞和組織內(nèi)參與物質(zhì)代謝的酶類。隨著細(xì)胞的不斷更新，這些酶可釋放入血。正常時它們在血漿中含量甚微。這些酶大部分無器官特異性;小部分來源于特定的組織，表現(xiàn)為器官特異性。當(dāng)特定的器官有病變時，血漿中相應(yīng)的酶活性增高，可用于臨床酶學(xué)檢驗。

　　(6)營養(yǎng)作用體內(nèi)的某些細(xì)胞能吞飲血漿中的蛋白質(zhì)，然后由細(xì)胞內(nèi)的酶類將其分解成氨基酸參入氨基酸池，用于組織蛋白質(zhì)的合成，或轉(zhuǎn)變成其他含氮化合物。此外，蛋白質(zhì)還能分解供能。

　　(7)凝血、抗凝血和纖溶作用血漿中存在眾多的凝血因子、抗凝血和纖溶物質(zhì)，它們在血液中相互作用、相互制約，保持循環(huán)血流通暢。

　　第75題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：病毒性肝炎的臨床病理類型及病變特點;

　　目前國內(nèi)將病毒性肝炎分為急性、慢性及重型肝炎三大類：

　　1.急性普通型肝炎

　　可分為黃疸型和無黃疽型。病變以肝細(xì)胞變性為主，其中以肝細(xì)胞胞質(zhì)疏松化和氣球樣變、肝細(xì)胞嗜酸性變和嗜酸性小體形成為主。壞死病變較輕，表現(xiàn)為肝小葉內(nèi)散在的點狀壞死。黃疸型急性普通型肝炎壞死灶稍多、稍重，可見毛細(xì)膽管腔內(nèi)膽栓形成。

　　2.慢性普通型肝炎

　　過去一直將慢性肝炎劃分為慢性活動性肝炎及慢性遷徒性肝炎兩種類型，現(xiàn)在認(rèn)為二者可隨病毒的復(fù)制狀態(tài)和機(jī)體免疫反應(yīng)狀態(tài)的變化而互相轉(zhuǎn)化，故1995年我國提出了根據(jù)病理變化的程度將慢性肝炎分為輕、中、重度3類：

　　(1)輕度慢性肝炎：有點灶狀壞死，偶見輕度碎片狀壞死，匯管區(qū)纖維組織增生，肝小葉結(jié)構(gòu)完整。

　　(2)中度慢性肝炎：肝細(xì)胞壞死明顯，可見中度碎片狀壞死及特征性的橋接壞死。肝小葉內(nèi)有纖維間隔形成，但小葉結(jié)構(gòu)大部分保存。

　　(3)重度慢性肝炎：肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重且廣泛，有重度的碎片狀壞死及大范圍橋接壞死。壞死區(qū)出現(xiàn)肝細(xì)胞不規(guī)則再生。小葉周邊及小葉內(nèi)纖維組織增生，并可形成纖維條索狀連接，分隔肝小葉結(jié)構(gòu)，晚期出現(xiàn)小葉結(jié)構(gòu)紊亂，形成假小葉。

　　3.重型肝炎

　　本型病情嚴(yán)重，根據(jù)起病急緩及病變程度，可分為急性重型和亞急性重型兩種。

　　(1)急性重型肝炎：起病急，病變發(fā)展迅猛，病死率高，故又稱暴發(fā)型或電擊型肝炎。病理變化表現(xiàn)為肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重而廣泛，壞死自小葉中央開始，向四周擴(kuò)展，呈彌漫性片狀(壞死面積約占2/3)。肝寞內(nèi)及匯管區(qū)有多量淋巴細(xì)胞及吞噬細(xì)胞浸潤。肝細(xì)胞再生現(xiàn)象不明顯。肉眼觀，肝體積顯著縮小，尤以左葉為甚，重量減至600～800g，質(zhì)地柔軟，包膜皺縮。切面呈黃色或褐紅色，故又稱急性黃色(或紅色)肝萎縮。

　　本型肝炎大多因肝功能衰竭而死亡，如能渡過急性期，部分病例可發(fā)展為亞急性重型肝炎。

　　(2)亞急性重型肝炎：多數(shù)是由急性重型肝炎遷延而來，或一開始病變就比較緩和呈亞急性經(jīng)過。少數(shù)病例可能由普通型肝炎惡化而來。病程1至數(shù)個月。

　　本型肝炎的病理特點是大片的肝細(xì)胞壞死(壞死面積約占50%)同時出現(xiàn)肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生。由于壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維支架塌陷和膠原纖維化，致使再生的肝細(xì)胞失去原有依托呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀。小葉內(nèi)外有大量炎細(xì)胞浸潤。結(jié)節(jié)間小膽管增生，常見膽汁淤積形成膽栓。肉眼觀，肝臟不同程度縮小，被膜皺縮，呈黃綠色，故又稱亞急性黃色肝萎縮，病程長者可出現(xiàn)壞死后性肝硬化之改變。

　　第76題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點5：維生素K的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng);

　　1.臨床應(yīng)用

　　用于維生素K缺乏引起的出血，如梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉所致出血，新生兒出血，香豆素類、水楊酸類所致出血。長期應(yīng)用廣譜抗生素時也應(yīng)適當(dāng)補充維生素K。

　　2.不良反應(yīng)

　　(1)維生素K靜脈注射太快，可致潮紅、呼吸困難、胸痛、虛脫。

　　(2)較大劑量維生素K對新生兒、早產(chǎn)兒可致溶血和高鐵血紅蛋白血癥。

　　☆☆☆考點6：抗貧血藥;

　　1.鐵劑的臨床應(yīng)用

　　治療缺鐵性貧血，療效好�？诜�2～4周后血紅蛋白明顯增加，待血紅蛋白正常后，半量應(yīng)用鐵劑2～3個月后，再停用。

　　2.葉酸類的藥理作用

　　(1)作為補充治療，用于各種原因所致的巨幼紅細(xì)胞性貧血，與維生素B12合用效果更好。對二氫葉酸還原酶抑制劑所引起的巨幼紅細(xì)胞性貧血，需用甲酚四氫葉酸鈣治療。

