2010年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能真題及答案解析

　　☆脊柱、四肢檢查：

　　1.脊柱彎曲度 從病人背后觀察軀干是否對稱，注意脊柱有無異常彎曲及畸形(前凸、后凸、側(cè)凸)。 檢查時可用手指沿脊椎棘突，以適當壓力(不使病人感到疼痛)，自上向下劃過，劃壓后皮膚上出現(xiàn)一條紅線，以此觀察脊柱有無側(cè)彎。

　　正常人脊柱有四個生理性彎曲，即頸椎稍向前凸，胸椎稍向后凸，腰椎有較明顯前凸，骶椎有較大幅度后凸。

　　2.脊椎壓痛與叩擊痛：

　　(1)脊椎壓痛：用右手拇指自上而下逐個按壓脊椎棘突，觀察有無壓痛。脊椎出現(xiàn)壓痛提示病變存在。

　　(2)脊椎叩擊痛：病人取端坐位，醫(yī)生左手掌面放在病人頭頂，右手半握拳，以小魚際肌部叩擊左手，觀察病人有無叩痛�；蛞赃翟\錘或手指直接叩擊各個脊椎棘突。正常脊椎無叩擊痛，脊椎有病變，在病變部位，可出現(xiàn)叩擊痛。

　　3.脊柱活動度：囑病人作前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動作，以觀察脊柱的活動情況，注意是否有活動受限現(xiàn)象。

　　4.四肢檢查：注意有無關(guān)節(jié)畸形或腫脹，肢體癱瘓，肌肉萎縮，手指震顫，杵狀指，反甲，水腫等。

　　☆神經(jīng)反射

　　1.淺反射：

　　(1)角膜反射：用一小棉花絮毛輕觸角膜的邊緣。被刺激一側(cè)的眼瞼立即閉合，稱為直接角膜反射，若對側(cè)眼瞼也閉合，稱間接角膜反射(反射中樞：橋腦)。

　　(2)腹壁反射：病人仰臥，使腹壁完全松弛，用較尖銳的器具(如竹簽)分別在兩側(cè)上、中、下腹壁上自外向內(nèi)輕輕劃過。腹壁反射存在時，可看到該處腹壁肌肉收縮(反射中樞：胸髓 7~12 節(jié))。正常人腹壁反射均可引出，但若腹壁過于松弛(老人、經(jīng)產(chǎn)婦)，過于肥胖或腹部膨脹時，可消失。

　　(3)提睪反射：用竹簽輕劃大腿內(nèi)側(cè)上方的皮膚，同側(cè)的提睪肌即收縮，使睪丸上提，正常人提睪反射均可引出(反射中樞：腰髓 1~2 節(jié))。

　　2.深層反射：

　　(1)二頭肌反射：使病人的上肢于肘部屈曲，并使前臂稍內(nèi)旋，檢查者以左拇指置于患者的二頭肌腱上，用叩診錘叩打檢查者的左拇指，反應(yīng)為二頭肌收縮，表現(xiàn)為前臂呈快速的屈曲運動 ( 反射中樞，頸髓 5 ~ 6 節(jié) ) 。

　　(2)三頭肌反射：使患者的醫(yī)學(xué)教育 網(wǎng) 學(xué)員熊太郎提供上肢于肘部屈曲，醫(yī)生應(yīng)托住其前臂及肘關(guān)節(jié)。用叩診錘叩打尺骨鷹咀的上方 1.5 ~ 2cm 處(三頭肌附著部)，反應(yīng)為三頭肌收縮，表現(xiàn)為前臂的伸展運動(反射中樞：頸髓 7 ~8 節(jié))。

　　(3)橈骨膜反射：使病人肘關(guān)節(jié)半屈曲，前臂略外旋，腕關(guān)節(jié)自然垂下，醫(yī)生以叩診錘叩擊橈骨莖突上方，出現(xiàn)前臂旋前及肘屈運動 ( 反射中樞：頸髓 5 ~ 8 節(jié) ) 。

　　(4) 膝腱反射：病人取坐位，小腿自然下垂或仰臥位，醫(yī)生用左手在病人腘窩部托起下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，用叩診錘叩擊髕骨下方股四頭肌腱。反應(yīng)為四頭肌收縮，表現(xiàn)為小腿伸展(反射中樞：腰髓 2 ~ 4 節(jié))。

　　(5) 跟腱反射：使病人仰臥位，膝半屈，下肢外展及外旋，醫(yī)生用手扶病人的腳趾稍向背屈，用叩診錘叩打跟腱，反應(yīng)為腓腸肌收縮，表現(xiàn)為足向跖面屈曲(反射中樞：骶髓 1~ 2 節(jié))。

