2013年臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：乳腺癌的治療

　　治療

　　目前公認(rèn)的治療模式是以手術(shù)為主的合理綜合治療。

　　1.手術(shù)治療方式、適應(yīng)證

　　(1)手術(shù)適應(yīng)證為符合TNM分期0、I、Ⅱ期以及部分Ⅲ期而無(wú)手術(shù)禁忌證的患者。(2)手術(shù)禁忌證

　　全身性禁忌證：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;一般情況差、惡病質(zhì);重要臟器的嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù);年老體弱不宜手術(shù)者。

　　局部病灶的禁忌證：有以下情況之一：①炎性乳腺癌;②橘皮樣變超過(guò)乳房面積1/2;③皮膚有衛(wèi)星結(jié)節(jié);④病灶固定于胸壁;⑤患側(cè)上肢水腫;⑥胸骨旁證實(shí)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;⑦已證實(shí)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有以下情況兩種以上者：①腫瘤破潰;②橘皮樣變占乳房面積1/3以?xún)?nèi);③原發(fā)灶與胸大肌固定;④腋淋巴結(jié)直徑超過(guò)2.5cm;⑤腋淋巴結(jié)彼此融合固定。

　　(3)術(shù)式

　　1)乳腺癌根治術(shù)：切除整個(gè)乳房、胸大肌、胸小肌及腋窩淋巴結(jié)、鎖骨下淋巴結(jié)。2)乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)：在根治術(shù)基礎(chǔ)上同時(shí)清除胸骨旁淋巴結(jié)。

　　3)乳腺癌改良根治術(shù)：有兩種術(shù)式，一是保留胸大肌，切除胸小肌;二是保留胸大、小肌。Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌應(yīng)用根治術(shù)及改良根治術(shù)的生存率無(wú)明顯差異，且該術(shù)式保留了胸肌，術(shù)后外觀及上肢功能效果較好。

　　4)全乳房切除術(shù)：切除整個(gè)乳腺包括腋尾部及胸大肌筋膜，適于原位癌、微小癌及年老體弱者。

　　5)保留乳房的乳腺癌切除術(shù)：適于工、Ⅱ期患者且乳房有一定體積者，完整切除腫塊及腋淋巴結(jié)清掃，切除腫塊周?chē)?～2cm的組織及胸大肌筋膜，確保切緣陰性;術(shù)后必須輔以放、化療。多中心或多灶性病灶，腫瘤切除后切緣陽(yáng)性，再次切除后切緣仍陽(yáng)性者禁忌施行該手術(shù)。

　　前哨淋巴結(jié)活檢：前哨淋巴結(jié)的狀況對(duì)決定是否行腋窩淋巴結(jié)清掃有一定指導(dǎo)意義。2.非手術(shù)輔助治療

　　(1)化學(xué)藥物治療：術(shù)后化療可改善生存率，應(yīng)于術(shù)后早期應(yīng)用，用藥的選擇視具體病情，合理、個(gè)體化為發(fā)展趨勢(shì)，聯(lián)合化療的效果優(yōu)于單藥化療。治療期以6個(gè)周期為宜。對(duì)于中晚期或已無(wú)法控制的患者，化療可減輕癌癥引起的癥狀，盡可能延長(zhǎng)生命改善患者生存質(zhì)量。

　　術(shù)前化療稱(chēng)為新輔助化療多用于Ⅲ期病例，主要消滅、控制可能已經(jīng)轉(zhuǎn)移的微小病灶，同時(shí)可探測(cè)腫瘤對(duì)藥物的敏感性，臨床大多使瘤體縮小，可調(diào)整手術(shù)方案。化療的常見(jiàn)不良反應(yīng)：骨髓抑制、肝臟毒性、消化道反應(yīng)、腎臟毒性、脫發(fā)以及局部刺激癥狀。化療一般采用CMF(環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶)方案、CAF(環(huán)磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶)方案、ACMF(阿霉素、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶)方案和MFO(絲裂霉素、氟尿嘧啶、長(zhǎng)春新堿)方案等。新一代的化療藥物有希羅達(dá)、紫杉醇類(lèi)。

　　(2)內(nèi)分泌治療：內(nèi)分泌治療大體分為藥物治療和非藥物治療。術(shù)后激素受體(ER、PR)檢測(cè)陽(yáng)性是內(nèi)分泌治療的一個(gè)重要依據(jù)。

　　卵巢去勢(shì)是最常見(jiàn)的非藥物內(nèi)分泌治療。藥物治療包括：①競(jìng)爭(zhēng)性治療：應(yīng)用于絕經(jīng)前患者，通過(guò)與雌激素競(jìng)爭(zhēng)ER，減低或阻斷雌激素活性。他莫昔芬(三苯氧胺TAM)為抗雌激素藥物，通過(guò)與雌二醇爭(zhēng)奪ER，從而抑制腫瘤生長(zhǎng)。用藥期限為3～5年。②抑制性治療：應(yīng)用于絕經(jīng)后患者，主要用于抑制雌激素產(chǎn)生，降低體內(nèi)雌激素水平，常見(jiàn)的為芳香化酶抑制劑，芳香化酶抑制劑可以與芳香化酶結(jié)合，使它失去酶的活性，使雄激素再也無(wú)法轉(zhuǎn)化為雌激素，切斷老年婦女雌激素的來(lái)源，起到治療作用。芳香化酶抑制劑于絕經(jīng)后婦女使用可抑制雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素從而抑制腫瘤生長(zhǎng)。第三代芳香化酶抑制劑主要是類(lèi)固醇類(lèi)的依西美坦(阿諾新)，非類(lèi)固醇類(lèi)的來(lái)曲唑(弗隆)和阿那曲唑(瑞寧德)。③添加性治療：常用孕激素類(lèi)藥物，在絕經(jīng)前婦女負(fù)反饋抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸，使激素分泌減少。

　　(3)放射治療：屬于局部治療，可分為根治術(shù)后的預(yù)防性輔助放療、保守性手術(shù)后的根治性放療、局部晚期乳腺癌的姑息性放療和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶的姑息性放療。放療可以減少局部和區(qū)域復(fù)發(fā)，提高生存率，縮小手術(shù)范圍，提高生存質(zhì)量。對(duì)局部晚期患者可以改善癥狀甚至增加手術(shù)機(jī)會(huì)。

　　(4)靶向生物治療：例如赫賽汀(Heceptin)對(duì)HER2過(guò)度表達(dá)的患者有一定效果，可降低乳腺癌復(fù)發(fā)率。

　　(5)中醫(yī)中藥治療：可產(chǎn)生抑癌作用，提高免疫力，例如槐耳顆粒、復(fù)方斑蝥膠囊已用于臨床。

　　預(yù)防

　　乳腺癌的病因尚未明確，一級(jí)預(yù)防較難開(kāi)展，故需重視乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)(二級(jí)預(yù)防)，進(jìn)行乳腺癌普查，提高乳腺癌患者生存率，目前認(rèn)為乳腺鉬靶X線(xiàn)攝片是最有效的乳腺癌篩查手段，B超檢查也是有效的篩選手段。