　　(2)大劑量葉酸可糾正因維生素B12缺乏所致的惡性貧血，但不能改善神經(jīng)癥狀。

　　3.維生素B12的藥理作用

　　(1)以甲基B12形式參與同型半胱氨酸甲基化成甲硫氨酸的代謝過程。甲基B12的甲基來自甲基四氫葉酸，即促進(jìn)四氫葉酸的循環(huán)利用，故維生素B12缺乏會引起葉酸缺乏癥狀。

　　(2)以5′-脫氧腺苷B12參與甲基丙二酚輔酶A轉(zhuǎn)變?yōu)榛Ｅ奶o酶A的過程。B12缺乏導(dǎo)致甲基丙二酰輔酶A聚集，脂肪酸合成異常，神經(jīng)髓鞘脂質(zhì)合成異常，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。

　　第77題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：細(xì)菌的特殊結(jié)構(gòu);

　　細(xì)菌的特殊結(jié)構(gòu)包括莢膜、鞭毛、菌毛及芽胞。

　　1.莢膜的定義及與細(xì)菌致病性的關(guān)系

　　有莢膜在其細(xì)胞壁外有一層較厚(>0.2mm)較粘稠的結(jié)構(gòu)，其化學(xué)成分多數(shù)菌為多糖，少數(shù)菌為多肽。莢膜的形成與環(huán)境條件有密切關(guān)系，其具有抗原性，為分型和鑒定細(xì)菌的依據(jù)。莢膜的功能包括：(1)抗吞噬作用;(2)粘附作用;(3)抗有害物質(zhì)的損傷作用，與細(xì)菌致病性有關(guān)。

　　2.鞭毛的定義及與醫(yī)學(xué)的關(guān)系

　　弧菌、螺菌、占半數(shù)的桿菌及少數(shù)球菌由其細(xì)胞伸出菌體外細(xì)長的蛋白性絲狀體，稱為鞭毛。根據(jù)鞭毛菌上鞭毛位置和數(shù)量，分為單毛菌、雙毛菌、叢毛菌和周毛菌。鞭毛是運動器，它使鞭毛菌趨向營養(yǎng)物質(zhì)，而逃避有害物質(zhì)并且具有抗原性并與致病性有關(guān)。例如沙門菌的H抗原，具有使腸道菌穿透腸粘液層侵及腸粘膜上皮細(xì)胞的能力。

　　3.菌毛的定義、分類和與醫(yī)學(xué)的關(guān)系

　　許多G-菌及個別G+在其菌體表面有細(xì)而短、多而直的蛋白性絲狀體，稱為菌毛。菌毛分為普通菌毛和性菌毛兩類：

　　(1)普通菌毛，數(shù)量多、短而直，它使細(xì)菌粘附于宿主細(xì)胞表面致病;

　　(2)性菌毛，每菌僅數(shù)根粗而長的性菌毛，它由F質(zhì)粒表達(dá)。有性菌毛菌稱為F+菌，可通過性菌毛的結(jié)合，將遺傳信息如細(xì)菌毒力、耐熱性等傳遞給予F-受體菌。

　　4.芽胞的定義及與醫(yī)學(xué)的關(guān)系

　　需氧或厭氧芽胞桿菌屬的細(xì)菌繁殖體，當(dāng)處于不利的外界環(huán)境下，在菌體內(nèi)形成厚而堅韌芽胞壁及外殼的圓形或卵圓形小體，稱為芽胞。它為細(xì)菌的休眠狀態(tài)，其抵抗力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于繁殖體，由于芽胞對熱、干燥、輻射及消毒劑有很強的抵抗力，所以是是滅菌效果的指征。芽胞可存活在自然界數(shù)年以上，一旦條件適宜，又能出芽回復(fù)為繁殖體而致病，例如炭疽、破傷風(fēng)、肉毒中毒和氣性壞疽等，均由芽胞菌引起。

　　第78題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點3：水痘-帶狀皰疹病毒;

　　水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)只有一個血清型。人是VZV的惟一自然宿主，皮膚是病毒的主要靶細(xì)胞。VZV經(jīng)呼吸道侵入人體，兒童初次感染引起水痘，病情一般較輕。但在細(xì)胞免疫缺陷者，則常易得重癥水痘。兒童在水痘病愈后，病毒能長期潛伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)的感覺神經(jīng)節(jié)中。中年以后，如機(jī)體細(xì)胞免疫力下降，潛伏的病毒被激活，沿感覺神經(jīng)軸索到達(dá)所支配的胸，腹或臉部皮膚細(xì)胞內(nèi)增殖，引起復(fù)發(fā)，皰疹串聯(lián)成帶狀，故稱帶狀皰疹。

　　第79題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：T淋巴細(xì)胞;

　　T淋巴細(xì)胞是胚肝或骨髓始祖T細(xì)胞在胸腺內(nèi)微環(huán)境作用下發(fā)育分化成熟的淋巴細(xì)胞，簡稱T細(xì)胞。

　　1.T淋巴細(xì)胞的表面標(biāo)志

　　表面標(biāo)志包括表面抗原和表面受體。表面抗原是指用特異性抗體檢測的表面物質(zhì);表面受體是指細(xì)胞表面能與相應(yīng)配體結(jié)合的結(jié)構(gòu)，有些表面受體可用特異性抗體鑒定，所以也屬表現(xiàn)抗原。

　　T細(xì)胞表面標(biāo)志

　　(1)T細(xì)胞分化抗原(CD分子)如CD2/E受體(又稱淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原-2，LFA-2)CD3、CD4、CD8、CD28。