　　3.病理反射：

　　(1) 巴彬斯基(Babinski)征：用竹簽或叩診錘柄的尖端，由足跟開始沿足底外側(cè)向前輕劃，至小趾跟部再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)，正常時反應(yīng)為拇趾及其他四趾跖屈，如表現(xiàn)為拇趾背曲，其余四趾呈扇形展開，即為巴氏征陽性，此征見于錐體束疾患，亦可在意識不清或深睡時出現(xiàn)。

　　(2) 奧賁漢姆(0ppenheim)征：醫(yī)生用拇指及食指沿病人脛骨前緣用力由上向下推動，如拇趾背曲、四趾展開者為陽性。

　　(3) 戈爾登(Gordon)征：握擠腓腸肌時，有巴彬斯基征反應(yīng)者為陽性。

　　(4) 卡達克(Chaddock)征：用竹簽劃足背外側(cè)時，有巴彬斯基征反應(yīng)者為陽性。

　　(5) 霍夫曼(Hoffmann)征：醫(yī)生用左手握住病人前臂近腕關(guān)節(jié)處，右手食指和中指夾住病人中指，并向前上方提拉，再用拇指的指甲急速彈刮病人中指的指甲，如有拇指屈曲內(nèi)收，其余手指末節(jié)有屈曲動作，即為陽性反應(yīng)。

　　4.腦膜刺激征：

　　(1) 頸項強直：屈曲病人頸部時有明顯的抵抗感者，稱為頸強直。

　　(2) 克尼格(Kernig)征：患者仰臥，先將一側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后用手抬高小腿，若在135°以內(nèi)出現(xiàn)抵抗感，并感疼痛，即為克氏征陽性。

　　(3) 布魯辛斯基(Brudzinski)征：病人仰臥，兩下肢自然伸直，醫(yī)生用手使病人頸部向前屈曲，若膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)有反射性屈曲者即為陽性。

　　☆電除顫

　　以下單位均是J

　　房顫100-200

　　房撲50-100

　　室上性心動過速100-150

　　室性心動過速100-200

　　心室顫動200-360

　　☆消毒范圍

　　乳腺癌：前至對側(cè)鎖骨中線，后至腋后線，上過鎖骨及上臂，下過肚臍平行線。如大腿取皮，則大腿過膝，周圈消毒。

　　胃部手術(shù)消毒區(qū)范圍：上界為兩側(cè)腋窩皺褶處連線，也有為兩乳頭連線;下界至下肢股骨上1.3處(相當于會陰部水平線);兩側(cè)界為腋前線。

　　☆下肢骨折如果你是急救醫(yī)生準備什么要怎么做

　　先是清創(chuàng)，傷后早期(8小時以內(nèi)) 的新鮮開放性骨折傷口，應(yīng)盡快施行清創(chuàng)術(shù)，徹底清除污染創(chuàng)面的失活組織和異物，閉合創(chuàng)口可以防止傷口發(fā)生感染。因此， 必須努力爭取在6～8小時之內(nèi)施行清創(chuàng)閉合術(shù)。縫合時也要注意傷口有否張力，皮膚缺損較小，縫合時無張力可直接縫合。

　　止血：

　　1.加壓包扎法為最常用急救止血方法。用敷料蓋住傷口，再用繃帶加壓包扎。

　　2.堵塞止血法用消毒的紗布、棉墊等敷料堵塞在傷口內(nèi)，再用繃帶、三角巾或四頭帶加壓包扎，松緊度以達到止血為宜。常用于頸部、臀部等較深傷口。

　　3.指壓止血法用手指壓迫出血的血管上端，即近心端，使血管閉合阻斷血流達到止血目的。適用于頭、面、頸部及四肢的動脈出血急救。

　　一期閉合創(chuàng)口必須在無張力情況下進行，絕對不可勉強直接縫合。否則創(chuàng)口內(nèi)部張力增大，血液供應(yīng)受到影響，造成皮膚邊緣及深部組織缺血性壞死，使發(fā)生感染的危險性增加。

　　對開放性骨折要求盡快妥善有效的骨折固定，盡量減少對組織再損傷，簡單的外固定能達到有效治療目的者采用外固定，內(nèi)固定由于操作復(fù)雜，可能會增加感染的機會，但內(nèi)固定比較牢固可靠，要根據(jù)傷口情況慎重使用。

　　外固定器對開放性骨折的骨折固定具有獨特效果，方法簡便，固定可靠，便于創(chuàng)面處理，且有利于功能鍛煉，對各類開放性骨折均較適合。

　　抗生素在開放性骨折治療中是必不可少的，用藥必須盡早使用，局部高濃度抗生素對抑制細菌或殺菌仍有一定效果，足量抗生素靜脈給藥途徑最適宜

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