　　(2)有絲分裂原受體如PHA受體、ConA受體和PWM受體。它們被相應(yīng)有絲分裂原結(jié)合后，能非特異地激活多克隆淋巴細(xì)胞。

　　(3)細(xì)胞因子受體如IL-2、IL-4、IL-10、IL-12受體等。

　　2.TCR-CD3復(fù)合特的組成及結(jié)構(gòu)

　　TCR是T細(xì)胞特有的表面標(biāo)志，由異二聚體α、β或者γ、δ鏈組成。每條肽鏈均含有V區(qū)和C區(qū)，V區(qū)是與抗原特異性結(jié)合的部位。C區(qū)是受體的構(gòu)架部分。TCR只能識別抗原肽-MHC分子復(fù)合物。

　　CD3分子是T細(xì)胞的重要標(biāo)志，由γ、δ、ε、ζ和η五種多肽鏈組成，它們的胞漿區(qū)均含有ITAM，具有傳導(dǎo)TCR信號的功能，使T細(xì)胞活化。

　　CD3分子與TCR以非共價鍵結(jié)合形成TCR-CD3復(fù)合物，其主要功能是把TCR與抗原結(jié)合后產(chǎn)生的活化信號傳遞到細(xì)胞內(nèi)，誘導(dǎo)T細(xì)胞活化。

　　3.T淋巴細(xì)胞亞群及功能

　　因TCR構(gòu)成的分子不同把T細(xì)胞分為α、βT細(xì)胞(約95%)和γ、δT細(xì)胞(約1%～5%)。α、βT細(xì)胞又分為CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞，它們都表達(dá)α、βTCR。

　　(1)Th細(xì)胞：釋放細(xì)胞因子，輔助免疫應(yīng)答(CD4+Th2)。

　　(2)TC細(xì)胞：細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞，能特異性直接殺傷靶細(xì)胞(CD8+TC)。

　　(3)TS細(xì)胞：具有免疫抑制功能(抑制CD4+Th和CD8+TC)。

　　(4)TD細(xì)胞：釋放細(xì)胞因子，介導(dǎo)遲發(fā)型超敏反應(yīng)(CD4+Th1)。

　　(5)Tm細(xì)胞：具記憶作用，是長命細(xì)胞、參與再次應(yīng)答。

　　4.Th細(xì)胞的亞群及其功能

　　根據(jù)CD4+Th細(xì)胞所分泌的細(xì)胞因子和功能的不同可將Th細(xì)胞分為Th1細(xì)胞亞群。Th2細(xì)胞亞群活化CD4+ 的T細(xì)胞通過表面IL-12等細(xì)胞因子受體，接受以IL-12為主的細(xì)胞因子的作用后，可增生分化為Th1細(xì)胞。該種T細(xì)胞可通過釋放IL-2、IFN-γ和TNF-β等細(xì)胞因子引起炎癥反應(yīng)或遲發(fā)型超敏反應(yīng)，因此又稱炎性T細(xì)胞�；罨疌D4+T細(xì)胞通過表面IL-4等細(xì)胞因子受體，接受以IL-4為主的細(xì)胞因子的作用的，可增殖分化為Th2細(xì)胞。該種T細(xì)胞可通過釋放IL-4、5、6、10等細(xì)胞因子誘導(dǎo)B細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生抗體，發(fā)揮體液免疫效應(yīng)或引起速發(fā)型超敏反應(yīng)。

　　第80題

　　試題答案：B

　　第81題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：肺炎球菌肺炎的臨床表現(xiàn);

　　1.癥狀

　　患者常有受涼、淋雨、醉酒或上呼吸道感染病史。起病急驟，有畏寒、寒戰(zhàn)、高熱，體溫迅速上升到39℃～40℃，下午與傍晚體溫達(dá)高峰，也可呈稽留熱�；颊叱Ｓ忻}搏增快，呼吸急促。呼吸系統(tǒng)癥狀有咳嗽、咳粘液膿性痰，可有痰中帶血，典型者咳鐵銹色痰。肺炎累及胸膜時有患側(cè)胸部疼痛，咳嗽或深呼吸時胸痛加劇，若下葉肺炎累及膈胸膜的周圍部分，胸痛可位于下胸和上腹部，并可有上腹壓痛，若累及膈胸膜的中心部分，則胸痛可放射至肩部。若病變范圍廣泛，可因缺氧而引起氣急和發(fā)紺。此外，部分病人有消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黃疸等。嚴(yán)重感染可發(fā)生神經(jīng)癥狀，如神志模糊、煩躁不安、嗜睡、譫妄、昏迷等。少數(shù)嚴(yán)重敗血癥或毒血癥患者，在數(shù)小時內(nèi)可發(fā)生感染性休克。發(fā)病第5～10天時發(fā)熱可減退。若使用有效抗菌藥物可使體溫在1～3天內(nèi)恢復(fù)正常，病情好轉(zhuǎn)。

　　2.體征

　　患者呈急性熱病容，呼吸增速，口角或鼻周可出現(xiàn)單純性皰疹，有敗血癥者可出現(xiàn)皮膚和粘膜出血點。胸部檢查早期肺部可無明顯異常體征或僅有病變部位呼吸音減弱和少許濕啰音。肺實變范圍較大時才有典型肺實變體征，如叩診濁音、語顫增強和支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。當(dāng)病變累及胸膜時，聽診可有胸膜摩擦音。

　　第82題

　　試題答案：B

　　第83題

　　試題答案：B

　　第84題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點4：腸結(jié)核的診斷及鑒別診斷;

　　1.診斷

　　(1)病史：青壯年患者有腸外結(jié)核，主要是肺結(jié)核;

　　(2)臨床表現(xiàn)：腹瀉、腹痛、發(fā)熱、盜汗等;

　　(3)體征：有右下腹壓痛、腹塊或原因不明的腸梗阻;

　　(4)胃腸X線鋇餐或鋇劑灌腸檢查：.對診斷有重要意義，有回盲部呈激惹征象、鋇劑充盈缺損及腸腔狹窄等特征性表現(xiàn);

　　(5)纖維結(jié)腸鏡檢查加活組織檢查：對本病確診有重要價值;

　　(6)其他：紅細(xì)胞沉降率明顯加速，結(jié)核菌素試驗強陽性，糞便濃縮找結(jié)核桿菌獲得陽性結(jié)果(但只有痰菌陰性者才有診斷意義)。

　　2.鑒別診斷

　　(1)Crohn�。鸿b別要點為①無肺結(jié)核或其他腸外結(jié)核證據(jù);②病程更長，有緩解與復(fù)發(fā)交替趨勢;③糞便找不到結(jié)核桿菌;④病變以回腸末段為主，呈節(jié)段性分布;⑤腸梗阻及內(nèi)外瘺管更為常見;⑥抗結(jié)核藥物治療無效;⑦鑒別診斷困難時需剖腹探查，病理為非干酪性壞死的肉芽腫。

　　(2)右側(cè)結(jié)腸癌：發(fā)病年齡大;無結(jié)核病的臨床表現(xiàn)為腸外結(jié)核的證據(jù);病程呈進(jìn)行性發(fā)展;X線鋇劑灌腸和纖維結(jié)腸鏡加活檢可明顯診斷。

　　(3)阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫：既往的感染史。糞便中找到有關(guān)病原體，直腸乙狀結(jié)腸鏡檢查多可確診，相應(yīng)特效治療有明顯療效。

　　(4)其他：需與潰瘍性結(jié)腸炎、腸道惡性淋巴瘤等鑒別。

　　第85題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：糖尿病的輔助檢查;

　　1.尿糖

　　是診斷糖尿病線索之一，但由于影響因素甚多及診斷手段的進(jìn)步，目前已不作為診斷及療效考核的指標(biāo)。尿糖陰性不能排除糖尿病診斷，并發(fā)腎小球硬化癥時，腎小球濾過率降低，腎閾升高，此時血糖雖高而尿糖可呈假陰性。反之，如腎閾降低，如妊娠時血糖正常，但尿糖可呈陽性;

　　2.血葡萄糖測定

　　血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)，也是療效考核的主要指標(biāo)。由于絕大多數(shù)為2型病人，所以要十分重視與強調(diào)餐后2小時血糖對該型患者的診斷及療效考核上的作用。

　　3.葡萄糖耐量試驗

　　對于血糖高于正常而又未達(dá)診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)者，須進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)。WHO推薦成人口服葡萄糖量為75g。此試驗應(yīng)在清晨進(jìn)行，禁食至少10小時，且在進(jìn)行前須每日進(jìn)碳水化合物量不少于200g。

　　4.糖化血紅蛋白和糖化白蛋白測定

　　血紅蛋白中A1可與血中葡萄糖非酶結(jié)合，與血糖濃度呈正相關(guān)，且為不可逆反應(yīng)，其中以糖化血紅蛋白Alc(GHbAlc)為最多;能穩(wěn)定反映抽血前2個月或更多時間的血糖狀況，可彌補血糖只反映瞬時、即刻血糖之不足。為病人長期血糖控制與否的重要指標(biāo)。同理，血漿蛋白也可與葡萄糖發(fā)生非酶結(jié)合，而形成果糖胺，反映2～3周內(nèi)病人血糖控制水平，為短期血糖控制指標(biāo)。但此二者均不能作為診斷糖尿病的依據(jù)。

　　5.血漿胰島素和C肽測定

　　胰島素可作為B細(xì)胞分泌胰島素功能的指標(biāo);C肽和胰島素以等分子量從胰島生成及釋放;由于影響因素較少，理論上能較準(zhǔn)確反映胰島B細(xì)胞功能。正常人口服葡萄糖或標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐(100g面粉做成的饅頭)后胰島素和C肽在30～60分鐘上升至高峰，胰島素可達(dá)基礎(chǔ)值5～10倍，C肽為5～6倍，3～4小時恢復(fù)基礎(chǔ)水平。此二測定有助于了解胰島B細(xì)胞功能，幫助對糖尿病進(jìn)行分型和指導(dǎo)治療，但不作為診斷。

　　第86題

　　試題答案：A

　　第87題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：小腸、結(jié)直腸損傷的臨床特點;

　　1.小腸破裂

　　發(fā)生機(jī)會較高，可在早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，少數(shù)病人有氣腹。穿孔小或穿孔被堵塞也可能無彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。

　　一旦確診應(yīng)手術(shù)治療，手術(shù)方式以簡單修補為主，嚴(yán)重者可行小腸部分切除術(shù)。

　　2.結(jié)腸破裂

　　發(fā)病率較小腸為低，因結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少而細(xì)菌含量多，故腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重。一部分結(jié)腸位于腹膜后，受傷后容易漏診，常常導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜后感染。

　　治療不同于小腸破裂，手術(shù)應(yīng)以結(jié)腸造口術(shù)或腸外置為主，3～4周待病情好轉(zhuǎn)后再行關(guān)閉瘺口。

　　3.直腸損傷

　　損傷在腹膜反折之上，因直腸內(nèi)容物液體成分少而細(xì)菌含量多，與結(jié)腸損傷一樣腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重;如損傷在腹膜反折之下，則將引起較嚴(yán)重的直腸周圍感染，并不表現(xiàn)為腹膜炎。直腸損傷后，直腸指檢可發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有出血，有時還可摸到直腸破裂口。

　　應(yīng)在乙狀結(jié)腸造口術(shù)的同時充分引流直腸周圍間隙，以防感染擴(kuò)散。

　　第88題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：急性膽囊炎及其臨床表現(xiàn);

　　約90%～95%的急性膽囊炎發(fā)生于膽囊結(jié)石病人中。婁結(jié)石引起膽囊管梗阻時，膽汁淤積，細(xì)菌繁殖發(fā)生感染而致膽囊炎。僅約5%～10%為非結(jié)石性膽囊炎，是由于膽囊血運障礙、繼發(fā)膽汁積存合并感染或致病菌自血循環(huán)傳播引起。急性膽囊炎發(fā)作后，可從單純性炎癥進(jìn)展至化膿性炎癥，甚至形成膽囊積膿、壞死、穿孔，導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，或引起膽源性肝膿腫或隔下膿腫。急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)如下：

　　女性多見，男女發(fā)病率隨著年齡變化，50歲前男女之比為1：3，50歲后為l：1.5。多數(shù)病人發(fā)作前曾有膽囊疾病的表現(xiàn)。急性發(fā)作的典型過程表現(xiàn)為突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進(jìn)油膩食物后，或在夜間發(fā)作。疼痛常放射至右肩部、肩岬部和背部。伴惡心、嘔吐、厭食等。如病變發(fā)展，疼痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)性并陣發(fā)性加劇。幾乎每個急性發(fā)作病人都有疼痛，如無疼痛可基本排除本病。病人常有輕度發(fā)熱、通常無畏寒，如出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn)、高熱，表示病情加重或已發(fā)生并發(fā)癥，如膽囊積膿、穿孔等，或合并有急性膽管炎。10%～25%的病人可出現(xiàn)輕度黃疽，可能是膽色素通過受損的膽囊粘膜進(jìn)入循環(huán)，或鄰近炎癥引起Oddi括約肌痙攣所致。若黃疸較重且持續(xù)，表示有膽總管結(jié)石并梗阻的可能。

　　體格檢查：右上腹可有不同程度、不同范圍的壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性。有的病人可捫及腫大而有觸痛的膽囊。如膽囊病變發(fā)展較慢，大網(wǎng)膜可粘連包裹膽囊，形成邊界不清、固定的壓痛性包塊;如病變發(fā)展快，膽囊發(fā)生壞死、穿孔，可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。

　　實驗室檢查：85%的病人有輕度白細(xì)胞升高[(12～15)×109/L)。血清轉(zhuǎn)氨酶升高，AKP升高較常見，1/2病人有血清膽紅素升高，1/3病人血清淀粉酶升高。

　　影像學(xué)檢查：B超檢查，可顯示膽囊增大，囊壁增厚甚至有“雙邊”征，以及膽囊內(nèi)結(jié)石光團(tuán)，其對急性結(jié)石性膽囊炎診斷的準(zhǔn)確率為65%～90%。

　　此外，如99mTc-EHIDA檢查，急性膽囊炎由于膽囊管梗阻，膽囊不顯影，其敏感性幾乎達(dá)100%;反之，如有膽囊顯影，95%的病人可排除急性膽囊炎。

　　☆☆☆☆考點1：急性胰腺炎的臨床表現(xiàn);

　　由于病變程度不同，癥狀和體征等臨床表現(xiàn)也有很大差異。

　　1.腹痛

　　是主要的臨床癥狀。腹痛劇烈，胰頭部以右上腹為主，向右肩部放射;胰體部以上腹部正中為主;胰尾部以左上腹為主，向左肩部放射。累及全胰呈腰帶狀疼痛并向腰背部放射。腹痛為持續(xù)性并有陣發(fā)性加重。嚴(yán)重的胰腺壞死伴有休克時，腹痛可能反而不明顯。飲酒誘發(fā)的胰腺炎常在醉酒后12～48小時期間發(fā)病，出現(xiàn)腹痛。膽源性胰腺炎常在飽餐之后出現(xiàn)腹痛。

　　2.惡心、嘔吐

　　常與腹痛伴發(fā)。嘔吐后腹痛不緩解為其特點。嘔吐物為胃十二指腸內(nèi)容物，偶爾可伴咖啡樣內(nèi)容。

　　3.腹脹

　　初期為反射性腸麻痹，嚴(yán)重時是腹膜炎麻痹性腸梗阻所致。鄰近胰腺的上段小腸和橫結(jié)腸麻痹擴(kuò)張。腹脹以上腹為主。有大量腹腔積液時腹脹明顯加重。病人排便、排氣停止。腸鳴音減弱或消失。

　　4.腹膜炎體征

　　水腫性胰腺炎時，壓痛僅限于上腹部，可偏左或偏右。常無明顯的肌緊張。出血壞死性胰腺炎壓痛明顯，并有肌緊張、反跳痛，范圍較廣或累及全腹。深度休克時，體征反而不明顯。

　　5.其他

　　初期常呈中度發(fā)熱，約38℃左右。體溫升高，但無寒戰(zhàn)。膽源性胰腺炎可出現(xiàn)輕度黃疸。嚴(yán)重病人出現(xiàn)休克。有的病人以突然休克為主要表現(xiàn)，稱為暴發(fā)性胰腺炎。少數(shù)病人可于腰部出現(xiàn)藍(lán)-棕色斑(Grey-Tuner征)或臍周藍(lán)色改變(Cullen征)。胃腸出血時可發(fā)生嘔血和便血。血鈣降低時，可出現(xiàn)手足抽搐。

　　第89題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點1：骨盆的類型;

　　1.女型：骨盆入口呈橫橢圓形，髂骨翼寬而淺，入口橫徑較前后徑稍長，恥骨弓較寬，兩側(cè)坐骨棘間徑≥10cm。最常見，為女性正常骨盆。

　　2.扁平型：骨盆入口前后徑短而橫徑長，呈扁橢圓形。恥骨弓寬，骶骨失去正常彎度，變直向后翹或深弧形，故骨盆淺。較常見。

　　3.類人猿型：骨盆入口呈長橢圓形，骨盆入口、中骨盆和骨盆出口橫徑均較短，前后徑長。坐骨切跡較寬，兩側(cè)壁稍內(nèi)聚，坐骨棘較突出，恥骨弓較窄，骶骨向后傾斜，故骨盆前部較窄而后部較寬。骶骨較直，故較其它型骨盆深。較少見。

　　4.男型：骨盆入口略呈三角形，兩側(cè)壁內(nèi)聚，坐骨棘突出，恥骨弓較窄，坐骨切跡窄呈高弓形，骶骨較直而前傾，致出口后矢狀徑較短。因男型骨盆呈漏斗形，常造成難產(chǎn)。

　　臨床上所見多是混合型骨盆。骨盆是胎兒娩出時必經(jīng)通道，其大小、形狀對分娩有直接影響。

　　第90題

　　試題答案：C

　　第91題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：子宮內(nèi)膜異位癥的預(yù)防及治療;

　　1.預(yù)防

　　(1)防止經(jīng)血逆流：對明顯的后傾后屈子宮及宮頸管粘連、狹窄及閉鎖者，均應(yīng)糾正或及時手術(shù)治療。

　　(2)避免手術(shù)操作引起子宮內(nèi)膜種植：輸卵管通暢試驗及造影應(yīng)在月經(jīng)干凈后3～7天進(jìn)行，人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引時，不應(yīng)突然降低宮內(nèi)負(fù)壓，以避免宮內(nèi)破碎內(nèi)膜逆流入腹腔;宮頸冷凍、電熨、錐切均不宜在經(jīng)前進(jìn)行，剖宮取胎時，應(yīng)避免官腔內(nèi)容物流入腹腔或腹壁切口;在縫合子宮及腹壁切口前，用生理鹽水反復(fù)沖洗，以防內(nèi)膜種植。

　　(3)藥物避孕。

　　2.治療

　　(1)藥物治療：性激素治療的主要目的是抑制雌激素的合成，使異位種植的子宮內(nèi)膜萎縮或切斷下丘腦-垂體-卵巢軸的刺激和出血周期。鑒于無排卵性月經(jīng)往往無痛經(jīng)，故要采用性激素抑制排卵，以達(dá)緩解痛經(jīng)的目的。適用于年輕、有生育要求及病變輕者。

　�、倏诜茉兴帲罕茉兴帪榈蛣┝扛咝г屑に睾腿泊拼嫉膹�(fù)合片。可連續(xù)或周期應(yīng)用，一般用法為每日一片，連用6～12個月。長期連續(xù)服用避孕藥9個月造成類似妊娠的人工閉經(jīng)，稱假孕療法。此療法適用于輕度內(nèi)異癥患者。

　�、谠屑に兀菏侵委焹�(nèi)異癥的首選藥物。常用藥物有炔諾酮(婦康片)、甲孕酮(安宮黃體酮)、甲地孕酮(婦寧片)或異炔諾酮。自月經(jīng)周期第6～25天服藥，每日口服上述一種藥5～10mg，可連續(xù)服用3～6個周期。此法可抑制排卵，并使異位內(nèi)膜退化。

　�、墼屑に厥荏w調(diào)節(jié)劑：米非司酮每日口服25～100mg，可以抑制內(nèi)異癥。

　�、苓_(dá)那唑：常用量為每日400～800mg，分為2～4次口服，當(dāng)出現(xiàn)閉經(jīng)后劑量逐漸減少至每日200mg為維持量，一般從月經(jīng)第5天開始服藥，連續(xù)治療6個月，在停藥后30～45天即能恢復(fù)排卵，并可提高受孕率。

　�、荽傩韵偌に蒯尫偶に丶觿捍睡煼ㄒ喾Q為“藥物性卵巢切除”。長期連續(xù)應(yīng)用GnRH-a，垂體GnRH受體被耗盡，將對垂體產(chǎn)生相反的降調(diào)作用，即垂體分泌的促性腺激素減少，導(dǎo)致卵巢分泌的激素顯著下降，出現(xiàn)暫時性閉經(jīng)。

　　(2)手術(shù)治療

　�、俦Ａ羯δ苁中g(shù)：適用于年輕有生育要求的婦女，特別是采用藥物治療無效者。手術(shù)范圍為盡量切凈或灼除內(nèi)膜異位灶，但保留子宮及雙側(cè)、一側(cè)或至少部分卵巢。

　　②保留卵巢功能手術(shù)：將盆腔內(nèi)病灶及子宮予以切除，以杜絕子宮內(nèi)膜再經(jīng)輸卵管逆流種植和蔓延的可能性，但要保留至少一側(cè)卵巢或部分卵巢以維持患者卵巢功能。此手術(shù)適用于年齡在45歲以下，且無生育要求的重癥患者。應(yīng)警惕少數(shù)患者在術(shù)后仍有復(fù)發(fā)。

　�、鄹涡允中g(shù)：將子宮、雙附件及盆腔內(nèi)所有內(nèi)膜病灶予以切除，適用于45歲以上近絕經(jīng)期的重癥患者。在卵巢切除后，即使體內(nèi)殘留部分異位內(nèi)膜灶，亦將逐漸自行萎縮退化以至消失。

　�、芨骨荤R下手術(shù)治療：是近年國外較普遍采用的新技術(shù)，分為電凝、燒灼及電切或激光切除三種。初步觀察術(shù)后妊娠率較高。

　　(3)藥物與手術(shù)聯(lián)合治療：手術(shù)治療前先用藥物治療3個月以使子宮內(nèi)膜異位灶縮小，軟化，使手術(shù)時有可能縮小手術(shù)范圍和有利于手術(shù)操作。對于手術(shù)不徹底或術(shù)后疼痛不能緩解者，術(shù)后至少給予3～6個月的藥物治療。

　　(4)疼痛的治療：性激素治療對緩解疼痛均有一定效果。輕中度患者手術(shù)治療后有74%患者可緩解疼痛癥狀。在藥物治療效果不佳的重度患者中，80%可通過手術(shù)治療緩解疼痛。術(shù)后給予6個月的GnRH-a可減輕疼痛或推遲疼痛的復(fù)發(fā)。術(shù)后應(yīng)用12個月低劑量達(dá)那唑也可明顯降低疼痛程度。

　　(5)不孕的治療：藥物治療對提高妊娠率無大幫助。手術(shù)治療能提高術(shù)后妊娠率，治療效果取決于病變的程度。手術(shù)后1年內(nèi)妊娠率最高，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別為39%，31%，30%和25%。對于希望妊娠者，術(shù)后不宜應(yīng)用藥物鞏固治療而應(yīng)行促排卵等治療，爭取盡早妊娠。經(jīng)保留生育功能手術(shù)后仍不能妊娠者，可考慮采用體外受精和胚胎移植。

　　第92題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點8：原發(fā)型肺結(jié)核的治療;

　　1.無癥狀或癥狀不多的原發(fā)型肺結(jié)核

　　治療目的：(1)殺滅病灶中結(jié)核菌;(2)防止血行播散。藥物選擇以(INH)異煙肼為主配合利福平(RFP)或乙胺丁醇(EMB)，一般療程9到12個月，大劑量的異煙肼可致神經(jīng)興奮、多發(fā)性神經(jīng)炎。乙胺丁醇(EMB)，副作用為球后視神經(jīng)炎。

　　2.活動性原發(fā)型肺結(jié)核

　　宜分階段治療，在強化治療階段宜用三種殺菌藥，即INH、RFP、PZA(吡嗪酰胺)或SM(鏈霉素)，兩到三個月后以INH、RFP或EMB鞏固維持治療，INH療程12～18個月，RFP及EMB療程為6～12個月。PZA(吡嗪酰胺)是半效殺菌藥，能殺滅在酸性環(huán)境中細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌及干酪病灶內(nèi)代謝緩慢的結(jié)核菌。但也有副作用，如肝損害，關(guān)節(jié)痛。SM(鏈霉素)是半效殺菌藥，能殺死在堿性環(huán)境中生長、分裂、繁殖活躍的細(xì)胞外的結(jié)核菌，但也有副作用，如神經(jīng)損害，所以嬰兒慎用。

　　第93題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點10：結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn);

　　1.典型結(jié)腦起病多較緩慢。根據(jù)臨床表現(xiàn)，病程大致可分為3期：

　　(1)早期(前驅(qū)期)

　　約1～2周表現(xiàn)為小兒性格改變，如少言、懶動、易倦、喜哭、易怒等。臨床癥狀可有發(fā)熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘(嬰兒可為腹瀉)等。年長兒可自訴頭痛，多較輕微或非持續(xù)性，嬰兒則表現(xiàn)為蹙眉皺額，或凝視、嗜睡等。

　　(2)中期(腦膜刺激期)

　　約1～2周，可有頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或驚厥。此期出現(xiàn)明顯腦膜刺激征，頸項強直，克氏征、布氏征陽性。嬰幼兒前囟膨隆。顱神經(jīng)障礙可出現(xiàn)，最常見者為面神經(jīng)癱瘓，其次為動眼神經(jīng)和外展神經(jīng)癱瘓。部分患兒出現(xiàn)腦炎體征，如定向障礙、運動障礙和語言障礙;眼底檢查可見視乳頭水腫、視神經(jīng)炎或脈絡(luò)膜粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)。

　　(3)晚期(昏迷期)

　　約1～3周，癥狀逐漸加重，昏迷、半昏迷、頻繁驚厥，最終腦疝死亡。

　　2.不典型結(jié)腦

　　約占6.2%，主要表現(xiàn)以下特點：

　　(1)嬰幼兒起病急，進(jìn)展較快，有時僅以驚厥為主;

　　(2)早期出現(xiàn)腦實質(zhì)損害者可表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙;

　　(3)早期出現(xiàn)時血管損害者可表現(xiàn)為肢體癱瘓;

　　(4)合并腦結(jié)核瘤者可出現(xiàn)類似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn);

　　(5)當(dāng)顱外結(jié)核病變極其嚴(yán)重時，可掩蓋腦膜炎癥狀而不易識別;

　　(6)在抗結(jié)核治療過程中發(fā)生腦膜炎時，常表現(xiàn)為頓挫型。

　　第94題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：先天性甲狀腺功能減低癥的實驗室檢查;

　　先天性甲狀腺功能減低癥在早期嚴(yán)重?fù)p害小兒的神經(jīng)系統(tǒng)功能，但該病的治療容易且療效頗佳，因此早期確診至為重要。

　　1.新生兒篩查

　　我國頒布的《母嬰保健法》已將此病列入法定的篩查內(nèi)容之一。目前國內(nèi)、外大都采用出生后2～3天的新生兒干血滴紙片檢測TSH濃度作為初篩，結(jié)果>20Mu/L時，再采集血標(biāo)本檢測血清T4和TSH以確診。該法采集標(biāo)本簡便，假陽性和假陰性率較低，費用低，因此是早期確診、避免神經(jīng)精神發(fā)育嚴(yán)重缺陷、減輕家庭和國家負(fù)擔(dān)的極佳檢測手段。

　　2.血清T4、T3、TSH測定

　　任何新生兒篩查結(jié)果可疑或臨床有可疑癥狀的小兒都應(yīng)檢測血清T4和TSH濃度，如T4降低、TSH明顯增高時確診：血清T3在甲狀腺功能減低時可能降低或正常。

　　3.TRH刺激試驗

　　對疑有TSH或TRH分泌不足的患兒，可按7μg/kg靜注TRH，正常者在注射后20～30分鐘出現(xiàn)TSH上升峰，90分鐘后回至基礎(chǔ)值。不出現(xiàn)反應(yīng)峰時應(yīng)考慮垂體病變，相反，TSH反應(yīng)峰甚高或持續(xù)時間延長，則提示下丘腦病變。

　　4.骨齡測定

　　利用手和腕X線片，可以判斷患兒骨齡，以作為輔助診斷和治療監(jiān)測。

　　5.放射性核素檢查(SPECT)

　　可采用靜注99mTc后以單光子發(fā)射計算機(jī)體層攝影術(shù)檢查患兒甲狀腺有無異位、結(jié)節(jié)、發(fā)育等情況。

　　第95題

　　試題答案：C

　　第96題

　　試題答案：E

　　第97題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點2：兒童心理健康的問題與維護(hù);

　　1.兒童心理健康問題

　　(1)胎兒期和嬰兒期：嬰兒期是出生后1～3歲。3歲前是語言發(fā)展的關(guān)鍵期。

　　(2)幼兒期：幼兒期在3～6、7歲之間。7歲前是智力發(fā)展的關(guān)鍵期，3～7歲是人格、情感和意志發(fā)展的關(guān)鍵期。心理發(fā)展上的“第一反抗期”在3、4歲時達(dá)到頂峰。

　　(3)兒童期：6、7～11、12歲。是智力發(fā)展最快的時期、情緒波動大、人格和自我意識進(jìn)一步發(fā)展。

　　2.兒童心理健康維護(hù)

　　(1)優(yōu)生是兒童期心理健康的基礎(chǔ)。生育過程宜做到：在婚姻問題上應(yīng)考慮配偶的心身健康;孕婦在圍生期應(yīng)心境愉快、情緒穩(wěn)定，有良好的心態(tài);注意用藥的適應(yīng)范圍和適量的活動，防止胎兒的身心受到損害;產(chǎn)程順利。

　　(2)根據(jù)嬰兒和兒童期的特點，按照兒童心理發(fā)展的理論，合理滿足孩子的心理和生理需要，給予充分的母愛，使人格發(fā)展健全完整。

　　(3)重視早期的家庭教育和規(guī)范行為與習(xí)慣的塑造，建立良好的人際關(guān)系。

　　第98題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本規(guī)范;

　　1.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)范的本質(zhì)、形式

　　(1)醫(yī)德規(guī)范的本質(zhì)：醫(yī)德規(guī)范是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德意識和醫(yī)德行為的具體標(biāo)準(zhǔn)。

　　醫(yī)德規(guī)范是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)學(xué)活動中道德行為和道德關(guān)系普遍規(guī)律的反映，是社會對醫(yī)務(wù)人員的基本要求，是醫(yī)德原則的具體體現(xiàn)和補充。是客觀性與主觀性的統(tǒng)一。與現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)龐大的系統(tǒng)相對應(yīng)，醫(yī)德規(guī)范不僅包括醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、檢驗等臨床方面的規(guī)范，而且包括科研、預(yù)防等領(lǐng)域的規(guī)范。

　　在醫(yī)療活動中，醫(yī)德規(guī)范發(fā)揮著把醫(yī)德理想變成醫(yī)德實踐的環(huán)節(jié)的作用。因此，醫(yī)德規(guī)范在醫(yī)學(xué)道德規(guī)范體系中占有重要的地位，是協(xié)調(diào)各種醫(yī)療關(guān)系的行為準(zhǔn)則。

　　(2)醫(yī)德規(guī)范的形式：醫(yī)德規(guī)范以“哪些應(yīng)該做、哪些不應(yīng)該做”的形式，將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論、原則變成醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)學(xué)活動中遵循的具體標(biāo)準(zhǔn)。

　　醫(yī)德規(guī)范作為較成熟的職業(yè)道德準(zhǔn)則，一般以強調(diào)醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)為內(nèi)容，多采用簡明扼要，易于記憶、理解和接受的“戒律”、“宣言”、“誓言”、“誓詞”、“法典”、“守則”等形式。

　　2.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)范的內(nèi)容

　　(1)中華人民共和國衛(wèi)生部在1988年12月15日頒布的《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》

　�、倬人婪鰝�，實行社會主義的人道主義。時刻為病人著想，千方百計為病人解除病痛。

　�、谧鹬夭∪说娜烁衽c權(quán)利，對待病人，不分民族、性別、職業(yè)、地位、財產(chǎn)狀況，都應(yīng)一視同仁。

　�、畚拿鞫Y貌服務(wù)。舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼病人。

　�、芰疂嵎罟�。自覺遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私。

　�、轂椴∪吮Ｊ蒯t(yī)密，實行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密。

　�、藁W(xué)互尊，團(tuán)結(jié)協(xié)作。正確處理同行同事間的關(guān)系。

　�、邍�(yán)謹(jǐn)求實，奮發(fā)進(jìn)取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精。不斷更新知識，提高技術(shù)水平。

　　其中前四條是針對服務(wù)對象的要求，第五條是針對醫(yī)務(wù)人員相互之間的要求，第六、七條是針對醫(yī)務(wù)人員自我的要求。

　　(2)中國醫(yī)學(xué)生誓言

　　健康所系，性命相托。

　　當(dāng)我步入神圣醫(yī)學(xué)學(xué)府的時刻，謹(jǐn)莊嚴(yán)宣誓：

　　我志愿獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)，熱愛祖國，忠于人民，恪守醫(yī)德，尊師守紀(jì)，刻苦鉆研，孜孜不倦，精益求精，全面發(fā)展。

　　我決心竭盡全力，除人類之病痛，助健康之完美，維護(hù)醫(yī)術(shù)的圣潔和榮譽，救死扶傷，不辭艱辛，執(zhí)著追求，為祖國的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人類的身心健康奮斗終身。

　　第99題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點2：器官移植的倫理問題;

　　器官移植也引發(fā)了一些倫理問題，主要有：

　　1.對活體器官移植，特別是以未成年人或利用再生育孩子作供體的利弊評價有爭論。

　　2.對尸體器官移植面臨著傳統(tǒng)觀念的束縛;當(dāng)死者生前沒有提供遺體器官的意愿而又無反對表示時能否作為供體尚有爭論;此外還有涉及不同死亡標(biāo)準(zhǔn)摘取器官的時機(jī)倫理問題。

　　3.在器官供不應(yīng)求的情況下，存在著器官如何分配，能否商業(yè)化和能否進(jìn)行異種移植的倫理問題。

　　4.昂貴的器官移植與防治常見病的衛(wèi)生資源分配的矛盾。

　　第100題

　　試題答案：D

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